pernyataan mahasiswa kkn gel. 2
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
Gedung G1, Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon : (031) 8280009 Ext. 106,160
Faksimil : (031)8296260
Email : [email protected]
Website : http//lppm.unesa.ac.id
www.unesa.ac.id “Growing with character”
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KKN UNESA TAHUN 2015
GELOMBANG II
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Nomor HP. : ...................................................................
Alamat e-mail : ...................................................................
Alamat Rumah Orangtua : ....................................................................
Nomor HP Orangtua : ....................................................................
Bersama ini saya menyatakan bersedia mengikuti KKN Unesa Tahun 2015 denganmodel Blok
yang dilaksanakan pada tanggal 31 Agustus s.d. 19 September 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagai dasar menjadi mahasiswa
KKN 2015.
Keterangan:
• Form Pernyataan silahkan di download di web lppm
http://lppm.unesa.ac.id• Surat Pernyataan harap dikumpulkan di Unit KKN-LPPM Unesa
Gedung G1.02.01 paling lambat 3 Agustus 2015, dengan catatan
tidak boleh diwakilkan.
Surabaya, .......................... 2015
Yang Membuat Pernyataan,
…………………………. ....
Jurusan : .................................
Fakultas : .................................
