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Pharmakologie und Anwendung
Sedativa, Analgetika und
vegetativ wirksame Medikamente
Teil 1
Reiner Wiest, M.D.
Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 2
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Der sedierte Patient
Jeder Patient wird durch
Sedierung und Analgesie
zum Risikopatienten und bedarf
während und nach der
Endoskopie besonderer
Überwachung
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Lernziele
Pharmakologische Grundlagen von Anästhetika, die in der
Endoskopie zur Anwendung kommen:
Dosierungen
Applikationstechniken
Wirkungseintritt,-dauer
Nebenwirkungen, Kontraindikationen
Kombinationen und deren Risiken
Besonderheiten von Propofol
Einführung in Pharmakokinetik
(Absorption, Verteilung, Eliminierung)
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Was will der Patient ?
• Keine erinnerliche Missempfindung
• kurze Dauer der Bewusstlosigkeit
• Sedierungs-Untersuchungen führen
zu einer erhöhten Akzeptanz
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Was will der Operateur /Team ?
• Ruhigen, schlafenden Patienten
• Vitalfunktionen stabil des Patienten
• Kurze Untersuchungszeit bei optimalem Ablauf
• Hohe Qualität der Untersuchung
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S3-Leitlinie DGVS 2008
Sedierung erhöht den Patientenkomfort und somit
Die Akzeptanz des endoskopischen Eingriffs.
Ideal erscheint hierbei eine Sedierung, die
zum einen dafür sorgt, dass der Patient sich nicht an
Missempfindungen erinnern kann, die aber
andererseits keine zu lange Wirkdauer besitzt
Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens
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Medikamente im Einsatz in der Endoskopie
Sedativa
Analgetika
Anderes
Benzodiazepine:
z.B. Midazolam (Dormicum):
Propofol (Disoprivan):
Opiate:
z.B. Fentanyl, Remifentanyl,
Pethidin (Dolantin)
Ketamin
Buscopan
Nicht-steroidale Antiphlogistika
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Benzodiazepine
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Benzodiazepine
Effekte-Wirkungen:
Angstminderung/-lösung (anxiolytisch)
Erinnerungsverlust, antegrade Amnesie
sedierend, schlafanregend
entkrampfend (antikonvulsiv),
muskelentspannend (relaxierend)
Mechanismus: verstärken im ZNS die GABA-Wirkung
d.h. wirkt hemmend auf Nervenzellen
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Präparate:
• Diazepam (Valium®)
–Wegen der langen Halbwertszeit
nicht zu empfehlen
• Midazolam (Dormicum®)
Benzodiazepine
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Midazolam (Dormicum®) - Applikationsweise
• Bolusapplikation initial
–30-80µg/kgKG ≈ bis 5mg
• Bolusapplikation zur Aufrechterhaltung
–1-2 (-5mg)/Bolus
–Repetition nach Sedierungstiefe
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Midazolam (Dormicum®)
Sedativum mit starker (retrograder) Amnesie
• Wirkeintritt nach 1-3 min
• Wirkmaximum nach 3-4 min
• Wirkdauer 15-80 min (!)
• Verstoffwechslung in Leber, Ausscheidung renal
Nebenwirkungen
–Verwirrtheitszustände - ATEM-DEPRESSION
– (bei alten Patienten) - Herzkreislaufprobleme
paradoxe Reaktion
- Uebelkeit, Erbrechen
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Wirkdauer eines Sedativums (Midazolam) abhängig von ?
- BMI/ Adipositas (Speicherung von Midazolam)
- Alter (Empfindlichkeit ZNS, Reaktion kardioresp…)
- Erkrankungen der Leber (z.B: Leberzirrhose)
- Erkrankungen der Niere (eingeschränkte Nierenfunktion)
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Midazolam (Dormicum®) - Kontraindikationen
Überempfindlichkeit
schweren Atemstörungen
schwerer Leberinsuffizienz
Myasthenia gravis
Schlafapnoe-Syndrom
Akutes Engwinkelglaukom
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Antidot für Midazolam:
• Wirkeintritt nach 2 min
• Wirkdauer maximal 60 min
–Überwachung nicht zu früh
aussetzen!
–Midazolam bis 80 Min. wirksam
• CAVE:
Induktion von Krampfanfällen
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Analgesie
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Analgesie / Sedierung
• Schmerzen des Patienten während der Untersuchung
werden vom Untersucher bei laufender Sedierung oft nicht
wahrgenommen
Rex et al, Gastroint. Endoscopy 1999
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Analgesie… das auch noch?
Kombination Sedativum + Analgetikum
– die Patientenzufriedenheit ist signifikant höher
– die Bereitschaft an einer nötigen Wiederholungsuntersuchung
teilzunehmen ist signifikant höher
– der Anstieg der Herzfrequenz signifikant niedriger
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Opiate (Morphin-Derivate)
• Fentanyl
–Wirkeintritt nach 20 sec
–Wirkmaximum nach 6 Minuten
–Bolus 0,025 bis 0,10mg
• Weitere denkbare Substanzen
–Pethidin (Dolantin®)
–Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil…
Nebenwirkungen: Atemdepression (bereits 0,01mg Fentanyl)
Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Bradykardie
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Sedativum + Analgetikum
S3-Leitlinie DGVS 2008
Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, Konsens
…….führt zu einer höheren Patientenakzeptanz bei
geringerem Sedativumbedarf. Bei entsprechender struktureller
und personeller Vorraussetzung sowie schmerzhaften
Eingriffen kann eine Kombinationstherapie mit einem Opiat
sinnvoll sein.
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Propofol
Midazolam
Vorteil Rascher Wirkeintritt
Kurze Wirkdauer
Rasche Erholung des Pat.
Mind. Gleich gut, u.U. höhere
Patientenzufriedenheit
Evt. höhere Untersucherqualität
Angstminderung
Erinnerungsverlust
Antidot verfügbar
Nachteil Keine wesentl Schmerzlinderung
u.U. Sedierung tiefer als gewünscht
Kein Gegenmittel
u.U. Verwirrtheitszustände
(auch post-Endoskopie)
Langsamer Erholung der
Psychomotor. Funktionen
Zusammenfassung: Propofol vs. Midazolam
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Welches Sedationsregime ?: Patientenzufriedenheit
Midazolam + Analgetikum vs. Propofol (Mono): gleichwertig
Midazolam vs. Propofol: Propofol überlegen
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Propofol vs. Midazolam
Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens
S3-Leitlinie DGVS 2008
Die Daten zu Wirkungsprofil und Komplikationen legen den
Schluss nahe, Propofol bevorzugt vor Midazolam bei
Sedierungsbedarf in der gastrointestinalen Endoskopie zu
verwenden.
Individuelle Abstimmungen auf die Patientensituation und den
Untersuchungstyp sowie die Erfüllung der in der Leitlinie
genannten persönlichen, personellen, apparativen und
strukturellen Voraussetzungen sind jedoch erforderlich.
Sedations—Schulung – Medikamente/Teil 1 (RW) 24
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Propofol bevorzugt vs. Midazolam (+Analgetikum)
bei:
technisch aufwendigen Untersuchungen
komplexen endoskopischen Untersuchungen
Eingriffen mit Behandlungseingriff (invasiv)
z.B. ERCP oder EUS, PEG-anlage etc.
S3-Leitlinie DGVS 2008
Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke 2, starker Konsens
Patientenzufriedenheit höher
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Kombination Propofol – Midazolam ?
Vorteile:
• Einspareffekt für Propofol
• Ein potenziell antagonisierbares Medikament
Aber:
• Verdoppelte Aufwachzeit (4-8 min)
• kann aber zu potenzierenden Effekten führen
• häufiger Kompromittierung der respiratorischen/
kardiovask. Funktion als unter Monotherapie
• lebensbedrohliche Situationen offenbar nicht häufiger
(aber schlechte Datenlage)
SpO2
RR
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Die Kombination unterschiedlicher Sedativa führt zu gleicher
Akzeptanz bei (vermutlich) geringerer Propofol-Dosis.
Bei entsprechender struktureller und persönlicher
Voraussetzung kann eine Kombinationstherapie
Midazolam/Propofol sinnvoll sein.
S3-Leitlinie DGVS 2008
Kombination Propofol – Midazolam ?
Empfehlungsgrad 0; Evidenzstärke 1, Konsens
Dosis anpassen (minimieren)
Adäquate Verfügbarkeit Eingriffsmöglichkeiten
(Sicherung Atemwege, manuelle Beatmung)
Erfahrener Arzt
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Anderes
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Opiate, Ketamin, Inhalationsanästhetika (Lachgas) oder
Die Neuroleptanalgesie (Mittel, um einen erheblichen
schmerz-reduzierten, narkoseähnlichen Zustand, jedoch
ohne tiefe Bewusstlosigkeit, zu erreichen) sollten
NICHT als Einzelmedikamente zur Sedierung in der
Endoskopie eingesetzt werden
S3-Leitlinie DGVS 2008
Sonstige Medikamente
Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke 5, Konsens
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Ketamin (Ketalar®)
Allgemeinanästhetikum mit starker analgetischer Wirkung
Sog. Dissoziative Anästhesie
Nach i.v. Gabe rascher Wirkeintritt inert 1 Minute
Wirkdauer 10-15 Minuten
Komplexe Nebenwirkungen:
Herz: sympathikton: Arrythmien, Hypertonie
Bronchialdilatation
Halluzinationen, Alpträume, delirante Zustände
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Hyoscin N-Butylpromid (Buscopan®)
• verlängerte Caecum-Intubations-Zeit
• signifikant geringere Untersucherzufriedenheit
• signifikant erhöhter Sedativa/Analgetika-Bedarf
• signifikante hämodynamische Instabilität.
Mui et al, Gastroint. Endoscopy 2004
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Sedativum + Spasmolytikum – sinnvoll ?
S3-Leitlinie DGVS 2008
Empfehlungsgrad A; Evidenzstärke 1, starker Konsens
…….erhöht die Rate an Nebenwirkungen an Herz und
Gefäss-system und reduziert sowohl die Patienten-
zufriedenheit als auch die Untersucherbeurteilbarkeit. Daher
sollte der Einsatz von Spasmolytika sorgfältig erwogen werden.
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Medikamenten-Missbrauch-Interaktionen
Beispiel:
Midazolam NIE mit
Azol-Antimykotika oder HIV-
Proteasehemmern kombinieren
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Alte Patienten
• Erhöhte Sensitivität
–Niedrigere Dosen
• Längere Kreislaufzeit
–Geduld bei der Applikation
–Langsame Applikation
• Praxis:
- über 60. Lebensjahr:
- geringere Dosierungen
z.B. Halbe Dosis intial
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Adipöse Patienten
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Musik in der Endoskopie ?
Angstreduktion 8,4%
Analgetikareduktion 29,7%
Sedativareduktion 15%
Die Verwendung von beruhigender Musik hat einen positiven
Einfluss auf die Patientenakzeptanz bei Koloskopien und führt zu
einer Verminderung der durchschnittlichen
Dosis von Propofol oder Midazolam
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Art und Dauer der Intervention…
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Überwachung
Monitoring
RR
Puls
SPO2
EKG
O2 – Zufuhr
l/min
Basiswerte
Zeit
Zeit
Entlassung
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Gefahren
• RR-Abfall
• Tachycardie
• Bradycardie
• Sauerstoffabfall
• Verlegung der Atemwege
• Aspiration
• Atemstillstand
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Vorbereitung
• Cave: Bakterielle Besiedelung
–Keine „offenen Ampullen“
–Kein Mehrfach-Aufziehen
–Kein Vorab-Aufziehen
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PROPOFOL
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Propofol
• Sedativum ohne analgetischen Effekt
• Wirkeintritt nach 30-45 sec.
• Wirkende 4-8 min nach Applikationsende
• Kein Antagonist verfügbar
• Hohe individuelle Wirkdosis-Variation
• Typische Nebenwirkungen
–Hypotonie, Bradycardie
–Atemstillstand
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Propofol-Risiko
• 646.080 Patienten
–11 Intubationen
–0 Bleibende neurologische Ausfälle
–4 Tote (2 Pat. Mit Pankreaskarzinom, 1 geistig retardierter Pat., 1 Pat. mit
DCM)
–205 Maskenventilationen
Endoscopist-directed administration of propofol: a
worldwide safety experience
Rex et al, Gastronterology 2010
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Propofol
• Bolusapplikation initial
–< 70kgKG - 40mg
–> 70kgKG - 60mg
• Bolusapplikation zur Aufrecht-
erhaltung
–20-30mg/Bolus
–Repetition nach Sedierungstiefe
• Alternativ
–Perfusorapplikation, Patientenkontrollierte oder
Computerassistierte Applikation
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Strukturqualität
• Notfallmanagement