NO KTP / NIK

NAMA (Tanpa Gelar) GELAR DEPAN & BLKNG

TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN

NAMA IBU KANDUNG AGAMA STATUS KAWIN

ALAMAT RUMAH RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

PROVINSI KODE POS NO HP & Email

NSS & NPSN

NAMA INSTANSI INDUK JENJANG STATUS

JML ROMBEL JML MURID JML GURU DAERAH KHUSUS

ALAMAT INSTANSI RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

PROVINSI KODE POS NO TELP - EMAIL

NUPTK STATUS PEGAWAI STATUS GURU

NIP TMT PNS TMT GOL

TMT DI SEKOLAH STATUS INPASSING NO SK INPASSING TGL SK INPASSING

GOL MASA KERJA GAJI POKOK STATUS AKTIF

IJAZAH AKHIR JURUSAN THN LULUS LEMBAGA PENDIDIKAN

SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN TUGAS TAMBAHAN

MAPEL DIAMPU BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN

MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA

NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG

NAMA BANK CABANG BANK

NAMA DI REKENING NO REKENING

DATA PRIBADI

DATA INSTANSI INDUK

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah)

DATA BANK

*) Jalan/Komplek

*) Sesuai dengan SK terakhir/SK InpassingTahun Bulan

*)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK

*) Jalan/Komplek

*) (Tingkat Kab/Kota)

PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 2) TELITILAH kembali isian anda, pastikan data yang anda isi benar dan lengkap 3) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form --> klik Internet Email --> OK-->ketik "NUPTK" anda (CONTOH 1234123412341234) --> simpan di folder yang anda inginkan) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda (CONTOH 1234123412341234) --> simpan di folder yang anda inginkan ) 4) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up PengelolaTunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270, Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012 5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK, Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 08388 10 1000 6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia 7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan - fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir, - fotocopy surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan) - fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening Informasi lebih lanjut silahkan kunjungi website https://sites.google.com/site/ptkdikmen (search di google, ketik : tunjangan ptkdikmen) atau http://p2tkdikmen.kemdikbud.go.id Apabila data sudah dikirim tetapi terjadi perubahan data, silahkan rubah pada formulir yang pernah anda isi, simpan dengan nama UBAH [spasi] NUPTK anda, contoh UBAH 1234123412341234. Ulangi langkah No 4 dan 6. Sampaikan juga ke Dinas Pendidikan Kab/Kota tentang perubahan tersebut.

F-PTK DIKMEN

V.1.1 REV

*) Sesuai dengan tahun ajaran sekarang

isilah sesuai dengan KTP anda

isilah nama anda tanpa gelar isilah sesuai ijazah yang anda peroleh

isilah dengan kab/kota tempat anda lahir contoh 01/01/2001 pilih salah satu

isilah nama ibu kandung anda pilih salah satu pilih salah satu

isilah dengan nama jalan atau komplek perumahan isilah sesuai tempat tinggal anda

isilah sesuai tempat tinggal anda sekarang KABUPATEN pilih kabupaten atau kota, isilah nama kabupaten atau kota

pilih salah satu isilah dengan kode pos isilah NO HP dan Email anda yang dapat dihubungi

isilah sesuai NSS dan NPSN sekolah induk anda

isilah sesuai tempat tugas anda sekarang pilih salah satu pilih salah satu

wajib diisi wajib diisi wajib diisi pilih salah satu

isilah dengan nama jalan atau komplek isilah sesuai tempat tugas anda

isilah sesuai tempat tugas anda KABUPATEN pilih kabupaten atau kota, isilah nama kabupaten atau kota

pilih salah satu isilah dengan kode pos isilah Kode Area isilah no telp isilah email tempat tugas

isilah NUPTK anda, pastikan NUPTK anda benar pilih salah satu pilih salah satu

bagi PNS, isilah NIP anda sesuai dengan SK 100% PNS, contoh 01/01/2001 SK terakhir, contoh 01/01/2001

SK pertama tugas di sekolah induk, contoh 01/01/2001 ya/tdk sesuai SK inpassing sesuai SK inpassing, contoh 01/01/2001

pilih salah satu plh slh satu plh slh satu sesuai SK Terakhir pilih salah satu

pilih salah satu sesuai dengan ijazah terakhir isi tahun sesuai dengan ijazah terakhir

pilih salah satu sesuai dengan kuliah anda sekarang pilih sesuai dengan kuliah anda sekarang

pilih salah satu pilih salah satu, atau ketik jika tidak tercantum

pilih salah satu, apabila tidak tercantum ketik sesuai mapel yg anda ampu sesuai sk beban kerja sesuai sk beban kerja

isilah sesuai mapel lain yg anda ampu sesuai sk beban kerja sesuai sk beban kerja

pilih salah satu sesuai sk beban kerja sesuai sk beban kerja

isilah sesuai sertifikat pendidik

isilah sesuai sertifikat pendidik, PASTIKAN benar isilah sesuai sertifikat pendidik contoh 01/01/2001

isilah sesuai sertifikat pendidik isilah sesuai sertifikat pendidik

isilah data bank yang masih aktif isilah data bank yang masih aktif

isilah data bank yang masih aktif isilah data bank yang masih aktif

KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM