PERUBAHAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN KARDIOVASKULER PADA MASA KEHAMILAN

PERUBAHAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN KARDIOVASKULER PADA MASA KEHAMILAN[Type the document subtitle]

Irmayanti Sirman

KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT. Salawat dan salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penulis mampu menyelesaikan tugas makalah Perubahan Sistem Muskuloskeletal dan Kardiovaskuler Pada Masa Kehamilan.Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan orang tua, teman-teman, pembimbing dan yang lainnya sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi.Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca. Saya sadar bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu, kepada dosen pembimbing saya meminta masukannya demi perbaikan pembuatan makalah saya di masa yang akan datang dan mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..1DAFTAR ISI 2BAB I PENDAHULUAN 3A. LATAR BELAKANG 3B. TUJUAN 3BAB II PEMBAHASAN .4A. PERUBAHAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 4 Pengertian Sistem Muskuloskeletal....4 Perubahan Sistem Muskuloskeletal51. Dinding perut dan peritoneum..52. Kulit abdomen..53. Striae64. Perubahan ligament65. Simpibis pubis...6 -Gejala Perubahan Sistem Muskuloskeletal..71. Nyeri Punggung Bawah72. Sakit kepala dan nyeri leher73. Nyeri Pelvis Posterior74. Disfungsi Simpibis Pubis85. Diastase Rekti86. Osteoporosis akibat kehamilan..87. Dsifungsi Dasar Panggul...9B. PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULER PADA MASA KEHAMILAN.9 Pengertian Kardiovaskuler9 Sistema Kardiovaskuler..101. Volume darah.102. Perubahan sistem kardiovaskuler..123. Tekanan darah..144. Kompresi aortokaval.155. Implikasi klinik..15BAB III PENUTUP..16A. KESIMPULAN16DAFTAR PUSTAKA.17

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGProses kehamilan sampai kelahiran merupakan rangkaian dalam satu kesatuan yang dimulai dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan endokrin sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi dan persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi.Dalam menjalani proses kehamilan tersebut, ibu hamil mengalami perubahan-perubahan anatomi pada tubuhnya sesuai dengan usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai dengan trimester III kehamilan.Perubahan-perubahan anatomi tersebut meliputi perubahan sistem pencernaan, perubahan sistem perkemihan, dan perubahan sistem muskuloskeletal.Dari masa kehamilan, persalinan dan nifas tentunya akan mengalami perbedaan dan perubahan fisiologis pada sistem-sistem yang terjadi di dalamnya, salah satunya adalah perubahan fisiologis masa nifas pada sistem musculoskeletal dan kadiovaskuler. Mengingat adanya perubahan itulah maka penyusun membuat makalah yang membahas tentang perubahan sistem kardiovaskuler dan musculoskeletal pada masa kehamilan.

B. TUJUAN Mengetahuiperubahan perubahan fisiologis yang terjadi pada system muskuloskeletal dan kardiovaskuler ibu nifas. Mengetahuimasalahsistemmuskuloskeletaldan kardiovaskuler padaibunifas

BAB IIPEMBAHASAN

A. PERUBAHAN SISTEM MUSKULOSKELETAL PADA MASA KEHAMILAN PENGERTIAN SISTEM MUSKULOSKELETALSistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama system musculoskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari Muskuler/Otot : Otot, tendon,dan ligament Skeletal/Rangka : Tulang dan sendiOtot adalah jaringan tubuh yang mempunyai kemampuan mengubah energi kimia menjadi energi mekanik (gerak). Sedangkan rangka adalah bagian tubuh yang terdiri dari tulang -tulang yang memungkinkan tubuh mempertahankan bentuk, sikap dan posisi. Sebagai kerangka tubuh sistem muskuloskeletal memberi bentuk bagi tubuh. Sebagai proteksi sistem muskuloskeletal melindungi organ-organ penting, misalnya otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru terdapat pada rongga dada (cavum thorax) yang dibentuk oleh tulang-tulang kostae (iga).Perubahan sistem muskuloskeletal terjadi pada saat umur kehamilan semakin betambah. Adaptasi ini mencakupi peningkatan berat badan, bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Namun demikian, pada saat psot partum system muskuloskeletal akan berangsur-angsur pulih kembali.

PERUBAHAN SISTEM MUSULOSKELETALAdapun perubahan sistem muskuloskeletal pada masa nifas meliputi :1. Dinding perut dan peritoneum2. Kulit abdomen3. Striae4. Perubahan ligament5. Simpisis pubis

1. Dinding perut dan peritoneum

Peritoneum adalah membran berkilau yang melapisi semua organ perut. Dengan mengeluarkan cairan peritoneal, membran ini memungkinkan isi perut bergerak dengan lancar selama pengolahan makanan di usus. Luas permukaan peritoneum sama besar dengan permukaan kulit, sekitar dua meter persegi.

Dinding perut akan longgar pasca persalinan. Keadaan ini akan pulih kembali dalam 6 minggu. Pada saat wanita asthenis terjadi diastasis dari otot-otot rectus abdonimis, sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri dari peritoneum, fasia tipis, dan kulit.

2. Kulit AbdomenAbdomen adalah istilah yang digunakan untuk menyebut bagian dari tubuh yang berada di antara thorax atau dada dan pelvis di hewan mamalia dan vertebrata lainnya. Pada arthropoda, abdomen adalah bagian paling posterior tubuh, yang berada di belakang thorax atau cephalothorax (sefalotoraks). Dalam bahasa Indonesia umum, sering pula disebut dengan perut. Bagian yang ditutupi atau dilingkupi oleh abdomen disebut cavitas abdominalis atau rongga perut.Selama masa kehamilan, kulit abdomen akan melebar, melonggar dan mengendur hingga berbulan-bulan. Otot-otot dari dinding abdomen dapat kembali normal kembali dalam beberapa minggu pasca melahirkan dengan latihan post natal.

3. StriaeStriae adalah suatu perubahan warna seperti jaringan parut pada dinding abdomen. Striae pada dinding abdomen tidak dapat menghilang sempurna melainkan membentuk garis lurus yang samar. Tingkat diastasis muskulus trektus abdominis pada ibu post partum dapat dikaji melalui keadaan umum, aktivitas, paritas, dan jarak kehamilan, sehingga dapat membantu menentukan lama pengembalian tonis otot menjadi normal.

4. Perubahan LigamenLigamen (ligamentum) adalah jaringan berbentuk pita yang tersusun dari serabut-serabut liat yang mengikat tulang satu dengan tulang lain pada sendiSetelah janin lahir, ligamen-ligamen, diafragma pelvis dan fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus berangsur-angsur menciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligametum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi.

5. Simpisis pubisPemisahan simpisis pubis jarang terjadi. Namun demikian, hal ini dapat menyebabkan mordibitas maternal. Gejala dari pemisahan simpisis pubis antara lain : nyeri tekan pada pubis disertai peningkatan nyeri saat bergerak di tempat tidur ataupun waktu berjalan. Pemisahan simpisis dapat dipalapasi. Gejala ii dapat menghilang setelah beberapa minggu atau bulan pasca meahirkan, bahkan ada yang menetap. GEJALA PERUBAHAN SISEM MUSKULOSKELETALBeberapa gejala sistem muskuloskeletal yang timbul pada masa pasca partum antara lain :1. Nyeri punggung bawah2. Sakit kelapa dan nyeri leher3. Nyeri pelvis posterior4. Disfungsi simpisis pubis5. Diastasis rekti6. Osteoporosis akibat kehamilan7. Disfungsi rongga panggul

1. Nyeri punggung bawahNyeri punggung merupakan gejala pasca partum jangka panjang yang sering terjadi. Hal ini disebabkan adanya ketegangan postural pada sistem muskuloskeletal akibat posisi saat persalinan.2. Sakit kepala dan nyeri leherPada minggu pertama dan tiga bulan setelah melahirkan, sakit kepala dan migraine bisa terjadi. Gejala ini dapat mempengaruhi aktifitas dan ketidaknyamanan pada ibu post partum. Sakit kepala dan nyeri leher yang jangka panjang dapat timbul akibat setelah pemberian anestasi umum.

3. Nyeri pelvis posteriorNyeri pelvis posterior ditunjukkan untuk rasa nyeri dan disfungsi area sendi sakrioiaka. Gejala ii timbul sebelum nyeri punggung bawah dan disfungsi simfisis pubis yang ditandai nyeri di atas sendi satrioiaka pada bagian otot penumpu berat badan serta timbul pada saat membalikkan tubuh di tempat tidur. Nyeri ini dapat menyebar ke bokong dan paha posterior.

4. Disfungsi simfisis pubisDisfungsi simfisis pubis merupakan istilah yang menggambarkan gangguan fungsi sendi simfisis pubis dan nyeri yang dirasakan di sekitar area sendi. Fungsi sendi simfibis pubis adalah menyempurnakan cincin tulang pelvis dan memintahkan berat badan melalui pada posisi tegak. Bila sendi ii tidak menjalankan fungsi semestinya, akan terdapat fungsi/stabilitas pelvis yang abnormal, diperburuk dengan terjadinya perbuhan mekanis, yang dapat mempengaruhi gaya berjalan suatu gerakan lembur pada sendi simfibis pubis untuk menumpu berat badan dan disertai rasa nyeri yang hebat.5. Diastase RektiDiastase rekti adalah pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat setinggi umbilicus sebagai akibat pengaruh hormone terhadap linea alba serta akibat dari peregangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi pariatas, bayi besar , poli hidramnion, kelemahan otot abdomen dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis.6. Osteoporosis akibat kehamilanOsteoporosis timbul pada trimester ketiga atau pasca natal. Gejala ini ditandai dengan nyeri, fraktur tulang belakang dan panggul, serta adanya hendaya (tidak dapat berjalan), ketidak mampuan mengangkat atau menyusui bayi pasca natal, berkurangnya tinggi badan, postur tubuh yang buruk.

7. Disfungsi dasar panggulDisfungsi dasar panggul meliputi :a. Inkontinensia urin, adalah keluhan rembesan urin yang tidak disadari. Masalah yang paling umum dalam kehamilan dan pasca partum adalah inkontinensia stress.b. Inkontinensia alvi, disebabkan oleh robeknya atau merenggangnya sfingter anal atau kerusakan yang nyata pada suplai saraf dasar panggul selama persalinan.c. Prolaps. Prolaps genetalia, dikaitkan dengan persalinan per vagina yang dapat disebabkan peregangan dan kerusakan pada fasia dan persyarafan pelvis. Prolaps uterus adalah penururnan uterus. Sistokel adalah prolaps kandung kemih dalam vagina, sedangkan rektokel adalah prolaps rectum ke dalam vagina.

B. PERUBAHAN KARDIOVASKULER PADA MASA KEHAMILAN Pengertian KardiovaskulerKardiovaskular adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan jantung dan peredaran darah. Ada dua jenis sistem peredaran darah: sistem peredaran darah terbuka, dan sistem peredaran darah tertutup. Sistem peredaran darah, yang merupakan juga bagian dari kinerja jantung dan jaringan pembuluh darah (sistem kardiovaskuler) dibentuk. Sistem ini menjamin kelangsungan hidup organisme, didukung oleh metabolisme setiap sel dalam tubuh dan mempertahankan sifat kimia dan fisiologis cairan tubuh.Pertama, darah mengangkut oksigen dari paru-paru ke sel dan karbon dioksida dalam arah yang berlawanan (lihat respirasi).Kedua, yang diangkut dari nutrisi yang berasal pencernaan seperti lemak, gula dan protein dari saluran pencernaan dalam jaringan masing-masing untuk mengonsumsi, sesuai dengan kebutuhan mereka, diproses atau disimpan.Metabolit yang dihasilkan atau produk limbah (seperti urea atau asam urat) yang kemudian diangkut ke jaringan lain atau organ-organ ekskresi (ginjal dan usus besar). Juga mendistribusikan darah seperti hormon, sel-sel kekebalan tubuh dan bagian-bagian dari sistem pembekuan dalam tubuh.Perubahan fisiologi dan anatomi berkembang pada banyak system organ dengan terjadinya kehamilan dan persalinan. Perubahan awal terjadi pada perubahan metabolik oleh karena adanya janin, plasenta dan uterus dan terutama kenaikan hormon kehamilan seperti progesteron dan estrogen. Perubahan selanjutnya, pada kehamilan mid trimester adalah perubahan anatomi disebabkan oleh tekanan akibat berkembangnya uterus.

Sistema KardiovaskulerKehamilan akan menyebabkan perubahan sistem kardiovaskuler terutama peningkatan metabolisme ibu dan janin.1. Volume darahPada masa kehamilan, anatomi pada sistem kardio vaskuler mengalami perubahan , antara lain :1. Penebalan otot dinding ventrikel (trimester I)2. Terjadi dilatasi (pelebaran) secara fisiologis pada jantung Karena volume rongga perut (abdomen) meningkat menyebabkan hipertropi jantung dan posisi jantung bergeser ke atasdan ke kiri3. Pada fonokardiogram terdapat : splitting (bunyi jantung tambahan), murmur sistolik dan Perubahan tekanan darah

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan kebutuhan suplai Fe kepada ibu hamil meningkat sekitar 500 mg/ hari, Ibu hamil sering lebih cepat mengalami kelelahan dalam beraktifitas, bengkak pada tungkai bawah, terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %) dan 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi

Walaupun begitu dalam keadaan normal, kesehatan wanita hamil tidak akan terganggu. Namun pada ibu hamil denngan riwayat penyakit jantung, kondisi ini memperburuk keadaan. Sehingga seorang wanita dengan penyakit atau gangguan pada jantung sebaiknya berkonsultasi dulu dengan dokter sebelum merencanakan kehamilanVolume darah Ibu akan meningkat secara progresif pada kehamilan 6 8 minggu dan akan mencapai maksimum pada kehamilan mendekati 32 34 minggu. Peningkatan volume darah meliputi volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40 50 %, sedangkan sel darah merah meningkat 15 20 % yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %). Oleh karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti peningkatan volume darah ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial natriuretic peptide, estrogen, progresteron mungkin berperan dalam mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tetapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena plasenta kaya akan tromboplastin, maka bila terjadi Solusio plasentae terdapat risiko terjadinya DIC.Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting :1) Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-plasenta.2) Mengisi peningkatan resevoir vena.3) Melindungi ibu terhadap perdarahan pada saat melahirkan.4) Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati.Delapan minggu setelah melahirkan, volume darah kembali normal.2. Perubahan Sistem KardiovaskulerCardiac output meningkat sebesar 30 40 % dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 15 kali permenit pada kehamilan 28 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan denyut jantung.Dengan ekhokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung kepada besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan.Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hipotensive syndrome, 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode post partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 500 ml. CVP meningkat 4-6 cm H2O karena ada peningkatan volume darah ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah untuk mempertahankan peningkatan cardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan kelainan katup jantung ( misal : aorta stenosis, mitral stenosis ) atau apenyakit jantung koroner. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan.Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu.Turunnya pengaturan a dan b reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar.3. Tekanan darah.Pada masa kehamilan, kekerapan detak jantung memang agak meningkat, begitu pula denyut nadi, yang bisa mencapai 88 pulse per menit, terutama dalam usia kehamilan 34 - 36 minggu. Volume plasma pada masa kehamilan, juga meningkat. Menurut Adams (1954), peningkatan volume plasma bermula pada sekitar akhir trimester, dan mencapai puncaknya pada sekitar minggu ke 32-34, yang kemudian menetap selama trimester terakhir kehamilan. Pada saat itu, volume plasma bertambah sebesar 22% dibandingkan pada saat sebelum mengandung. Peningkatan volume plasma masih berlangsung setelah 12 - 24 jam pasca-persalinan. Setelah proses itu terlewati, volume plasma akan menurun kembali pada nilai volume plasma seperti sebelum hamil.

Proses penyesuaian volume plasma ini, berlangsung hingga dua minggu pascapersalinan. Semua ini merupakan perubahan alamiah, yang tidak akan berpengaruh pada jantung normal. Tetapi jantung yang sakit, tentunya bakal kewalahan.Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan.Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi.Tekanan vena sentral dan tekanan vena brachial tidak berubah selama kehamilan tetapi tekanan venous femoralis meingkat secara progressive oleh karena factor mekanik.

4. Kompresi aortokaval.Pada kehamilan trimester II, pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta distal ketika Ibu hamil dalam posisi telentang. Bendungan pada vena kava akan mengurangi venous return ke jantung sehingga cardiac output juga akan menurun sampai 24 %. Pada keadaan ibu tidak dalam keadaan anestesi maka penurunan ini akan dikompensasi dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik dan kenaikan frekuensi denyut jantung.Pada keadaan Ibu dilakukan anestesi, maka mekanisme tersbut tidak begitu baik, sehingga tekanan darah berkembang menjadi hipotensi. Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya. 5. Implikasi klinik.Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru. Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan di atas dan tujuan dalam pembuatan makalah ini, maka dapat disimpulkan: Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan Perubahan sistem muskuloskeletal pada masa nifas meliputi :1.Dinding perut dan peritoneum2.Kulit abdomen3.Striae4.Perubahan ligament5.Simpisis pubis Kardiovaskular adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan jantung dan peredaran darah Perubahan pada sistem kardiovaskuler meliputi1. Penebalan otot dinding ventrikel (trimester I)2. Terjadi dilatasi (pelebaran) secara fisiologis pada jantung Karena volume rongga perut (abdomen) meningkat menyebabkan hipertropi jantung dan posisi jantung bergeser ke atasdan ke kiri Pada fonokardiogram terdapat : splitting (bunyi jantung tambahan), murmur sistolik dan Perubahan tekanan darah

DAFTAR PUSTAKA

Anisah, N., dkk. 2009.PerubahanFisiologiMasaNifas. AkademiKebidananMambaul Ulum Surakarta. kuliahbidan.wordpress.com/2008/09/19/perubahan-dalam-masa-nifas/ diunduh 6 Feb 2010, 02:25 PM. Saleha, 2009.AsuhanKebidananPada MasaNifas. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 59). http://www.lusa.web.id/perubahan-fisiologis-masa-nifas-pada-sistem-muskuloskeletal/ ariekasri.wordpress.com/2012/09/30/sistem-kardiovaskuler/ dina07syebid11.wordpress.com/.../makalah-asuhan-kebidanan-1-peruba... arsisonalia.blogspot.com/p/perubahan-masa-nifas.html

2