KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUNJl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. KarimunPhone (0777) 7367085 / (0777) 7367176, Fax (0777) 73675------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- MEMONomor: Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Lampiran: 1 Berkas

Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat. Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr.............., sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/ tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : ... ... ... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota : 1. .. 2. ..3. ..

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perluMEMONomor: Perihal: permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur RSBT KarimunDi tempat.

Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Bakti Timah Karimun untuk dapat memproses surat penugasan klinis dan mengesahkan rincian kewenangan klinis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Komite Medik