PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA

PRAKTEK DOKTER UMUM – DOKTER KELUARGA BPJS KESEHATAN

dr. SRI SUGIANTINI, M.M.KES

DENGAN

PRAKTEK BIDAN TUTI RAHMANI. SSiT

Pada hari senin tanggal Sembilan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 09-06-2016). Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Sri Sugian tini, M.M.Kes selaku penanggung jawab Praktek Dokter Umum – Keluarga berdasarkan SIP nomer 445/ 28 / BP2T/ IPD-2011 yang berkedudukan di Jl. A yani Km 14 komp. Sejahtera mandiri Asri No B 18 Kelurahan Gambut, Kecamatan Gambut selanjutnya disebut PIHAKPERTAMA

2. Tuti Rahmani. SSiT Dalam hal ini bertindak selaku pemilik Praktek Bidan bersadarkan SIPB nomer 2/ SIPB / BKPM2T/ 01/ 2015 yang berkedudukan di JL. Pemajatan KM 2 Dinar Mas 3 II B Gambut. Selanjutnya dalam perjanjian disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian yang saling mengikat dalam rangka pemeriksaan Kehamilan dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut:

PASAL 1

DASAR PERJANJIAN

a. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Kesehatan kepada pasien PESERTA BPJS Kesehatan tertanggung PIHAK PERTAMA

b. Pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA sepengetahuan dan disertai lembar permintaan yang diajukan PIHAK PERTAMA

c. Pelayanan yang di berikan PIHAK KEDUA berupa :1. Periksaan Kehamilan2. Pertolongan Persalinan Normal3. Pelayanan Nifas4. Pelayanan Bayi Baru Lahir

d. Unruk Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA yang sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA ( dilampirkan surat permintaan) dapat di klaim kepada PIHAK PERTAMA yang kemudian akan diteruskan kepada pihak BPJS Kesehatan.

e. Pemeriksaan yang tidak dilampirkan permintaan atau tidak sepengetahuan PIHAK PERTAMA tidak dapat di klaim.

f. Klaim PIHAK KEDUA terhadap satu pasien/ peserta BPJS Kesehatan yang di ajukan kepada PIHAK PERTAMA Tidak boleh diajukan kembali kepada pihak lain.

PASAL 2

JASA PELAYANAN

Jasa Pelayanan yang di berikan kepada PIHAK KEDUA terhadap pasien/ Peserta BPJS Kesehatan Tertanggung PIHAK PERTAMA sebesar Enam Ratus Ribu Rupiah ( Sesuai dengan jasa pelayanan yang di berikan Pihak BPJS Kesehatan).

PASAL 3

CARA PEMBAYARAN

1. Klaim PIHAK KEDUA dianjurkan secara kolektif setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA yang akan diteruskan kepada Pihak BPJS Kesehatan

2. Klaim yang dianjurkan melampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a. Formulir pengajuan klaim rangkap tigab. Rekapitulasi pelayanan yang terdiri dari :

1. Nama Pasien2. Nomer Identitas3. Alamat dan nomer telpon pasien4. Tanggal Pelayanan5. GPA ( Gravida, Partus, Abortus)6. Jenis persalinan

c. Berkas pendukung dari pasien yang terdiri dari :1. Fotocopy identitas peserta BPJS Kesehatan2. Fotocopy lembar pelayanan pada buku KIA sesuai dengan pelayanan yang

diberikan3. Patograf yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA

4. Surat pernyataan pelayanan tindakan yang ditanda tangani peserta/ anggota keluarga

5. Surat keterangan lahir6. Kwitansi bermaterai

PASAL 4

INFORMASI

1. Selama berlangsung perjanjian ini, apabila terjadi perubahan jasa pelayanan oleh pihak BPJS Kesehatan, maka dalam hal ini terlebih dahulu akan diinformasikan kepada PIHAK KEDUA

2. Apabila ada item pemeriksaan lanjutan atau baru di PIHAK KEDUA akan diinformasikan kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 5

PERSELISIHAN

Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan / permasalahan tentang beberapa hal yang tidak diatur / tertuang dalam perjanjia ini. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani serta di paraf semua halamannya, dan dibuat rangkap 2 (dua) bermatrai Rp. 6000 ( enam ribu rupiah).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Sri Sugiantini, M.M.Kes Tuti Rahmani, SSiT