PGS.TS Cao Phi Phong

2014

1. Phát hiện bất thường xương trong hộp sọ

2. Ung thư di căn, các vết rạn, vết rạn liên

quan bệnh Paget hay loạn sản xơ(fibrous

dysplasia)

3. Vùng vôi hóa bất thường trong hộp sọ

4. Sự thay đổi kích thước hố yên

5. viêm nhiễm các xoang cạnh mũi

Đơn vị Hounsfield là gì?

Tên tác giả phát minh CT

CT scanners ghi lại đô giảm(sáng) của mỗi pixel

trong Hounsfield Units (HU)

Số biểu hiện liên hệ mật độ

Ngưỡng từ -1000 to +1000

Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn vị Hounsfield ( Hu )

Nước : 0 Hu Xương : 1000 Hu Không khí : -1000 Hu Chất xám : 35-40 Hu Chất trắng : 20 Hu Xuất huyết : 40-90 Hu Vôi hóa : >120 Hu

Sinh lý bệnh

Đậm độ của CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng của mô não (độ hấp thu tia X)

Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ

Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield

Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương

Các loại CT đầu

Không cản quang(Non-contrast)

Cản quang (Contrast)

• IV contrast đánh giá tốt hơn:

Cấu trúc mạch máu

U não

Vị trí nhiễm trùng

• Liên hệ chống chỉ định:

Dị ứng, suy thận

Các chỉ định CT đầu

Chấn thương mặt (Cranial-facial trauma)

Đột quỵ cấp (Acute stroke)

Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện, xuất huyết

não

Đánh giá đau đầu

Đánh giá mất chức năng cảm giác và vận động

Đánh giá xoang (sinus cavities)

Kỷ thuật CT Scan

Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng

phân biệt độ đậm nhạt của mắt)

Khoảng cách hai lớp cắt là

4 mm với hố sau

2 mm vùng hố yên

8 mm ở bán cầu

Khảo sát không dùng thuốc cản quang

Cửa sổ

+400

+300

+200

+100

0

-100

-200

-300

-400

Wide

Window

Narrow

Window

Hounsfield Units

Rộng

Hẹp

Thí dụ về cửa sổ

BRAIN window

W:80 L:40

BONE window

W:2500 L:480

SUBDURAL window

W:350 L:90

CT đầu, 3 cửa sổ thường dùng

Mặt phẳng

Transaxial plane

• used most often for head

CT’s

Coronal plane

• good for evaluation of

pituitary/sella and sinuses

Saggital plane

• rarely used (more common

in MRI)

Plane refers to how the picture slices are orientated

Thí dụ mặt phẳng

Axial plane Coronal plane Saggital plane

CT đầu không cản quang

Chẩn đoán hình ảnh phổ

biến trong cấp cứu

• Thực hiện nhanh, kết quả vài

phút

• Không cần tĩnh mạch

• Thuận lợi 24 giờ/ngày

• Không chống chỉ định

• Rất nhạy đánh giá một số bệnh

đặc biệt

CT đầu không cản quang

Lợi ích:

• tiêu chuẩn vàng xuất huyết cấp

• rất tốt dẫn chứng hiệu ứng khối(mass effect) và

thoát vị

• thấy được thiếu máu cấp, u, nhiễm trùng khu trú

• thấy được vỡ họp sọ

CT đầu không cản quang

Bất lợi

• rất ít thấy bệnh lý hố sau, đặc biệt thiếu máu

• rất khó chẩn đoán khối choáng chổ trong hộp

sọ không có hiệu ứng khối rỏ ràng

• độ nhạy không đủ để loại trừ xuất huyết dưới

nhện

• Sẽ bỏ sót các bệnh lý chậm trể như tụ máu

dưới màng cứng.

Đọc CT đầu

Tìm kiếm, đánh giá đầy đủ Xem nhanh Tìm các chi tiết

• Máu ngoài trục

(Extra-axial blood)

• Hiệu ứng khối

• Thiếu máu

• Não thất

Mật độ mạch máu(vessel density)

Cửa sổ xương

Xoang(sinuses, mastoids)

So sánh hình củ

Đọc CT đầu

Tìm nhanh

• Dạng(hình thức cấu trúc )

• Đánh giá độ lớn bất

thường

Đọc CT đầu

Xuất huyết ngoài trục • tụ máu ngoài màng cứng (Epidural hematoma)

• tụ máu dưới màng cứng (Subdural hematoma)

• xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage)

Xuất huyết não

Xuất huyết trong não thất

Tụ máu ngoài màng cứng

(Epidural Hematoma)

Hình “thấu kính”

Không qua đường khớp

(suture lines)

Đặc biệt cấp hay bán cấp

Thường phối hợp hiệu

ứng khối

Tụ máu dưới màng cứng

(Subdural Hematoma)

Vị trí dọc theo vòm sọ,

liềm, liều

Qua đường khớp, thường

lan rộng nhiều hơn ngoài

màng cứng

Acute

Tụ máu dưới màng cứng

(Subdural Hematoma)

Có thể cấp, bán cấp hay

mãn

• Mật độ trên CT giúp xác định

tuổi máu tụ

• Có thể thường pha trộn độ

tuổi

Có thể có hiệu ứng khối từ

nhẹ đến nặng

Subacute

Tụ máu dưới màng cứng

(Subdural Hematoma)

Không phải tất cả SDH

sáng trắng hết

Phải theo hồi/khe đến bờ

vòm sọ trên mỗi lát cắt

Liềm não có thể vôi hóa

nhưng phải mỏng

Chronic

Osborn, Diagnostic Imaging Brain 2004

Subdural so với Epidural

SUBDURAL EPIDURAL

Note the cresentic shape Note the lenticular shapeClick me to see shape Click me to see shape

Thời gian chảy máu

Nếu thấy máu cố gắng xác định cũ hay mới: ACUTE bleed (< 3 days)

• Hyperdense (80-100 HU) relative to brain

• Caused by protein-Hb component

• Can be hard to spot if hemoglobin is low (<80)

SUBACUTE bleed (3-14 days)• Hyperdense, isodense, or hypodense relative to brain

• Density loss starts from periphery and goes to centre

CHRONIC bleed (>2 weeks)• Hypodense (<40 HU) relative to brain

Mật độ của máu theo thời gian

trong tụ máu dưới màng cứng

Acute (<3 days)

Sub-acute(3-14 days)

Chronic (>14 days)

Hyperdens

e bloodIsodense

blood

Hypodense

blood

Xuất huyết dưới nhện

(Subarachnoid Hemorrhage)

Có thể hiện diện trong bể, quanh hồi và khe

Hầu hết cấp

Độ nhạy • Không biết rỏ hay đồng ý dựa trên:

• Có thể hơn 90% khi giai đoạn sớm

• Giảm theo thời gian từ triệu chứng khởi phát

Xuất huyết dưới nhện

(Subarachnoid Hemorrhage)

Nguyên nhân:

• Sau chấn thương

• Phình mạch (Aneurysmal)

• Dị dạng động tĩnh mạch

(AVM)

• Khác

Đơn vị Hounsfield

• Máu: 50-100 (80)

Xuất huyết não

(Intracerebral Hemorrhage)

Vị trí có thể bất cứ trong

mô não

Có thể do tăng huyết áp,

AVM, amyloid

Đặc biệt hiện diện đau đầu,

dấu thần kinh khu trú

Xuất huyết não

(Intracerebral Hemorrhage)Hình ảnh trên CT ảnh hưởng

dự hậu

• Thể tích xuất huyết

• Vị trí xuất huyết (trên hay dưới lều)

• Sự hiện diện xuất huyết trong não thất

Cũng có thể mô tả:

• Hiện diện lệch đường giữa

• Hiện diện tụt não

• Hiện diện hydrocephalus

Thể tích xuất huyết

(A x B x C)/2

A và B là 2 đường thẳng góc

trên lát cắt có số lượng xuất

huyết lớn nhất

C là tổng số lát cắt có xuất

huyết x bề dày của lát cắt

Ex: 4cm x 5.5 cm by (8 x 5mm

slices)/2

• 4 x 5.5 x 4/2 = 45cc

Hiệu ứng khối và lệch đường giữa

Hiệu ứng khối có thể khu trú hay toàn thể

Khi toàn thể, đặc biệt cấu trúc đường giữa bị đẩy lệch từ vùng có hiệu ứng khối

Lệch đường giữa

• Vẽ đường trung tâm họp sọ

• Đo cấu trúc đường giữa (pineal gland, falx, septum pellucidum) tới đường trung tâm

1. Cấu trúc đường giữa

Xác định: (click on the names to see their location)

Falx Cerebri

Pineal gland (usually calcified)

Great vein of Galen

Fornix (Vòm)

(Liềm não)

(Tuyến tùng)

(Tĩnh mạch galen)

Chấn thương – giập não

Xuất huyết dạng lốm đốm

chất xám nông

Thường kết hợp phù khu trú

Nguyên do va chạm não vào

xương

Vị trí thường gặp thùy thái

dương và trán, có thể ở bất cứ

đâu

Chấn thương – giập não

Giập não (Contusions)

thường thường tiến triển

từ chấm nhỏ đến vùng lớn

phù và xuất huyết diễn tiến

trên 1-2 ngày

Osborn, Diagnostic Imaging Brain 2004

Thiếu máu não

Âm tính trên CT giai đoạn rất sớm

Các dấu hiệu sớm

• mất phân biệt chất trắng -xám

Insular “ribbon”

Basal ganglia/internal capsule

• Xóa mờ não thất và hiệu ứng khối

• Tăng mật độ động mạch (Hyperdense artery)

Thiếu máu

ASPECTS

• Vùng lớn thay đổi xám-trắng

trên CT đầu tiên có dự hậu

xấu

• Score < 7 có dự hậu xấu

Barber, Lancet 2000

Hộp sọ

Trong chấn thương mở cửa sổ xương

Khảo sát• Sinuses, mastoid air cells

• Air

• Orbits

• Old infarcts

Nếu bất thường xem lại CT cũ

Phát hiện thoát vị thùy thái dương

Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong

nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn

Có thể phát hiện trên CT scan:

1. mất bể trên tuyến yên

2. hay mất bể củ trung não

Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp

nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não

giữa hay xuất huyết não

Bể trên yên Bể củ trung não

F: frontal U: Uncus Po: Pons

Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não

Bễ củ trung não

Bễ trên yên

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn sớm

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng

Thấy trên CT trong tuần thứ 2 sau nhồi máu.• Phù đang giảm.

• Proteins từ tế bào chết gia tăng.

• Hai yếu tố này cân bằng, hình thể và đậm độ vùng

tổn thương gần như bình thường trên CT

• Trên MRI không có.

Hiệu ứng sương mù(Fogging Effect)

Liềm não

Trung tâm bán

bầu dục

Thùy trán

Thể chai

Thùy đính

Sừng trước

não thất bên

Sừng sau não

thất bên

Mạng màng

mạch

Nhân đậu

Cánh tay sau

bao trong

Đồi thị

Sừng trán não

thất bên

Nhân đuôi

Vách trong suốt

Bể trên tiểu não

Thùy nhộng

Thùy chẩm

Sừng trán não

thất bên

Nhân đuôi

Nhân đậu

Não thất III

Khe Sylvius

Thùy đảo

Củ trung não

Bể củ trung não

Tiểu não

Tay trước bao

trong

Khe Sylvius

Cống Sylvius

Sừng trán não

thất bên

Nhân đuôi

Nhân đậu

Não thất III

Khe Sylvius

Thùy đảo

Củ trung não

Bể củ trung não

Tiểu não

Tay trước bao

trong

Khe Sylvius

Cống Sylvius

Liềm não

Thùy trán

Khe Sylvius

Bể trên yên

Cầu não

Lều tiểu não

Não thất IV

Tiểu não

Khe Sylvius

Thùy thái dương

Liềm não

Lưng yên

Thùy thái dương

Bể trước cầu não

Xương chủm

Não thất IV

Tiểu não

Thùy trán

Tuyến yên

CT mạch máu (CT angiogram)

• CT thế hệ mới (Modern CT)

• Tái cấu trúc bằng điện toán (Digital

reconstruction)

• Cần giải thích(Need interpretation)

• Tổn thương khu trú (Localizes lesion)

CT mạch máu và tưới máu(CT Angio & Perfusion)

Chẩn đoán sớm đột quỵ với CT tưới máu

(Perfusion CT)

Plain CT:

• Cho thấy

hay

• Loại trừ

hemorrhage

Perfusion CT

Cho thấy loại và phạm vi thiếu

máu não

takes less than 15 min.

CT Perfusion Terminology

Blood Flow Blood Volume Mean Transit Time

or

Time to Peak

Định nghĩa

Perfusion The steady-state delivery of blood to

cerebral tissue through the capillaries

CBF(Cerebral Blood Flow)

Volume flow rate of blood through the

cerebral vasculature per unit time

CBV(Cerebral Blood Volume)

Amount of blood in a given amount of

tissue at any time

MTT(Mean Transit Time)

Average time it takes for blood to traverse

from the arterial to the venous side of the

cerebral vasculature

CT tưới máu (CT Perfusion):

• 5 mm, axial, enhanced dynamic scan of a

single level of the brain.

Iodinated contrast

Xenon gas

TTP CBF CBV

> 80% > 80% Ipsilateral ICA / MCA

occlusion w good

collaterals

60-80% > 80% MCA branch

occlusion

30-60% 60-80% Ipsilateral ICA / MCA

occlusion w poor

collaterals

< 30% < 40%Infarction

B.F. Tomandl. Diagnostic Imaging; October 2002

• The CBF, CBV, MTT & TTP of different brain parts

are calculated and color coded.

• Accordingly, early ischemia (normal plain CT)

can be diagnosed and therapeutic decisions are

made.

CT không cho thấy bất thường

( 90 min.)

CBF theo dõi các ngày kế tiếp(Lưu lượng máu não)

Đột quỵ cấp

Bn nam, 56 tuổi 150 phút sau đột quỵ

Standard CT Time to Peak CBF 24 hrs. FU

Huyết khối thuyên tắc động mạch não giữa.Theo dõi trên CT cho thấy vùng thiếu máu nặng

56yr. / F, transient R. hemiparesis

Standard CT CBF Time to Peak

ứ máu sau TIA (Hyperemia following TIA)

Kết luận CT đầu

Cắt lớp sớm và thường xuyên Thận trọng tụ máu dưới nhện bị che dấuGiập não có thể nhẹ lúc đầu Thiếu máu có thể rất tinh tế CT xuất huyết dưới nhện âm tính không hoàn

toàn loại trừ được Âm tính sớm không có nghĩa luôn luôn âm tính

sau này và ngược lại

Kết luận CT đầu

Phương tiện tầm soát hình ảnh hữu ích cho

nhiều bệnh lý thần kinh đe dọa tính mạng

Có thể bỏ sót xuất huyết hay thiếu máu

sớm

Đọc kết quả CT phải làm kỹ lưỡng• Đánh giá không chỉ bệnh lý nguyên phát mà còn

các yếu tố dự hậu

Giới thiệu

1. Chụp cộng hưởng từ hay MRI (Magnetic Resonance

Imaging): tạo ra hình ảnh giải phẫu của cơ thể nhờ sử

dụng từ trường và sóng radio.

2. Nguyên lý cộng hưởng từ được Felix Block và Edward

Puroel phát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được

ứng dụng rộng rãi từ năm 1950.

3. Năm 1952, Felix Block và Edward Puroell được tra giải

Nobel Vật lý

Giới thiệu

3. Năm 1980, chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế

giới được đưa vào hoạt động để tạo ảnh cơ thể người.

4. Năm 1987, MRI được ứng dụng trong chẩn đoán các

bệnh lý tim mạch bằng kỹ thuật cardiac MRI.

5. Năm 1993, ứng dụng MRI để chẩn đoán các bệnh lý não

thần kinh.

Giới thiệu

6. Cộng hưởng từ, MRI (Magnetic Resonnance Imaging):

- Chính xác, an toàn và không xâm lấn,

- MRI thay thế phương pháp xâm lấn gây nguy hiểm

đến tính mạng cũng như gây đau đớn cho bệnh nhân,

- Độ phân giải cao, hình ảnh 3 chiều, sắc nét.

- MRI không sử dụng tia bức xạ để tạo ảnh như X-

Quang hay Cắt lớp ( CT ), người chụp không bị ảnh

hưởng bởi tia X

Giới thiệu

7. Ngày nay với các hệ thống MRI hiện đại lồng kín sử

dụng nam châm siêu dẫn (các hệ thống có từ lực từ 1

Tesla trở lên), ưu thế vượt trội về độ phân giải, tốc độ

chụp, độ dày lát chụp

- Đáp ứng hầu hết các chỉ định chuyên khoa sâu như

tim mạch, sọ não, thần kinh, mạch máu, .... giúp các

chẩn đoán và điều trị của bác sỹ đạt độ chính xác cao.

Giới thiệu

9. MRI là phương pháp tốt nhất để phát hiện sớm và đánh

giá tình trạng các khối u.

10. Các mô mềm như tim, gan, thận, phổi,.. cũng được

chụp và tạo ảnh 3D với khoảng cách điểm ảnh 1mm,

phát hiện các tổn thương nhỏ nhất và rõ nhất mà các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không có được.

Imaging: MRI

Các điểm cần chú ý

• Yếu tố thời gian (Time is a factor)

• Không phát hiện chính xác xuất huyết giai đoạn cấp

• (Not accurate at detecting acute hemorrhages)

• Sợ nhốt kín (Claustrophobia)

• Không thuận tiện (Not available)

• Secondary?

• Initial CT to rule out hemorrhage

• Subsequent MRI to fully delineate ischemia,

infarct and to follow treatment

• Primary?

• Initial and possibly only imaging modality

Chọn lựa đầu tiên hay CT trước?

Chỉ định

Chống chỉ định

proton density= PD

Khuyếch tán (Diffusion): chẩn đoán sớm đột quỵ.

Tưới máu(Perfusion): đánh giá vùng cứu hộ của não.

FLAIR

T1, PD, T2 ít nhạy (Less sensitive)

Gad + T1

MRI:

MRI: T1 & T2 Weighted Pulse Sequences

• Sensitive for subacute and

chronic blood

• Less sensitive for hyperacute

parenchymal hemorrhage

MRI/MRA

MR Perfusion-Diffusion Mismatch:

Tiếp cận xác định vùng tranh tối trang sáng

Cerebral blood flow (CBF):

1. core (CBF < 6–10 ml/100 g/min),

2. penumbra (CBF < 10–20 ml/100 g/min),

3. oligaemic tissue (CBF below normal range but not at risk of

infarction)

Imaging: MRI

• Diffusion weighted (DWI) = Core

• Extracellular water collection

• Perfusion weighted (PWI) = Penumbra

(P=P)

• Hypoperfusion of gadolinium

DWI/PWI Mismatch

• DWI infarct core• PWI hypoperfusion area

In acute cerebral infarction:

1. The water molecules shift from the extracellular to the

intracellular space ( cytotoxic edema).

2. This severely restricts the water molecules motion.

3. When viewed against the uniform gray signal of normal

tissue, these areas of restricted diffusion produce high

signal intensity on DWI.

4. This process is quantified in ADC map.

Khuyếch tán (Diffusion)

Vùng thiếu máu hạn chế chuyển động phân tử nước :

gia tăng tín hiệu trên DWI, được đánh giá trên bản đồ

ADC

Normal Diffusion & ADC

B = 0 B = 1000 ADC

Diffusion-Weighted Imaging

• Ischemia decreases the diffusion of water into the brain

• Extracellular water accumulates

• DWI detects this as hyperintense signal

• Delineates areas of irreversible damage

• Present within mins

2 HOURS

4 HOURS

Brain Attack

9 HOURS

Brain Attack

14 HOURS

Acute

Chronic

Acute Cerebellar Infarction

Thay đổi theo thời gian

• DWI is positive as early as 30 min.

• DWI remains positive for 1-3 wks.

• Pseudonormalization:

• 1-3wks.

• Water mobility (ADC) increase and

DWI normalize, but the infarct is seen

on T2.

Ghi hình mạch máu có thể phát hiện tắc,

hẹp, bóc tách mạch máu, dị dạng, phình

mạch…

MẠCH NÃO ĐỒ

(DSA)

Chụp mạch não(Cerebral Angiography)

Angiographic signs of acute

infarction:

1. Vessel occlusion 45-50%.

2. Slow antegrade flow with delayed arterial

emptying 15%.

3. Collateral retrograde filling 15-25%.

4. Bare non-perfused areas(vùng trống không

tưới máu) 5-10%.

5. Vascular blush (mạch máu ứ đọng)(15-25 %).

6. AV shunting with early appearing draining

vain10-15 %.

7. Mass effect 25-50%

Tiêu sợi huyết đường động mạch(Local Intraarterial Fibrinolysis)

1. Siêu âm 2 bình diện (B mode ultrasonography):

Ghi hình ảnh động mạch cảnh và sự chia đôi của

nó ở cổ, đánh giá bệnh lý, thấy được thành động

mạch và các tổn thương xơ vữa)

2. Siêu âm doppler (Doppler ultrasonography):Tốc độ

dòng máu trong động mạch được đo bởi siêu âm

doppler

(phân tích quang phổ của các tẩn số Doppler đánh

giá tình trạng cơ thể học của động mạch cảnh

3. Doppler qua sọ (TCD)

( Phát hiện tổn thương động mạch trong sọ hoặc co

mạch

4. Các dụng cụ truyền tín hiệu 2 chiều(Duplex) cùng

một lúc để siêu âm mạch máu. Kết hợp siêu âm 2

chiều và siêu âm Doppler cung cấp thông tin cả

cấu trúc lẫn huyết động tai cùng một thời điểm

1. Kỷ thuật ghi hình sử dụng sự phát xạ của

positron như F-fluoro-2-deoxy-D- glucose để

lập bản đồ vật lý và sinhy hóa của não bộ

2. Bổ sung ghi hình cấu trúc như CT, MRI

3. Chỉ định:

- bn động kinh kéo dài, ghi lại giảm chuyển hóa

thùy thái dương giúp phẫu thuật

- phân biệt các nguyên nhân sa sút trí tuệ

- phân biệt rối loạn vận động như Parkinson,

liệt trên nhân tiến triển, hội chứng Huntington

- phân giai đoạn u thần kinh

1. Kỷ thuật ghi hình sử dụng sự phát xạ của

positron như F-fluoro-2-deoxy-D- glucose để lập

bản đồ vật lý và sinhy hóa của não bộ

2. Bổ sung ghi hình cấu trúc như CT, MRI

3. Chỉ định:

- chọn vị trí sinh thiết

- chức năng vùng não trong nhận thức và hành vi

PET= giá cả

Chích TM hay hít vào chất hóa học chứa đồng vị

phát xạ đơn photon ghi hình ảnh của não

1.Nghiên cứu tưới máu

2.Nghiên cứu sự phân phối thụ thể

3.Phát hiện vùng tăng chuyển hóa xảy ra trong

động kinh

Nghiên cứu > lâm sàng