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SIN FORMULA DE DIVIDENDOS

Nombre del licitante: Registro Federal de Contribuyentes: Hoja Núm.: Dirección: Teléfono: Fecha:

PARTIDA POLIZA PRIMA

CESION DE COMISION POR NO AGENTE

PRIMA NETA

DERECHO DE

POLIZA

I.V.A. 16%

PRIMA TOTAL

1 SEGURO DE BIENES PATRIMONIALES

2

SEGURO DE TRANSPORTE DE BIENES

3 SEGURO DE OBRAS DE ARTE

4 SEGURO DE FLOTILLA DE VEHÍCULOS

Bajo protesta de decir verdad declaro que:

1) Los precios ofertados serán en moneda nacional permanecerán fijos hasta el término de la vigencia del contrato.

2) Esta proposición tendrá una vigencia obligatoria hasta la conclusión total del contrato. 3) Las condiciones ofrecidas son de acuerdo con la convocatoria de la presente licitación.

(Nombre y firma del apoderado o representante legal que se indica en el formato de personalidad jurídica del licitante)

Nota: El presente formato podrá ser reproducido por cada licitante, debiendo respetar su contenido, preferentemente, en el orden indicado.