physiopathologie et therapeutique

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COMPTE-RENDU DE L'ACV Physiopathologie et therapeutique de I'ut6rus en periode puerperale chez Ia vache laitiere: revue Denis Vaillancourt Departement de Mtdecine, Faculte de Mddecine v6teFrinaire, CY. 5000, Saint-Hyacinthe (Qudbec) J2S 7C6 Can Vet J 1987; 28: 330-337 Introduction e but premier du developpement de la me6decine preventive est de diminuer l'importance de certains problemes de sante afin d'ameliorer la productivite globale et les rende- ments economiques d'un troupeau. La performance en reproduction demeure l'un des principaux facteurs deter- minants du rendement economique d'un troupeau laiter. A long terme, la production annuelle de lait par vache, le taux de remplacement volontaire ou involontaire et l'ame- lioration genetique representent quelques-uns des aspects economiques etroitement lies au rendement en repro- duction d'un troupeau laitier. Ainsi, chaque vache doit recuperer un po- tentiel normal de reproduction dans une periode de temps relativement courte, malgre certains stress de mal- adies ou de production laitiere. C'est pour ces raisons que des pro- grammes de medecine preventive ont ete implantes au sein de plusieurs troupeaux laitiers avec une emphase sur la reproduction (1). Entre autres, ils consistent a evaluer par des visites regulieres, 1'etat du tractus repro- ducteur des vaches et a appliquer des traitements dits "preventifs" et/ou a faire une recommandation selon le diagnostic etabli chez un sujet donne. En effet, les pathologies uterines en periode post-partum sont reconnues pour retarder l'involution uterine et augmenter l'intervalle entre le velage et la conception (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). La periode puerperale implique un retour des fonctions normales de l'uterus et du systeme endocrinien reproducteur. Le regain d'un potentiel normal de reproduction depend parti- culierement de l'interaction complexe entre l'hypothalamus, l'hypophyse, les ovaires et l'uterus (9, 10). Le but du present papier limite la discussion a la pathophysiologie utdrine en periode puerperale chez la vache. Periode post-partum normale Sous l'influence de changements vas- culaires et de contractions uterines regulieres, le poids et le volume de l'uterus diminuent graduellement apres le velage. A 5, 10, 15, 20 et 30 jours post-partum, le poids de l'ut6rus et le diametre de la come uterine gestante sont approximativement de 5, 3.3, 1.5, 1.0 et 0.9 kg et de 25, 17, 10, 6 et 5 cm (11). En general, l'involution macroscopique des comes uterines est completee entre trois et cinq semaines post-partum (11, 12, 13, 14), alors que du point de vue microscopique, l'involution de l'en- dometre continue jusqu'a 7 a 8 se- maines post-partum ( 11). L'involution du col utrin se produit plus lentement que celle des comes ut6rines et ne sera complet6e qu'entre 30 et 40 jours apres le velage. L'age et la parite de la vache affecteront le rythme et le degre d'involution du tractus genital a la fin de cette periode (12). En fin de gestation, des change- ments cellulaires significatifs se produisent graduellement au niveau 330 Can Vet 1987~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-- Abstract Accurate diagnosis and effective therapeutics of uterine pathologies in cattle represent some of the daily preoccupations for the veterinari- ans involved in herd health medi- cine. A rational approach requires a competence based on fundamen- tal and clinical knowledge. The physiological aspects of the uterine involution in cattle are reviewed with emphasis about the in utero bacteriological dynamic and the endocrinological evolution during this period. The pathoge- nesis of uterine pathologies is dis- cussed following new research results and new knowledge on the mechanisms of uterine defense. The value and limitations of the clini- cal diagnosis is briefly reviewed. The therapeutics of uternne patho- logies is debated in relation with the pathophysiology of the uterine involution and with the rational of the traditional and new concepts of treatment of the postpartum uterine pathologies. R6sum6 l&ablir un diagnostic prcis et admi- nister un traitement efficace des pathologies uotrines chez la vache laititre sont parmi les prtoccupa- tions quotidiennes du vWttrinaire impliqud en ine prtventive. Une approche rationnelle ndces- site une compttence baste sur des connaissances fofondamentales et appliquoes. Les notions fondamentales en physiologie de l'involution ut6rine chez la vache sont revues avec une attention partcule sur la dyna- mique bacttrienne in utero et de l'evolution endocrinienne en cette p6riode. CertWins aspects de la pathognice des pathologies uti- nes Wst-partom sont discutts & Ia lumi6re des rtcents r6sultats de recherche et d'un rapport avec les nmanismes de d6fense urine. Les principaux crittres du diagnostic clinique sont discut6s. Finalement, la thdrapeutique des pathologies utrines est aborde en rpport avec les notions reconnues de la patho- physiologie, des m6canismes de ddfense uttrine et de certains con- cepts tradition s et de plus rt- cents. L - L I I - Can Vet J Volume 28, No. 6 June 1987 ._ 330

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Page 1: Physiopathologie et therapeutique

COMPTE-RENDU DE L'ACV

Physiopathologie et therapeutique

de I'ut6rus en periode puerperale

chez Ia vache laitiere: revueDenis Vaillancourt

Departement de Mtdecine, Facultede Mddecine v6teFrinaire, CY. 5000,Saint-Hyacinthe (Qudbec) J2S 7C6

Can Vet J 1987; 28: 330-337

Introductione but premier du developpementde la me6decine preventive est de

diminuer l'importance de certainsproblemes de sante afin d'ameliorerla productivite globale et les rende-ments economiques d'un troupeau. Laperformance en reproduction demeurel'un des principaux facteurs deter-minants du rendement economiqued'un troupeau laiter. A long terme,la production annuelle de lait parvache, le taux de remplacementvolontaire ou involontaire et l'ame-lioration genetique representent

quelques-uns des aspects economiquesetroitement lies au rendement en repro-duction d'un troupeau laitier. Ainsi,chaque vache doit recuperer un po-tentiel normal de reproduction dansune periode de temps relativementcourte, malgre certains stress de mal-adies ou de production laitiere.

C'est pour ces raisons que des pro-grammes de medecine preventive ontete implantes au sein de plusieurstroupeaux laitiers avec une emphasesur la reproduction (1). Entre autres,ils consistent a evaluer par des visitesregulieres, 1'etat du tractus repro-

ducteur des vaches et a appliquer destraitements dits "preventifs" et/ou afaire une recommandation selon lediagnostic etabli chez un sujet donne.En effet, les pathologies uterines enperiode post-partum sont reconnuespour retarder l'involution uterine etaugmenter l'intervalle entre le velageet la conception (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

La periode puerperale implique unretour des fonctions normales del'uterus et du systeme endocrinienreproducteur. Le regain d'un potentielnormal de reproduction depend parti-culierement de l'interaction complexeentre l'hypothalamus, l'hypophyse, lesovaires et l'uterus (9, 10). Le but dupresent papier limite la discussion ala pathophysiologie utdrine en periodepuerperale chez la vache.

Periode post-partumnormaleSous l'influence de changements vas-culaires et de contractions uterinesregulieres, le poids et le volume del'uterus diminuent graduellement apresle velage. A 5, 10, 15, 20 et 30jours post-partum, le poids de l'ut6ruset le diametre de la come uterinegestante sont approximativement de5, 3.3, 1.5, 1.0 et 0.9 kg et de 25,17, 10, 6 et 5 cm (11). En general,l'involution macroscopique des comesuterines est completee entre trois etcinq semaines post-partum (11, 12,13, 14), alors que du point de vuemicroscopique, l'involution de l'en-dometre continue jusqu'a 7 a 8 se-maines post-partum ( 11). L'involutiondu col utrin se produit plus lentementque celle des comes ut6rines et nesera complet6e qu'entre 30 et 40 joursapres le velage. L'age et la parite dela vache affecteront le rythme et ledegre d'involution du tractus genitala la fin de cette periode (12).En fin de gestation, des change-

ments cellulaires significatifs seproduisent graduellement au niveau

330Can Vet1987~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--

AbstractAccurate diagnosis and effectivetherapeutics of uterine pathologiesin cattle represent some of the dailypreoccupations for the veterinari-ans involved in herd health medi-cine. A rational approach requiresa competence based on fundamen-tal and clinical knowledge.

The physiological aspects of theuterine involution in cattle arereviewed with emphasis about thein utero bacteriological dynamicand the endocrinological evolutionduring this period. The pathoge-nesis of uterine pathologies is dis-cussed following new researchresults and new knowledge on themechanisms of uterine defense. Thevalue and limitations of the clini-cal diagnosis is briefly reviewed.The therapeutics of uternne patho-logies is debated in relation withthe pathophysiology of the uterineinvolution and with the rationalof the traditional and new conceptsof treatment of the postpartumuterine pathologies.

R6sum6l&ablir un diagnostic prcis et admi-nister un traitement efficace despathologies uotrines chez la vachelaititre sont parmi les prtoccupa-tions quotidiennes du vWttrinaireimpliqud en ine prtventive.Une approche rationnelle ndces-site une compttence baste sur desconnaissances fofondamentales etappliquoes.

Les notions fondamentales enphysiologie de l'involution ut6rinechez la vache sont revues avec uneattention partcule sur la dyna-mique bacttrienne in utero et del'evolution endocrinienne en cettep6riode. CertWins aspects de lapathognice des pathologies uti-nes Wst-partom sont discutts &Ia lumi6re des rtcents r6sultats derecherche et d'un rapport avec lesnmanismes de d6fense urine. Lesprincipaux crittres du diagnosticclinique sont discut6s. Finalement,la thdrapeutique des pathologiesutrines est aborde en rpport avecles notions reconnues de la patho-physiologie, des m6canismes deddfense uttrine et de certains con-cepts tradition s et de plus rt-cents.

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des placentomes. 11 est possibled'observer. entre autres. une augmen-

tation de collag6ne, particulierementdans les villi caronculaires, un de-tachement partiel des villi cotyl6-donnaires et une perte importante de1'epithelium des cryptes maternelles( 15). De plus. l'infiltration leucocytaireet la formation de cellules geantesindiquent une augmentation importantede 1'activite phagocytaire intra-caronculaire avant la parturition ( 15).

Apres ['expulsion des membranesfoetales. la vasoconstriction rapide desvaisseaux sanguins et ['infiltrationmassive de leucocytes favorisent lanecrose de la masse caronculaire. Lamajorite des caroncules se detachentprogressivement de l'uterus entre le5 et 10e jour apres le velage. Lereste de la masse caronculaire se

constitue principalement de vaisseauxsanguins exposes a la lumi&re uterine,qui r6gresse graduellement par la suite(11).

Apres le velage, il y a un ecoule-ment vulvaire sanguinolent a sanguino-purulent au debut. Ensuite, il devientplus mucoide et clair et ce jusqu'a14 a 18 jours post-partum. Cetecoulement (lochies), resulte prin-cipalement de ['accumulation deliquides placentaires. de sang, dedebris tissulaires et de l'exsudationendometriale. Le sang provient deshemorragies capillaires aux sites denecrose des caroncules. Un volumeappreciable de lochies est pr6sent dansI'uterus durant les premiers jours apresle velage et diminue graduellementpar la suite. De 10 a 15 jours post-partum, l'involution et le tonus uterinaccru favorisent l'expulsion du restedes lochies par le col uterin toujoursdilate (11, 12).Du point de vue endocrinien, les

profils hormonaux de la PGF-2-cx etde la progest6rone meritent une atten-tion particuliere. La concentrationserique des metabolites de la PGF-2-cxdemeure tres elevee durant les pre-miers jours et diminue graduellementpour atteindre le niveau basal entre15 et 20 jours post-partum (16). Lasignification physiologique de ce profilhormonal present durant cette periodedemeure a elucider.On a demontre que les concentra-

tions elevees de PGF-2-a proviennentdes caroncules (17, 18). D'apres cer-

taines etudes. il existe une correlationentre le profil hormonal de PGF-2-cxet l'involution uterine. La baisse dePGF-2-ca correspond a la diminution

du volume des cornes ut6rines. au

detachement des caroncules. a lar6g6n6ration endometriale et a ladynamique de la flore bacterienneintra-uterine (18. 19. 20).

Suite a une etude basee sur troisvaches primipares traitees avec dino-prost trimetroprim (25 mg, i.m.. BID)pendant 10 jours, Lindell et Kindahlconclurent que le traitement a laPGF-2-ox peut accelerer le rythmed'involution uterine chez la vache(21 ). Par contre. apres infusion san-

guine continue pendant 11 jours dePGF-2-o a taux de 25 mg/j. lesmesures post-mortem des tractus geni-taux etaient identiques chez les vachestraitees et les contr6les (22). D'apresdes resultats preliminaires, aucune

difference remarquable du degred'involution uterine n'a pu etre noteechez les vaches traitees avec un anti-prostaglandine pendant les premiers30 jours post-partum (23).

Etant donne la divergence de ces

resultats et la conclusion experi-mentale. il est difficile d'interpreterle r6le physiologique de la produc-tion de PGF-2-cx en periode puer-

perale et ainsi il est impossible depreconiser la PGF-2-Qt comme traite-ment curatif ou preventif en periodeprecoce. Bien que la PGF-2-ox ou ses

analogues soient reconnus pour sti-muler ['activite myometriale (24), laproduction de cette hormone seraitd'abord secondaire a la reaction in-flammatoire normale de l'endometredurant cette periode (25, 26). D'autrepart, il est reconnu que les mecanismesde defense systemiques et locaux sontaffectes par certaines prostaglandines.Par exemple, les PGEs occasionnentune suppression ou une diminution del'activite phagocytaire, alors que laPGF-2-ot est sans effet (27, 28, 29).La synthese des PGEs reste 'a etreevaluee chez la vache en periodepuerperale.On observe une relation entre le

profil hormonal de la PGF-2-o etcelui de la progesterone. L'augmenta-tion de cette derni&re apparait apresle retour de la PGF-2-ot au niveaubasal. Les vaches ayant ovule avant ce

temps auraient une phase luteale rac-

courcie. L'intervalle entre le velage etla premiere ovulation avec dioestrus nor-

mal serait associe a la duree de pro-

duction de PGF-2-ot apres le velage ( 19,26). DUapres certains auteurs, les con-

centrations elevees de PGF-2-ox en pe-riode puerperale influenceraient le de-veloppement folliculaire ovarien (22).

Quelques etudes ont mis en evi-dence la dynamique de la flore bac-terienne intra-uterine en periode post-partum normale chez la vache (30,31, 32). Plus recemment, il a etedemontre que le milieu uterin favoriseaussi le developpement de bacteriesanaerobies (20, 33, 34). Cette florebacterienne intra-uterine se composede germes saprophytes et pathog&nesgram positifs aerobies dont Actino-myces pyogenes et de gram negatifsanaerobies strictes dont Fusobacteriumspp et Baccteroides spp. La contami-nation bacterienne origine princi-palement de la region perineale quiest relachee apres le velage. Nor-malement, l'uterus poss&de des me-canismes de defense efficaces pourcontr6ler et eliminer cette flore bacte-rienne, dont les contractions uterines etles secretions endometriales mucoidescontenant des facteurs anti-bacterienscomme les neutrophiles, les lympho-cytes et les macrophages (1 1, 35. 36.37. 38). Apres la fermeture du coluterin et la regeneration endometriale,l'uterus devient '"sterile" entre qua-tre et six semaines post-partum (20,30. 31. 33).

Periode post-partumanormaleChez le bovin, plus de 90% desvelages se produisent normalement (3.39) et la plupart des vaches devraientavoir recupere un potentiel normalde reproduction en deux mois. afind'optimiser les rendements du trou-peau. Par contre, les problemes partumet post-partum sont reconnus pourdiminuer le rendement reproductif dela vache (4, 7, 8). La dystocie. laretention placentaire, la metrite post-partum, l'hypocalcemie, les deplace-ments de caillette et certaines mala-dies metaboliques representent lespathologies les plus frequemmentobservees chez la vache laiti&re (4.5. 7. 14). Plusieurs etudes epide-miologiques ont mis en evidencel'interaction de ces pathologies enperiode puerperale et leurs conse-quences sur le rendement ulterieur enreproduction des vaches affectees encette periode (3. 8, 40, 41).Un groupe d'auteurs a propose de

subdiviser la periode puerperale chezla vache en trois etapes: I) la periode

precoce, 2) la periode intermediaireet 3) la periode post-ovulatoire (42).La periode precoce s'etend du velagejusqu'a 8 a 14 jours post-partum etcorrespond au temps ou la pituitaire

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ne repond pas aux stimulations de laGnRH et ou la r6tention placentaireet la metrite aigue se produisent.

Les principales causes de la reten-tion placentaire peuvent etre classeesd'apres les pathologies placentairestelles que la maturite des placentomesau moment du v&lage. les change-ments non-inflammatoires (oedeme,hyperhemie). et inflammatoires (pla-centite, cotyledonite) ( 15). L'inertieuterine peut etre un facteur predispo-sant. mais plus frequemment la mo-tilite uterine est comparable et memeaccrue lors de r6tention placentaire(43). Du point de vue hormonal, laconcentration serique de metabolitesde PGF-2-cx (PGFM) augmenteraitjusqu'a 6 jours pre-partum lors dev&lage avec retention placentaire, soitdeux a quatre jours plus t6t que dansun v&lage normal (44). Le pic desconcentrations seriques en PGFM seproduirait avec un certain retard lorsdu v&lage avec retention des mem-branes placentaires (44). Apres unv&lage avec retention placentaire, laconcentration serique de PGFM estcomparable et meme superieure (20,26, 44. 45). Par contre, la concen-tration intra-caronculaire en PGF-2-ocs'av&re plus faible, alors que la con-centration et la synthese de PGEs sontnormales et meme accrues lors deretention placentaire (46, 47). Unfacteur diminuant la chemotaxie desleucocytes serait synthetise au niveaudes placentomes ( 15). L'infiltrationleucocytaire et l'activite phagocytaireau niveau des placentomes se revelentmoins importantes lors de retentionplacentaire (48, 49, 50). La produc-tion accrue de PGEs exercerait uneffet n6gatif direct ou indirect sur laseparation des placentomes (51), endiminuant l'activite des macrophagestel qu'observ6 pour d'autres patholo-gies (27. 29).

Par besoin de d6finition, la metriteest class6e selon la chronicit6 et laseverite de la condition. Elle peut etreaigue, telle la metrite septique outoxique. ou chronique, telle la metritepuerperale ou pyom6trite (39). Ladistinction entre l'endometrite et lametrite, bien qu'academique, est parti-culierement importante pour le diag-nostic clinique. Ainsi, l'endometriteest une reaction inflammatoire qui selimite a la muqueuse uterine, c'est-a-dire l'endometre. Les comes uterinesne presentent aucun changement dedimensions. Par contre, la metriteimplique une reaction inflammatoire

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a plusieurs niveaux histologiques del'uterus. La ou les cornes affect6esapparaissent g6n6ralement plus epais-ses et volumineuses, avec ou sansaccumulation de liquide intra-luminal(39, 52). Bien qu'une relation existeentre ces conditions, 1'endometrite estconsideree comme une pathologieparticuliere et exclue de la presentediscussion.

Apres un v&lage normal, une florebacterienne mixte se developpe gra-duellement in iitero tot en periodepost-partum (30. 31, 32, 33). Apresune dystocie ou lors de retentionplacentaire, la proliferation de bacteriespathog&nes s'avere plus importante(20, 33, 53). Suite a une retentionplacentaire ou une m6trite aigue, lescomplications dependent en partie del'tat de sante de l'animal et du typede contamination bacterienne in litero(33, 53). Une contamination bacte-rienne ou il y a pr6dominance decoliformes (Escher-ichia c(oli) car-acterise ces conditions aigues (33. 53).Bien que la retention placentaire sanscomplication puerperale n'occasionnepas de retard significatif de l'involutionuterine (44), les vaches qui en sontaffectees deviennent plus enclines ala metrite puerperale (3, 4, 7).L' activite phagocytaire des neutro-philes est r6duite lors de r6tentionplacentaire et de metrite puerperale(48, 49, 50. 51, 52. 53). La syntheseaccrue de certaines prostaglandines(PGEs). de mediateurs inflammatoires(histamine) et l'accumulation d'endo-toxines bacteriennes diminueraient lesmoyens de resistance de l'ut6rus (29,46. 47. 54).

La periode intermediaire s'etendapproximativement du huitieme jourpost-partum jusqu'au jour de la pre-miere ovulation. Chez la vache ayantvele normalement. la flore bacteriennediminue graduellement et les lochiesut6rines sont 6linin6es zi la fin de cetteperiode. Suite a une retention placen-taire, la proliferation bacterienne seprolonge pendant un certain tempspour ensuite r6gresser (20. 33). Parcontre. lorsque la retention placentaireevolue en une metrite post-partumou pyometrite, la flore bact6riennede certains pathogenes (A. pvogeneset Fuisobacteriimn spp) se maintient6levee in iatero pour une p6riode detemps indefinie. causant une subin-volution uterine (20. 31, 33. 39. 53.55. 56). Le synergisme entre A pvo-gentes et les gram negatives anaerobiesfavorise l'implantation de A. pvogenes

(33. 34). De plus. la persistance deA. pYogenes pendant plus de troissemaines post-partum occasionne unebaisse de fertilite (57).

La p6riode post-ovulatoire se car-acterise par l'achevement de l'invo-lution ut6rine sous l'influence d'uneprogest6ron6mie 6levee (42). La pre-miere ovulation se produit normale-ment entre 15 et 25 jours post-partum(10). Ball et al observent que lapremiere ovulation se produirait plust6t chez la vache affectee par la metritepuerperale (33), alors que d'autresne rapportent aucune difference (58)ou un retard pour la premi&re ovula-tion chez la vache affectee d'unepathologie uterine (6, 12, 20, 59, 60).Parmi les facteurs pouvant predisposeraux pathologies utWrines en periodepuerp6rale, il faut noter l'hygi&ne etla facilite au v&lage, la retentionplacentaire, la nutrition, les maladiesnmtaboliques, I'ge et la parite (3,8. 14. 34, 40, 41, 60). La progest&-ronemie et la flore bacterienne me-ritent une attention particuliere quanta la pathog6nie de pathologiesuterines. Sous l'influence de la pro-gest6rone, l'ut6rus est moins apte aeliminer la contamination bacterienneet l'accumulation de pus (35, 36, 39,61 ). Par contre, la relation entrel'infection uterine. la production deprostaglandines et le temps de lapremiere ovulation demeure a 6lucider(12, 20, 22. 59. 62). La productionmassive de PGF-2-o. lors de retentionplacentaire ne previent pas n6ces-sairement la formation d'un corpusluteum (20). D'autre part, la dur6edu pic de la synthese massive dePGFM s 'avere inversement propor-tionnelle a la periode de l'involutionuterine (2, 16, 19. 20). Une prolon-gation de la periode de concentrationserique accrue en PGFM corresponda une augmentation de l'intervalleentre le velage et la conception (2).Bien que le metrite puerp6rale sti-mulerait la synthese de prostaglandine(2. 20. 26), la relation entre la metritepuerperale et la duree du premier cycleoestral demeure ambigue. Certainsdefinissent la metrite puerperalecomme etant un pyometre vu l'accu-mulation de pus in iutero et pos-siblement persistance d'un corpusluteum (20, 33, 43, 63. 64). Parcontre, I'incidence d'une phase lut6aleprolong6e est faible, soit de 2 a 5%.(6. 65). et lors de la metrite puerperale,I'intervalle inter-oestral augmenteraitde quelques jours seulement (39, 65).

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Diagnostic cliniqueLe diagnostic de la metrite aiguesevere se fait sans trop de difficultes,alors que celui de metrite sub-aigueest plus difficile a cause des symp-

t6mes peu specifiques et peu evidentsde cette demiere condition apres levelage (39, 66). Un examen cliniquecomplet de l'animal s'impose pour

etablir un diagnostic diffdrentiel precis.Malgre l'anamnese, 1'examen visuelet/ou manuel du vagin devrait etrefait de routine; des restes de mem-

branes foetales, particulierement desplacentomes, peuvent etre bloques au

niveau du col uterin, occasionnantI'accumulation anormale de lochies(39, 50, 55, 66).La metrite puerperale est generale-

ment diagnostiquee avec la presenced'un ecoulemenet purulent a la vulveet/ou de subinvolution uterine vers

la troisieme semaine post-partum.A l'examen trans-rectal, l'evaluationdu taux d'involution uterine est baseesur le volume, la consistance, le tonusdes comes uterines et l'accumulationde pus intra-uterin (39, 50, 55). Lesparametres d'evaluation du tractusgenital sont bases sur l'observationet la nature d'un ecoulement vulvaireet sur des mesures indirectes du trac-tus; ils sont donc sujets a une inter-pretation plus ou moins precise. Desetudes ont evalue l'efficacite del'examen clinique du tractus genitalchez la vache. D'apres des observa-tions continues de 106 vaches, il a

ete demontre qu'il y a une correlationenre la presence de pus et la florebacterienne de l'uterus. II y a aussiune correlation moins significativeentre le volume des comes uterineset la bacteriologie uterine (55). Lerythme d'involution des comes et ducol uterins diminue avec le nombrede paritd et la presence de patholo-gies uterines (6, 8, 14) et il seraitplus rapide chez la vache laitieresuperieure a la moyenne du troupeau(6). A l'examen trans-rectal, 1'e'vi-dence de subinvolution du col uterincorrespond a une diminution de fer-tilitd ulterieure, i.e. une augmenta-tion du nombre de "jours ouverts"et une diminution du taux de con-

ception a la premiere saillie (6, 8,56). Par contre, les dimensions descomes utdrines, le ddgre d'endomdtriteou l'evidence d'ecoulement purulentne corresondent pas necessairementaux rendements ulterieurs en repro-duction (2, 55, 56). La plupart des

tests de laboratoire s'averent peu

specifiques et peu pratiques pour

preciser un diagnostic clinique depathologie uterine (2). Etant donnela production accrue de PGFM lorsde pathologies uterines, le dosage decette hormone apparait interessantcomme moyen pour deceler les cas

sub-cliniques. D'apres une etude, lacorrelation entre le dosage de PGFMet l'etat du tractus genital est in-satisfaisante pour preciser un diag-nostic de pathologie uterine sur une

base individuelle (2).

TherapeutiqueTraitement antibacterien Unelongue tradition veut que le diagnos-tic de pathologies uterines en periodepost-partum necessite un traitementintra-uterin. Les pratiques les plususuelles consistent en 1) l'extractionmanuelle des membranes foetales lorsde la retention placentaire, 2) le drain-age de l'accumulation plus ou moinsappreciable de lochies ou de pus et3) l'infusion intra-uterine d'un vo-

lume plus ou moins considerabled'une solution antibacterienne a di-verses concentrations. Bien qu'ilsemble logique d'eliminer le plusrapidement possible la contaminationbacterienne, I'efficacite de ces inter-ventions in utero est souvent douteuseet controversee quant a l'ameliorationulterieure du rendement en reproduc-tion des animaux traites.En 1932, Palmer a demontre que

les vaches affectees de retention pla-centaire non traitee medicalementpresentaient des rendements ult6rieursen reproduction comparables aux sujetssans retention placentaire (67). Lesresultats de plusieurs autres etudessupportent cette observation (39, 68,69). L'extraction manuelle et l'anti-biotherapie locale s'averent inefficacespour ameliorer les rendements ulte-rieurs en reproduction (68, 69) et en

production lactee (69, 70). D'apresl'experience clinique de l'auteur, dansles elevages laitiers oiu l'extractionmanuelle et l'antibiotherapie localene se pratiquent pas lors de retentionplacentaire sans complication, l'in-volution uterine se produit normale-ment, l'ecoulement vulvaire de pusdispara^it plus rapidement et les rende-ments ulterieurs en reproduction sontcomparables aux contemporaines. Laprincipale complication de la retentionplacentaire est la metrite puerperalequi est responsable de la diminutionde fertilite (4, 39, 40, 41, 68). Durant

les deux premieres semaines post-

partum, les traitements intra-uterinsavec antibiotique ne previennent nil'implantation d'une flore bacterienne,ni la metrite puerperale chez la vacheaffectee ou non par la retention pla-centaire (33, 62, 68, 69). L'inefficacitdde l'antibiotherapie intra-uterine s'ex-plique partiellement par la reductiondes mecanismes locaux de defense etnon par la proliferation bacteriennelors de pathologies uterines (48, 49,50).

Bien que la metrite aigue necessiteun traitement medical d'urgence, letraitement intra-uterin demeure dis-cutable et meme contre-indique (39).La severite de cette pathologie imposeune approche medicale permettant detraiter uniformement toutes les regionsdu tractus genital. L'absorption et ladiffusion d'antibacteriens apres infu-sion intra-uterine sont negligeables totapres le velage et reduites lors d'endo-metrite (71, 72); cette voie d'admi-nistration serait insuffisante et memecontre-indiquee pour le traitement dela metrite aigue (39). Le traitementsystemique (intramusculaire ou in-traveineux) resulte en une diffusionplus uniforme meme lors de patholo-gies uterines (72, 73, 74, 75).La principale indication de douche

ou lavage uterin est le drainage ade-quat de l'accumulation anormale demateriel toxique. Une solution a tresfaible concentration d'un antiseptiqueest administree et retiree succes-

sivement jusqu'a ce que le liquidedraine apparaisse plus normal (66).Malgre un certain succes clinique, ledrainage suivi d'infusion devrait etrepratique avec grande prudence a causedes possibilites de perforation del'uterus souvent plus friable, de ladifficulte de drainer la solution infuseeet de la possibilite d'entrainer une

toxemie plus severe (39, 66). Lavaleur de cette approche merite d'etreevaluee plus adequatement. Ge-neralement, l'administration intra-uterine d'antibacterien en periodepuerperale presente plusieurs incon-venients tels la facilite de contami-nation lors d'administration, la ne-cessite de repeter les traitements inutero, le besoin de grands volumes,l'inefficacite de plusieurs antibiotiquesen milieu organique ou purulent, lespossibilites d'irritation et de perfora-tion de l'uterus, la diminution deI'activite phagocytaire due a plusieursmedicaments et finalement les residusdans le lait (74, 75).

Can Vet J Volume 28, No. 6 June 1987 333333Can Vet J Volume 28, No. 6 June 1987

Page 5: Physiopathologie et therapeutique

Traditionnellement, la metrite post-partum est traitee par infusion intra-uterine avec une solution anti-bacterienne dont le volume, la con-centration et la composition varientempiriquement selon quelques criteresplus ou moins bien demontres (1, 39,42, 53, 55, 59, 74, 76). Les proprietespharmacodynamiques de certainsantibiotiques tel que l'oxytetracyclineet certains antiseptiques justifienttheoriquement leur utilisation locale(42). Le seul critere valable pour

evaluer l'efficacite de la therapeutiquede pathologies uterines est le rende-ment ulterieur en reproduction; ladisparition d'une flore bacteriennepathogene ou la cessation d'ecoule-ment purulent de la vulve sont insuf-fisants. Plusieurs antibacterienscouramment utilises s'averent inef-ficaces, voire meme nefastes sur lesrendements futurs en reproduction(76, 77, 78, 79). Des etudes cliniquesdemontrent des rendements superieurspour les animaux n'ayant recu aucuneforme de therapie intra-uterine par rap-port aux contemporains ayant requun anti bacterien quelconque (80, 81,82, 83). Plusieurs facteurs peuventavoir une influence sur l'efficacitede la therapeutique du tractus genitalde la vache, tels l'etat de sante dutractus genital de l'animal, le degred'involution uterine, la presence inutero de lochies ou de pus, les pro-prietes pharmacodynamiques desdifferents antibacteriens, la voied'administration ainsi que le type deflore bacterienne present (63, 74, 75).

Hormonotherapie Comme comple-ment ou altemative 'a l'antibiotherapie,l'hormonotherapie est aussi utiliseeempiriquement depuis longtemps etdes etudes recentes foumissent quel-ques informations concernant l'effi-cacite de certains traitements.L'objectif general est de stimulerdirectement ou indirectement les me-canismes de defense uterins tels quela motilite uterine, les secretionsendometriales et la phagocytose.L'oxytocine, les oestrogenes, lagonadoreline (ou GnRH) et la prosta-glandine F-2oa (PGF-2-oa) represententles principales hormones considereesdans la therapeutique de pathologiesuterines chez le bovin.

L'oxytocine, l'ergonovine et laPGF-2-a ont ete utilisees dans le butde diminuer l'incidence de la retentionplacentaire ou d'en reduire la duree.Les dosages proposes sont ou peu

pratiques, ou leur efficacite demeurediscutable ou encore insuffisammentevaluee (39, 84, 85, 86, 87, 88, 89).L'efficacite du maleate d'ergonovines'avere douteuse ou inferieure 'al'oxytocine (39, 85, 90). L'oxytocineadministree tot apres le velage et 'afaible dosage (20 U.1.), repetee dedeux a quatre heures d'intervalle estprobablement plus efficace que lesdoses massives (85, 91). Chez lavache non gestante, un dosage de 4U.I. d'oxytocine s'avere aussi efficaceque 15 U.1. dans la stimulation decontractions uterines (91). La pre-medication avec les oestrogenes n'estpas essentielle tot apres les velage etle traitement avec les oestrogenes seulsprovoque des contractions uterinesirregulieres et inefficaces (90, 93).Les dosages et combinaisons hor-monales (oestrogenes et oxytocine)restent 'a etre determines pour unetherapie plus rationnelle et efficaceen periode precoce. Comme l'oxyto-cine, la PGF-2-a serait efficace pourdiminuer l'incidence de la retentionplacentaire seulement si administreetot (<1 hre) apres le velage (94).Finalement, les merites de diminuerde quelques heures la retention pla-centaire sont douteux, etant donneI'absence de relation entre la dureede la retention placentaire et les rende-ments ulterieurs en reproduction (95).

Puisque l'uterus elimine rapidementla contamination bacterienne en pe-riode oestrale (35, 36, 37, 61), lesoestrogenes sont couramment utilisespour le traitement de la metrite puer-perale et du pyometre (39). Avant lapremiere ovulation post-partum, defaibles doses d'oestrogenes (<5 mg)suivies d'injections repetees d'oxytocinestimuleraient l'activite phagocytairedes neutrophiles (96, 97). Durant laphase luteale, l'efficacite du traitementaux oestrogenes serait comparable (97)ou inferieure (42, 63, 77, 83) 'a latherapeutique 'a la PGF-2-ot ou ses ana-logues. II n'y a aucun doute que cer-tains dosages d'oestrogenes peuventcauser des kystes ovariens, des peri-metrites, des salpingites et des ovarites(39, 42, 64). Les avantages de l'hor-monotherapie 'a base d'oestrogenesdemeurent speculatifs dans le traite-ment de la metrite post-partum etmeritent plus de recherche quant aux

indications cliniques chez le bovin.La PGF-2-ot et ses analogues, recon-

nus en reproduction pour leur actionluteolytique, se sont averes efficacesdans la therapeutique de pathologies

uterines en periode post-ovulatoire(39, 42, 63, 64, 68, 80, 81, 82),alors que la PGF-2-ao n'affecterait pasdirectement les mecanismes de defenselocaux, tels que l'activite phagocytairedes neutrophiles (28). L'efficacite dutraitement 'a la PGF-2-a resulte pro-bablement des changements hor-monaux qui affectent le tractus genitalet stimulent indirectement les me-canismes de defense uterins reconnusdurant la periode oestrale. En com-

paraison avec l'antibiotherapie intra-uterine, la PGF-2-a s'avere aussiefficace (64, 80) ou plus efficace (81,82, 83) pour le traitement de la metritepuerperale quant aux rendements ulte-rieures en reproduction et sans effetsecondaire et sans residu dans le lait.D'apres une etude, les vaches ayanteu comme seul traitement le clos-prostenol ont obtenu une ameliorationdu taux de conception de 22% au

premier service et 60,9% ont concudans un intervalle de 85 jours apresle velage par rapport 'a 38% pour lesvaches ayant requ une infusion intra-uterine (82). Ces traitements etaientrepetes au besoin (82). Un seul traite-ment 'a la PGP-2-ot est insuffisant dansun certain nombre de cas; la repetitiondu traitement 'a 10-14 jours d'intervalleou une infusion intra-uterine durantl'oestrus ameliore les rendements enreproduction (64, 98). La PGF-2-otadministree entre 20 et 30 jours post-partum, permet d'amelioration lesrendements en reproduction memepour les vaches n'ayant aucune evi-dence clinique de pathologies uterines(65, 99, 100). Le traitement 'a laPGF-2-ot serait efficace meme en l'ab-sence de fonction luteale (65, 99,100). Les explications 'a cette obser-vation demeurent inconnues et specu-latives telles que la stimulation de lafonction ovarienne en cette periode(22) et la stimulation de contractionsuterines de courte duree (24). D'autrepart, les effets de la gonadoreline(GnRH), en injection intramusculaire(100 a 200 ,ug) en periode intermediaresont douteux et contradictoires quant'a l'amelioration des rendements ulte-rieurs (56, 65, 100, 101, 102). LaGnRH ameliorerait les parametres dereproduction, plus particulierementapres retention placentaire et seulementchez les vaches inseminees avant le80e jour post-partum, et chez lestroupeaux ayant une tres bonne ges-tion (101, 102). Par contre, deuxetudes rapportent une augmentationde pathologies uterines suite au traite-

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ment precoce 'a la GnRH (56, 100).La production precoce de progesteronerendrait l'uterus plus susceptible 'a lam'trite et moins apte a eliminer uneflore bacterienne encore importante(42, 56, 100). De plus, le traitementde GnRH suivi de PGF-2a 10 joursplus tard, s'avere moins efficace pourameliorer les rendements en repro-duction par rapport au traitement avecune seule des hormones (61, 100).

ConclusionLes presentes observations de la re-cherche fondamentale et clinique four-nissent de nouvelles explications quanti la pathogenie des problemes del'uterus en periode puerperale chezla vache laitiere, mais demeurent sou-vent insuffisantes pour demontreradequatement l'efficacite de plusieurstraitements couramment recommandes.L'examen clinique avec expertisedemeure le seul moyen de diagnositcpratique pour dvaluer l'etat du trac-tus genital en periode puerperale. L'in-terpretation de l'examen clinique estbasee sur des notions bien reconnuesde pathophysiologie, tout en demeu-rant conscient des limitations de l'exa-men trans-rectal. Les therapeutiquesde routine, et plus particulierementle traitement intra-uterin avec anti-bacteriens, doivent etre pratiques avecplus de ponderation, etant donne ladiminution des mecanismes locaux dedefense cause'e par plusieurs medica-ments et les rendements superieursobserves chez les vaches n'ayant passubi de traitement in utero. L'admi-nistration de la PGF-2-ot s'averele traitement hormonal efficace nonseulement pour l'induction oestralemais aussi pour les pathologies uteri-nes avec ou peut-etre en l'absenced'une phase luteale. Des recherchess'imposent pour verifier les observa-tions les plus recentes et pour deve-lopper des traitements plus efficacespour ameliorer les rendements enreproduction lors de pathologies ute-rines post-partum.

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