Physiopathologie et diagnostic de ME

Principes d’homéostasie

Qui est donneur d’organes et/ou de tissus?

• Personne décédée

• Personne vivante

Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC)Donneur à « cœur arrêté » (DPM)

Donneur vivant

Donneur décédé à cœur battant

Conditions médicales

État de mort encéphalique

Qu’est-ce que la mort encéphalique?

• C’est la mort

examens cliniques et para cliniques de l’encéphale imposés par la loi

persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant

Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie

Par destruction irréversible du cerveau

Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique

RAPPEL

• La boite crânienne est inextensible• Absence de réserve énergétique dans l’encéphale

Cervelet

Hémisphères cérébraux

Tronc cérébral

L’encéphale en IRML’encéphale en IRM

Whole Brain Death

Mécanisme de la mort encéphalique (1)

• La destruction de l’encéphale est la conséquence de l’interruption irréversible de la circulation cérébrale

Agression initiale

Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral

Arrêt définitif de la circulation cérébrale

Ischémie, anoxie

Destruction de l’encéphale

Mécanisme de la mort encéphalique (2)• Des lésions irréversibles

Avec• Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice,

volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée

Mais• Persistance de l’activité cardiaque car le cœur a un mécanisme

autonome

Et• Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)

Conséquences (1)

• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :

Ventilatoires

• Abolition de la ventilation

Conséquences (2)

• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :

Hémodynamiques

• Instabilité hémodynamique• Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute

brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique)

• Troubles du rythme cardiaque• Risque de dysfonctionnement cardiaque

Conséquences (3)

• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :

Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens

• Désordres hydro électrolytiques

• Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore l’instabilité HD

• Hypophosphorémie majeure• Hypocalcémie

Conséquences (4)

• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :

Autres

• Régulation thermique : hypothermie• Troubles de l’hémostase

Principes d’homéostasie du donneur

Orage neurovégétatif

• Conduite à tenir– Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant– Brévibloc– IV

Absence de ventilation

• Conséquence – Hypoxie– Hypercapnie

• Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2• IOT• VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS)• Vt, FR• PEEP• Epreuve 100 %

Perte du tonus sympathique

• Passage d’une vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale

• Chute brutale TA• Absence de tachycardie réflexe• Défaillance myocardique

Conduite à tenir – Attention aux mobilisations– Catécholamines : sympathique

• Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine)• Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine)

– En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline

Troubles métaboliques

• Hypophosphorémie• Hypo Ca++• Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie)

• Conduite à tenir– Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg)

: IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h)– Compenser par macromolécules – cristalloïdes

(NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)

Troubles de la thermorégulation

• Hypothermie (< 35°C)• Majoration de troubles de la crase

• Conduite à tenir– Réchauffement externe– Réchauffer les liquides perfusés

Troubles de la coagulation

• CIVD

• Conduite à tenir– transfusion (sérologies pré transfusionnelles)

• Culots globulaires• Plasma frais congelé• Concentrés plaquettaires d’aphérèse

Objectif monitorage paramètres

Hémodynamique ECG- ETT ETO

Sonde urinaire

Cathéter artériel

Pas d’arythmie

Diurèse 1 à 1.5 ml/kg/h

65 <PAM< 100mmHg

Température Centrale 36 et 38°

Ventilation Gaz du sang PaO2 > 80 mmHg

Sang Ionogramme sang/4H Hémoglobine

Lactates artériels

Normal

7 - 9 g/dl (en pratique plus)

Normaux

Urines Densité Normal

Pour être donneur

• Trois conditions indissociables

Étiologie de la mort

Diagnostic cliniqueEliminer toutes circonstances confondantes

Diagnostic paraclinique Eliminer toutes circonstances confondantes

Etiologie de la mort

Vasculaire

Anoxie et troubles métaboliques

Intoxications

Tumorales

Traumatologie

Infectieux

Diagnostic clinique (1)

• Conditions au diagnostic

→ stabilité hémodynamique

→ température supérieure à 35°C

→ absence de troubles métaboliques

→ absence d’effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques

→ absence de myorelaxants

Diagnostic clinique (2)

• Examen neurologique

→ coma profond aréactif (Glasgow 3)

→ absence de motricité spontanée

→ absence de réflexes du tronc cérébral

→ absence de ventilation spontanée

(y compris en hypercapnie)

Absence de conscience

YOuverture des yeux

Spontanée 4Au bruit 3A la douleur 2Absente 1

VRéponse verbale

Adaptée 5Confuse 4Inappropriée 3Incompréhensible 2Absente 1

MRéponse motrice

Sur ordre 6Orientée 5Evitement 4Décortication 3Décérébration 2Absente 1

Score de Glasgow: Y1, V1, M1

Abolition des réflexes du tronc cérébral

Réflexe photomoteurRéflexe cornéenRéflexe de touxRéflexe oculo cardiaque(ROC)

La disparition se fait de haut en bas

Absence de ventilation spontanée

Test d’hypercapnie

– Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes

Normocapnie (35 – 40 mm Hg) – Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-

trachéal 10 l/min– Durée de débranchement :

10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg

Diagnostic para clinique

→ Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures d’intervalle en amplitude maximale,

enregistrement de 30 minutes

ou

→ Evaluation du flux sanguin cérébralangiographie conventionnelleangioscannographie

Autre : pas de reconnaissance légale

BIS et doppler

L’électroencéphalogramme

EEG chez l’enfant

• Plus l’enfant est jeune, plus l’intervalle entre les deux EEG sera long

7 j à 2 mois : 48h

2 mois à 1an : 24h

> 1 an : comme l’adulte

• Nouveau-né : non utilisable

Angiographie

Aucune circulationn’est visible

La circulationest visible

Angioscanner

EMEFlux persistants

Examen clinique

Epreuve d'hypercapnie

Examen paraclinique

Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe

Séquences du diagnostic de mort encéphalique

Ce document doit être signé concomitamment au certificat de décès

PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES.

( ART. R 671-7-3 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE)

Décédé (e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une

fonction hémodynamique.

Coordonnées précises de l’établissement de santé : ............................................

Nous, soussignés,

Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ........................................................

Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ........................................................

certifions avoir constaté la réalité de la mort de : .................................................

M. (Nom, prénom, date et lieu de naissance) : ...................................................

· Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l’état de la

personne.

· Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :

q a). Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée,

q b). Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral,

q c). Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.

Conformément à l’article R 671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l’examen para clinique suivant, (cocher la case 1 ou 2) : q 1. Deux électroencéphalogrammes (EEG): - le premier EEG a été interprété par le Dr : .......................................................... - le résultat est le suivant : ................................................................................. - le deuxième EEG a été interprété par le Dr. : - le résultat est le suivant : ................................................................................. q 2. Angiographie : l’angiographie a été interprété par le Dr : .............................................................. - le résultat est le suivant : ................................................................................. date, heure du constat de la mort : ................................................................. Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : ........................................ Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : .......................................

Procès verbal du constat de mort encéphalique

• signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe)

• signé concomitamment au certificat de décès

Que peut-on prélever ? 1- des organes

• Tout organe est susceptible d’être greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente

• Peuvent être prélevés :CœurPoumons Foie Intestin grêle Pancréas Reins

Que peut-on prélever ? 2- des tissus

• Tout tissu est susceptible d’être greffé • Peuvent être prélevés :

Valves cardiaquesTissus artério-veineuxOsPeauTendonsCornées

Attribution des organes

• Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente

selon un degré de gravité → urgences : nationales, inter- régionales

→ selon l’âge : enfants de moins de 16 ans

selon un score foie et reins

La répartition est d’abord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en l’absence d’urgences

Attribution des tissus

• Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur

après validation sérologique et bactériologique

après évaluation qualitative

Il existe une liste d’attente pour les receveurs de cornées

Greffes composites

• Elles concernent

→ les mains et les avant-bras

→ la face