physiologie de la transmission nm grands principes dutilisation des curares benoît plaud caen

Physiologie de la transmission NMGrands principes d’utilisation des curares

Benoît PLAUD Caen

21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen 2

Unité motrice


Drachman.N Engl J Med 1994;330:1797-810


Propriétés du potentiel d’action

Propagation d’un bout à l’autre de la cellule Principe du « tout ou rien » car une fois

produit, il est indépendant de la stimulation La vitesse de conduction peut atteindre 120

m/s Chaque axone a un seuil de stimulation

différent Augmentation de l’intensité du courant =

augmentation du nombre d’axones stimulés


Réponse musculaire en fonction de l’intensité de stimulation

Kopman et coll. Anesthesiology 1984;61:83-5


Synthèse et stockage de l’acétylcholine


Récepteur cholinergique post-synaptique


Effet sur le récepteur post-synaptique

Na+ Na+ Na+ Na+Na+

K+ K+

K+

K+

K+

K+

K+

Na+Na+


Couplage excitation - contraction


Récepteurs pré-synaptiques

Bowman WC. Int Care Med 1993;19:S45-53.


Stimulation par train - de - quatre


Mode d’action des curares non dépolarisants

Fixation des curares sur l’une des 2 sous-unités du récepteur

Inhibition du changement de conformation des protéines et de l’ouverture du canal ionique

L’effet des curares peut être contrecarré par un excès d’acétylcholine: interaction compétitive

Impossibilité d’apparition d’un potentiel de plaque


Marge de sécurité de la transmission neuromusculaire

Paton et coll. J Physiol (Lond) 1967;191:59-90


Mode d’action de la succinylcholine Curare dépolarisant Pré-synaptique

stimulation des récepteurs cholinergiques

Post-synaptique dépolarisation et

désensibilisation Canaux sodiques

inactivation


Mode d’action de la succinylcholine Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités ,

avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire

Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais

les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié

(rhadomyolyse)


La cellule musculaire striée


Arrêt cardiaque après succinylcholine

Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n)

Rhabdomyolyse

Duchenne Boulogne 23 2

Becker 4 2

Autre myopathie 10 7

Idiopathique 20 6

Total 57 17

Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9


Dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par

lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale,

médullaire Périphérique : neuropathie, section

nerveuse Syndrome de dénervation

chimique (> 48h) CND, MgSO4

--, tétanos Lésion musculaire : brûlure,

infection, tumeur (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares

non dépolarisants

Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9


Arrêt cardiaque après succinylcholine

Arrêts cardiaques ( n )

Décès (n)

Dérégulation haute

Brûlés 28 1

Traumatisme musculaire 4 0

Dénervations 17 2

Neuropathies de réanimation

16 3

Divers 7 2

Total 72 8Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9


Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium

(Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par

ampoule) Libellé de l’AMM (RCP)

Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale


Indications à la succinylcholine Adulte

pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes

pour les actes brefs en chirurgie programmée pour les patients dont l'intubation endotrachéale est

potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium

lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant

pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique

Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée


Enquête "mortalité" Sfar - Inserm L’absence de séquence d’induction rapide est

fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG

chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant

Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)


Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie

(rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie

(dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )

Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8


Les différents curaresDose

(mg/kg)Install. (min)

TH25% (min) TH90% (min)

Dépolarisant

Succinylcholine 1 < 1 8 – 10 12

Non dépolarisant

Mivacurium 0,2 3 15 < 30

Vécuronium 0,1 3,5 30 – 40 50 – 60

Atracurium 0,5 3,5 30 – 40 50 – 60

Rocuronium 0,6 1,5 30 – 40 50 – 60

Cisatracurium 0,15 4,5 40 – 60 70 – 80

Pancuronium 0,1 4,5 60 – 120 > 120

TH25% : durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initialeTH90% : durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale


Indications des curares

Faciliter l’intubation trachéale Faciliter l’acte chirurgical


IT avec succinylcholine

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1,0 mg/kg 0,5 mg/kg 0,3 mg/kg 0,0 mg/kg

Excellentes (%)

Bonnes (%)

Mauvaises (%)

Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9


IT avec rocuronium

0102030405060708090

100

0 curare 0,3 0,45 0,6

Inacceptables

Acceptables

Rocuronium (mg/kg)

% d

e pa

tien

ts

Schlaich et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:720-6


L’intubation sans curare : morbidité

Hématome 28% vs 3%

Épaississement 17% vs 8%

Granulome 6% vs 0%

Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98:1049-56


Anomalie = f (score d’intubation)

0

20

40

60

80

100

Excellent

Bon

Mauvais

Voix modifiée Lésions CV

Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98:1049-56

% d

e

pati

en

ts

* * *


Faciliter l’acte chirurgical

Le curare ND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie Injections répétées Perfusion continue

Pas de pancuronium Monitorage Décurarisation


Nerf facial => sourcilier


Incidence de la curarisation résiduelle : Td4 0,7 versus 0,9 atracurium, vécuronium et rocuronium

0

10

20

30

40

50

60

70

< 60 [ 60 - 90 [ [ 90 - 120 [ > 120

Td4 < 0,7

Td4 < 0,9

% d

e p

ati

en

ts

minn = 23 n =

164n = 101

n = 238

Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8


La curarisation résiduelle : les facteurs de risque

Type du curare non dépolarisant : durée d’action longue

Absence de monitorage Hypothermie Potentialisation : agents halogénés


Appareils de monitorage Neurostimulateur

Intérêts: : simple d’emploi, permet de répondre à 90% des besoins

Limites : ne permet qu’un monitorage qualitatif de la curarisation


Conséquences

Dépression respiratoire de la réponse ventilatoire à l’hypoxie

Complications pulmonaires post-opératoires

des réflexes de protection des voies aériennes sup.

Décès


Un jour en France…

Mr C., 59 ans, pontage aorto-bifémoral, ASA 2

AG balancée + Rachi (M 0.3 mg + S 10 µg)

Monitorage habituel +analyse du ST et KT PA

Récupérateur de cellules + Réchauffement externe

Chirurgie 3,5 h - post op : USC PO


Un jour en France… Transfert en SSPI intubé/ventilé sous propofol Hémodynamique stable, T° 34 ° C, Ht 36% H+2

T° 36 °C, de la sédation, VS sur Tube, SpO2 98% (6 l/m) HLT + Extubation

H+2 et 10 min : ré-intubation pour détresse respiratoire

H+4 TD4 4 réponses, Atropine 1 mg et prostigmine 2,5 mg

=>Extubation H+6

Sortie de SSPI J6

Sortie de l’hôpital


Pancuronium et risque de complications respiratoires postopératoires

Covariable Risque relatif (IC) Valeur de P

Type de chirurgie(abdo vs ortho)

10,2 (3,7 – 28,12) < 10-4

Pancuronium + Td4 < 0,7 5,1 (2,1 – 12,2) 6.10-4

Durée de l’acte (>200 min) 3,3 (1,6 – 6,7) 10-3

Age 1,6 (1,3 – 2,1) < 10-4

Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103


La décurarisation pharmacologique But : accélérer la vitesse de la décurarisation

lorsqu'elle a déjà commencé. Avec quoi : un anticholinestérasique (la

néostigmine) Comment cela marche : inhibiteur réversible

de l ’acétylcholinestérase (enzyme dégradant l’acétylcholine)

la durée de vie de l ’acétylcholine


La curarisation résiduelle Fréquente

Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8 Source de morbidité et de mortalité (pancuronium)

Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68

Diagnostic simple Monitorage de la curarisation

Eriksson. Anesthesiology 2003;98:1037-9 Traitement

Décurarisation pharmacologique >2 réponses à l’adducteur du pouce : néostigmine 40µg/kg + atropine

20µg/kg >10 minutes avant l’extubation (attendre +++)

Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:337-472


Peut-on changer nos (« mauvaises ») habitudes ?

Etude observationnelle entre 1995 et 2004

Monitorage quantitatif au bloc opératoire

2 à 60% Décurarisation

pharmacologique 6 à 42%

Incidence de la curarisation résiduelle définie avec un Td4 < 0,9

62 to 3% (P<0,001)

Baillard et coll. Br J Anaesth 2005;95:622-6


Kopman. Anesthesiology 2006;104:631-3


Bom A et coll. Angew Chem Int Ed Engl 2002;41:266–270Gijsenbergh et coll. Anesthesiology 2005;103:695-703


Réduction dose-dépendante du délai de décurarisation (TOF > 0,9)

Déla

i de r

écu

péra

tion

TO

F >

0,9

(m

in)

40

30

20

10

00 1 2 3 4

Dose (mg/kg)

Limite sup. IC 95%Délai prédit pour TOF > 0,9Limite inf. IC 95%Délai mesuré pour TOF > 0,9

1:12

Sorgenfrei et coll. Anesthesiology 2006;104:667-74


Messages pour la maison (1)

Eléments d ’électrophysiologie, anatomie fonctionnelle de la plaque motrice et du RnAch

Identifier le lien entre les connaissances expérimentales et les conséquences cliniques

Permet Comprendre le mécanisme d’action des curares Les concepts du monitorage de la curarisation Les situations pathologiques NM Effets secondaires liés à l ’utilisation des curares


Messages pour la maison (2)

L’utilisation des curares pour l’intubation Améliore les conditions d’intubation (avis de

l’opérateur) Réduit la morbidité laryngée (avis du patient)

Le CND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie.

Quel que soit le CND, la curarisation résiduelle reste une "maladie" fréquente dont le diagnostic repose sur le monitorage (Td4 AP en SSPI) et le traitement sur la décurarisation pharmacologique

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