JLPR 2008

Jean-Michel SABClinique Pont de Chaume - Montauban

La ventilation la plus simple Volume courant fixe (6 à 8 ml/kg) Fréquence fixe Temps inspiratoire fixe Ventilation en Oxygène pur

Sédation et Curarisation

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Comment faire aussi bien?

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VC x Fr = VE PCO2 pH

Récepteurs thoraciquesMétabolisme

PO2

Diencéphale

Halte à la monotonie

La variabilité De la fréquence Du rapport I/E Du volume courant

Est permanente Est physiologique

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Le système se régule autour d’une position

d’équilibre (CRF)

Philosophie ventilatoire

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Sécurité Liberté

Contrôlé Assisté

Libéralisation Sécurisation

Aller vite à la dé-ventilation Ventilation mécanique est anti

physiologique Pression positive Baro volo traumatisme Bio traumatisme Modifications hémodynamiques Hypoxies, atélectasies Myopathie diaphragmatique (VIDD)

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L’objectif

« C’est déjà pas facile de réapprendre a respirer après une infection pulmonaire

Alors se battre contre le respirateur… »

La synchronisation patient respirateur ou

La quête du Saint GraalLa quête du Saint GraalJLPR 2008

Modes de VentilationEssai de classification

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Volumétriques(Débit)

ContrôléContrôlé PartiellePartielle

VCVAC

VACI

Barométriques(Pression)

ContrôléContrôlé PartiellePartielle

PCPAC

AIBIPAP

La Ventilation auto-déclenchée assistée•POUR

• Sécurité des Vt• Fréquence minimale• Utile lors de sédation

initiale

•CONTRE• Pris en défaut dès

que le patient récupère une autonomie ventilatoire

• Ti fixe • Te variable

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secondes

30

20

40

20

40

20

0

0

Paw (cmH20)

Débit ( l.min-1 )

10

«seuil de déclenchement »

Risque d’hyperinflatio

n + volume fixé etPause expiratoire

impossible

SurpressionSurpression

Limite de VAC

• Quel que soit l’effort fourni par le patient le volume délivré est identique

• C’est un travail inutile

•C’est donc un travail délétère.

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ED

I

VTml

PawcmH2O

PescmH2O

ES

M

VC régulation de pression (VCRP)

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Base de Ventilation VAC (volume contrôlé)

Modification du débit inspiratoire (décélérant) Diminution de

pression de crête S’adapte mieux à

une demande importante

Pas de différence de pressions de plateau

Résistances des voies aériennes

Ne donne pas plus de liberté ventilatoire

PrincipesPrincipes LimitesLimites

La VAC Intermittente (SIMV)

Base de Ventilation VC

Surimposition de cycles spontanés Soit en Ventilation

spontanée Soit en Aide

inspiratoire (SIMV +PA)

Désynchronisation de commande

Epreuve de Vs de sevrage avec déclanchement de valve

Rallonge le temps de sevrage

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PrincipesPrincipes LimitesLimites

Pression Contrôlée (PAC)•POUR

• Sécurité des Pressions• Fréquence minimale• Utile lors de sédation

initiale• Débit physiologique

•CONTRE• Pris en défaut dès

que le patient récupère une autonomie ventilatoire

• Ti fixe • Te variable

JLPR 2008

secondes

40

20

40

20

0

Débit ( l.min-1 )

secondes

décl

en

che

men

t

30

20

0

Paw (cmH20)

10

Débit déccélérant

Risque d’hyperinflation + pression

fixé etPause expiratoire

impossible

Baisse du VtBaisse du Vt

L’Aide Inspiratoire •Ventilation partielle

• Pression positive• Dépression pleurale

•Partenariat ventilatoire

•Débit physiologique

•Récupération de libertés

• Diminution du niveau de sécurité

• Volume courant• Si VE constant• Polypnée• Fatigue musculaire

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secondes

secondes

décl

ench

em

ent

PEP = 10 cmH2O

20

40

40

20

30

20

10

Débit ( l.min-1 )

Paw ( cmH20 )

10

Etre aidé, c’est utile

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Réduction de la fatigue respiratoire

Réduction de l’activité diaphragmatique

Réduction de la fréquence respiratoireAugmentation du volume courant

Liberté en VSAI - PAV

Médecin Patient

F X

Vc X X Selon niveau d’AI

Ve X

Ti X

Te X

Pattern X

PEP X

FiO2 X

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Quand le respirateur nous trompe

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Débit de coupure 5 % Débit de coupure 45 %

Sécurisation de la VSAI

Assurer un volume minimum Soit un volume courant de sécurité Soit un objectif de volume courant Soit un objectif de Ventilation Minute

Moyens Au sein du cycle ventilatoire

En estimant le volume délivré En compensant en volume contrôlé

Sur plusieurs cycles Par incrémentation d’Ai supplémentaire

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BIPAP (Bi Positive Airway Pressure) Sur Ventilateurs de

domicile AI inspiratoire Trigger en débit Adaptée à la

ventilation « à fuite »

Sur Evita Drägger Ventilation spontanée

à deux niveaux de pression (2 PEP)

Pendant des périodes déterminées

Possibilité de rajouter de l’AI sur les cycles spontanés (3 niveaux de pression)

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Les asservissements

Utiliser un paramètre comme objectif (VE, Fr Vt, PtCO2)

Faire varier un ou plusieurs paramètres pour atteindre l’objectif Ex: AI pour Vt, Fr… Au minimum principe de sécurisation de l’AI

Toujours pris en défaut par une situation Vingt ans d’expérience toujours pas de

bénéfice démontrer

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L’avenir

NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): Utilise l’activité neuromusculaire comme

signal Principe d’EMG avec capteurs sur SNG Fournit une assistance proportionnelle au

signal diaphragmatique. Optimisation du signal de demande

ventilatoire. Coupure de l’inspiration plus appropriée.

Difficultés techniques de généralisationJLPR 2008

L’Aide Inspiratoire représente actuellement le meilleur compromis ventilatoire et doit être instaurée le plus précocement

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Conclusion

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Ce que l’on doit faciliterCe n’est pas notre charge d’investissement ventilatoire

C’est la capacité du patient au réapprentissage de la ventilation spontanée

Merci