phisiology of saliva.pdf

7/28/2019 phisiology of saliva.pdf

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A d v a n c e s i n D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n to f S a l i v a r y G l a n d D i s e a s e s

DALE H . R I C E , M D , L o s A n g e l e sS a l i v a r y g l a n d s may b e i n v o l v e d i n a w i d e v a r i e t y o f d i s e a s e s , w h i c h may b e b r o a d l yg r o u p e d i n t o ( 1 ) i n f l a m m a t o r y , ( 2 ) n o n i n f l a m m a t o r y , n o n n e o p l a s t i c and ( 3 ) n e o p l a s t i cc a t e g o r i e s .M o s t i n f l a m m a t o r y a n d n o n i n f l a m m a t o r y , n o n n e o p l a s t i c d i s e a s e s s h o u l d b e m a n a g e dc o n s e r v a t i v e l y and s y m p t o m a t i c a l l y . T h e common e x c e p t i o n s a r e f i r s t - a r c h b r a n c h i a l -c l e f t c y s t s a n d c a l c u l i .N e o p l a s t i c l e s i o n s a l w a y s r e q u i r e r e s e c t i o n i f t h a t i s f e a s i b l e . F o r b e n i g n t u m o r s ,s i m p l e e x c i s i o n w i t h a c u f f o f n o r m a l t i s s u e a r o u n d i t w i l l u s u a l l y s u f f i c e . T h e p r e v a i l i n gt r e n d f o r t r e a t m e n t o f m a l i g n a n t n e o p l a s m s i s c o n s e r v a t i s m . No l o n g e r i s t h e f a c i a l n e r v er o u t i n e l y s a c r i f i c e d . T h e r e s e c t i o n d o n e i s d i c t a t e d b y t h e t u m o r s i z e and t h e f a c i a l n e r v ei s s p a r e d u n l e s s d i r e c t l y i n v a d e d . P o s t o p e r a t i v e r a d i a t i o n t h e r a p y i s i n c r e a s i n g l y u s e d .( R i c e D H : A d v a n c e s i n d i a g n o s i s a n d management o f s a l i v a r y g l a n d d i s e a s e s [ M e d i c a lP r o g r e s s ] . W e s t J Me d 1 9 8 4 F e b ; 1 4 0 : 2 3 8 - 2 4 9 . )This r e v i e w i s i n t e n d e d t o b e a n u p d a t e on c u r r e n t

c o n c e p t s o f t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f n o n -n e o p l a s t i c d i s e a s e s o f t h e s a l i v a r y g l a n d s . I n a d d i t i o n ,t h e r e i s a n e x t r e m e l y b r i e f r e v i e w o f g e n e r a l p r i n c i p l e si n t h e m a n a g e m e n t o f n e o p l a s t i c l e s i o n s .T h e e m b r y o l o g y , m i c r o s c o p i c a n d g r o s s a n a t o m y ,p h y s i o l o g y a n d b i o c h e m i s t r y a r e b r i e f l y r e v i e w e d . T h ei m p o r t a n c e o f s a l i v a i n t h e h e a l t h o f t h e t e e t h a n dm u c o s a i s d i s c u s s e d a s w e l l a s i t s a n t i b a c t e r i a l , a n t i v i r a la c t i v i t y .E m b r y o l o g y

T h e e m b r y o l o g y o f t h e s a l i v a r y g l a n d s i s i n c o m -p l e t e l y u n d e r s t o o d . T h e m a j o r s a l i v a r y g l a n d s a n d t h em i n o r g l a n d s a n t e r i o r t o t h e a n t e r i o r t o n s i l l a r p i l l a r sa r e b e l i e v e d t o b e d e r i v e d f r o m e c t o d e r m , w h e r e a s t h er e m a i n i n g g l a n d s a r e d e r i v e d f r o m e n d o d e r m . R e g a r d -l e s s , t h e r e i s n o h i s t o l o g i c d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w oa r e a s a n d n o d i f f e r e n c e i n t h e t u m o r s t h a t o c c u r t h e r e .H i s t o l o g y

The m a t u r e s a l i v a r y g l a n d u n i t b e g i n s a s a s e r o u s ,m u c o u s o r m i x e d a c i n u s . E a c h a c i n u s e m p t i e s i n t o a ni n t e r c a l a t e d d u c t , w h i c h l e a d s t o a s t r i a t e d d u c t t h a t

e m p t i e s i n t o a n e x c r e t o r y d u c t . E a c h s e g m e n t h a ss p e c i a l i z e d f u n c t i o n a l a n d m o r p h o l o g i c c h a r a c t e r i s t i c s .A c i n a r c e l l s a r e h i g h l y d i f f e r e n t i a t e d c e l l s r e s p o n s i b l ef o r t h e p r o d u c t i o n o f m u c i n o u s o r s e r o u s s e c r e t i o n s .P a r o t i d a c i n i a r e p r e d o m i n a n t l y o r e x c l u s i v e l y s e r o u s ,w h e r e a s s u b m a n d i b u l a r a c i n i a r e o f a s i n g l e t y p e c a l l e ds e r o m u c o u s . 1 T h e m u c o u s a c i n i o f t h e s u b l i n g u a l g l a n dr e s e m b l e t h o s e o f t h e s u b m a n d i b u l a r g l a n d .T h e c u b o i d a l c e l l s o f a n i n t e r c a l a t e d d u c t a r e r e l a -t i v e l y u n s p e c i a l i z e d . T h e s t r i a t e d d u c t c e l l s a r e w e l ld i f f e r e n t i a t e d a n d h a v e f e a t u r e s t h a t a r e s i m i l a r t or e n a l p r o x i m a l t u b u l e c e l l s . T h e s t r i a t e d d u c t c e l l s p l a ya n i m p o r t a n t r o l e i n e l e c t r o l y t e a n d w a t e r t r a n s p o r t a -t i o n . T h e b a s a l c e l l s o f t h e i n t e r c a l a t e d a n d e x c r e t o r yd u c t s a c t a s r e s e r v e c e l l s f o r t h e m o s t d i f f e r e n t i a t e dc e l l s o f t h e s a l i v a r y g l a n d u n i t . T h e s e r e s e r v e c e l l s a r er e s p o n s i b l e n o t o n l y f o r n o r m a l s a l i v a r y g l a n d d e v e l -o p m e n t b u t a l s o f o r t u m o r f o r m a t i o n . 2 I t i s now g e n -e r a l l y a g r e e d t h a t s a l i v a r y g l a n d t u m o r s a r i s e f r o m o n eo f t h e s e t w o c e l l s , a n d d a t a f r o m b o t h l i g h t a n d e l e c -t r o n - m i c r o s c o p i c s t u d i e s s u p p o r t t h i s t h e o r y . 3G r o s s A n a t o m y

T h e p a r o t i d g l a n d i s t h e l a r g e s t s a l i v a r y g l a n d a n dl i e s a n t e r i o r a n d i n f e r i o r t o t h e e a r . I t o v e r l i e s t h e

T HE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE

From t h e D e p a r t m e n t o f O t o l a r y n go l o g y /H e ad a n d Neck S u r g e r y , U n i v e r s i t y o f S o u t h e r n C a l i f o r n i a S c h o o l o f M e d i c i n e , L o s A n g e l e s .R e p r i n t r e q u e s t s t o D a l e H . R i c e , M D, D e p a r t m e n t o f O t o l a r y n g o l o g y /H e a d a n d Neck S u r g e r y , L o s A n g e l e s County-USC M e d i c a l C e n t e r , 1 2 0 0 N o r t hS t a t e S t r e e t , B o x 7 9 5 , L o s A n g e l e s , CA 9 0 0 3 3 .2 3 8


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S A L I V A R Y GLAND DISEASESu p p e r q u a r t e r o f t h e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d m u s c l e a n dt h e m a s s e t e r m u s c l e .T h e s u b m a n d i b u l a r g l a n d o c c u p i e s m o s t o f t h e s u b -m a n d i b u l a r t r i a n g l e . T h e i n f e r i o r s u r f a c e l i e s a d j a c e n tt o t h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r b e l l i e s o f t h e d i g a s t r i cm u s c l e . A n t e r i o r l y t h e g l a n d l i e s d i r e c t l y o n t h e m y l o -h y o i d m u s c l e . T h e s u b l i n g u a l g l a n d l i e s b e l o w t h em u c o s a o f t h e f l o o r o f t h e m o u t h a n t e r i o r l y , s u p e r f i c i a lt o t h e m y l o h y o i d m u s c l e .P h y s i o l o g y

T h e s e c r e t o r y u n i t o f a s a l i v a r y g l a n d i s c o m p o s e do f a n a c i n u s , a n i n t e r c a l a t e d d u c t a n d a s t r i a t e d d u c t .A c i n a r c e l l s a r e a r r a n g e d a r o u n d a c e n t r a l l u m e n a n dh a v e c o n t r a c t i l e m y o e p i t h e l i a l c e l l s i n t e r p o s e d b e t w e e nt h e m a n d t h e b a s e m e n t m e m b r a n e p e r i p h e r a l l y . S e r o u sc e l l s p r o d u c e a w a t e r y s e c r e t i o n c o n t a i n i n g n e u r a lc a r b o h y d r a t e s ; m u c o u s c e l l s s e c r e t e a v i s c o u s s o l u t i o nw i t h m u c o p o l y s a c c h a r i d e s ; s e r o m u c o u s c e l l s s e c r e t eb o t h . P r o t e i n i s s y n t h e s i z e d b y t h e r i b o s om e s o n t h ee n d o p l a s m i c r e t i c u l u m a n d i s t r a n s p o r t e d f i r s t t o t h ec i s t e r n a e o f t h e e n d o p l a s m i c r e t i c u l u m a n d t h e n t o t h eG o l g i a p p a r a t u s . T h e l a t t e r i s t h e s i t e o f c a r b o h y d r a t es y n t h e s i s a n d p l a y s a k e y r o l e i n t h e e l a b o r a t i o n o fm u c u s . I n s e r ou s c e l l s , t h e s e c r e t o r y g r a n u l e s d i s c h a r g et h e i r c o n t e n t s b y e s t a b l i s h i n g a c o n t i n u i t y b e t w e e nm e m b r a n e s o f a g r a n u l e a n d t h e a p i c a l c e l l s u r f a c e .F o r m u c o u s c e l l s , s e c r e t o r y g r a n u l e s a r e d i s c h a r g e dt h r o u g h g a p s i n t h e c e l l s u r f a c e .S e c r e t i o n i s c o n t r o l l e d b y p h y s i c a l a n d p s y c h i c s t i m -u l a t i o n m e d i a t e d t h r o u g h t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s -t e m . P h y s i c a l s t i m u l i f r o m t h e o r a l c a v i t y a n d p s y c h i cs t i m u l i f r o m t a s t e , s m e l l o r s i g h t c e n t e r s t r a v e l a f f e r e n tp a t h w a y s t o t h e s u p e r i o r a n d i n f e r i o r s a l i v a t o r y n u c l e i .B o t h s y m p a t h e t i c a n d p a r a s y m p a t h e t i c p a t h w a y s a r ei n v o l v e d . T h e c o n t r o l o f s e c r e t i o n i s c o m p l e x ( T a b l e1 ) . P a r a s y m p a t h e t i c a n d s y m p a t h e t i c i n n e r v a t i o n a f -f e c t s a c i n a r c e l l s d i f f e r e n t l y , a n d t h e a - a n d , - a d r e n e r -g i c i n n e r v a t i o n may a l s o h a v e d i f f e r e n t e f f e c t s . T h ea u t o n o m i c i n n e r v a t i o n a l s o a f f e c t s t h e d u c t c e l l s , w h i c ha r e i n v o l v e d i n t h e a c t i v e t r a n s p o r t o f e l e c t r o l y t e s .B i o c h e m i s t r y

N u m e r o u s f a c t o r s i n f l u e n c e t h e c o m p o s i t i o n o f s a -l i v a . T h e c o l l e c t i o n t e c h n i q u e i t s e l f w i l l p r o d u c e e i t h e rw h o l e s a l i v a o r t h e s e c r e t i o n s o f a s i n g l e g l a n d , a n de i t h e r s t i m u l a t e d o r u n s t i m u l a t e d s a l i v a . T h e u s e o fw h o l e s a l i v a i n w h i c h a p e r s o n e x p e c t o r a t e s i n t o ac o n t a i n e r i s n o t i d e a l , b e c a u s e i t i s i m p o s s i b l e t o a c -c u r a t e l y d e t e r m i n e t h e f l o w r a t e t h a t a l t e r s t h e c o n c e n -t r a t i o n o f many c o n s t i t u e n t s a n d b e c a u s e i t i s c o n -t a m i n a t e d b y d e s q u a m a t e d c e l l s , f o o d p a r t i c l e s , b a c -t e r i a a n d o t h e r d e b r i s .

T h e s a l i v a r y f l o w r a t e i s v a r i a b l e . T h e r e i s a d i u r n a lv a r i a t i o n w i t h r e d u c e d p r o d u c t i o n i n t h e e a r l y m o r n i n ga n d i n c r e a s e d p r o d u c t i o n i n t h e a f t e r n o o n . 4 T h e r a t ei s n e a r z e r o d u r i n g s l e e p , b u t may r e a c h 4 m l a m i n u t ed u r i n g m a x i m a l s t i m u l a t i o n . The a v e r a g e v o l u m e p e rd a y h a s n o t b e e n w e l l s t u d i e d a n d i s d i f f i c u l t t o mea-s u r e a c c u r a t e l y . T h e m e a s u r e d v o l u m e p e r d a y i n two

p a t i e n t s w i t h e s o p h a g e a l - c u t a n e o u s f i s t u l a s a v e r a g e d5 0 0 m l . 5 , T h e s e p a t i e n t s , o f c o u r s e , w e r e n o t e a t i n g .T h e s p e c i f i c g r a v i t y o f s a l i v a v a r i e s f r o m 1 . 0 0 0 t o1 . 0 1 0 , i n c r e a s i n g w i t h f a s t e r f l o w . T h e r e l a t i v e v i s c o s i -t i e s a f t e r s t i m u l a t i o n a r e a s f o l l o w s : p a r o t i d , 1 . 5 , s u b -m a n d i b u l a r , 3 . 4 , a n d s u b l i n g u a l , 1 3 . 4 c e n t i p o i s e s . 6 T h ev i s c o s i t y i s d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e p e r c e n t a g e o f m u c o u sc e l l s . T h e pH i s s l i g h t l y a c i d i c b e f o r e s e c r e t i o n i n t o t h e

o r a l c a v i t y , b u t b e c o m e s s l i g h t l y a l k a l i n e o n e n t e r i n gt h e o r a l c a v i t y d u e t o t h e l o s s o f c a r b o n d i o x i d e . B e -c a u s e t h e b i c a r b o n a t e c o n c e n t r a t i o n i n c r e a s e s w i t hr i s i n g f l o w r a t e , t h e pH b e c o m e s e l e v a t e d a t h i g h f l o wr a t e s . A b o u t 90% o f t h e t o t a l v o l u m e o f s a l i v a c o m e sf r o m t h e p a r o t i d a n d s u b m a n d i bu l a r g l a n d s i n a b o u te q u a l a m o u n t s .T h e m e a n c o n c e n t r a t i o n s o f s o m e o f t h e s u b s t a n c e sf o u n d i n s a l i v a a r e s h o w n i n T a b l e 2 . T h e f l o w r a t ec a n s i g n i f i c a n t l y a l t e r s o m e o f t h e s e v a l u e s i n t h a t a si t i n c r e a s e s , s o d i u m a n d b i c a r b o n a t e l e v e l s a n d pHr i s e , w hi l e p ot a s s i um , c a l c i u m , p h o s p h a t e , c h l o r i d e ,u r e a a n d p r o t e i n l e v e l s f a l l .O t h e r f a c t o r s i n f l u e n c e t h e c o m p o s i t i o n o f s a l i v ai n d e p e n d e n t l y o f t h e f l o w r a t e ( T a b l e 1 ) . A h i g h -

TABLE 1 . - F a c t o r s A f f e c t i n g F l o w R a t e a n dC o m p o s i t i o n o f S a l i v aD r u g sC o c a i n e , s t r y c h n i n e , r e s e r p i n e , m o r p h i n e , d i g i t a l i s , q u i n i d i n e ,m u s c l e r e l a x a n t s , a n t i - p a r k i n s o n i s m d r u g s , t h e o p h y l l i n e , s y m -p a t h e t i c a n d p a r a s y m p a t h e t i c d r u g sL o s s o f F u n c t i o n i n g G l a n d S u b s t a n c eI r r a d i a t i o n , a p l a s i a , c h r o n i c i n f l a m m a t i o n , d u c t a l o b s t r u c t i o nH o r m o n a l C h a n g e sC u s h i n g ' s d i s e a s e , A d d i s o n ' s d i s e a s e , a l d o s t e r o n i s m , m e n -s t r u a t i o n , p r e g n a n c yMucous Membrane I r r i t a t i o nS m o k i n g , q u i n i n e , p e p p e r m i n tD i s r u p t e d F l u i d a n d E l e c t r o l y t e B a l a n c eD i a b e t e s i n s i p i d u s , d i u r e t i c s , d e h y d r a t i o n , u r e m i a

TABLE 2 . - C o m p o s i t i o n o f S a l i v aS a l i v a r y G l a n d

P a r o t i d S u i b m t i a n d i b u l a rS u b s t a n c e m E q / l i t e r i n E q l l i t e rP o t a s s i u m ...... . 2 0 . 0 1 7 . 0S o d i u m.23.0 2 1 . 0C h l o r i d e.23.0 2 0 . 0B i c a r b o n a t e.20.0 1 8 . 0C a l c i u m.2.03 . 6M a g n e s i u m.0.2 0 . 3P h o s p h a t e.6.0 4 . 5m g / d l m g / d lU r e a . . . . . . . . . . . . . .P r o t e i n s ...........Ammonia . . . . . . . . . .U r i c a c i d . . . . . . . . . . .Lysozymes.G l u c o s e . . . . . . . . . . . .I g A . . . . . . . . . . . . . . . .A m y l a s e . . . . . . . . . . .Cholesterol.pH . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 5 . 02 5 0 . 00 . 33 . 02 . 3< 1 . 04 . 00 . 1< 1 . 05 . 9 2

7 . 01 5 0 . 00 . 22 . 01 . 5< 1 . 02 . 00 . 0 0 2 5u n k n o w n5 . 7 3FEBRUARY 1 9 8 4 * 1 4 0 * 2 2 3 9


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S A L I V A R Y GLAND D I S E A S E Sp r o t e i n d i e t i n c r e a s e s t h e u r e a c o n c e n t r a t i o n . T h es o d i u m c o n c e n t r a t i o n i s a l t e r e d b y a l d o s t e r o n e , g l u -c o c o r t i c o i d s a n d a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e . T h ec o n c e n t r a t i o n s o f i o d i d e , c a l c i u m a n d b i c a r b o n a t e d e -p e n d o n t h e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n . T h e c o n c e n t r a t i o n so f u r e a a n d u r i c a c i d a r e r e l a t e d t o t h e b l o o d l e v e l s ,a n d t h e e f f e c t i v e n e s s o f h e m o d i a l y s i s c a n b e f o l l o w e db y p a r o t i d s a l i v a r y a n a l y s i s . 7

A m y l a s e i s t h e m a i n p r o t e i n i n p a r o t i d s a l i v a . T h em a j o r p r o t e i n c o n s t i t u e n t s o f t h e m o r e m u c u s - s e c r e t i n gg l a n d s a r e t h e g l y c o p r o t e i n s , e s p e c i a l l y s i a l i c a c i d .A b o u t 75% o f p e o p l e s e c r e t e a g l y c o p r o t e i n n a m e db l o o d g r o u p s u b s t a n c e i n t h e i r s u b m a n d i b u l a r a n d s u b -l i n g u a l s a l i v a . B l o o d g r o u p s u b s t a n c e i s r e s p o n s i b l e f o rb l o o d t y p e , a n d t h u s b l o o d t y p e c a n b e d e t e r m i n e d i ns e c r e t o r s b y s a l i v a r y a n a l y s i s . A n o t h e r g l y c o p r o t e i np r o d u c e d b y t h e p a r o t i d a n d s u b m a n d i b u l a r g l a n d s i ss e c r e t o r y p i e c e , w h i c h b i n d s t w o m o l e c u l e s o f i m m u n o -g l o b u l i n A t o s t a b i l i z e t h i s I g A a n d f o r m s e c r e t o r y I g A .F u n c t i o n o f S a l i v a

T h e c o m p o s i t i o n o f s a l i v a e n d o w s i t w i t h s e v e r a li m p o r t a n t p h y s i c a l a n d b i o c h e m i c a l p r o p e r t i e s . T h em u c o u s l a y e r p r o t e c t s t h e o r a l m u c o s a f r o m l o c a l i r r i -t a n t s a n d f r o m d e s i c c a t i o n . F u r t h e r , t h e m u c u s t a k e sa r e l a t i v e l y d i r e c t a n d c o n s t a n t c o u r s e i n t h e o r o p h a r -y n x , s w e e p i n g m i c r o o r g a n i s m s a n d f o r e i g n p a r t i c l e sw i t h i t f o r d e s t r u c t i o n a n d e l i m i n a t i o n b y t h e g a s t r o -i n t e s t i n a l t r a c t . 8 T h e g l y c o p r o t e i n s i n s a l i v a l u b r i c a t eTABLE 3 . - C a u s e s o f X e r o s t o m i a

C a u s e I n c i d e n c eL o c a lC a n d i d i a s i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

M i s c e l l a n e o u s . . . . . . . . . . . . . . . 6S y s t e m i cS j o g r e n ' s s y n d r o m e.35D r u g s .25Anemia. 6Endocrine. 3I d i o p a t h i c .19

t h e t o n g u e , o r a l m u c o s a a n d t e e t h t o f a c i l i t a t e s p e a k i n ga n d s w a l l o w i n g .S a l i v a p r o t e c t s t h e t e e t h . T h e l u b r i c a t i n g f u n c t i o nr e d u c e s w e a r . T h e m i n e r a l s a i d i n p o s t e r u p t i o n m a t u r a -t i o n a n d c a l c i u m a n d p h o s p h a t e h e l p p r e v e n t e n a m e ld i s s o l u t i o n i n p l a q u e . B i c a r b o n a t e a n d p h o s p h a t e e x e r ta n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y w i t h i n p l a q u e b y t h e i r b u f f e r i n gc a p a c i t i e s .T h e i m p o r t a n c e o f s a l i v a i n p r o t e c t i n g t e e t h i s w e l li l l u s t r a t e d b y t h e p r o n o u n c e d i n c r e a s e i n c a r i e s s e e nf o l l o w i n g r a d i a t i o n t h e r a p y t o t h e o r a l c a v i t y . I r r a d i a -t i o n c a u s e s a g r e a t r e d u c t i o n i n s a l i v a r y f l o w r a t e -95% a n d m o r e a f t e r f u l l - c o u r s e r a d i a t i o n t h e r a p y -a n d t h i s r e d u c t i o n p e r s i s t s i n d e f i n i t e l y . 9 " 1 0 M o r p h o l o g i cs t u d i e s h a v e s h o w n t h a t s e r o u s a c i n i a r e d e s t r o y e d ,w h e r e a s t h e r e i s l i t t l e d i s c e r n i b l e c h a n g e i n t h e m u c o u sa c i n i . " 1 B e c a u s e o f t h i s , t h e c o m p o s i t i o n i s a l s o c h a n g e dw i t h i n c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f s o d i u m , c h l o r i d e ,c a l c i u m a n d p r o t e i n a n d a d e c r e a s e i n b i c a r b o n a t e . 1 2A n t i b o d i e s a r e f o u n d i n s a l i v a . S e c r e t o r y I g A d o e sn o t f i x c o m p l e m e n t , b u t a p p e a r s a b l e t o a g g l u t i n a t eb a c t e r i a , m a k i n g t h e m m o r e r e a d i l y p h a g o c y t i z e d .

Some i n v e s t i g a t o r s h a v e f o u n d e l e v a t e d l e v e l s o f I g Ai n c a r i e s - r e s i s t a n t p a t i e n t s , w h i l e o t h e r s h a v e n o t . 1 3 " 1 4S m a l l a m o u n t s o f I g G a n d IgM a r e a l s o p r e s e n t , a n dr a i s e d l e v e l s h a v e b e e n f o u n d i n p a t i e n t s w i t h p e r i o -d o n t i t i s o r o r a l c a n d i d i a s i s . H o w e v e r , p a t i e n t s w i t hh y p o g a m m a g l o b u l i n e m i a d o n o t h a v e a n i n c r e a s e d i n -c i d e n c e o f c a r i e s o r g i n g i v i t i s , 1 5 s o t h e p r a c t i c a l s i g -n i f i c a n c e o f t h e s e a n t i b o d i e s i s u n c e r t a i n .L y s o z y m e s a r e f o u n d i n t h e s a l i v a o f a l l m a j o rg l a n d s T h e y a r e f o r m e d o r c o n c e n t r a t e d i n t h e b a s a lc e l l s o f t h e s t r i a t e d d u c t s . T h e l y s o z y m e s f r o m d i f f e r -e n t g l a n d s h a v e d i f f e r e n t s t r u c t u r e s , b u t a l l a c t a s am u r a m i d a s e b y h y d r o l y z i n g g l y c o p e p t i d e s c o n t a i n i n gm u r a m i c a c i d i n b a c t e r i a l c e l l w a l l s . ' 6 L a c t o f e r r i n i sa n i r o n - b i n d i n g p r o t e i n i n s a l i v a t h a t may i n h i b i t b a c -t e r i a l g r o w t h b y d e n y i n g t h e m i r o n . 1 7 L a c t o p e r o x i d a s ew i t h h y d r o g e n p e r o x i d e a n d t h i o c y a n a t e i o n ( t h e s o -c a l l e d t h i o c y a n a t e - d e p e n d e n t f a c t o r s ) c a n i n h i b i t l a c -t o b a c i l l u s , c a r i o g e n i c s t r e p t o c o c c i a n d , p e r h a p s , c o l i -f o r m s . ' 8 T h e r e i s d i s a g r e e m e n t a b o u t t h e e x i s t e n c e o f

TABLE 4 . - C h a n g e s i n S a l i v a i n D i s e a s eV a r i a t i o n From Normal S a l i v a r y Flow and C o m p o s i t i o n

D e h y d r a t i o n , f a t i g u e , i n f e c t i o n , p s y c h o p a t h i c e m o t i o n a l s t a t e s , u s e o f t r a n q u i l i z e r s . . . . . . . . . I f l o w r a t eC i g a r e t t e s m o k i n g , s c h i z o p h r e n i a , a c u t e s t o m a t i t i s , h e a v y m e t a l p o i s o n i n g ,r a b i e s , p e r n i c i o u s a n d i r o n - d e f i c i e n c y a n e m i a . . . . . . . . ............................. T f l o w r a t eP r i m a r y a l d o s t e r o n i s m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s o d i u m , n o r m a l p o t a s s i u mC u s h i n g ' s d i s e a s e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s o d i u m , n o r m a l p o t a s s i u mA d d i s o n ' s d i s e a s e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T s o d i u m , n o r m a l p o t a s s i u mP r e g n a n c y . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . s o d i u m , T p o t a s s i u mC y s t i c f i b r o s i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c a l c i u m , p r o t e i n , a m y l a s eH y p e r p a r a t h y r o i d i s m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c a l c i u m , p h o s p h o r u sE s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s o d i u m a n d f l o w r a t eS a r c o i d o s i s . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . a m y l a s e , k a l l i k r e i n4 a l b u m i n , l y s o z y m eA c u t e p a n c r e a t i t i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a m y l a s eA l c o h o l i c c i r r h o s i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p o t a s s i u m , a m y l a s e , f l o w r a t eIrradiation4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s o d i u m , c h l o r i d e , c a l c i u m , p r o t e i n4 b i c a r b o n a t e4 - d e c r e a s e d , 4 - i n c r e a s e d

THE WESTERN JOURNAL OF M E D I C I N E4 0


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S A L I V A R Y GLAND D I S E A S E Sa b a c t e r i o l y t i c s u b s t a n c e i n t h e s a l i v a o f c a r i e s - f r e ep e r s o n s . ' 9 - 2 ' A s u b s t a n c e named n e r v e g r o w t h f a c t o re x i s t s i n s a l i v a t h a t g r e a t l y s t i m u l a t e s n e r v e t i s s u eg r o w t h . I t s l e v e l h a s b e e n r e p o r t e d t o b e r a i s e d i n t h es e r u m o f c h i l d r e n w i t h n e u r o b l a s t o m a . 2 2C h a n g e s i n S a l i v a i n D i s e a s e

D e h y d r a t i o n , a d m i s s i o n t o h o s p i t a l , m e n t a l s t r e s s ,p s y c h o p a t h i c e m o t i o n a l s t a t e s , f a t i g u e , i n f e c t i o n , r a i s e da m b i e n t t e m p e r a t u r e , t r a n q u i l i z e r s , g a n g l i o n i c b l o c k e r sa n d l i g h t d e p r i v a t i o n d e c r e a s e s a l i v a r y f l o w . C i g a r e t t es m o k i n g , a c u t e s t o m a t i t i s , h e a v y m e t a l p o i s o n i n g ,a c r o d y n i a , r a b i e s a n d t h e i n g e s t i o n o f h i g h l y s e a s o n e df o o d s i n c r e a s e f l o w . C h e w i n g o n o n e s i d e o f t h e m o u t hi n c r e a s e s t h e f l o w o n t h a t s i d e .X e r o s t o m i a may b e p r i m a r y o r s e c o n d a r y , a n d t h ec a u s e s a r e n u m e r o u s . I t i s u s u a l l y n o t a p r o b l e m u n t i lt h e f l o w r a t e i s l e s s t h a n 0 . 2 m l p e r m i n u t e p e r g l a n d .I n a d d i t i o n t o t h e p r e v i o u s l y m e n t i o n e d c a u s e s , p e r -n i c i o u s a n d i r o n - d e f i c i e n c y a n e m i a a n d l o s s o f s a l i v a r yt i s s u e ( a s f r o m i r r a d i a t i o n , i n f e c t i o n o r S j o g r e n ' s s y n -d r o m e ) c a u s e d e c r e a s e d f l o w . M o s t c a u s e s o f x e r o -s t o m i a a r e s y s t e m i c i n n a t u r e , b u t a s i g n i f i c a n t p e r -c e n t a g e a r e i d i o p a t h i c ( T a b l e 3 ) .Many d i s e a s e s a f f e c t s a l i v a r y c o m p o s i t i o n ( T a b l e4 ) . P r i m a r y a l d o s t e r o n i s m c a u s e s a d e c r e a s e d s o d i u ml e v e l w i t h n o r m a l p o t a s s i u m c o n t e n t . I t h a s b e e ns u g g e s t e d t h a t a s o d i u m - p o t a s s i u m r a t i o o f 0 . 3 o rl e s s i s d i a g n o s t i c , b e l o w 0 . 5 i s s u g g e s t i v e a n d a b o v e1 . 0 r u l e s o u t a l d o s t e r o n i s m ( n o r m a l , 1 . 3 ) . 2 3 Lows o d i u m - p o t a s s i u m r a t i o s a r e a l s o f o u n d i n C u s h i n g ' sd i s e a s e w i t h a m e a n r a t i o o f 0 . 5 . 2 4 ( p l l ` ) H i g h r a t i o so c c u r i n A d d i s o n ' s d i s e a s e w i t h a m e a n r a t i o o f 5 . 0 .I n p r e g n a n c y , t h e s u b m a n d i b u l a r c al c i um c on c e n -t r a t i o n i s r e d u c e d , w h e r e a s t h e s o d i u m c o n c e n t r a t i o ni s r e d u ce d a n d t h e p o t a s s i u m c o n c e n t r a t i o n i s i n c r e a s e di n b o t h p a r o t i d a n d s u b m a n d i b u l a r s a l i v a . 2 5T h e s a l i v - r y g l a n d s , l i k e t h e o t h e r e x o c r i n e g l a n d s ,a r e a f f e c t e d b y c y s t i c f i b r o s i s . T h e s u b m a n d i b u l a r s a -l i v a i s t h i c k e n e d b y i n c r e a s e d a m o u n t s o f c a l c i u m a n dc a l c i u m - p r e c i p i t a b l e p r o t e i n s , w i t h n o c h a n g e i n v i s -c o s i t y . 2 6 T o t a l p r o t e i n , a m y l a s e , l y s o z y m e a n d g l y c o -p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n s a r e i n c r e a s e d i n s u b m a n d i b u l a rb u t n o t i n p a r o t i d s a l i v a . 2 7 T h e r e i s n o c h a n g e i n t h ef l o w r a t e i n t h e m a j o r g l a n d s , 2 8 b u t t h e r e i s a s i g n i f i c a n tr e d u c t i o n i n t h e m i n o r g l a n d s . 2 9

T h y r o i d d i s e a s e s a n d t h e i r t r e a t m e n t may a f f e c t t h es a l i v a . T h e s a l i v a r y g l a n d s c o n c e n t r a t e i o d i n e t o 4 0t i m e s t h e p l a s m a l e v e l , r e g a r d l e s s o f t h e t h y r o i d - s t i m u -l a t i n g h o r m o n e l e v e l o r t h e s t a t e o f t h y r o i d f u n c t i o n . 3 0H y p e r p a r a t h y r o i d i s m c a u s e s a n i n c r e a s e d a m o u n t o fc a l c i um a n d p h o s p h o r u s i n s a l i v a , w i t h t h e l e v e l s p a r a l -l e l i n g t h e p a r a t h o r m o n e l e v e l s . 3 ' I n c a s e s o f e s s e n t i a lh y p e r t e n s i o n , t h e s o d i u m c o n c e n t r a t i o n a n d t h e f l o wr a t e a r e d e c r e a s e d . 3 2 I n s a r c o i d o s i s , a m y l a s e a n d k a l -l i k r e i n l e v e l s a r e d e c r e a s e d , w h e r e a s a l b u m i n a n dl y s o z y m e c o n c e n t r a t i o n s a r e i n c r e a s e d . 3 3 ' 3 4 A c u t e p a n -c r e a t i t i s may c a u s e a n i n c r e a s e i n t h e a m o u n t o f a m y -l a s e . A l c o h o l i c c i r r h o s i s may c a u s e a n i n c r e a s e d f l o wr a t e w i t h i n c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f p o t a s s i u m a n d

a m y l a s e . 3 5 S a l i v a r y f l o w r a t e i s d e c r e a s e d b y d e p r e s -s i o n a n d i n c r e a s e d b y s c h i z o p h r e n i a . 3 0I n f l a m m a t o r y l e s i o n s may c a u s e c h a n g e s i n s a l i v a .I n a c u t e i n f e c t i o n s , t h e s o d i u m a n d p o t a s s i u m l e v e l sa p p r o a c h t h o s e o f s e r u m . ' 7 T h e r e i s a l s o a p r o n o u n c e dd e c r e a s e i n p h o s p h a t e c o n c e n t r a t i o n . O t h e r e l e m e n t st h a t a r e i n c r e a s e d i n amount i n c l u d e g l u c o s e , I g A , I g G ,I g M , a l b u m i n a n d t r a n s f e r r i n , w h i c h l e a k f r o m p l a s m a ,a n d m y e l o p e r o x i d a s e , l a c t o f e r r i n a n d l y s o z y m e , w h i c ha r e p r o d u c e d b y t h e i n f l a m m a t o r y i n f i l t r a t e . I g G d o m i -n a t e s t h e i m m u n o g l o b u l i n s , r e f l e c t i n g t h e n o r m a l serump a t t e r n r a t h e r t h a n t h e n o r m a l s a l i v a r y p a t t e r n , i nw h i c h I g A d o m i n a t e s .I r r a d i a t i o n c a u s e s p r o n o u n c e d c h a n g e s i n s a l i v a , t h em o s t o b v i o u s b e i n g a s e v e r e r e d u c t i o n i n f l o w r a t e .F l o w r a t e s a r e r e d u c e d 95% o r more a f t e r f u l l - c o u r s er a d i a t i o n t h e r a p y a n d t h i s r e d u c t i o n p e r s i s t s i n d e f i -n i t e l y . 9 ' 0 H i s t o p a t h o l o g i c s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t t h ep a r o t i d a c i n i a n d t h e s e r o u s c e l l s f r o m t h e s u b m a n d i b u -l a r g l a n d a r e s e v e r e l y i n j u r e d , b u t t h e r e i s l i t t l e d i s -c e r n i b l e c h a n g e i n t h e mucous c e l l s . T h e c o m p o s i t i o ni s a l s o a l t e r e d , w i t h i n c r e a s e d a m o u n t s o f s o d i u m ,c h l o r i d e , c a l c i u m a n d p r o t e i n a n d a d e c r e a s e i n b i c a r -b o n a t e . T h e s e c h a n g e s l e a d t o a s i g n i f i c a n t r i s e i n t h en u m b e r o f d e n t a l c a r i e s .N u m e r o u s s y s t e m i c a l l y a d m i n i s t e r e d d r u g s c a n b ed e t e c t e d i n s a l i v a , i n c l u d i n g i o d i d e , h e a v y m e t a l s ,t h i o c y a n a t e , m o r p h i n e , c l i n d o m y c i n a n d r i f a m p i n . 3 8D i g i t a l i s t o x i c i t y c a u s e s g r e a t l y e l e v a t e d l e v e l s o f p o -t a s s i u m a n d c a l c i u m , a n d t h i s s t u d y c a n b e u s e d t od i s t i n g u i s h b e t w e e n t o x i c a n d t h e r a p e u t i c d o s e s . 3 9I n f l a m m a t o r y D i s o r d e r sA c u t e S u p p u r a t i v e S i a l a d e n i t i s

A c u t e s u p p u r a t i v e s i a l a d e n i t i s may i n v o l v e t h e p a -r o t i d o r s u b m a n d i b u l a r g l a n d , w i t h t h e v a s t m a j o r i t yo f c a s e s s h o w i n g p a r o t i d i n v o l v e m e n t . T h e p a r o t i dg l a n d i s f e l t t o b e m o r e s u s c e p t i b l e b e c a u s e p a r o t i ds a l i v a h a s l e s s b a c t e r i o s t a t i c a c t i v i t y t h a n s u b m a n d i b u -l a r s a l i v a . 4 0 P r e s u m a b l y t h i s i s b e c a u s e t h e b a c t e r i a la g g r e g a t i n g a b i l i t y - a n d t h u s e l i m i n a t i n g a b i l i t y - i sg r e a t e r w i t h t h e h i g h - m o l e c u l a r - w e i g h t g l y c o p r o t e i n si n t h e m u c o u s a c i n i a n d t h e o t h e r a n t i b a c t e r i a l s y s t e m ss e e m t h e s a m e . 4 'A c u t e s u p p u r a t i v e s i a l a d e n i t i s a c c o u n t s f o r a b o u t0 . 0 3 % o f h o s p i t a l a d m i s s i o n s . 4 0 A b o u t 30% t o 40%o f c a s e s o c c u r a f t e r a n o p e r a t i o n , w i t h t h e h i g h e s t i n -c i d e n c e f o l l o w i n g g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t p r o c e d u r e s ,u s u a l l y w i t h a n o n s e t t h r e e t o f i v e d a y s p o s t o p e r a t i v e .

T h e p r i m a r y p a t h o g e n i c e v e n t i s t h o u g h t t o b e s a l i v a r ys t a s i s , e i t h e r f r o m o b s t r u c t i o n o r f r o m d e c r e a s e d p r o -d u c t i o n . P r e d i s p o s i n g c o n d i t i o n s i n c l u d e c a l c u l i , d u c ts t r i c t u r e , d e h y d r a t i o n a n d p o o r o r a l h y g i e n e . T h e s ec o n d i t i o n s m o s t f r e q u e n t l y e x i s t i n a n i n - h o s p i t a l p a -t i e n t who h a s r e d u c e d r e s i s t a n c e a n d i s r e c e i v i n g m u l -t i p l e m e d i c a t i o n s t h a t a l t e r o r a l f l o r a . 4 2 W h e n , i n a d -d i t i o n , a p a t i e n t i s n o t e a t i n g , s a l i v a r y f l o w i s f u r t h e rr e d u c e d . An a s c e n d i n g b a c t e r i a l i n f e c t i o n o c c u r s a n dl e a d s t o s u p p u r a t i o n w i t h i n t h e g l a n d . T h i s c o m p l i c a -t i o n o c c u r s i n 1 i n 1 , 0 0 0 t o 2 , 0 0 0 o p e r a t i v e p r o c e d u r e s .FEBRUARY 1 9 8 4 * 1 4 0 * 2 2 4 1


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SALIVARY GLAND DISEASESI t o c c u r s m o s t f r e q u e n t l y i n t h e s i x t h a n d s e v e n t hd e c a d e s , t h o u g h i t h a s b e e n r e p o r t e d f o r a l l a g e s . 4 3 T h es e x d i s t r i b u t i o n i s e q u a l .

T h e c l a s s i c c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n i s a d e b i l i t a t e d o rp o s t o p e r a t i v e p a t i e n t i n whom a d i f f u s e e n l a r g e m e n t o fa p a r o t i d g l a n d d e v e l o p s , w i t h a s s o c i a t e d i n d u r a t i o na n d t e n d e r n e s s . P u r u l e n t s a l i v a c a n b e e x p r e s s e d f r o mt h e d u c t o r i f i c e a n d i t o c c u r s o n b o t h s i d e s i n 20% o fc a s e s . " A s p e c i m e n o f t h e p u r u l e n t s a l i v a s h o u l d b ec u l t u r e d f o r a e r o b i c a n d a n a e r o b i c b a c t e r i a a n d aG r a m ' s s t a i n d o n e . T h e o f f e n d i n g o r g a n i s m i s u s u a l l yc o a g u l a s e - p o s i t i v e S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . O t h e r o c c a -s i o n a l l y i m p l i c a t e d a e r o b i c o r g a n i s m s i n c l u d e S t r e p t o -c o c c u s p n e u m o n i a e , E s c h e r i c h i a c o l i a n d H a e m o p h i l u si n f l u e n z a e . 4 5 A n a e r o b i c o r g a n i s m s i n c l u d e B a c t e r o i d e sm e l a n i n o g e n i c u s a n d S t r e p t o c o c c u s m i c r o s . 4 6 On m i -c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n t h e r e i s g l a n d u l a r d e s t r u c t i o nw i t h a b s c e s s f o r m a t i o n a n d e r o s i o n o f t h e d u c t s w i t hp e n e t r a t i o n o f t h e e x u d a t e i n t o t h e p a r e n c h y m a .I n i t i a l t r e a t m e n t c o n s i s t s o f a d e q u a t e h y d r a t i o n ,g o o d o r a l h y g i e n e , r e p e a t e d m a s s a g e o f t h e g l a n d a n da n t i b i o t i c s g i v e n i n t r a v e n o u s l y . W h i l e a w a i t i n g c u l t u r er e s u l t s , e m p i r i c a d m i n i s t r a t i o n o f a p e n i c i l l i n a s e - r e s i s -t a n t , a n t i s t a p h y l o c o c c a l a n t i b i o t i c i s a d v i s a b l e , i f t h eG r a m ' s s t a i n s h o w s G r a m - p o s i t i v e c o c c i . M o r t a l i t yr a t e s a p p r o a c h 2 0 % , 4 t h o u g h much o f t h i s i s p r o b a b l yb e c a u s e i t o c c u r s i n a l r e a d y s e r i o u s l y i l l p a t i e n t s .T h e r e f o r e , i f a r e s p o n s e t o t h e a p p r o p r i a t e t r e a t m e n tr e g i m e n d o e s n o t o c c u r q u i c k l y , i n c i s i o n a n d d r a i n a g es h o u l d b e d o n e . T h i s i s c a r r i e d o u t b y r a i s i n g a p a r o t i df l a p a s f o r a p a r o t i d e c t o m y a n d t h e n , u s i n g a h e m o s t a t ,m a k i n g m u l t i p l e o p e n i n g s i n t o t h e g l a n d , s p r e a d i n g t h eh e m o s t a t i n t h e g e n e r a l d i r e c t i o n o f t h e f a c i a l n e r v e .F o l l o w i n g t h i s , a d r a i n i s p l a c e d o v e r t h e g l a n d a n dt h e w o u n d c l o s e d . S u c c e s s f u l n e e d l e a s p i r a t i o n g u i d e db y u l t r a s o u n d h a s b e e n r e p o r t e d , a n d t h e u s e o f newc o m p u t e d t o m o g r a p h i c ( C T ) s c a n n e r s s h o u l d b ee q u a l l y f e a s i b l e .C h r o n i c R e c u r r e n t S i a l a d e n i t i s

T h e p r i m a r y p a t h o g e n i c e v e n t i n c h r o n i c s i a l a d e n i t i si s b e l i e v e d t o b e a d e c r e a s e d s e c r e t i o n r a t e w i t h s u b -s e q u e n t s t a s i s . T wo t h e o r i e s o f i n i t i a t i o n a r e c u r r e n t l ye s p o u s e d . One i s t h a t r e p e a t e d a c u t e e p i s o d e s o r as i n g l e s e v e r e e p i s o d e o f s u p p u r a t i v e s i a l a d e n i t i s l e a d st o d u c t a l m e t a p l a s i a t o m u c u s - s e c r e t i n g g l a n d s . T h i sl e a d s t o a n i n c r e a s e d m u c o u s c o n t e n t i n t h e s a l i v a ,w h i c h c o n t r i b u t e s t o t h e s a l i v a r y s t a s i s . T h e o t h e rt h e o r y i s t h a t i f a g l a n d i s c o l o n i z e d b y p y o g e n i c b a c -t e r i a , a n a c u t e s u p p u r a t i v e i n f e c t i o n w i l l r e s u l t , w h e r e a sc o l o n i z a t i o n w i t h o p p o r t u n i s t i c o r a l f l o r a w i l l l e a d t oc h r o n i c , r e c u r r e n t s i a l a d e n i t i s .

T h i s d i s e a s e i s much m o r e common i n t h e p a r o t i dg l a n d , p r e s u m a b l y b e c a u s e o f i t s l o n g e r , n a r r o w e rd u c t , 4 8 m a k i n g i t m o r e s u s c e p t i b l e t o s t a s i s . R e g a r d l e s so f t h e c a u s e , a s t i m e p a s s e s , t h e d i s e a s e l e a d s t o s i a l e c -t a s i s , d u c t a l e c t a s i a a n d p r o g r e s s i v e a c i n a r d e s t r u c t i o nw i t h a n a s s o c i a t e d l y m p h o c y t i c i n f i l t r a t e . T h e l y m p h o -c y t i c i n f i l t r a t e i s a r e s p o n s e t o d u c t a l a n d a c i n a r d a m -

a g e , w i t h p r o g r e s s i v e r e p l a c e m e n t o f s e c r e t i n g g l a n d u -l a r e l e m e n t s b y t h e i n f i l t r a t e .T h i s p r o g r e s s i v e g l a n d u l a r d e s t r u c t i o n c a u s e s s e v -e r a l c h a n g e s i n t h e c h e m i s t r y o f s a l i v a . T h e r e a r e i n -c r e a s e d a m o u n t s o f s o d i u m a n d p r o t e i n 4 9 ( P 3 4 4 ) w i t h ap r o n o u n c e d d e c r e a s e i n p h o s p h a t e l e v e l . A l s o i n c r e a s e da r e I g A , I g G , I g M , a l b u m i n , t r a n s f e r r i n , m y e l o p e r -o x i d a s e , l a c t o f e r r i n a n d l y s o z y m e . T h e I g G d o m i n a t e st h e i m m u n o g l o b u l i n s , r e f l e c t i n g t h e s e r u m p a t t e r nr a t h e r t h a n t h e u s u a l s a l i v a r y p a t t e r n i n w h i c h I g Ad o m i n a t e s .C l i n i c a l l y t h e r e i s r e c u r r e n t , m i l d l y p a i n f u l p a r o t i de n l a r g e m e n t , u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h e a t i n g . P h y s i c a le x a m i n a t i o n c o n f i r m s t h i s , a n d m a s s a g e o f t h e g l a n do f t e n p r o d u c e s s c a n t y s a l i v a . I n 80% o f p a t i e n t sp e r m a n e n t x e r o s t o m i a d e v e l o p s . T r e a t a b l e p r e d i s p o s -i n g f a c t o r s , s u c h a s a c a l c u l u s o r a s t r i c t u r e , s h o u l d b ei n v e s t i g a t e d a n d , i f f o u n d , t r e a t e d a p p r o p r i a t e l y . I fn o n e i s f o u n d , t r e a t m e n t s h o u l d o t h e r w i s e b e c o n -s e r v a t i v e , i n v o l v i n g t h e u s e o f s i a l a g o g u e s , m a s s a g ea n d a d m i n i s t r a t i o n o f a n t i b i o t i c s d u r i n g a c u t e s u p p u r a -t i v e e x a c e r b a t i o n s . I f c o n s e r v a t i v e m e a s u r e s f a i l - a n dt h i s i s u n u s u a l - o t h e r t r e a t m e n t o p t i o n s i n c l u d e p e r i -o d i c d u c t a l d i l a t a t i o n , l i g a t i o n o f t h e d u c t , t o t a l g l a n di r r a d i a t i o n , t y m p a n i c n e u r e c t o m y a n d e x c i s i o n o f t h eg l a n d . A l l o f t h e s e o p t i o n s , e x c e p t t h e l a s t , w o r k o c -c a s i o n a l l y , b u t n o t u n i f o r m l y . L i g a t i o n o f t h e d u c t mays u c c e s s f u l l y c a u s e a t r o p h y o f t h e g l a n d b u t s o m e t i m e sr e s u l t s i n a n a c u t e i n f e c t i o n o r i n a m u c o c e l e . I r r a d i a -t i o n p r o d u c e s a n i n i t i a l a c u t e i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n ,b u t c o n t i n u e d t r e a t m e n t r e s u l t s i n d e s t r u c t i o n o f t h eg l a n d . T hi s s h o ul d o n l y b e c o n s i d e r e d i n o l d e r p a t i e n t s ,i n whom t h e r i s k o f i r r a d i a t i o n - i n d u c e d c a r c i n o m a i sr e d u c e d . I f a l l e l s e f a i l s , e x c i s i o n o f t h e g l a n d i s c u r a -t i v e . 5 0

R e c u r r e n t p a r o t i t i s may a l s o o c c u r i n c h i l d r e n . U n -l i k e t h e a d u l t f o r m , t h i s e n t i t y a f f l i c t s m o r e m a l e c h i l -d r e n t h a n f e m a l e c h i l d r e n . T h e u n d e r l y i n g c a u s e i su n p r o v e d , b u t t h e d i s e a s e b eg i ns w i t h t h e s u d d e n o n s e to f e i t h e r u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l p a r o t i d s w e l l i n g . A t -t a c k s may b e s i n g l e o r r e c u r r e n t , w i t h v a r y i n g d e g r e e so f e n l a r g e m e n t d u r i n g a n d b e t w e e n a c u t e e p i s o d e s .S a l i v a may b e c l e a r o r f l o c c u l e n t a n d t h e f l o w r a t ed e c r e a s e d . S a l i v a r y c h e m i s t r y l e v e l s a r e a l t e r e d , a s i na d u l t p a t i e n t s .C l i n i c a l l y a n a f f e c t e d c h i l d i s u s u a l l y n o t i l l , t h o u g ht h e r e may b e a m i l d r i s e i n t h e t e m p e r a t u r e a n d t h el e u k o c y t e c o u n t . M i l d p a i n may b e p r e s e n t , b u t a c h i l dw i l l n o t h a v e x e r o s t o m i a . 5 1 T h e d i s e a s e may d i s a p p e a ra t p u b e r t y o r c o n t i n u e i n t o a d u l t h o o d .B e n i g n L y m p h o e p i t h e l i a l L e s i o n

T h e b e n i g n l y m p h o e p i t h e l i a l l e s i o n b e l o n g s i n as p e c t r u m o f d i s e a s e s c h a r a c t e r i z e d b y a l y m p h o r e t i c u -l a r i n f i l t r a t i o n i n t o t h e g l a n d , c o m b i n e d w i t h a c i n a ra t r o p h y a n d d u c t a l m e t a p l a s i a e n d i n g i n t h e e p i m y o -e p i t h e l i a l i s l a n d . 5 2 H i s t o l o g i c a l l y t h e r e i s c h r o n i ci n f l a m m a t i o n , w i t h v a r i a t i o n s b e i n g r e l a t e d o n l y t o d i s -t r i b u t i o n a n d s e v e r i t y . Some r e g a r d t h i s l e s i o n a s " e n d -s t a g e " c h r o n i c r e c u r r e n t p a r o t i t i s . O t h e r d i s e a s e s w i t h i nTHE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE4 2


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SALIVARY GLAND D I S E A S E St h i s s p e c t r u m i n c l u d e p r i m a r y a n d s e c o n d a r y S j 6 g r e n ' ss y n d r o m e . U n l i k e t h e s e , h o w e v e r , t h e b e n i g n l y m p h o -e p i t h e l i a l l e s i o n u s u a l l y a f f e c t s o n l y a s i n g l e s a l i v a r yg l a n d a n d i s l e s s p r e d o m i n a n t i n w o m e n .

T h e u s u a l c l i n i c a l f e a t u r e i s a s y m p t o m a t i c e n l a r g e -m e n t o f a s i n g l e s a l i v a r y g l a n d . S u p e r i m p o s e d i n f e c t i o nmay o c c u r a n d s h o u l d b e t r e a t e d a s a n a c u t e s i a l a d e n i -t i s . I f t h e l e s i o n i s a s y m p t o m a t i c a n d i s n o t c o s m e t i c a l l yo b j e c t i o n a b l e , n o t r e a t m e n t i s n e c e s s a r y .O f c o n s i d e r a b l e c o n c e r n a r e o c c a s i o n a l l y s e e n b e -n i g n l y m p h o e p i t h e l i a l l e s i o n s t h a t e v o l v e i n t o m o r ea g g r e s s i v e l e s i o n s . A s o f 1 9 8 0 , t h e r e h a d b e e n r e p o r t e de v o l u t i o n o f t h e d i s e a s e i n t o 8 4 c a s e s o f l y m p h o p r o -l i f e r a t i v e d i s e a s e , 2 7 c a s e s o f c a r c i n o m a a n d 1 2 c a s e so f p s e u d o l y m p h o m a . T h e l y m p h o p r o l i f e r a t i v e d i s o r -d e r s a r e v i r t u a l l y a l l h i s t i o c y t i c o r l y m p h o c y t i c l y m -phoma i n v o l v i n g e x t r a s a l i v a r y s i t e s . T h e s u d d e n d e -v e l o p m e n t o f h y p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o r l e u k e m i amay h e r a l d t h e o n s e t o f l y m p h o m a . T h e c a r c i n o m a i su s u a l l y s a l i v a r y a n d u s u a l l y a n a p l a s t i c . Many p a t i e n t sh a v e b e e n o f I n d i a n o r E s k i m o e x t r a c t i o n , b u t t h i s mayr e p r e s e n t m e r e l y a r e p o r t i n g a r t i f a c t . T h e s e e n t i t i e ss h o u l d b e w a t c h e d f o r a n d t r e a t e d e a r l y a n d a g g r e s -s i v e l y w h e n t h e y o c c u r .S j i g r e n ' s S y n d r o m e

S j o g r e n ' s s y n d r o m e i s c h a r a c t e r i z e d b y a l y m p h o -c y t e - m e d i a t e d d e s t r u c t i o n o f t h e e x o c r i n e g l a n d s l e a d -i n g t o x e r o s t o m i a a n d k e r a t o c o n j u n c t i v i t i s s i c c a . I t i st h e s e c o n d m o s t common a u t o i m m u n e d i s e a s e a f t e rr h e u m a t o i d a r t h r i t i s . 5 3 T h e a v e r a g e a g e b y o n s e t i s 5 0y e a r s a n d 90% o f c a s e s o c c u r i n w o m e n .T h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s w e r e f i r s t d e s c r i b e d b yH a d d e n i n 1 8 8 8 . ' 4 F o u r y e a r s l a t e r , M i k u l i c z p u b l i s h e d

a s i n g l e c a s e r e p o r t o f a p a t i e n t w i t h b i l a t e r a l l a c r i m a l ,p a r o t i d a n d s u b m a n d i b u l a r g l a n d s w e l l i n g . 5 5 I n 1 9 3 3S j o g r e n , a S w e d i t h o p h t h a l m o l o g i s t , p u b l i s h e d a c l a s s i cm o n o g r a p h o n t h e d i s e a s e , e m p h a s i z i n g i t s s y s t e m i cn a t u r e . 5 6 S j o g r e n ' s s y n d r o m e o c c u r s i n t w o f o r m s -p r i m a r y , w h i c h i n v o l v e s e x o c r i n e g l a n d s o n l y , a n ds e c o n d a r y , w h i c h i s a s s o c i a t e d w i t h a d e f i n a b l e a u t o -i m m u n e d i s e a s e , u s u a l l y r h e u m a t o i d a r t h r i t i s . 5 7S j o g r e n ' s s y n d r o m e g e n e r a l l y r u n s a r e l a t i v e l y b e -n i g n c o u r s e o f p r i m a r i l y e x o c r i n e g l a n d d y s f u n c t i o n .T h i s l e a d s t o b u r n i n g o r a l d i s c o m f o r t a n d a " s a n d y "s e n s a t i o n i n t h e e y e . E i t h e r u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l s a l i -v a r y g l a n d s w e l l i n g , u s u a l l y i n v o l v i n g t h e p a r o t i d , o c -c u r s i n 80% o f p r i m a r y a n d 30% t o 40% o f s e c o n d a r yc a s e s . T h e s w e l l i n g may b e i n t e r m i t t e n t o r p e r m a n e n t .A r t h r i t i s i s t h e m o s t f r e q u e n t i n i t i a l s y m p t o m i n s e c o n -d a r y S j o g r e n ' s . R e c e n t s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t t h e r ea r e g e n e t i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n p r i m a r y a n d s e c o n d a r yS j b g r e n ' s s y n d r o m e . 5 8 ' 5 9

A s s o c i a t e d s y m p t o m s a r e n u m e r o u s a n d i n c l u d e i n -t e r s t i t i a l p n e u m o n i t i s , d r y n e s s o f t h e s k i n , R a y n a u d ' sp h e n o m e n o n , a c h l o r h y d r i a , h e p a t o s p l e n o m e g a l y , g e n i -t a l d r y n e s s , h y p o s t h e n u r i a , m y o s i t i s a n d p a n c r e a t i t i s .P a t i e n t s w i t h p r i m a r y S j 6 g r e n ' s h a v e a g r e a t e r i n c i -d e n c e o f r e c u r r e n t p a r o t i t i s , R a y n a u d ' s p h e n o m e n o n ,

TABLE 5 . - A u t o a n t i b o d i e s i n S j 6 g r e n ' s SyndromeI n c i d e n c eA u t o a n t i b o d y P e r c e n t

R h e u m a t o i d f a c t o r . . . . . . . . . . . . . . . 7 0 - 9 0A n t i n u c l e a r a n t i b o d y . . . . . . . . . . . . . 5 5 - 7 0S a l i v a r y d u c t a n t i b o d y . . . . . . . . . . . . 6 5P a r i e t a l c e l l a n t i b o d y . . . . . . . . . . . . . 2 7T h y r o g l o b u l i n a n t i b o d y . . . . . . . . . . . 1 8T h y r o i d m i c r o s o m a l a n t i b o d y . . . . . . 2 1TABLE 6 . - S i a l o c h e m i c a l V a l u e s i n S j 6 g r e n ' s Syndrome

P a r a m e t e r S j o g r e n ' s C o n t r o l sF l o w r a t e ( m l / m i n ) . . . . . . 0 . 1 7 0 . 5 8S o d i u m ( m E q / l i t e r ) . . . . . . 6 5 . 0 2 3 . 0C h l o r i d e ( m E q / l i t e r ) . . . . . 6 4 . 0 2 3 . 0P o t a s s i u m ( m E q / l i t e r ) 2 0 . 0 2 2 . 0P h o s p h a t e ( m E q / l i t e r ) . . . . 2 . 3 6 . 3C a l c i u m ( m E q / l i t e r ) . . . . . 1 . 9 2 . 1U r e a ( m E q / l i t e r ) . . . . . . . . 9 . 8 1 0 . 5T o t a l p r o t e i n ( m g / d l ) . . . . 2 5 2 . 0 2 3 6 . 0I g A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . 8 3 . 6I g G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . 0 0 . 5A l b u m i n.1.3 0 . 8A m y l a s e ( u n i t s / m l ) ...... 1 , 4 8 0 . 0 1 , 4 4 0 . 0

p u r p u r a , l y m p h a d e n o p a t h y , m y o s i t i s a n d r e n a l i n v o l v e -m e n t t h a n d o t h o s e w i t h s e c o n d a r y S j b g r e n ' s . 6 0A n u m b e r o f l a b o r a t o r y f i n d i n g s s u g g e s t t h a t on e o ft h e u n d e r l y i n g d e f e c t s i n S j o g r e n ' s s y n d r o m e i s B - c e l lh y p e r r e a c t i v i t y , w i t h o r w i t h o u t a b n o r m a l i t i e s o f i m -m u n o r e g u l a t i o n . T h e s e i n c l u d e p o l y c l o n a l h y p e r g a m -m a g l o b u l i n e m i a , numerous a u t o i m m u n e a n t i b o d i e s -b o t h o r g a n - a n d n o n o r g a n - s p e c i f i c - a n d c i r c u l a t i n gI g G immune c o m p l e x e s . 6 " 2 T h e r e l a t i v e f r e q u e n c y o fs o m e a n t i b o d i e s i s s h o w n i n T a b l e 5 . I n a d d i t i o n ,e l e v a t e d l e v e l s o f a n t i b o d y t o s e c r e t o r y I g A h a v e b e e nr e p o r t e d . 6 3S i a l o g r a p h i c a b n o r m a l i t i e s p a r a l l e l t h e c l i n i c a l a n dh i s t o l o g i c a l s e v e r i t y o f t h e d i s e a s e , w i t h a c h a r a c t e r i s -t i c f i n d i n g b e i n g o n e o f v a r y i n g d e g r e e s o f s i a l e c t a s i s .G r o s s l y a n d h i s t o l o g i c a l l y t h e i n d i v i d u a l s a l i v a r y g l a n dr e s e m b l e s a g l a n d i n v o l v e d w i t h c h r o n i c i n f l a m m a t i o n .T h e r e i s d u c t a l e c t a s i a o n s i a l o g r a p h y a n d l y m p h o r e t i c -

u l a r i n f i l t r a t i o n , a c i n a r d e s t r u c t i o n a n d t h e f o r m a t i o no f e p i m y o e p i t h e l i a l i s l a n d s . T h e l y m p h o r e t i c u l a r i n f i l -t r a t i o n c o n s i s t s l a r g e l y o f s m a l l o r m e d i u m - s i z e d l y m -p h o c y t e s a n d p l a s m a c e l l o n e l e c t r o n m i c r o s c o p y . 6 4S i a l o c h e m i c a l s t u d i e s h a v e s h o w n a n u m b e r o f a b n o r -m a l i t i e s ( T a b l e 6 ) . S o d i u m a n d c h l o r i d e c o n c e n t r a -t i o n s a r e a b o u t t h r e e t i m e s n o r m a l , w h e r e a s t h e p h o s -p h a t e l e v e l i s o n e - h a l f n o r m a l . 6 5 T h e p o t a s s i u mc o n t e n t i s u s u a l l y n o r m a l , a s i s t h e c a s e i n c h r o n i ci n f l a m m a t o r y d i s o r d e r s . T h e a m y l a s e a n d t o t a l p r o t e i nc o n c e n t r a t i o n s a r e n o r m a l , s u g g e s t i n g t h a t t h e r e m a i n -i n g a c i n a r c e l l s a r e c a p a b l e o f n o r m a l p r o t e i n s y n t h e s i s .T h e g r e a t l y r e d u c e d f l o w r a t e , h o w e v e r , m a r k e d l y r e -d u c e s t h e a m o u n t o f a n t i b a c t e r i a l m a t e r i a l d e l i v e r e d t ot h e o r a l c a v i t y . D e n t a l c a r i e s a r e s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d . 6 6S j o g r e n ' s s y n d r o m e , l i k e t h e b e n i g n l y m p h o e p i t h e l i a ll e s i o n , i s a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o fl y m p h o m a . T h e i n c i d e n c e i s i n c r e a s e d 4 4 t i m e s o v e r

FEBRUARY 1 9 8 4 * 1 4 0 * 2 2 4 3


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S A L I V A R Y GLAND D I S E A S E STABLE 7.-One F o r m u l a f o r A r t i f i c i a l S a l i v a

V o l u m eR e a g e n t GramsP o t a s s i u m c h l o r i d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . 3 9 8S o d i u m c h l o r i d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . 4 6 2M a g n e s i u m c h l o r i d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . 2 3 5C a l c i u m c h l o r i d e . . . . . . . . ............. 0 . 6 6 5P o t a s s i u m p h o s p h a t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . 2 1 3P o t a s s i u m d i h y d r o g e n p h o s p h a t e . . . . . . . . 1 . 3 0 4M e t h y l p - h y d r o x y b e n z o a t e . . . . . . . . . . . . . 8 . 0F l a v o r i n g.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 . 070% S o r b i t o l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 1 . 0C a r b o x y m e t h y l c e l l u l o s e s o d i u m . . . . . . . . . 4 0 . 0S o d i u m f l u o r i d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 . 6 8FD&C r e d 4 0 d y e (2%) . . . . . . . . . . . . . . . l . O m lW a t e r q . s . a d d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 , 0 0 0 . 0 m l

t h e n o r m a l a n d i s u s u a l l y o f t h e h i s t i o c y t i c o r m i x e dh i s t i o c y t i c - l y m p h o c y t i c t y p e . 6 7 H a l f o f t h o s e i n whoma l y m p h o m a d e v e l o p s h a v e h a d p r i o r i r r a d i a t i o n t o t h ep a r o t i d . P s e u d o l y m p h o m a may a l s o o c c u r a n d , l i k et h e l y m p h o m a , h a s b e e n s h o w n t o b e o f B - c e l l o r i g i n .S j o g r e n ' s s y n d r o m e h a s a l s o b e e n a s s o c i a t e d w i t h b i l i -a r y c i r r h o s i s , o t h e r l i v e r a b n o r m a l i t i e s , i n v o l v e m e n t o ft h e l a r y n x , t h e d e v e l o p m e n t o f m e m b r a n o u s g l o m e r u -l o n e p h r i t i s , a u t o i m m u n e l i v e r d i s e a s e a n d s e c o n d a r ya m y l o i d o s i s . 6 8 ( P 6 4 )T r e a t m e n t i s s y m p t o m a t i c . X e r o s t o m i a c a u s e s ab u r n i n g o r a l d i s c o m f o r t , d i f f i c u l t y i n e a t i n g d r y f o o d sa n d d e c r e a s e d t a s t e s e n s i t i v i t y . M u c o s a l u l c e r a t i o n s a n di n c r e a s e d d e n t a l c a r i e s may o c c u r . T h e s i m p l e s t t r e a t -m e n t i s t h e u s e o f a n a r t i f i c i a l s a l i v a s w i r l e d i n t h em o u t h a n d s w a l l o w e d e v e r y t h r e e t o f o u r h o u r s . ( T a b l e7 ) . T h e s a l i v a r y g l a n d s s h o u l d b e s t i m u l a t e d t o p r o -d u c e w h a t s a l i v a t h e y c a n . D e n t a l h y g i e n e m u s t b ei m p e c c a b l e . A c u t e i n f e c t i o n s s h o u l d b e t r e a t e d a s a c u t es i a l a d e n i t i s .X e r o p h t h a l m i a i s b e s t t r e a t e d w i t h a r t i f i c i a l t e a r se v e r y t h r e e t o f o u r h o u r s a s n e e d e d . T a p i n g t h e l i d sc l o s e d a t b e d t i m e i s a n e x c e l l e n t p r e c a u t i o n . O c c a s i o n -a l l y t a r s o r r h a p h y may b e n e c e s s a r y . C a r e m u s t b et a k e n a s c o r n e a l u l c e r a t i o n s a n d p e r f o r a t i o n s h a v e b e e nr e p o r t e d . 6 9 P a t i e n t s a l s o h a v e a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o fo t i t i s m e d i a , b r o n c h i t i s , p n e u m o n i a , p a n c r e a t i t i s a n da t r o p h i c g a s t r i t i s , w h i c h s h o u l d b e w a t c h e d f o r a n dt r e a t e d a p p r o p r i a t e l y .I t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t a n i n a d e q u a t e s y n t h e s i so f p r o s t a g l a n d i n E l i s t h e k e y f a c t o r i n x e r o s t o m i a a n dx e r o p h t h a l m i a , a n d s o m e s u c c e s s i n r a i s i n g t e a r a n ds a l i v a p r o d u c t i o n h a s b e e n r e p o r t e d b y r a i s i n g t h e l e v e lo f p r o s t a g l a n d i n E 1 p r e c u r s o r s a n d v i t a m i n C i n t h ed i e t . 7 0

G r a n u l o m a t o u s D i s e a s e sP r i m a r y t u b e r c u l o s i s o f s a l i v a r y t i s s u e i s u n c o m m o n .T h e p a r o t i d i s m o s t c o m m o n l y i n v o l v e d , u s u a l l y o n o n es i d e o n l y . T h e i n f e c t i o n i s f e l t t o a r i s e u s u a l l y f r o m t h et o n s i l s o r t e e t h . I t o c c u r s i n o n e o f t w o f o r m s - a na c u t e i n f l a m m a t o r y l e s i o n o r a c h r o n i c t u m o r o u s l e s i o n .T h e f o r m e r may b e a d i f f i c u l t d i a g n o s t i c p r o b l e m a n dt h e d i a g n o s i s may n o t b e m a d e u n t i l , f a c e d w i t h a

2 4 4

l a c k o f r e s p o n s e t o c o n v e n t i o n a l a n t i b i o t i c s , a c i d - f a s ts a l i v a r y s t a i n a n d p u r i f i e d - p r o t e i n d e r i v a t i v e ( P P D )t e s t s ar e d o n e . T h e PPD may b e u n r e l i a b l e a s i n f e c t i o n sc a u s e d b y a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a a r e i n c r e a s i n g r e l a t i v et o M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s h o m i n i s . 7 ' T r e a t m e n ti s as f o r a n y a c u t e t u b e r c u l o u s i n f e c t i o n . T h e c h r o n i ct u m o r o u s f o r m i s u s u a l l y d i a g n o s e d o n l y a f t e r e x c i s i o no f t h e g l a n d f o r a s u s p e c t e d t u m o r . T h i s may c h a n g ew i t h t h e more w i d e s p r e a d use o f f i n e n e e d l e a s p i r a t i o nc y t o l o g i c s t u d i e s . E x c i s i o n i s c u r a t i v e . S e c o n d a r y t u b e r -c u l o s i s ca n occur a n d more c o m m o n l y i n v o l v e s t h es u b m a n d i b u l a r a n d s u b l i n g u a l g l a n d s .A n i m a l s c r a t c h d i s e a s e may i n v o l v e t h e s a l i v a r yg l a n d s , b u t o n l y b y c o n t i g u o u s s p r e a d f r o m a l y m p hn o d e . T h i s i s a s e l f - l i m i t i n g d i s e a s e a n d t r e a t m e n t i ss y m p t o m a t i c .A c t i n o m y c o s i s may a l s o occur i n t h e s a l i v a r y g l a n d s .A s w i t h a c t i n o m y c o s i s e l s e w h e r e , t r e a t m e n t i n v o l v e si n c i s i o n a n d d r a i n a g e c o m b i n e d w i t h l o n g - t e r m p e n i -c i l l i n t h e r a p y .S a r c o i d o s i s i s a g r a n u l o m a t o u s d i s e a s e o f c r y p t o -g e n i c cause t h a t i s a d i a g n o s i s o f e x c l u s i o n . W h e r e a ss a l i v a r y g l a n d i n v o l v e m e n t o c c u r s i n 33% o f c a s e s i nh i s t o l o g i c s t u d i e s , i t i s c l i n i c a l l y m a n i f e s t i n o n l y 6 % .U v e o p a r o t i d f e v e r ( H e e r f o r d t ' s s y n d r o m e ) i s a p a r -t i c u l a r f o r m o f s a r c o i d o s i s c o n s i s t i n g o f u v e i t i s , p a r o t i ds w e l l i n g a n d f a c i a l p a r a l y s i s . I t u s u a l l y o c c u r s i n t h et h i r d or f o u r t h d e c a d e a n d h a s a p r o d r o m e o f f e v e r ,m a l a i s e , w e a k n e s s , nausea a n d n i g h t s w e a t s l a s t i n gs e v e r a l d a y s t o s e v e r a l w e e k s . T h i s may o c c u r w i t h orw i t h o u t o t h e r s y s t e m i c s i g n s o f s a r c o i d o s i s . G e n e r a l l yb o t h p a r o t i d s e n l a r g e s i m u l t a n e o u s l y , a n d s u b m a n d i b -u l a r , s u b l i n g u a l a n d l a c r i m a l i n v o l v e m e n t may o c c u r .T h e s w e l l i n g l a s t s m o n t h s t o y e a r s w i t h o u t s u p p u r a t i o na n d w i t h e v e n t u a l r e s o l u t i o n . I n v o l v e m e n t o f t h e m i n o rs a l i v a r y g l a n d s may o c c u r , a n d l a b i a l b i o p s y maye s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s . 7 2 T h e s i a l o g r a p h i c a p p e a r a n c ed e p e n d s on t h e e x t e n t o f g l a n d u l a r i n v a s i o n a n d r a n g e sf r o m n o r m a l t o m o d e r a t e l o s s o f d u c t a l r a d i c a l s .S c a n n i n g u s i n g t e c h n e t i u m T c 99m f r e q u e n t l y s h o w sa b n o r m a l i t i e s . H i s t o l o g i c e x a m i n a t i o n s h o w s t h e e x -p e c t e d n o n c a s e a t i n g g r a n u l o m a s , w h i c h , l i k e t u b e r c u -l o s i s , i n v o l v e t h e l y m p h o i d t i s s u e more t h a n t h ep a r e n c h y m a . S i a l o c h e m i s t r y s t u d i e s s h o w a d e c r e a s e dl e v e l o f a m y l a s e a n d k a l l i k r e i n , w i t h a n i n c r e a s e i n a l -b u m i n a n d l y s o z y m e l e v e l s . T r e a t m e n t i s s y m p t o m a t i c ,w i t h c o r t i c o s t e r o i d s b e i n g most u s e f u l i n t h e a c u t ep h a s e , p a r t i c u l a r l y f o r f a c i a l p a r a l y s i s . E v e n w i t h o u tt r e a t m e n t t h e f a c i a l p a r a l y s i s i s u s u a l l y t r a n s i e n t .U v e i t i s s h o u l d b e f o l l o w e d c l o s e l y a s i t c a n l e a d t og l a u c o m a .V i r a l I n f e c t i o n s

M u m p s i s b y f a r t h e most common c a u s e o f p a r o t i ds w e l l i n g a n d i s t h e m o s t common v i r a l a g e n t t o i n v o l v et h e s a l i v a r y g l a n d s . I t i s most c o m m o n l y r e c o g n i z e di n t h e 4 - t o 6 - y e a r - o l d a g e g r o u p . T h e i n c u b a t i o np e r i o d i s two t o t h r e e w e e k s , w i t h a c l i n i c a l o n s e tc h a r a c t e r i z e d b y p a i n a n d s w e l l i n g i n o n e o r b o t hp a r o t i d s . S y s t e m i c s y m p t o m s i n c l u d e f e v e r , m a l a i s e ,THE WESTERN JOURNAL OF M E D I C I N E


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SALIVARY GLAND D I S E A S E Sm y a l g i a s a n d h e a d a c h e , a n d u s u a l l y r e s o l v e b e f o r e t h ep a r o t i d s w e l l i n g . Many c a s e s a r e s u b c l i n i c a l , a n d s t u d -i e s h a v e s h o w n t h a t m o r e t h a n 95% o f a d u l t s h a v en e u t r a l i z i n g a n t i b o d i e s . A r e c e n t e p i d e m i o l o g i c s t u d yh a s s h o w n a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e nmumps a n d t h e s u b s e q u e n t r a p i d o n s e t o f c h i l d h o o dd i a b e t e s . 7 4S a l i v a r y g l a n d i n c l u s i o n d i s e a s e i s a r a r e f o r m o fc y t o m e g a l i c i n c l u s i o n d i s e a s e . I t i n v o l v e s n e w b o r n sa n d m a y c a u s e m e n t a l a n d p h y s i c a l r e t a r d a t i o n a s w e l la s h e p a t o s p l e n o m e g a l y , j a u n d i c e a n d t h r o m b o c y t o p e n i cp u r p u r a . O t h e r v i r a l a g e n t s t h a t may i n f e c t t h e s a l i v a r yg l a n d s i n c l u d e c o x s a c k i e v i r u s A , e c h o v i r u s , i n f l u e n z aA a n d t h e v i r u s o f l y m p h o c y t i c c h o r i o m e n i n g i t i s . T h et r e a t m e n t i n a l l c a s e s i s d i r e c t e d t o w a r d s y m p t o m s .N o n i n f l a m m a t o r y , N o n n e o p l a s t i c D i s o r d e r sS i a l o l i t h i a s i s

O f a l l s a l i v a r y c a l c u l i , 80% o c c u r i n t h e s u b m a n d i b -u l a r g l a n d , w h e r e a s l e s s t h a n 20% o c c u r i n t h ep a r o t i d a n d 1% o c c u r i n t h e s u b l i n g u a l g l a n d . M i n o rs a l i v a r y g l a n d c a l c u l i a r e uncommon a n d h a v e a p r e d -i l e c t i o n f o r t h e u p p e r l i p a n d b u c c a l m u c o s a . 7 5F o r t h e m a j o r g l a n d s , t h e r e i s a s i n g l e c a l c u l u s i n75% o f c a s e s a n d m u l t i p l e g l a n d i n v o l v e m e n t i n 3%.M o s t o c c u r i n m i d d l e a g e a n d t h e r e i s a s l i g h t m a l ep r e d o m i n a n c e . C a l c u l i may o c c u r u n a s s o c i a t e d w i t ho t h e r s a l i v a r y d i s e a s e , b u t a l s o o c c u r i n t w o t h i r d s o fc a s e s o f c h r o n i c s i a l a d e n i t i s . T h e o n l y s y s t e m i c d i s e a s ea s s o c i a t e d w i t h s a l i v a r y c a l c u l i i s g o u t , a n d t h e c a l c u l ia r e t h e n c o m p o s e d o f u r i c a c i d .M o s t c a l c u l i a r e c o m p o s e d l a r g e l y o f c a l c i u m p h o s -p h a t e a s t h e h y d r o x y a p a t i t e , w i t h s m a l l a m o u n t s o fm a g n e s i u m , c a r b o n a t e a n d a m m o n i u m . T h e o r g a n i cm a t r i x i s c o m p o s e d o f v a r i o u s c a r b o h y d r a t e s a n d a m i n oa c i d s . A b o u t 90% o f s u b m a n d i b u l a r c a l c u l i a r e r a d i o -p a q u e , b u t 90% o f p a r o t i d c a l c u l i a r e r a d i o l u c e n t . P r e -r e q u i s i t e s f o r c a l c u l u s f o r m a t i o n a r e s t a s i s a n d a n i d u so f m a t e r i a l f o r t h e p r e c i p i t a t i o n o f s a l i v a r y s a l t s . T h e r ei s s o m e e v i d e n c e t h a t m o s t s u b m a n d i b u l a r c a l c u l i a r i s ed e n o v o a r o u n d a n i d u s o f m u c u s , w h e r e a s p a r o t i dc a l c u l i a r e p r e c e d e d b y a n i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e a n df o r m a r o u n d i n f l a m m a t o r y c e l l s . 7 6 T h e s u b m a n d i b u l a rg l a n d i s b e l i e v e d t o b e m o r e s u s c e p t i b l e b e c a u s e i t ss a l i v a i s m o r e a l k a l i n e , h a s a g r e a t e r c o n c e n t r a t i o n o fc a l c i u m a n d p h o s p h a t e a n d h a s a h i g h e r m u c u s c o n t e n t .I n a d d i t i o n , t h e d u c t i s l o n g e r a n d t h e f l o w i s a n t i -g r a v i t y .O c c a s i o n a l l y c a l c u l i a r e a s y m p t o m a t i c o r a p p e a r a sa c u t e s u p p u r a t i v e s i a l a d e n i t i s . U s u a l l y a p a t i e n t h a sh a d r e c u r r e n t s w e l l i n g a n d p a i n i n t h e i n v o l v e d g l a n d ,u s u a l l y a g g r a v a t e d b y e a t i n g . W i t h r e p e a t e d e p i s o d e s ,i n f e c t i o n may i n t e r v e n e . I n g e n e r a l , s i a l o l i t h s w i t h i nt h e g l a n d u l a r p a r e n c h y m a a r e a s s o c i a t e d w i t h l e s ss e v e r e s y m p t o m s t h a n t h o s e p r o d u c i n g o b s t r u c t i o n o ft h e m a i n d u c t . On p h y s i c a l e x a m i n a t i o n d i f f u s e e n -l a r g e me n t a n d t e n d e r n e s s o f t h e i n v o l v e d g l a n d a r ef o u n d . A c a l c u l u s i s f r e q u e n t l y p a l p a b l e . C a l c u l i w i t h i na m a j o r d u c t t e n d t o b e s m o o t h , w h e r e a s t h o s e w i t h i nt h e g l a n d t e n d t o b e i r r e g u l a r . M a s s a g e o f t h e g l a n d

s h o w s d e c r e a s e d f l o w o f c l o u d y , s o m e t i m e s muco-p u r u l e n t s a l i v a . F o r t h e u s u a l s u b m a n d i b u l a r g l a n dr a d i o p a q u e c a l c u l u s , r o u t i n e m a n d i b u l a r r o e n t g e n o g -r a p h y s u f f i c e s f o r t h e d i a g n o s i s . F o r p a r o t i d c a l c u l i , ana n t e r o p o s t e r i o r r o e n t g e n o g r a m c o u p l e d w i t h a n i n t r a -b u c c a l f i l m s h o w a c a l c u l u s 71% o f t h e t i m e . F o re i t h e r g l a n d , s i a l o g r a p h y i s e s s e n t i a l l y 100% e f f e c t i v e .U l t r a s o n o g r a p h y may a l s o b e u s e d . 7 8C o m p l i c a t i o n s o f s i a l o l i t h i a s i s i n c l u d e a c u t e s u p -p u r a t i v e s i a l a d e n i t i s a n d d u c t a l u l c e r a t i o n a n d s t r i c -

t u r e . T r e a t m e n t d e p e n d s on t h e l o c a t i o n o f t h e c a l -c u l u s ; i f i t i s n e a r t h e d u c t o r i f i c e , i n t r a o r a l r e m o v a l i ss i m p l e a n d c u r a t i v e . I f t h e c a l c u l u s i s w i t h i n t h e h i l u mo f t h e s u b m a n d i b u l a r g l a n d , c o m p l e t e e x c i s i o n o f t h eg l a n d i s c u r a t i v e a n d i s d o n e w h e n s y m p t o m s a r e u n -a c c e p t a b l e o r w h e n f r e q u e n t i n f e c t i o n s o c c u r . F o r t h ep a r o t i d g l a n d a l s o , a n a t t e m p t a t c o n s e r v a t i v e t h e r a p yi s p r u d e n t . I f r e c u r r e n t i n f e c t i o n s o c c u r , h o w e v e r , ap a r o t i d e c t o m y s h o u l d b e d o n e . I n c a s e s i n w h i c h o n l yt h e c a l c u l u s i s r e m o v e d , t h e r e c u r r e n c e r a t e may b ea s h i g h a s 18% b e c a u s e t h e u n d e r l y i n g c a u s e , w h i c hi s u n k n o w n , h a s n o t b e e n c o r r e c t e d .C y s t i c L e s i o n s

T r u e c y s t s o f s a l i v a r y t i s s u e a r e u n u s u a l a n d m o s to c c u r i n t h e p a r o t i d , w h e r e t h e y a c c o u n t f o r 2% t o5% o f a l l p a r o t i d l e s i o n s . C y s t s may b e c o n g e n i t a l -o f w h i c h t h e r e a r e t h r e e t y p e s - o r a c q u i r e d . T h e d e r -m o i d c y s t c o n s i s t s o f k e r a t i n i z i n g s q u a m o u s e p i t h e l i u mw i t h a s s o c i a t e d s k i n a p p e n d a g e s a n d i s t r e a t e d b y com-p l e t e r e m o v a l w i t h p r e s e r v a t i o n o f t h e f a c i a l n e r v e .T h e c o n g e n i t a l d u c t a l c y s t i s g e n e r a l l y s e e n i n i n f a n c y .No t h e r a p y i s r e q u i r e d u n l e s s r e p e a t e d i n f e c t i o n s o c -c u r . 7 9C y s t s o f t h e f i r s t b r a n c h i a l g r o o v e a c c o u n t f o r l e s st h a n 1 % o f a l l b r a n c h i a l a r c h a n o m a l i e s . T h e r e a r etwo t y p e s : t y p e I i s e c t o d e r m a l a n d i s a d u p l i c a t i o na n o m a l y o f t h e m e m b r a n o u s e x t e r n a l a u d i t o r y c a n a l ;t y p e I I i s e c t o d e r m a l a n d m e s o d e r m a l a n d i s a d u p l i -c a t i o n a n o m a l y o f t h e m e m b r a n o u s a n d c a r t i l a g i n o u se x t e r n a l a u d i t o r y c a n a l . A t y p e I c y s t t y p i c a l l y o c c u r sp o s t e r i o r , i n f e r i o r o r a n t e r i o r t o t h e e a r a n d may b e a ra n y r e l a t i o n s h i p t o t h e f a c i a l n e r v e . P r i o r i n f e c t i o n ,w i t h o r w i t h o u t i n c i s i o n a n d d r a i n a g e , may m a s k t h et r u e n a t u r e o f t h e l e s i o n . C o m p l e t e e x c i s i o n d u r i n g aq u i e s c e n t p e r i o d , w i t h p r e s e r v a t i o n o f t h e f a c i a l n e r v e ,i s c u r a t i v e . A t y p e I I l e s i o n may o c c u r f r o m t h e p r e -a u r i c u l a r a r e a t o t h e h y o i d b o n e . R e g a r d l e s s o f t h el o c a t i o n , t h e t r a c t i s i n t i m a t e l y a s s o c i a t e d w i t h t h ef a c i a l n e r v e . A g a i n , f r e q u e n t p r i o r i n f e c t i o n s may o b -s c u r e t h e t r u e l e s i o n . A s w i t h t y p e I l e s i o n s , e x c i s i o nd u r i n g a q u i e s c e n t p e r i o d , w i t h p r e s e r v a t i o n o f t h ef a c i a l n e r v e , i s c u r a t i v e .

A c q u i r e d c y s t s may b e d u e t o n e o p l a s m s , a b e n i g nl y m p h o e p i t h e l i a l l e s i o n , t r a u m a , p a r o t i t i s , c a l c u l i , d u c to b s t r u c t i o n o r m u c u s e x t r a v a s a t i o n . 8 0 F u r t h e r , t h ep r e s e n c e o f a c y s t d o e s n o t p r e c l u d e t h e p o s s i b i l i t y o fa n e o p l a s m , e s p e c i a l l y a p l e o m o r p h i c a d e n o m a , a na d e n o i d c y s t i c c a r c i n o m a , a m u c o e p i d e r m o i d c a r c i n o -ma o r p a p i l l a r y a d e n o c y s t o m a l y m p h o m a t o s u m ( W a r -FEBRUARY 1 9 8 4 * 1 4 0 * 2 2 4 5


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S A L I V A R Y GLAND DISEASESTABLE 8 . - N o n n e o p l a s t i c , N o n i n f l a m m a t o r y C a u s e s o fS a l i v a r y E n l a r g e m e n t

N u t r i t i o n a l D e f i c i e n c yH y p o p r o t e i n e m i aP e l l a g r aB e r i b e r iH y p o v i t a m i n o s i s AG e n e r a l i z e d m a l n u t r i t i o nO b e s i t yM e t a b o l i c o r E n d o c r i n e A b n o r m a l i t i e sAn y m a l a b s o r p t i o n d i s o r d e rP r e g n a n c yL a c t a t i o nM e n o p a u s eD i a b e t e s m e l l i t u sH y p o t h y r o i d i s mT e s t i c u l a r a t r o p h yU r e m i aA l c o h o l i c c i r r h o s i sO t h e rD r u g sP n e u m o p a r o t i t i sS i a l o d o c h i t i s f i b r i n o s a ( K u s s m a u l ' s d i s e a s e )

t h i n ' s t u m o r ) . T h e s e a r e t h e n e o p l a s m s m o s t com-m o n l y c y s t i c a n d a r e t h e m o s t common s a l i v a r y g l a n dn e o p l a s m s . F o r a n a c q u i r e d c y s t w i t h a n i d e n t i f i a b l eu n d e r l y i n g c a u s e , t h e l a t t e r s h o u l d b e t r e a t e d f i r s t . I ft h a t f a i l s , t h e c y s t s h o u l d b e e x c i s e d . M u c o c e l e s a n dm u c u s - r e t e n t i o n c y s t s u s u a l l y i n v ol v e t h e m i n o r s a l i -v a r y g l a n d s a n d m o s t c o m m o n l y o c c u r i n t h e l i p s ,b u c c a l m h u c o s a a n d v e n t r a l t o n g u e . M u c u s - r e t e n t i o nc y s t s a r e t r u e c y s t s w i t h a n e p i t h e l i a l l i n i n g a n d r e s u l tf r o m p a r t i a l d u c t o b s t r u c t i o n . C o m p l e t e d u c t o b s t r u c -t i o n l e a d s t o g l a n d u l a r a t r o p h y . 8 ' M u c o c e l e s d o n o tp o s s e s s a n e p i t h e l i a l l i n i n g a n d a r e n o t t r u e c y s t s . I n -s t e a d t h e y r e p r e s e n t mucus e x t r a v a s a t i o n i n t o t h e s o f tt i s s u e . T r e a t m e n t i s b y e x c i s i o n o r m a r s u p i a l i z a t i o n i ft r e a t m e n t i s r e q u i r e d . A s i m p l e r a n u l a i s a mucus-r e t e n t i o n c y s t o f t h e s u b l i n g u a l g l a n d .T r a u m a

D i r e c t i n j u r i e s o f n o t e u s u a l l y i n v o l v e a p e n e t r a t i n gi n j u r y t h a t l a c e r a t e s t h e p a r o t i d d u c t . A n y p e n e t r a t i n gi n j u r y t o t h e c h e e k p o s t e r i o r t o t h e a n t e r i o r b o r d e r o ft h e m a s s e t e r m u s c l e s h o u l d b e s u s p e c t e d o f c a u s i n g ad u c t i n j u r y . I f t h e d u c t c a n n o t b e i d e n t i f i e d i n t h ew o u n d , a p r o b e s h o u l d b e p a s s e d i n t o t h e d u c t t r a n s -o r a l l y a n d l o c a t e d i n t h e w o u n d . T h i s s h o u l d a l l o wa s s e s s m e n t o f t h e d u c t . I f t h e d u c t h a s b e e n t r a n s e c t e d ,t h e o p t i m u m t r e a t m e n t i s i m m e d i a t e e n d - t o - e n d a n a s -t o m o s i s o v e r a p o l y e t h y l e n e c a t h e t e r w i t h s i z e 9 - 0 s u -t u r e s . T h e c a t h e t e r i s s u t u r e d i n p l a c e t o t h e b u c c a lm u c o s a a n d r e m o v e d i n t w o w e e k s . I f t h e p r o x i m a le n d o f t h e t r a n s e c t e d d u c t c a n n o t b e r e a d i l y i d e n t i f i e d ,t h e wound s h o u l d b e c a r e f u l l y d r i e d a n d t h e g l a n dc o m p r e s s e d . T h i s w i l l o f t e n p r o d uc e e n o ug h s a l i v af r o m t h e c u t e n d o f t h e d u c t t o a l l o w i t s i d e n t i f i c a t i o n .I f p r i m a r y a n a s t o m o s i s i s i m p o s s i b l e b u t t h e p r o x i m a ld u c t i s l o n g e n o u g h , t h e d u c t may b e s u t u r e d d i r e c t l yt o t h e b u c c a l m u c o s a t h r o u g h a p u n c t u r e w o u n d . I ft h e p r o x i m a l d u c t i s t o o s h o r t , i t may b e l i g a t e d . T h i s

w i l l u s u a l l y l e a d t o a t r o p h y o f t h e g l a n d , a l t h o u g h i n -f e c t i o n o r a s a l i v a r y - c u t a n e o u s f i s t u l a may r e s u l t .O c c a s i o n a l l y a d u c t i n j u r y i s m i s s e d o n l y t o b e c o m em a n i f e s t s e v e r a l d a y s l a t e r a s a s w e l l i n g b e l o w a s u -t u r e d w o u n d . I n t h i s s i t u a t i o n , t h e wound m u s t b eo p e n e d a n d t h e d u c t i d e n t i f i e d a n d r e p a i r e d .L a c e r a t i o n o f t h e p a r e n c h y m a , i n i s o l a t i o n , c a nu s u a l l y b e m a n a g e d c o n s e r v a t i v e l y . G e n e r a l l y , m e r e l yc l o s i n g t h e p a r e n c h y m a a n d c a p s u l e w i t h a f e w i n t e r -r u p t e d s u t u r e s w i l l s u f f i c e . A s a l i v a r y - c u t a n e o u s f i s t u l amay d e v e l o p , b u t w i l l u s u a l l y h e a l w i t h r e p e a t e d a s p i r a -t i o n a n d a p r e s s u r e d r e s s i n g . R e s o l u t i o n o f t e n t a k e s 7t o 1 4 d a y s , b y w h i c h t i m e t h e t r a u m a t i z e d d u c t a l s y s -t e m w i l l h a v e r e o p e n e d . P e r s i s t e n c e o f a f i s t u l as t r o n g l y s u g g e s t s d u c t o b s t r u c t i o n i n a d d i t i o n t o t h ep a r e n c h y m a l i n j u r y . 8 2 S i a l o g r a p h y s h o u l d b e d o n e t oi n v e s t i g a t e t h i s . I f d u c t a l o b s t r u c t i o n i s f o u n d , r e p a i rs h o u l d b e c a r r i e d o u t i f p o s s i b l e . I f n o t p o s s i b l e a n dt h e f i s t u l a p e r s i s t s , a t y m p a n i c n e u r e c t o m y may h e l p .O c c a s i o n a l l y a s a l i v a r y - c u t a n e o u s f i s t u l a c a n b e d i v e r t -e d i n t o t h e o r a l c a v i t y . T h e e n t i r e f i s t u l o u s t r a c t i se x c i s e d , t u r n e d i n t o t h e o r a l c a v i t y t h r o u g h t h e c h e e ka n d s u t u r e d t o t h e b u c c a l m u c o s a . 8 3 I f t h a t f a i l s , e x c i -s i o n o f t h e g l a n d o r i r r a d i a t i o n t o d e s t r o y t h e g l a n d mayb e c a r r i e d o u t . S o m e t i m e s a s i a l o c e l e d e v e l o p s i n s t e a do f a f i s t u l a , w h i c h may o c c u r i n t h e a b s e n c e o f p e n e -t r a t i n g t r a u m a . 8 4P e n e t r a t i n g i n j u r i e s may a l s o t r a n s e c t o n e o r m o r eb r a n c h e s o f t h e f a c i a l n e r v e . T h e f a c i a l n e r v e o f a n yp a t i e n t who h a s s u f f e r e d a p e n e t r a t i n g i n j u r y t o t h ef a c e s ho u l d b e t h o r o u g h l y e v a l u a t e d . I f t h e w o u n d i sa n t e r i o r t o a v e r t i c a l l i n e f r o m t h e l a t e r a l c a n t h u s t ot h e m e n t a l f o r a m e n ( a l i n e a p p r o x i m a t i n g t h e a n t e r i o rb o r d e r o f t h e m a s s e t e r m u s c l e ) a n d o n l y a s i n g l eb r a n c h i s i n v o l v e d , r e p a i r i s p r o b a b l y u n n e c e s s a r y . I nt h i s i n s t a n c e r e c o v e r y i s l i k e l y f r o m d i s t a l a n a s t o m o s -i n g b r a n c h e s . P o s t e r i o r t o t h i s l i n e , r e p a i r s h o u l d b ed o n e i m m e d i a t e l y .B l u n t t r a u m a c a n a l s o c a u s e c o n t u s i o n , e d e m a o rh e m o r r h a g e o f t h e g l a n d . C o n t u s i o n s a n d e d e m a u s u -a l l y r e s o l v e w i t h o u t t r e a t m e n t , t h o u g h t e m p o r a r y d u c to b s t r u c t i o n may o c c u r . A h e m a t o m a , i f s i g n i f i c a n t ,s h o u l d b e d r a i n e d b e f o r e i t b e c o m e s o r g a n i z e d . I f n o t ,s u b s e q u e n t f i b r o s i s a n d s c a r r i n g may l e a d t o d u c t o b -s t r u c t i o n a s w e l l a s t o c o s m e t i c d e f o r m i t y .I n g e n e r a l , i n j u r i e s t o t h e s u b m a n d i b u l a r o r s u b l i n g -u a l g l a n d s a r e m a n a g e d i n t h e s a m e w a y a s t h o s e t ot h e p a r o t i d . P e n e t r a t i n g i n j u r i e s o t h e r t h a n p a r e n c h y -m a l l a c e r a t i o n a r e uncommon b e c a u s e o f t h e p r o t e c -t i o n o f f e r e d b y t h e m a n d i b l e . I f a n i n j u r y d o e s n o t h e a ls a t i s f a c t o r i l y , t h e g l a n d s h o u l d b e e x c i s e d .S i a l a d e n o s i s

S i a l a d e n o s i s i s a n o n s p e c i f i c t e r m u s e d t o d e s c r i b ea n o n i n f l a m m a t o r y , n o n n e o p l a s t i c e n l a r g e m e n t o f as a l i v a r y g l a n d , u s u a l l y t h e p a r o t i d . Some o f t h e c a u s e sa r e l i s t e d i n T a b l e 8 . S a l i v a r y g l a n d e n l a r g e m e n t i s u s u -a l l y a s y m p t o m a t i c .B i l a t e r a l p a r o t i d s w e l l i n g i s common i n o b e s i t y . Ac o m p l e t e e n d o c r i n o l o g i c a n d m e t a b o l i c w o r k u p s h o u l d

T HE WESTERN J OU RN AL O F MEDICINE4 6


10/12

SALIVARY GLAND D I S E A S E Sb e d o n e b e f o r e a d i a g n o s i s o f f a t t y h y p e r t r o p h y i sm a d e . T h i s i s b e c a u s e o b e s i t y i s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e dw i t h o t h e r d i s o r d e r s s u c h a s d i a b e t e s m e l l i t u s , h y p e r -t e n s i o n , h y p e r l i p i d e m i a a n d m e n o p a u s e . I n p a r t i c u l a r ,h y p e r t r o p h y i s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h d i a b e t e s m e l -l i t u s a n d h a s b e e n r e p o r t e d i n c a s e s o f a c r o m e g a l y .M a l n u t r i t i o n i s a l s o f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h s i a l -a d e n o s i s , b u t i t i s a l s o a s s o c i a t e d w i t h p e l l a g r a , c i r -r h o s i s , d i a b e t e s m e l l i t u s a n d b e r i b e r i . 8 5 I n s u c h c a s e st h e l e v e l o f p r o t e i n e m i a i s u s u a l l y f r o m 3 t o 6 g r a m sp e r d l . S i a l a d e n o s i s h a s b e e n r e p o r t e d i n c a s e s o fk w a s h i o r k o r ( l i t e r a l l y , " r e d b o y " ) a n d h y p o v i t a m i n o -s i s A . 8 6 ( p 3 2 1 ) T h e s w e l l i n g i n t h e s e c o n d i t i o n s i s d u e t oa c i n a r h y p e r t r o p h y .T h e a s s o c i a t i o n o f p a r o t i d s w e l l i n g w i t h a l c o h o l i cc i r r h o s i s i s w e l l r e c o g n i z e d . I t i s s o r a r e i n c a s e s o fn o n a l c o h o l i c c i r r h o s i s t h a t i t c a n b e u s e d a s a d i f f e r e n -t i a l d i a g n o s t i c f e a t u r e . 8 7 I n a l c o h o l i c c i r r h o s i s , p a r o t i de n l a r g e m e n t o c c u r s i n 30% t o 80% o f c a s e s . C u r r e n te v i d e n c e s u g g e s t s t h e e n l a r g e m e n t i s b a s e d o n p r o t e i nd e f i c i e n c y , a n d t h e h i s t o l o g i c c h a n g e s a r e s i m i l a r t ot h o s e s e e n i n m a l n u t r i t i o n . I n t h e s e p a t i e n t s , t h e s a l i -v a r y o u t p u t i s n o r m a l , b u t t h e a m y l a s e c o n c e n t r a t i o ni s i n c r e a s e d .A s a l r e a d y i m p l i e d , a n y d i s e a s e t h a t d i s r u p t s g a s t r o -i n t e s t i n a l a b s o r p t i o n o f n u t r i e n t s may l e a d t o p a r o t i dh y p e r t r o p h y . R e p o r t e d d i s e a s e s i n c l u d e c e l i a c d i s e a s e ,b a c i l l a r y d y s e n t e r y , c a r c i n o m a o f t h e e s o p h a g u s ,C h a g a s ' s d i s e a s e a n d a n c y l o s t o m i a s i s . 8 8 S i a l a d e n o s i smay o c c u r i n c a s e s o f u r e m i a , h y p o t h y r o i d i s m , m y x -e d e m a , t e s t i c u l a r o r o v a r i a n a t r o p h y , p r e g n a n c y , l a c -t a t i o n a n d c h r o n i c r e l a p s i n g p a n c r e a t i t i s .T h e p r o g n o s i s o f s i a l a d e n o s i s i s u s u a l l y g o o d . T h ep a r o t i d g l a n d s g e n e r a l l y r e v e r t t o n o r m a l f o l l o w i n gc o r r e c t i o n o f t h e u n d e r l y i n g c a u s e .O t h e r N o n i n f l a m m a t o r y , N o n n e o p l a s t i c D i s o r d e r sT h i o u r e a , i s o p r o t e r e n o l , m e t h i m a z o l e , p h e n y l b u t a -z o n e , p h e n o t h i a z i n e , t h i o c y a n a t e , i o d i n e c o m p o u n d sa n d h e a v y m e t a l s may c a u s e s a l i v a r y g l a n d e n l a r g e -m e n t .P n e u m o p a r o t i t i s may r e s u l t f r o m a n y f a c t o r t h a ti n c r e a s e s i n t r a b u c c a l p r e s s u r e . I t h a s b e e n r e p o r t e d i ng l a s s b l o w e r s , f o l l o w i n g i n t u b a t i o n o r e n d o s c o p y a n da s a n i d i o p a t h i c e v e n t .S i a l o d o c h i t i s f i b r i n o s a ( K u s s m a u l ' s d i s e a s e ) c o n s i s t so f a m u c u s p l u g o b s t r u c t i n g a c o l l e c t i n g d u c t . T h i su s u a l l y o c c u r s i n a d e h y d r a t e d p a t i e n t a n d o c c u r s a sr e c u r r e n t s w e l l i n g w i t h a s s o c i a t e d p a i n . T h e a p p e a r -a n c e o f a m u c u s p l u g a t t h e d u c t o r i f i c e i s d i a g n o s t i c .T r e a t m e n t c o n s i s t s o f g e n t l e m a s s a g e a n d s i a l a g o g u e st o e x t r u d e t h e p l u g , i n a d d i t i o n t o r e h y d r a t i o n w h e r ea p p r o p r i a t e .O c c a s i o n a l l y a t t e n t i o n i s d i r e c t e d t o t h e s a l i v a r yg l a n d s b e c a u s e o f u n c o n t r o l l e d d r o o l i n g . T h i s g e n e r -a l l y o c c u r s i n n e u r o l o g i c a l l y d a m a g e d p a t i e n t s . A num-b e r o f t r e a t m e n t s h a v e b e e n a d v o c a t e d . Good r e s u l t sh a v e b e e n r e p o r t e d w i t h b i l a t e r a l t y m p a n i c n e u r e c t o m ya n d w i t h s u b m a n d i b u l a r d u c t r e l o c a t i o n . S a t i s f a c t o r yr e s u l t s h a v e a l s o b e e n r e p o r t e d w i t h p a r o t i d d u c t r e -

l o c a t i o n . A more a g g r e s s i v e a p p r o a c h c o n s i s t s o f r e -l o c a t i n g b o t h p a r o t i d d u c t s c o m b i n e d w i t h e x c i s i n gb o t h s u b m a n d i b u l a r g l a n d s . I n g e n e r a l , d r o o l i n g s h o u l db e t r e a t e d i n a p r o g r e s s i v e m a n n e r , w i t h e a c h a d d i -t i o n a l p r o c e d u r e i n d i c a t e d o n l y b y f a i l u r e o f t h e p r e -c e d i n g p r o c e d u r e . R a d i a t i o n s h o u l d b e r e s e r v e d f o ro p e r a t i v e f a i l u r e s t o a v o i d s i d e e f f e c t s o f x e r o s t o m i aa n d i n c r e a s e d d e n t a l c a r i e s , w h i c h c a n b e s i g n i f i c a n tm a n a g e m e n t p r o b l e m s i n t h e m s e l v e s i n t h e s e p a t i e n t s .C h e i l i t i s g l a n d u l a r i s i s a n uncommon d i s e a s e c h a r -a c t e r i z e d b y e n l a r g e d l a b i a l s a l i v a r y g l a n d s , w h i c hs e c r e t e a c l e a r , t h i c k , s t i c k y m u c u s . 8 9 T h e g l a n d u l a rh y p e r t r o p h y may c a u s e e v e r s i o n o f t h e l o w e r l i p .V e r m i l i o n e c t o m y i s g e n e r a l l y c u r a t i v e .N e c r o t i z i n g s i a l o m e t a p l a s i a i s a d i s e a s e o f c r y p t o -g e n i c o r i g i n , a l t h o u g h

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