pharmakologie und anwendung sedativa, analgetika und ... · pharmakologie und anwendung sedativa,...

47
Pharmakologie und Anwendung Sedativa, Analgetika und vegetativ wirksame Medikamente Teil 1 Reiner Wiest, M.D.

Upload: nguyenkien

Post on 23-Aug-2019

234 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Pharmakologie und Anwendung

Sedativa, Analgetika und

vegetativ wirksame Medikamente

Teil 1

Reiner Wiest, M.D.

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 2

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Der sedierte Patient

Jeder Patient wird durch

Sedierung und Analgesie

zum Risikopatienten und bedarf

während und nach der

Endoskopie besonderer

Überwachung

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 3

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Lernziele

Pharmakologische Grundlagen von Anästhetika, die in der

Endoskopie zur Anwendung kommen:

Dosierungen

Applikationstechniken

Wirkungseintritt,-dauer

Nebenwirkungen, Kontraindikationen

Kombinationen und deren Risiken

Besonderheiten von Propofol

Einführung in Pharmakokinetik

(Absorption, Verteilung, Eliminierung)

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 4

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Was will der Patient ?

• Keine erinnerliche Missempfindung

• kurze Dauer der Bewusstlosigkeit

• Sedierungs-Untersuchungen führen

zu einer erhöhten Akzeptanz

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 5

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Was will der Operateur /Team ?

• Ruhigen, schlafenden Patienten

• Vitalfunktionen stabil des Patienten

• Kurze Untersuchungszeit bei optimalem Ablauf

• Hohe Qualität der Untersuchung

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 6

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

S3-Leitlinie DGVS 2008

Sedierung erhöht den Patientenkomfort und somit

Die Akzeptanz des endoskopischen Eingriffs.

Ideal erscheint hierbei eine Sedierung, die

zum einen dafür sorgt, dass der Patient sich nicht an

Missempfindungen erinnern kann, die aber

andererseits keine zu lange Wirkdauer besitzt

Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 7

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Medikamente im Einsatz in der Endoskopie

Sedativa

Analgetika

Anderes

Benzodiazepine:

z.B. Midazolam (Dormicum):

Propofol (Disoprivan):

Opiate:

z.B. Fentanyl, Remifentanyl,

Pethidin (Dolantin)

Ketamin

Buscopan

Nicht-steroidale Antiphlogistika

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 8

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Benzodiazepine

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 9

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Benzodiazepine

Effekte-Wirkungen:

Angstminderung/-lösung (anxiolytisch)

Erinnerungsverlust, antegrade Amnesie

sedierend, schlafanregend

entkrampfend (antikonvulsiv),

muskelentspannend (relaxierend)

Mechanismus: verstärken im ZNS die GABA-Wirkung

d.h. wirkt hemmend auf Nervenzellen

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 10

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Präparate:

• Diazepam (Valium®)

–Wegen der langen Halbwertszeit

nicht zu empfehlen

• Midazolam (Dormicum®)

Benzodiazepine

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 11

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Midazolam (Dormicum®) - Applikationsweise

• Bolusapplikation initial

–30-80µg/kgKG ≈ bis 5mg

• Bolusapplikation zur Aufrechterhaltung

–1-2 (-5mg)/Bolus

–Repetition nach Sedierungstiefe

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 12

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Midazolam (Dormicum®)

Sedativum mit starker (retrograder) Amnesie

• Wirkeintritt nach 1-3 min

• Wirkmaximum nach 3-4 min

• Wirkdauer 15-80 min (!)

• Verstoffwechslung in Leber, Ausscheidung renal

Nebenwirkungen

–Verwirrtheitszustände - ATEM-DEPRESSION

– (bei alten Patienten) - Herzkreislaufprobleme

paradoxe Reaktion

- Uebelkeit, Erbrechen

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 13

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Wirkdauer eines Sedativums (Midazolam) abhängig von ?

- BMI/ Adipositas (Speicherung von Midazolam)

- Alter (Empfindlichkeit ZNS, Reaktion kardioresp…)

- Erkrankungen der Leber (z.B: Leberzirrhose)

- Erkrankungen der Niere (eingeschränkte Nierenfunktion)

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 14

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Midazolam (Dormicum®) - Kontraindikationen

Überempfindlichkeit

schweren Atemstörungen

schwerer Leberinsuffizienz

Myasthenia gravis

Schlafapnoe-Syndrom

Akutes Engwinkelglaukom

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 15

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Antidot für Midazolam:

• Wirkeintritt nach 2 min

• Wirkdauer maximal 60 min

–Überwachung nicht zu früh

aussetzen!

–Midazolam bis 80 Min. wirksam

• CAVE:

Induktion von Krampfanfällen

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 16

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Analgesie

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 17

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Analgesie / Sedierung

• Schmerzen des Patienten während der Untersuchung

werden vom Untersucher bei laufender Sedierung oft nicht

wahrgenommen

Rex et al, Gastroint. Endoscopy 1999

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 18

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Analgesie… das auch noch?

Kombination Sedativum + Analgetikum

– die Patientenzufriedenheit ist signifikant höher

– die Bereitschaft an einer nötigen Wiederholungsuntersuchung

teilzunehmen ist signifikant höher

– der Anstieg der Herzfrequenz signifikant niedriger

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 19

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Opiate (Morphin-Derivate)

• Fentanyl

–Wirkeintritt nach 20 sec

–Wirkmaximum nach 6 Minuten

–Bolus 0,025 bis 0,10mg

• Weitere denkbare Substanzen

–Pethidin (Dolantin®)

–Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil…

Nebenwirkungen: Atemdepression (bereits 0,01mg Fentanyl)

Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Bradykardie

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 20

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Sedativum + Analgetikum

S3-Leitlinie DGVS 2008

Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, Konsens

…….führt zu einer höheren Patientenakzeptanz bei

geringerem Sedativumbedarf. Bei entsprechender struktureller

und personeller Vorraussetzung sowie schmerzhaften

Eingriffen kann eine Kombinationstherapie mit einem Opiat

sinnvoll sein.

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 21

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol

Midazolam

Vorteil Rascher Wirkeintritt

Kurze Wirkdauer

Rasche Erholung des Pat.

Mind. Gleich gut, u.U. höhere

Patientenzufriedenheit

Evt. höhere Untersucherqualität

Angstminderung

Erinnerungsverlust

Antidot verfügbar

Nachteil Keine wesentl Schmerzlinderung

u.U. Sedierung tiefer als gewünscht

Kein Gegenmittel

u.U. Verwirrtheitszustände

(auch post-Endoskopie)

Langsamer Erholung der

Psychomotor. Funktionen

Zusammenfassung: Propofol vs. Midazolam

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 22

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Welches Sedationsregime ?: Patientenzufriedenheit

Midazolam + Analgetikum vs. Propofol (Mono): gleichwertig

Midazolam vs. Propofol: Propofol überlegen

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 23

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol vs. Midazolam

Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens

S3-Leitlinie DGVS 2008

Die Daten zu Wirkungsprofil und Komplikationen legen den

Schluss nahe, Propofol bevorzugt vor Midazolam bei

Sedierungsbedarf in der gastrointestinalen Endoskopie zu

verwenden.

Individuelle Abstimmungen auf die Patientensituation und den

Untersuchungstyp sowie die Erfüllung der in der Leitlinie

genannten persönlichen, personellen, apparativen und

strukturellen Voraussetzungen sind jedoch erforderlich.

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 24

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol bevorzugt vs. Midazolam (+Analgetikum)

bei:

technisch aufwendigen Untersuchungen

komplexen endoskopischen Untersuchungen

Eingriffen mit Behandlungseingriff (invasiv)

z.B. ERCP oder EUS, PEG-anlage etc.

S3-Leitlinie DGVS 2008

Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke 2, starker Konsens

Patientenzufriedenheit höher

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 25

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Kombination Propofol – Midazolam ?

Vorteile:

• Einspareffekt für Propofol

• Ein potenziell antagonisierbares Medikament

Aber:

• Verdoppelte Aufwachzeit (4-8 min)

• kann aber zu potenzierenden Effekten führen

• häufiger Kompromittierung der respiratorischen/

kardiovask. Funktion als unter Monotherapie

• lebensbedrohliche Situationen offenbar nicht häufiger

(aber schlechte Datenlage)

SpO2

RR

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 26

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Die Kombination unterschiedlicher Sedativa führt zu gleicher

Akzeptanz bei (vermutlich) geringerer Propofol-Dosis.

Bei entsprechender struktureller und persönlicher

Voraussetzung kann eine Kombinationstherapie

Midazolam/Propofol sinnvoll sein.

S3-Leitlinie DGVS 2008

Kombination Propofol – Midazolam ?

Empfehlungsgrad 0; Evidenzstärke 1, Konsens

Dosis anpassen (minimieren)

Adäquate Verfügbarkeit Eingriffsmöglichkeiten

(Sicherung Atemwege, manuelle Beatmung)

Erfahrener Arzt

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 27

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Anderes

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 28

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Opiate, Ketamin, Inhalationsanästhetika (Lachgas) oder

Die Neuroleptanalgesie (Mittel, um einen erheblichen

schmerz-reduzierten, narkoseähnlichen Zustand, jedoch

ohne tiefe Bewusstlosigkeit, zu erreichen) sollten

NICHT als Einzelmedikamente zur Sedierung in der

Endoskopie eingesetzt werden

S3-Leitlinie DGVS 2008

Sonstige Medikamente

Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke 5, Konsens

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 29

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Ketamin (Ketalar®)

Allgemeinanästhetikum mit starker analgetischer Wirkung

Sog. Dissoziative Anästhesie

Nach i.v. Gabe rascher Wirkeintritt inert 1 Minute

Wirkdauer 10-15 Minuten

Komplexe Nebenwirkungen:

Herz: sympathikton: Arrythmien, Hypertonie

Bronchialdilatation

Halluzinationen, Alpträume, delirante Zustände

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 30

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Hyoscin N-Butylpromid (Buscopan®)

• verlängerte Caecum-Intubations-Zeit

• signifikant geringere Untersucherzufriedenheit

• signifikant erhöhter Sedativa/Analgetika-Bedarf

• signifikante hämodynamische Instabilität.

Mui et al, Gastroint. Endoscopy 2004

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 31

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Sedativum + Spasmolytikum – sinnvoll ?

S3-Leitlinie DGVS 2008

Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens

…….erhöht die Rate an Nebenwirkungen an Herz und

Gefäss-system und reduziert sowohl die Patienten-

zufriedenheit als auch die Untersucherbeurteilbarkeit. Daher

sollte der Einsatz von Spasmolytika sorgfältig erwogen werden.

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 32

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Medikamenten-Missbrauch-Interaktionen

Beispiel:

Midazolam NIE mit

Azol-Antimykotika oder HIV-

Proteasehemmern kombinieren

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 33

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Alte Patienten

• Erhöhte Sensitivität

–Niedrigere Dosen

• Längere Kreislaufzeit

–Geduld bei der Applikation

–Langsame Applikation

• Praxis:

- über 60. Lebensjahr:

- geringere Dosierungen

z.B. Halbe Dosis intial

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 34

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Adipöse Patienten

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 35

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Musik in der Endoskopie ?

Angstreduktion 8,4%

Analgetikareduktion 29,7%

Sedativareduktion 15%

Die Verwendung von beruhigender Musik hat einen positiven

Einfluss auf die Patientenakzeptanz bei Koloskopien und führt zu

einer Verminderung der durchschnittlichen

Dosis von Propofol oder Midazolam

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 36

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 37

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 38

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Art und Dauer der Intervention…

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 39

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Überwachung

Monitoring

RR

Puls

SPO2

EKG

O2 – Zufuhr

l/min

Basiswerte

Zeit

Zeit

Entlassung

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 40

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Gefahren

• RR-Abfall

• Tachycardie

• Bradycardie

• Sauerstoffabfall

• Verlegung der Atemwege

• Aspiration

• Atemstillstand

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 41

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Vorbereitung

• Cave: Bakterielle Besiedelung

–Keine „offenen Ampullen“

–Kein Mehrfach-Aufziehen

–Kein Vorab-Aufziehen

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 42

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

PROPOFOL

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 43

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol

• Sedativum ohne analgetischen Effekt

• Wirkeintritt nach 30-45 sec.

• Wirkende 4-8 min nach Applikationsende

• Kein Antagonist verfügbar

• Hohe individuelle Wirkdosis-Variation

• Typische Nebenwirkungen

–Hypotonie, Bradycardie

–Atemstillstand

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 44

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol-Risiko

• 646.080 Patienten

–11 Intubationen

–0 Bleibende neurologische Ausfälle

–4 Tote (2 Pat. Mit Pankreaskarzinom, 1 geistig retardierter Pat., 1 Pat. mit

DCM)

–205 Maskenventilationen

Endoscopist-directed administration of propofol: a

worldwide safety experience

Rex et al, Gastronterology 2010

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 45

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Propofol

• Bolusapplikation initial

–< 70kgKG - 40mg

–> 70kgKG - 60mg

• Bolusapplikation zur Aufrecht-

erhaltung

–20-30mg/Bolus

–Repetition nach Sedierungstiefe

• Alternativ

–Perfusorapplikation, Patientenkontrollierte oder

Computerassistierte Applikation

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 46

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Strukturqualität

• Notfallmanagement

Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 47

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Midazolam/Medik

• NIEMALS Angaben in Millilitern!