CLINIQUE DE LAPHOBIE SOCIALE

Docteur Christophe ANDRÉCentre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

« Chacun reconnaîtra…cette présence immédiate et brûlante

du regard d’autruiqui l’a souvent rempli de honte. »

JEAN-PAUL SARTRE

L’ANXIÉTÉ SOCIALESensations d’appréhension,de conscience aiguë de soi,et de détresse émotionnelle,ressenties dans les situations socialesactuelles ou anticipées.

(Leitenberg, 1990)

LES TYPES D’ANXIÉTÉSOCIALE

(André et Légeron, 2000)

NORMALE PATHOLOGIQUE

ÉGO-DYSTONIQUE

TracAppréhensionsponctuelles

Phobie socialesanspersonnalitéévitante (PE)

ÉGO-SYNTONIQUE

Timidité Phobie socialeavec PE

« Les pétales de son espritétaient comme repliés

par la peur. »

TENNESSEE WILLIAMS

LES PHOBIESSOCIALES

• Peurs sociales intenses

• Évitements sociauxou souffrance anxieuse majeure

• Handicap et altération de la qualité de vie

PRÉSENTATIONS CLINIQUESDES PATIENTS SOUFFRANT DE

PHOBIE SOCIALE

• Phobies généralisées• Phobies non généralisées• Phobies centrées sur l’apparition de symptômes

somatiques• Phobies associées à une personnalité évitante• Phobies confrontantes

« L ’enfer,c’est les autres. »

JEAN-PAUL SARTRE

LES SITUATIONSSOCIALES SOURCES

D’ANXIÉTÉ• Situations formelles et de performance

• Affirmation de soi

• Interactions informelles approfondies

• Interactions informelles brèves

• Observation

LES DIMENSIONS CLINIQUESDE L’ANXIÉTÉ SOCIALE

• ÉMOTIONS (peur et honte)• COMPORTEMENTS (évitements situationnels

et subtils)• COGNITIONS (anxiété d’évaluation,

focalisation sur soi, ruminations et évitementscognitifs)

• SENSATIONS (rougir, transpirer, trembler…)

LE VÉCU DU PATIENT SOUFFRANTDE PHOBIE SOCIALE

• Méconnaissance etincompréhensiondu trouble

• Honte• Sentiment

d’isolement

IMAGERIE CÉRÉBRALEPRÉ ET POST-TRAITEMENTS

• PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9 semaines) chez18 Psoc.

• Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA• Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la région

amygdalienne• Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et non-

répondeurs• Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an après le

traitement

(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

PHOBIE SOCIALE ETCOMPARAISONS

INTERPERSONNELLES

• Comparaisons sociales chez 59 patients phobiques sociaux (PS) et58 sujets contrôle (SC) non cliniques, sur une période de 2semaines.

• Pas de différences significatives dans le nombre de comparaisonssociales.

• Mais les PS font plus de comparaisons vers le haut que les SC, etmoins de comparaisons vers le bas.

• L’impact sur les affects après les comparaisons sociales est plusimportant chez les PS.

(Antony et al, Behavior Therapy 2005)

PHOBIE SOCIALE ETAUTOCRITIQUE

• Autocritique classique dans les EDM• Présente dans la phobie sociale, indépendamment d’un trouble de

l’humeur• Trois fois plus que dans le TPA• Rôle important dans le maintien du trouble• Amélioré par TCC

(Cox et al, Journal of Affective Disorders, 2000)(Cox et al, Behavior Therapy 2002)

PHOBIE SOCIALEET RUMINATIONS

• Traitement « post-mortem » des interactions sociales• Par rapport à des contrôles, les patients phobiques sociaux

présentent une persistance de ruminations négatives une semaineaprès une prise de parole en public

• Ces ruminations « post-mortem » sont significativement atténuéesaprès TCC.

(Abbott et al, Journal of Abnormal Psychology 2004)

PHOBIE SOCIALEET ÉMOTIONS HOSTILES

• Perception des autres comme des juges ou des agresseurspotentiels

• Fréquence des ressentis de colère chez les patients phobiquessociaux

• Amélioration de cette dimension après TCC• Mais obstacle à l’observance de la prise en charge

(Erwin et al, Behavior Therapy 2003)

FLUX SANGUINS CÉRÉBRAUXET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC

• Augmentation des flux sanguins cérébraux dans les régionsamygdaliennes en situation anxiogène

• Étude auprès de 18 sujets Psoc. et Contr. sous PET-Scan, lors de prises deparole anxiogènes

• Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zoneamygdalienne droite, et diminution (ou moindre élévation) des DSR auxdifférents niveaux corticaux.

• « Peur intense et tête vide »

(Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)

PHOBIE SOCIALE ET RÉACTIVITÉAUX VISAGES HUMAINS

• Amygdale impliquée dans les réactions de peur et la reconnaissance desvisages

• Réactivité aux visages neutres plus grande chez Psoc que chez Contr.(Birbaumer & al 1998)

• Étude auprès 15 Psoc. et Contr. avec IRMf lors de présentation de photosde visages

• Réactivité de la région amygdalienne accrue à gauche chez les Psoc. (%Contr.) face aux visages « colère et « mépris » (% « joyeux »)

• « J’ai peur quand vous froncez les sourcils… »

(Stein et al, Archives of General Psychiatry 2002)

IMAGERIE CÉRÉBRALEPRÉ ET POST-TRAITEMENTS

• PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9semaines) chez 18 Psoc.

• Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA• Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la

région amygdalienne• Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et

non-répondeurs• Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an

après le traitement

(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

PRINCIPES GÉNÉRAUX DUTRAITEMENT

PSYCHOLOGIQUE DELA PHOBIE SOCIALE

Docteur Christophe ANDRÉCentre Hospitalier Sainte-Anne,

Paris

APPROCHEPSYCHO-ÉDUCATIVE

• Nommer le trouble• Informer sur le trouble (situations

problématiques, symptômes, origines,facteurs de maintien)

• Informer sur le traitement (exigences etobjectifs)

MODÉLISATION ETMÉTAPHORES

• Moduler une vulnérabilité tempéramentale : la phobiecomme une « peur allergique »

• Augmenter l’ego-dystonie : « intérêts divergents »,métaphore du squatter et désobéissance au trouble

• Exposition : « Si on ne recule pas devant le trouble,c’est lui qui reculera »

• Exercices réguliers : « maladie à temps plein »

TCCDES PHOBIES SOCIALES :

RAPPEL DES BASES

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUESEN TCC DES PHOBIES SOCIALES

• Exposition +++

• Restructuration cognitive ++

• Entraînement aux compétences sociales ++

• Relaxation et méditation +

L’EXPOSITION DANSLA PHOBIE SOCIALE

LES RÈGLES DE L’EXPOSITIONEN TCC

Confrontation aux situations sociales anxiogènes selondes règles strictes :

• Progressivité• Durée• Complétude• Régularité

• Et évidemment, engagement actif du patient

L’EXPOSITION, UNE STRATÉGIETHÉRAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ET

PLUS COMPLÈTE QU’IL N’Y PARAÎT

Permet d’obtenir :

• Une tolérance accrue aux émotions négatives• Une modification de la vision du monde• L’émergence de comportements adaptés

EXPOSITIONS « NATURELLES » VS.EXPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES

Efficaces : désensibilisationPeu efficaces : pas dedésensibilisation, ou risque desensibilisation

Attitude cognitive activeCognitions incontrôlées et subies

ComplètesIncomplètes

RégulièresSporadiques

ProlongéesBrèves ou écourtées

Prévisibles et contrôlablesNon prévisibles

EXPOSITIONSTHÉRAPEUTIQUES

EXPOSITIONSNATURELLES

EXERCICES D’EXPOSITIONDANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :

SITUATIONS D’OBSERVATION

Être observé alors qu’on ne fait rien(être assis ou debout, marcher, entrer dans une pièce…)

Être observé alors qu’on fait quelque chose(écrire, manger, boire, téléphoner, parler, danser, jouer de la musique…)

Être observé alors qu’on présente des symptômes de malaise émotionnel(rougir, transpirer, trembler…)

EXERCICES D’EXPOSITIONDANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :

SITUATIONS D’INTERACTION

Performances sociales (prises de parole en public, entretiens importants…)

Interactions brèves ou superficielles (banalités, silence, saluer, raconter une histoire…)

Interactions approfondies (révélation de soi : sa vie, ses symptômes…)

Affirmation de soi (demander, refuser, réclamer, donner son avis, révéler ses limites,recevoir ou faire des compliments…)

CAPITAL : LES EXERCICESENTRE LES SÉANCES

Indispensables à l’érosion de l’hyper-réactivité émotionnelle(métaphore du cours de musique)

Caractéristiques :• Sous le contrôle du patient• Répétables quotidiennement (15 à 30 mn)• Faible activation émotionnelle• Pas forcément utiles ni nécessaires• Tester auparavant avec le thérapeute

LES TECHNIQUESCOGNITIVES DANS

LA PHOBIE SOCIALE

PRINCIPALES CIBLESCOGNITIVES

SPÉCIFIQUES :• Le traitement de l’information• Les troubles de l’attention et évitements cognitifs• La focalisation sur soi

NON SPÉCIFIQUES :• Auto-dévalorisation et mésestime de soi• Dysmorphophobie• Troubles de l’humeur

L’ENTRAÎNEMENT AUXCOMPÉTENCES SOCIALESDANS LA PHOBIE SOCIALE

« L’homme vraiment libre,c’est celui qui sait refuser

une invitation à dînersans donner de prétextes. »

JULES RENARD

L’ENTRAÎNEMENT AUXCOMPÉTENCES SOCIALES

OUI :• il existe parfois un déficit de compétences sociales• cela permet des expositions• toujours utile

MAIS :• le déficit de performance n'est pas le déficit de compétences• l'anxiété est parfois trop importante pour que les apprentissages

soient opérationnels• cela peut détourner d'exercices d'exposition plus efficaces

RELAXATION ETMÉDITATION DANS LA

PHOBIE SOCIALE

RELAXATION

• Dans un but de mieux-être général

• Ne pas laisser croire au patient quel’anxiété est signe d’échec ou de danger

• Ou qu’il doit être possible de ne ressentiraucune anxiété dans les situations sociales

MÉDITATION

Dans un but de mieux-être général

Utilisations spécifiques :• Exposition aux scénarios-catastrophe• Travail sur les troubles attentionnels• Résolution de problèmes

TECHNIQUES DE MÉDITATION DE TYPE« MINDFLUNESS » (PLEINE CONSCIENCE)

• Présence à l’instant et acceptation des émotions,sensations, pensées négatives (Kabat-Zin 1992)

• Validité démontrée pour la prévention des rechutesdépressives (Segal et coll, 2002)

• À valider pour les troubles phobiques (Mohlman 2004)

PHILOSOPHIE GÉNÉRALE DUTRAITEMENT DE LA PHOBIE SOCIALE

Arriver à intégrer :

• Confrontation• Acceptation

Méta-analyses pour l’évaluation des TCCpour les phobies sociales (INSERM 2004)

Efficacité de l’exposition parrapport à la liste d’attente,surtout sur le suiviEffet des TC sur la phobiesociale

108 étudesFedoroff et Taylor, 2001Méta-analysenote : 6,5/7

Supériorité de l’associationexposition et thérapiescognitives sur le placeboEffet des TCC sur laphobie sociale

42 étudesTaylor, 1996Méta-analysenote : 6,5/7

Efficacité comparable des TCCet de la pharmacothérapieEffet des TCC sur laphobie sociale

24 étudesGould et coll., 1997note : 4/7

RésultatsNombre d’étudesRéférencesAppréciationméthodologique

MAINTIEN DES ACQUIS

• Modifier durablement le style de vie et la vision dumonde

• Nécessité d’un maintien des expositions naturelles(style de vie, clubs Toastmasters, associations diverses,théâtre…) : « gym sociale »

• Prévenir le patient de la possibilité de retours de peurs

CHANTIERS EN COURS…

• Lever les obstacles au dépistage (Olfson et al. 2000)

• Dissémination des techniques efficaces (Freiheit et al.2004)

• Développement de nouveaux outils de soin etoptimisation des techniques existantes (Barlow et al.2004)

BIBLIOGRAPHIE EN FRANÇAIS

- André C. et Légero,n P. La peur des autres. Odile Jacob, 1995 et 2000 (2ème édition).- André C. et Muzo (illustrations). Petites angoisses et grosses phobies �. Seuil, 2002.- André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob, 2003.- Aron E : Ces gens qui ont peur d'avoir peur. Le Jour, Montréal, 1999.- Chneiweiss L et Tanneau É : Maîtriser son trac. Odile Jacob, 2003.- Cungi C : Savoir s'affirmer. Retz, 2001 (2ème éd).- Fanget F : Affirmez-vous. Odile Jacob, 2000.- Fanget F : Osez ! Odile Jacob, 2003.- George G et Vera L : La timidité chez l'enfant et l'adolescent. Dunod, 1999.- Kagan J : La part de l'inné. Bayard, 1999.- Lempérière T (ouvrage collectif) : Les phobies sociales. Masson, 2003.- Macqueron G et Roy S : La timidité. Odile Jacob, 2004.- Nazare-Aga I : Approcher les autres, est-ce si difficile ? Éditions de l’Homme, Montréal,

2004.- Servant D : Le traitement des phobies sociales. Masson, 2002.