PERNYATAAN TETANGGAYang bertanda tangan dibawah ini, kami para pemilik tanah / bangunan sebagai tetangga yang berbatasan dengan tempat usaha :Nama perusahaan: .Jenis usaha: .Alamat usaha: .Jumlah sumur: .Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami tidak keberatan atas pengajuan / pembaharuan / perpanjangan Izin Air Bawah Tanah perusahaan tersebut.Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani atas dasar kesadaran sendiri tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Dibuat di: . Pada Tanggal : .

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAANTetangga sebelahNama TerangTanda Tangan

UTARA1 2 3 4 1 2 3 4

SELATAN1 2 3 4 1 2 3 4

TIMUR1 2 3 4 1 2 3 4

BARAT1 2 3 4 1 2 3 4

Mengetahui,Ketua RT

..Ketua RW

..

Camat

..Kepala Desa / Kelurahan

..