perioperatives management von patienten mit implantiertem

Anaesthesist 2009 · [jvn]:[afp]–[alp]DOI 10.1007/s00101-009-1553-9

Online publiziert: [OnlineDate]© Springer Medizin Verlag 2009

H. Gombotz1 · M. Anelli Monti2 · N. Leitgeb3 · M. Nürnberg4 · B. Strohmer5

1 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Allgemeines Krankenhaus, Linz2 Klinische Abteilung für Herzchirurgie, Medizinische Universität, Graz3 Institut für Health Care Engineering mit Europaprüfstelle für Medizinprodukte,

Technische Universität, Graz4 Medizinische Abteilung mit Kardiologie und Internistischer Notaufnahme,

Wihelminenspital, Wien5 Univ. Klinik für Innere Medizin II, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin,

Salzburger Landeskliniken, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg

Perioperatives Management von Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder Kardioverter/Defibrillator

Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie

Leitlinien und Empfehlungen

Einleitung

Patienten mit implantiertem Herzschritt-macher (SM) und/oder implantiertem Kardioverter/Defibrillator (ICD) stellen für Anästhesisten wegen ihrer Grund- und Begleiterkrankungen sowie der zu-nehmenden Komplexität der implantier-ten Systeme eine besondere Herausfor-derung dar. Wie auch in anderen medizi-nischen Bereichen hat die demographi-sche Entwicklung zum Anstieg des Al-ters der Patienten und somit zu einer Ver-schärfung dieses Problems geführt. Lag im Jahr 1982 das mittlere Alter aller SM-Patienten bei 70 Jahren, so sind heute die Patienten mit Erstimplantationen von SM-Systemen im Schnitt 77 Jahre alt [30]. Weltweit gibt es mehr als 3 Mio. SM-Patien-ten und ca. 1 Mio. Patienten mit ICD. Es wird geschätzt, dass im Jahr 2006 in Nord-amerika ungefähr 280.000 SM-Systeme und 160.000 ICD implantiert wurden; da-

gegen liegen die Implantationszahlen für West- und Zentraleuropa bei 250.000 SM und 50.000 ICD [107]. Vergleichbar zu anderen Ländern der westlichen Hemi-sphäre stieg z. B. in Deutschland laut deut-schem Zentralregister für Herzschrittma-cher die Zahl der Erstimplantationen von SM-/ICD-Systemen von 28.000 im Jahr 2002 auf 65.447 im Jahr 2005 bzw. 65.038 im Jahr 2006. In Österreich wurden im Jahr 2007 laut dem Europäischen Dach-verband der Medizinprodukteindustrie (Eucomed) mehr als 6000 SM-Systeme, 700 Systeme zur kardialen Resynchroni-sationstherapie („cardiac resynchroniza-tion therapy“, CRT) und 1600 ICD-Syste-me implantiert [14].

Insgesamt haben die SM- und die ICD-Therapie eine verbesserte Lebensqualität sowie eine deutliche Reduktion der Mor-biditäts- und Letalitätsraten insbesonde-re bei Hochrisikopatienten bewirkt. Ne-ben den konventionellen Indikationen

zur Implantation eines SM wird die ICD-Therapie bei malignen Arrhythmien vor allem bei Patienten mit höhergradig ein-geschränkter Linksventrikelfunktion ei-ner pharmakologischen Therapie vorge-zogen [29]. Zunehmend werden auch zur Therapie einer schweren Linksherzinsuf-fizienz sog. biventrikuläre SM oder ICD zur CRT implantiert. In den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardio-logie wird die CRT bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und interven-trikulären Reizleitungsstörungen bereits als Klasse-I-Indikation aufgeführt [25]. Aufgrund der hohen Prävalenz dieses Krankheitsbilds (ca. 6 Mio. Erkrankte in Europa) wird es dadurch zu einem wei-teren deutlichen Ansteigen von SM-/ICD-Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz als Grunderkrankung kommen. Des Wei-teren werden biatriale SM in der Präventi-on des Vorhofflimmerns erforscht [77]. In Anbetracht dieser Entwicklung ist es täg-

RedaktionU. Kaisers, Leipzig

1Der Anaesthesist 5 · 2009 |

liche Routine, dass Patienten mit implan-tierten SM-/ICD-Systemen unterschied-lichsten operativen Eingriffen unterzo-gen werden müssen. Bis heute wurden etwa 2000 verschiedene SM- oder ICD-Modelle von 26 Firmen auf den Markt gebracht. Im europäischen Raum werden derzeit SM-/ICD-Systeme von zumin-dest 6 Erzeugerfirmen verwendet. Jede Firma bietet eine Vielzahl verschiedener Modelle mit unterschiedlichen Funkti-onen, Programmiergeräten und -mög-lichkeiten an. Es wäre aus klinischer Sicht wünschenswert, dass ein standardisiertes herstellerübergreifendes Programmierge-rät, das zumindest die wichtigsten SM-/ICD-Funktionen aller am Markt befind-lichen Geräte beherrscht, angeboten wird. Grundsätzlich ist es den Krankenhäusern nicht zuzumuten, Programmiergeräte al-ler Hersteller verfügbar zu halten.

In den letzten Jahren waren etliche Herstellerfirmen mit einer Reihe von Fehlfunktionen v. a. ihrer ICD-Systeme konfrontiert [61]. Dies hat die European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS) be-wogen, ein eigenes „Committee on Device Failures and Complications“ zu gründen, das behandelnden Ärzten beratend zur Seite stehen soll [88]. Die steigende An-zahl multimorbider SM-/ICD-Patienten sowie die Vielfalt und Zunahme der Kom-plexität der einzelnen Systeme, verschärft durch die zunehmende Zahl von opera-tiven Eingriffen in Einrichtungen, die nicht mit ausreichendem kardiologischen „support“ versehen sind, machen die Er-stellung von Richtlinien und die entspre-chende Betreuung dieser Patienten drin-gend erforderlich [37, 76, 95].

Perioperatives Risiko

Das perioperative Risiko von SM-/ICD-Patienten setzt sich aus dem Risiko der zu-grunde liegenden und/oder zusätzlichen Erkrankungen sowie einer möglichen Fehlfunktion des implantierten SM-/ICD-Systems durch perioperative Beeinflus-sungen zusammen. Störungen der SM-/ICD-Systeme können durch periopera-tiv auftretende pathophysiologische Ver-änderungen und v. a. direkt oder indirekt durch den Einsatz elektromedizinischer Geräte verursacht werden. Patienten mit implantierten SM-/ICD-Systemen sind

häufig alt, haben meist schwere Begleiter-krankungen und müssen sich nicht sel-ten operativen sowie diagnostischen Pro-zeduren unterziehen. Dabei soll hervor-gehoben werden, dass die meisten Opera-tionen und diagnostischen Prozeduren bei entsprechender Planung und entspre-chenden Vorsichtsmaßnahmen kompli-kationslos durchgeführt werden können. Bei Einhaltung der vorgeschriebenen re-gelmäßigen Kontrollen des SM-/ICD-Systems ist ein perioperativer Generator-ausfall sehr unwahrscheinlich. Aufgrund fehlender Studien sind Daten über ein er-höhtes Morbiditäts- bzw. Letalitätsrisi-ko von SM-/ICD-Patienten und ein kon-kreter Nachweis über deren Zusammen-hang mit implantierten Systemen nicht verfügbar. Es gibt jedoch Hinweise auf ein postoperatives Ansteigen der myokar-dialen Reizschwelle und auf eine erhöhte postoperative Letalitätsrate von Patienten mit implantierten SM-Systemen [7, 54, 82, 87]. Dies lässt erheblichen Spielraum für Spekulationen, ob neben der häufig be-gleitenden kardiovaskulären Komorbi-dität evtl. auch eine Gerätefehlfunktion hierfür ursächlich infrage kommt.

Perioperative SM-/ICD-Fehlfunktio-nen können durch Störungen der SM-Funktion bzw. durch Beschädigung der Elektroden und/oder der Elektronik des SM-/ICD-Systems entstehen. Funktions-störungen im Sinne eines Stimulations-ausfalls können z. B. durch „oversensing“ oder durch einen „Exit“-Block mit An-stieg der Stimulationsreizschwelle zustan-de kommen. Bei starken Störeinflüssen ist auch ein Umschalten in einen „Back-up“-Modus möglich. SM-/ICD-Fehlfunk-tionen führen nicht nur zu Rhythmus-störungen – von einer Asystolie bis zum Kammerflimmern –, sondern können auch eine vorbehandelte Herzinsuffizienz wieder manifest werden lassen. Biventri-kuläre Stimulation kann selten das QT-Intervall verlängern und so zu Torsade-de-pointes-Arrhythmien führen [63]. Be-sonderes Augenmerk verdienen auch SM mit Atemminutensensoren. Unter mecha-nischer Beatmung und bei Verwendung von Elektrokardiographie- (EKG)-Mo-nitoren mit Atemfrequenzüberwachung konnten Tachykardien beobachtet werden [43, 52, 93]. Neben direkten Störungen des SM-/ICD-Systems erhöhen elektromag-

netische Interferenzen (EMI) durch in der perioperativen Phase eingesetzte medizi-nische Geräte das Risiko der Patienten [2, 22, 55, 58, 59, 81]. Auch (ineffektive) exter-ne kardiale Stimulation kann zu einer In-hibition des implantierten SM führen [66, 67]. Implantierbare Kardioverter/Defibril-latoren unterscheiden sich in ihrem Ver-halten gegenüber EMI grundlegend von konventionellen SM-Systemen. Aufgrund der hohen Empfindlichkeit können EMI als ventrikuläre Tachykardien fehlinter-pretiert werden und inadäquate Schock-abgaben auslösen. Diese können meist durch einen aufgelegten Magneten un-terbrochen werden. Da ICD auch die Fä-higkeit besitzen, SM-Impulse abzugeben, können diese im Routine-EKG leicht mit konventionellen SM-Systemen verwech-selt werden.

Die Häufigkeit auftretender Fehlfunk-tionen von SM-/ICD-Systemen ist unzu-reichend dokumentiert, dürfte jedoch bei ICD-Patienten höher sein und mit Anstei-gen der Anzahl von SM-/ICD-Patienten zunehmen [59]. Immerhin ergab eine Un-tersuchung der Federal Drug Administra-tion (FDA), dass die jährlichen Raten von wegen Fehlfunktionen durchgeführter Re-implantationen 1,4–9/1000 SM-Patienten und 7,9–38,6/1000 ICD-Patienten betru-gen [58]. Die tatsächliche Zahl der SM-/ICD-Defekte wird aber auf das Dreifache der Reimplantationsrate geschätzt, weil ein Großteil dieser Fehlfunktionen zu Le-benszeit der SM-/ICD-Träger unentdeckt bleibt [11, 46]. Der überwiegende Teil der Fehlfunktionen ist dabei durch Hardware-fehler, insbesondere durch Elektrodenfeh-ler bedingt [35]. Nach Angaben des deut-schen Herzschrittmacherregisters wurden im Jahr 2006 von den 11.176 Revisionsein-griffen 65% durch Sondenprobleme und nur 23,7% durch Batterieerschöpfung ver-ursacht (http://www.pacemaker-register.de). Eine Analyse von fast 4000 implan-tierten bipolaren Elektroden über einen Zeitraum von 10 Jahren zeigte eine Kom-plikations- und Interventionsrate von im-merhin 6,5% bei Kammerelektroden und 5,3% bei Vorhofelektroden [2]. Die Ver-mutung, dass es mehr unentdeckte Fehl-funktionen geben dürfte als angenommen, wurde auch durch eine rezente Untersu-chung von SM-/ICD-Systemen verstor-bener Patienten bekräftigt. Dabei wurden

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bei 415 untersuchten SM-Systemen Ver-storbener, die ihr System im Durchschnitt 4 Jahre implantiert hatten, in 3,8% der Fäl-le potenziell lebensbedrohliche Komplika-tionen entdeckt [11]. Inwieweit diese kau-sal mit dem Tod der Patienten in Zusam-menhang gebracht werden könnten, wur-de aufgrund fehlender klinischer Da-ten nicht untersucht. Auch existieren Be-richte in Abstraktform über eine hohe In-zidenz von SM-Problemen bei routinemä-ßig prä- und postoperativ durchgeführten Kontrollen [82]. Insgesamt sind schwere SM-Dysfunktionen im Operationssaal al-lerdings eher selten. Es kann jedoch zu ei-ner Vielzahl von kleineren Funktionsstö-rungen kommen.

Obwohl es zahlreiche Fallberichte über z. T. lebensbedrohliche perioperative SM-/ICD-Fehlfunktionen gibt, können die Komplikationsrate und die damit verbun-denen Konsequenzen wegen des Feh-lens ausreichender kontrollierter Studien nur vermutet werden [8, 9, 19, 38, 42, 43, 49, 50, 51, 52, 56, 60, 65, 70, 74, 84, 90, 93, 106, 108, 109]. Aus demselben Grund gibt es bis heute gibt keine evidenzbasierten und einheitlichen Richtlinien für das peri-operative Management von Patienten mit implantierten SM-/ICD-Systemen [1, 6, 34, 54, 76, 95]. Auch eine Befragung füh-render Erzeugerfirmen im Jahr 2001 erg-ab keine einheitlichen Empfehlungen hin-sichtlich einer notwendigen Überprüfung bzw. Programmierung von SM-/ICD-Sys-temen vor und nach Operationen. Daher können praktische Empfehlungen nur basierend auf der vorliegenden Literatur und auf Expertenmeinungen abgegeben werden. Die Funktionsweise der einzel-nen SM-/ICD-Systeme ist andernorts be-schrieben [5, 6]. Es soll hier nur kurz auf einige neue Programmiermöglichkeiten, die in den letzten Jahren in Verwendung gekommen sind, eingegangen werden. Zwei Produzenten bieten bei DDD-SM eine „Quasi-AAI-Funktion“ an (AAI ↔ DDD, MVPTM; AAI SafeRTM), die inter-mittierend nichtübergeleitete P-Wellen bzw. Stimulationspausen bis zu 3 s zulas-sen, um die eigene Überleitung zu unter-stützen und eine unnötige, unphysiolo-gische Ventrikelstimulation zu vermeiden. Im Ruhe-EKG, Langzeit-EKG oder perio-perativen Monitoring können solche feh-lenden QRS-Komplexe gesehen oder do-

Zusammenfassung · Abstract

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H. Gombotz · M. Anelli Monti · N. Leitgeb · M. Nürnberg · B. Strohmer

Perioperatives Management von Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder Kardioverter/Defibrillator. Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie

ZusammenfassungDas perioperative Risiko von Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher (SM) oder implantiertem Kardioverter/Defibrillator (ICD) hängt in erster Linie von der jeweiligen Grunderkrankung ab. Allerdings können schwere bis lebensbedrohliche Störungen der implantierten Systeme durch elektro-magnetische Interferenzen im Umfeld der Operation auftreten. Diese Komplikationen können durch entsprechende Maßnahmen verhindert bzw. behandelt werden. Wenn-gleich die Datenlage zum optimalen periope-

rativen Umgang mit SM und ICD derzeit noch unbefriedigend ist, war die zunehmende kli-nische Relevanz der Thematik Anlass dafür, in Österreich in einer interdisziplinären Arbeits-gruppe Empfehlungen für die Praxis zu er-arbeiten.

SchlüsselwörterSchrittmacher · Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator · Perioperatives Risiko · Elektro-magnetische Interferenzen · Perioperatives Management

Perioperative management of patients with implanted pacemakers or cardioverter/defibrillators. Recommendations of the Austrian Society for Anaesthesiology, Resuscitation and Intensive Care Medicine, the Austrian Society for Cardiology and the Austrian Society for Surgery

AbstractThe perioperative risk for patients with pace-makers or implanted cardioverter/defibrilla-tors (ICD) is mainly dependent on the under-lying disease. However, severe to life-threat-ening complications of the implanted sys-tem can occur due to electromagnetic inter-ference in the environment of the operation. These complications can be prevented or ad-equately treated by taking special precau-tions and measures. Even though the current-ly available data on the optimal periopera-

tive management to pacemakers and ICDs is still unsatisfactory, the increasing clinical rele-vance of this topic was the reason for the for-mulation of recommendations by an interdis-ciplinary working group in Austria.

KeywordsPacemaker · Implantable cardioverter/defib-rillator · Perioperative risk · Electromagnetic interference · Perioperative management


kumentiert werden. Sie stellen jedoch oh-ne Kenntnis der SM-Programmierung kei-nen Beweis für eine SM-Dysfunktion dar. Der in . Abb. 1 abgebildete EKG-Strei-fen mit SM-Markerkanal zeigt die Funk-tionsweise eines speziellen Algorithmus („managed ventricular pacing“, MVPTM; Medtronic), der die intrinsische Über-leitung optimiert. Bei Auftreten eines in-termittierenden atrioventrikulären (AV-) Blocks erfolgt rasch ein Wechsel von der AAI(R)- zur DDD(R)-Betriebsart, wenn bei 2 der letzten 4 AA-Intervalle ein Ver-lust der ventrikulären Überleitung auftritt. Es liegt somit keine SM-Dysfunktion vor. Dies unterstreicht zusätzlich die Notwen-digkeit der Kenntnis der aktuellen SM-Programmierung.

Eine weitere bedeutsame Neuerung der aktuellen SM-/ICD-Therapie stellt das „telemonitoring“ dar. Dazu werden SM-/ICD-Systeme verwendet, die mit ei-ner Antenne versehen sind und über ein Global-System-for-Mobile-Communica-tions-(GSM-)Mobiltelefon z. B. einmal täglich (meistens in der Nacht) die aktu-ellen SM-Daten übertragen. Diese Daten betreffen die aktuelle SM-/ICD-Funktion (Batteriespannung, Impedanz und „sen-sing“ der Elektroden), bei neueren Model-len auch den „output“ und somit Hinwei-

se auf die Reizschwelle der ventrikulären Elektrode – sowie evtl. aufgetretene atria-le und/oder ventrikuläre Tachyarrhyth-mien inklusive intrakardialem EKG. Die-se telemetrisch an die betreuende Ambu-lanz übertragenen Daten ersparen zusätz-liche technische Kontrollen und erleich-tern die perioperative Überprüfung der SM-/ICDGeräte.

Perioperative SM-/ICD- Fehlfunktionen und deren Vermeidung/Behebung

Direkte, mechanische Schädigung

Ein implantiertes SM-/ICD-System kann durch mechanische Irritation seitens des Patienten [4, 12, 13, 27], durch Unfälle [17, 64], durch die Einwirkung von elek-tromagnetischen Störfeldern, aber auch durch chirurgische Manipulationen im SM-/ICD-Bereich gestört werden. Elek-trodendefekte wie Bruch oder Dislokati-on sind vorherrschend, es kann aber auch zu Störungen des Generators selbst kom-men. Wird z. B. die Hochfrequenzchirur-gie zu nahe (innerhalb eines Radius von weniger als 15 cm) zum SM-System ver-wendet, kann es – insbesondere bei alten bzw. lang implantierten Systemen („End-

of-life“-Status) – sogar zum irreversiblen Generatorversagen kommen.

Elektromagnetische Interferenz

Viele Formen elektromagnetischer Fel-der mit unterschiedlichen Frequenzen, von statischen Feldern bis zum Hoch-frequenzbereich, können eine Beeinflus-sung der SM-Funktion nach sich ziehen (. Tab. 1; . Abb. 2). Die im Handel be-findlichen Geräte müssen eine Mindest-störfestigkeit gegenüber EMI aufweisen. Dazu dienen z. B. abschirmende Gehäu-se und Frequenzfilterung der Eingangs-signale. Ein vollständiger Schutz ist hier-durch jedoch nicht gegeben. Besonders wirksam sind Störfrequenzen zwischen 5 und 100 Hz, weil sie sich im Frequenzbe-reich intrakardialer Signale befinden und daher nicht gefiltert werden können (mit Ausnahme der Netzfrequenz 50 Hz; [75, 76]). Die Wahrscheinlichkeit einer EMI und damit verbundene klinischen Konse-quenzen hängen von einer Reihe von Fak-toren ab: SM-Abhängigkeit der Patienten, Art der verwendeten Elektroden (unipo-lar oder bipolar), Art der verwendeten Elektroden für die Hochfrequenzchirur-gie (unipolar oder bipolar) sowie der Ab-stand der aktiven Elektrode vom implan-tierten System. Elektromagnetische Inter-ferenzen sind bei Eingriffen an Thorax und Abdomen wesentlich wahrschein-licher. Auch wenn seit einigen Jahren fast ausschließlich bipolare Elektroden implantiert werden, wird später oft eine Umprogrammierung in den unipolaren Stimulationsmodus vorgenommen. Die Dringlichkeit und Art des chirurgischen Eingriffs bestimmen zusammen mit der Expertise des verfügbaren Personals das perioperative Management für SM-/ICD-Patienten.

Quellen elektromagnetischer Interferenz

Hochfrequenzchirurgie (Elektrokauter). Die Verwendung eines unipolaren Elek-trokauters führt relativ häufig zu Beein-trächtigungen der SM-Funktion. Die Wahrscheinlichkeit einer Interferenz hängt einerseits von der Höhe der ver-wendeten Stromstärke ab, andererseits bestimmen die Art und die Entfernung

Abb. 1 9 EKG-Streifen mit SM-Markerkanal

elek

tr. W

echs

elfe

ld

Hochfrequenzfeld

magnet. Impulsfeld

magnet. Wechselfeld(Kauter-) Strom

stat

. Mag

netf

eld

Störsignal

Abb. 2 9 Möglich-keiten elektromagne-tischer Interferenzen mit einem SM-/ICD-System



der aktiven Elektrode zum SM-System die Intensität der Störung [19]. So wird beispielsweise zum Schneiden von Gewe-be eine höhere Stromstärke benötigt als zur Blutstillung. Bei unmittelbarer Nä-he zur aktiven Kauterelektrode (Opera-tionsgebiet) oder – in geringerem Maß – auch der Neutralelektrode (sog. Kau-terplatte) sind neben den unten genann-ten SM-Fehlfunktionen auch schwerwie-gende technische Probleme wie Stimula-tionsversagen oder Gewebsnekrosen an den Elektrodenspitzen möglich [65]. Die Neutralelektrode (Kauterplatte) sollte möglichst weit vom SM-System platziert und eine Kauteranwendung im Umkreis von weniger als 15 cm vom SM-Genera-tor vermieden werden [75, 76]. Prinzipi-ell kann es durch Hochfrequenzchirurgie zu Hemmung und/oder Triggerung des SM-Systems, aber auch zu Änderungen des Stimulationsmodus kommen [8, 9, 19, 24, 26, 50, 56, 60, 65, 70, 74, 84, 90, 100, 103, 105]. Eine kontinuierliche Anwen-dung verursacht normalerweise ein Um-schalten des SM in den asynchronen „noi-se interference mode“, während intermit-tierendes Kautern zu jeweils vorüberge-hender Hemmung führen kann und un-günstigstenfalls längere Pausen bis hin zur Asystolie möglich sind [86].

In den aktuellen Empfehlungen der American Society of Anesthesiology (ASA) und in „ACC/AHA 2007 Guide-lines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Sur-gery“ wird grundsätzlich der Einsatz eines bipolaren Kauters empfohlen [1, 34]. Da-bei fließt Strom primär im Gewebsbe-reich zwischen den Kauterpinzettenspit-zen und nicht quer durch den Körper der Patienten. Allerdings kann der bipolare Kauter EMI nicht völlig verhindern und ist zum Schneiden nur eingeschränkt ver-wendbar. Obwohl es Berichte über eine sichere Anwendung von Hochfrequenz-chirurgie bei ICD-Patienten gibt [32, 39], besteht dennoch das Risiko einer falschen Arrhythmiedetektion und damit der Ab-gabe eines inadäquaten Schocks [6, 34].

Radiofrequenzablation. Bei Radiofre-quenz- (RF-)Ablation von Herzrhyth-musstörungen (Vorhofflimmern, Kam-mertachykardien) sollte der Strompfad möglichst in einiger Entfernung vom im-

plantierten SM-/ICD-Gerät liegen. Da die Ablationen mit einem steuerbaren Ka-theter in einer der 4 Herzhöhlen durch-geführt werden, ist immer eine gewisse Nähe zu den SM-/ICD-Elektroden gege-ben. Somit besteht bei jeder RF-Appli-kation die potenzielle Gefahr einer EMI an der SM-/ICD-Elektrodenspitze, so-fern sich diese im Feld des unipolaren RF-Stromflusses befindet. In einer Beob-achtungsstudie wurde über nichtvorher-sagbare Reaktionen der SM auf RF-Ener-gie zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Anwendung berichtet [85]. Unerwartete SM-Reaktionen wurden in 20 von 38 Fäl-len (51%) beobachtet, obwohl alle Geräte auf VVI im Backup-Frequenzbereich pro-grammiert worden waren. In einem dieser Fälle war es sogar zum Verlust der ventri-kulären Stimulationsantwort gekommen. Der Einsatz von RF-Energie ist bei moder-nen SM weniger bedenklich als bei ICD-Geräten [15, 79, 91]. Am meisten gefürch-tet ist wohl der progressive Anstieg der Reizschwellenwerte mit Gefahr des Exit-Blocks, es können aber auch andere Al-terationen in der Wahrnehmung bzw. Si-gnalverarbeitung auftreten. Da diese Ver-änderungen oft erst in der Abheilungs-phase nach RF-Ablation auftreten, kommt der postinterventionellen Nachkontrolle eine besondere Bedeutung zu [97].

Transkutane Nervenstimulation. Trans-kutane Nervenstimulation (TENS) kann zu Interferenzen führen, sodass diese The-rapie für ICD-Patienten nur in Ausnah-mefällen und nach ausführlicher Testung angewendet werden sollte [21, 80, 91]. Der

perioperative Einsatz eines Plexusnerven-stimulators kann zur Inhibierung v. a. von unipolaren SM-Systemen führen [28].

Monitoring. Eine Form von Oversen-sing stellt auch die Reaktion des Atemmi-nutenvolumensensors auf moderne impe-danzbasierte Monitore dar [42]. Der SM und der Monitor verwenden beide nied-rige Stromflüsse, um die intrathorakale Impedanz zu messen. Durch Interferenz zwischen diesen beiden Systemen wird ei-ne Belastung simuliert und so der Sensor aktiviert. Daraus resultiert eine Tachykar-die bis zur oberen programmierten Sti-mulationsfrequenz [43, 52, 93]. Ein ähn-liches Phänomen konnte auch bei echo-kardiographischer Untersuchung zumin-dest in einem Fallbericht gefunden wer-den [49]. Das Risiko einer Interferenz ist bei neuen SM jedoch bereits deutlich ge-ringer, da deren Sensoren praktisch im-mer in Kombination mit einem Akzelero-meter verwendet werden. Hierdurch wird der Atemminutenvolumensensor erst bei Erkennung einer Bewegung freigegeben.

Externe Kardioversion/Defibrillation. Bei einer externen Defibrillation über „paddles“ oder Klebeelektroden können implantierte SM/ICD sehr hohen Span-nungen und Stromstärken ausgesetzt wer-den. Durch Überlastung der eingebauten Schutzmaßnahmen (Zener-Dioden/Thy-ristoren) kann es zu irreversiblem Ge-neratorschaden kommen. Des Weiteren kann die Stromeinkopplung an den Elek-trodenspitzen zu thermischen Myokard-schäden und dadurch zu Reizschwellener-

Tab. 1 Mögliche Ursachen einer elektromagnetischen Interferenz durch medizinische Geräte und Auswirkungen auf ein Herzschrittmachersystem. ([6, 73])

Quelle Beschädigung des Generators

Kom-plette In-hibierung

Inhibie-rung eines Schlages

Asynchrone Stimulation

Herzfre-quenzstei-gerung

Hochfrequenzchirurgie + + + + +a

Defibrillation + − − + +

MRI Möglich − + + +

Lithotrypsie + + + + +

Ablation (+) + − − +

Elektroschocktherapie − + + + +

Transkutane Nervensti-mulation

− + − + +

Diagnostische Rönt-genstrahlung

− − − − +

MRI „magnetic resonance imaging“.aFrequenzadaptierte SM-Systeme


höhungen führen. In harmloseren Fällen ist lediglich die Aktivierung des Backup-Modus zu erwarten [76]. Die auf den Ge-nerator einwirkende Energie kann mi-nimiert werden, indem die Defibrillator-elektroden quer zur gedachten Verbin-dung zwischen Generator und SM-Elek-trodenspitze angeordnet und, wenn mög-lich, in einem Mindestabstand von ca. 10 cm zum implantiertem System angelegt werden. Bei unipolaren SM-Systemen ist die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung höher als bei der bipolaren Konfigurati-on. Biphasische Schocks sind von Vorteil, da sie mit geringerer Energie abgegeben werden als monophasische Schockformen [62, 89]. Jedenfalls ist eine genaue Über-prüfung des SM-/ICD-Systems nach er-folgter Defibrillation unumgänglich [3].

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie. Es existieren Berichte über SM-/ICD-Funktionsstörungen bei extrakorpora-ler Stoßwellenlithotripsie (ESWL; [20, 57, 71]). Die Schockabgabe muss bei diesem Verfahren R-Zacken getriggert erfolgen, weil ansonsten ventrikuläre Extrasystolen entstehen können. Eine irrtümliche Trig-gerung durch Vorhofstimuli könnte bei DDD-SM zu einer Inhibition der ventri-kulären Stimulation führen. Auf die Pro-grammierung geeigneter Maßnahmen gegen „crosstalk“ („ventricular safety pa-cing“, „blanking period“) muss unbedingt geachtet werden, ansonsten sollten DDD-SM auf einen VVI-Modus umprogram-miert werden. Außerdem sollten sowohl die Frequenzanpassung als auch alle an-titachykarden Funktionen ausgeschaltet werden [18, 20, 31, 104]. Die Schocks dür-fen jedenfalls nicht direkt auf einen evtl. abdominell implantierten Generator ge-richtet sein.

Magnetresonanztomographie. Bei einer „Magnetic-resonance-imaging“- (MRI-)Untersuchung kommen ein hohes statisches Magnetfeld, gepulste Hochfre-quenzfelder und schnell geschaltete ma-gnetische Gradientenfelder zur Anwen-dung. Bei implantiertem SM/ICD kann es dadurch zu Fehlfunktionen, Elektro-denüberhitzung mit Gewebeschäden und zu direkter Krafteinwirkung auf magneti-sierbare metallische Teile kommen. Nicht zuletzt aufgrund mehrerer berichteter To-

desfälle gelten MRI-Untersuchungen der-zeit bei SM-/ICD-Patienten als kontrain-diziert [47, 53]. Es kann durch Absorpti-on zu einer Erwärmung der Elektroden-spitzen mit myokardialer Nekrose, Fibro-se und Reizschwellenanstieg kommen. Für ICD-Geräte sind jegliche Dysfunk-tionen nach akzidenteller MRI-Untersu-chung beschrieben. Neben temporären Ausfällen sind auch totale Defekte mit un-möglicher Reprogrammierbarkeit aufge-treten [33]. Inzwischen gibt es allerdings eine zunehmende Anzahl von Berichten über SM-Modelle, die eine Anwendung der Magnetresonanztomographie (MRT) bei SM-Patienten möglich erscheinen las-sen [1, 69, 76]. Auch bei SM abhängigen Patienten wurden nach Umprogrammie-rung auf VOO bzw. DOO MRI-Untersu-chungen von Kopf und Hals mit einem 1,5-Tesla-Gerät bis zu einer „specific absorp-tion rate“ (SAR) von 2 W/kgKG durchge-führt, ohne dass negative Effekte beobach-tet wurden [36]. Ende 2008 ist ein spezi-ell entwickeltes MRI taugliches SM-Sys-tem auf den europäischen Markt gekom-men, das bei Einhaltung bestimmter Be-dingungen eine gefahrlose Durchführung von MRT erlaubt. In den USA wird dieses spezielle Herzschrittmachersystem (En-RhythmTM MRI SureScan®, Fa. Medtro-nic) von den zuständigen Behörden als in Erforschung befindliches Produkt einge-stuft und ist daher zum jetzigen Zeitpunkt und bis zum Vorliegen entsprechender Studien dort noch nicht kommerziell ver-fügbar.

Überwiegt der medizinische Vorteil kann bei SM-Patienten ein MRI-Unter-suchung durchgeführt werden. Eine der-artige Vorgehensweise erfordert aber ne-ben einer entsprechenden Umprogram-mierung und Überwachung (EKG, Puls-oxymetrie) auch die Anwesenheit eines Kardiologen mit Telemetriegerät und soll-te derzeit nicht im klinischen Routinebe-trieb eingesetzt werden.

Radiotherapie. Auf ionisierende Strah-lung reagieren SM- und ICD-Geräte sehr sensibel [48, 98]. Es gibt praktisch keinen sicheren Schwellenwert, unter dem ioni-sierende Strahlung als unbedenklich gilt. Direkte Bestrahlung von Geräten mit ei-ner kumulativen Dosis von >2 Gy (bzw. 5 Gy) kann zu schweren Schäden bzw.

komplettem Funktionsausfall der Systeme führen (Schädigung der „complementary metal oxide semiconductors“, CMOS). Ein hohes Risiko besteht insbesondere für SM abhängige Patienten, wenn diese eine ku-mulative Dosis von mehr als 2 Gy erhal-ten. Die meisten SM-Fehlfunktionen tre-ten aber erst bei einer Dosis von 20 Gy auf [45]. Dysfunktionen im ICD wurden be-reits ab Dosen zwischen 0,5–1,5 Gy festge-stellt, auch wenn die heutigen ICD-Geräte weit höhere Gesamtdosen tolerieren [44]. Bei Einsatz ionisierender Strahlung sollte jedenfalls das betreuende SM-/ICD-Zen-trum im Rahmen der Bestrahlungspla-nung kontaktiert werden [92]. Bei medi-zinischer Indikation für eine Bestrahlung mit therapeutischen Dosen in unmittel-barer SM-/ICD-Nähe muss evtl. eine Ge-räteverlagerung in Betracht gezogen wer-den. Auch bei subtherapeutischen Dosen sollten verkürzte Kontrollintervalle einge-richtet werden.

Mobilfunk. Mobilfunk wird derzeit in 3 Frequenzbereichen betrieben: GSM bei 900 MHz und 1800 MHz sowie Uni-versal Mobile Telecommunications Sys-tems (UMTS) bei 1900 MHz. Störbeein-flussungen von SM durch Handys sind bei den höheren Mobilfunkfrequenzen unwahrscheinlich, jedoch bei 900 MHz nicht grundsätzlich auszuschließen, wenn die Handys mehr als ca. 30 cm an das SM-Gehäuse angenähert werden [10, 16, 72, 101, 102]. Kritischere Störsender stel-len Rettungsfunkgeräte dar, da sie wesent-lich leistungsstärker sind. Ein Sicherheits-abstand von einigen Metern sollte mög-lichst eingehalten werden.

SchrittmacherfehlfunktionenElektromagnetische Interferenzen können bewirken, dass der SM die EMI-Signale fälschlicherweise als kardiale Aktivität in-terpretiert, wenn sie nach Frequenz und Amplitude in den erwarteten Bereich des intrakardialen Signals fallen. In . Abb. 3 ist der intrakardiale (atriale) EKG-Spei-cher eines AAI-SM dargestellt, der eine in-traoperative „Tachyarrhythmie“ während einer Schulteroperation bei Verwendung von Hochfrequenzchirurgie aufzeichnete. Der Streifen zeigt intermittierendes Over-sensing mit teilweise inhibierter Stimula-tion. Bei fehlendem Eigenrhythmus kann



dies zu längeren Pausen bis zur Asystolie führen. Normalerweise kommt es nach Beendigung der Interferenz wieder zu ei-ner völlig normalen SM-Funktion. Bei starken Störsignalen treten auch andere Stimulationsformen wie asynchrone Sti-mulation (Noise interference mode) oder dauerhaftes Umschalten in einen Reset-Modus auf [6]. Die Wahrscheinlichkeit für ein bestimmtes Verhalten hängt ne-ben Intensität und Frequenz der Stör-strahlung auch von der Dauer der Einwir-kung ab [99, 100, 110]. Die Folgen einer durch EMI verursachten SM-Fehlfunkti-on für Patienten sind davon abhängig, ob der Patient einen Eigenrhythmus besitzt oder nicht. Daher sollte eine SM-Abhän-gigkeit von Patienten bereits präoperativ bekannt sein, um entsprechende Vor-sichtsmaßnahmen zu setzen.

Asynchrone StimulationEin kontinuierliches starkes Störsignal (z. B. ununterbrochenes Kautern) löst bei vielen SM eine Umschaltung auf die stör-unempfindliche asynchrone Stimulati-on (Noise interference mode) aus mit der Gefahr, dass ein SM-Spike mit hochpro-grammiertem Output in die vulnerable Phase der T-Welle fällt (R-auf-T-Phäno-men).

Eine weitere Ursache für asynchro-ne Stimulation ergibt sich, wenn in der zweiten Hälfte der ventrikulären Refrak-tärzeit ein Signal wahrgenommen wird. Dieses wird als Störung interpretiert und eine neue ventrikuläre Refraktärzeit ge-startet. Eventuell vorhandene QRS-Kom-plexe werden dabei nicht berücksichtigt, da der SM permanent refraktär ist. Jeder

SM ist nach einem wahrgenommenen oder stimulierten QRS-Komplex für kur-ze Zeit refraktär (ventrikuläre Refraktär-zeit, VRP). Damit soll ein Sensing von Nachpotenzialen oder T-Wellen, das zu einer Inhibition oder Frequenzredukti-on führen würde, verhindert werden. Ein kontinuierliches Störsignal verursacht so lange eine Kette ventrikulärer Refraktär-zeiten („retriggerable refractory periods“), bis das eingestellte Basisintervall ausläuft und der SM wieder einen Impuls abgibt [75, 76]. Eine derartige Störung verursacht daher ebenfalls eine asynchrone Stimula-tion. Ist das Störsignal intermittierend und wird es außerhalb der ventrikulären Refraktärzeit wahrgenommen, führt es bei inhibierenden SM zu einer Zurückset-zung des eingestellten Basisintervalls und somit zu längeren Pausen bis hin zu einer Asystolie [86].

Backup-ModusEin längeres Einwirken von intensiver EMI kann nicht nur zum Umschalten in den asynchronen Noise interference mo-de, sondern auch in den Reset- oder Back-up-Modus führen. Dieser bleibt jedoch auch nach Beendigung der EMI-Exposi-tion bestehen und muss dann z. B. mit-hilfe telemetrischer Maßnahmen wie-der in den ursprünglichen Modus pro-grammiert werden. Dieser Backup-Mo-dus ist sowohl bei Einkammer- als auch bei Zweikammersystemen typischerweise ein VVI-Modus mit einer niedrigen Ba-sisfrequenz (z. B. 60/min; [76]). Bei Patien-ten mit DDD-SM kann ein derartiger Ver-lust der Vorhofstimulation und AV-Syn-

chronizität zu hämodynamischer Beein-trächtigung führen [40].

Triggerung der SchockabgabeGrundsätzlich besteht bei ICD-Patienten die Gefahr, dass durch Fehlinterpretation der EMI als Flimmerereignis ein nicht-notwendiger Schock abgegeben wird. Ein Beispiel ist in . Abb. 4 dargestellt. Der Einsatz eines unipolaren Kauters wäh-rend der Implantation eines biventriku-lären Defibrillators führt für 2 s zum Sen-sing von hochfrequenten Störsignalen so-wohl im atrialen als auch im ventrikulären Kanal. Bei länger dauerndem Einsatz des Kauters würden die Störsignale als Kam-merflimmern fehldetektiert und bei feh-lender Deaktivierung der antitachykar-den Therapien zur Abgabe eines nichtan-gebrachten Schocks führen. Durch Ein-führung zusätzlicher Parameter zur Ta-chyarrhythmieerkennung und durch die Notwendigkeit der Tachykardiebestäti-gung nach dem Aufladen wird die Wahr-scheinlichkeit der Abgabe unerwünschter Schocks in modernen Geräten reduziert. In allen aktuellen Empfehlungen wird je-doch die Notwendigkeit des präopera-tiven Ausschaltens aller antitachykarden Funktionen betont [1, 6, 34].

Verhalten bei Magnetauflage

Die Magnetauflage wurde nicht zur Prä-vention von EMI, sondern zur Aktivie-rung der SM-Impulsabgabe eingeführt, um die Funktion des SM-Systems auch in Inhibitionsphasen überprüfbar zu ma-chen. Abhängig vom jeweiligen SM-Mo-dell führt die Magnetauflage meist nur

Abb. 3 7 Intrakardialer (atrialer) EKG-Speicher

eines AAI-Schrittmachers. S „sensing“, P „pacing“


zu einer oft zeitlich limitierten Folge von asynchronen Schlägen mit einer bestimm-ten (herstellereigenen) Magnetfrequenz. Nach Magnetabnahme tritt dann wieder normale synchrone Stimulation ein. Un-ter EKG-Kontrolle kann damit die Im-pulsübertragung auf das Myokard bestä-tigt werden. Eine routinemäßige Anwen-dung eines Magneten kann nicht emp-fohlen werden, da durch Magnetauflage im SM ein Reed-Relais aktiviert und der SM für Programmierimpulse empfänglich wird. Die während der Auflage des Ma-gneten auftretende Stimulationsfrequenz ist aber ein Indikator für den Ladezustand der Batterie. Durch Magnetauflage kann auch eine SM-Inhibition durch Oversen-sing (z. B. durch EMI) beseitigt sowie eine SM induzierte Tachykardie beendet wer-den. Allerdings kann der Magnetmodus bei einigen SM-Modellen durch Program-mierung ausgeschaltet werden oder ist ge-rätebedingt inaktiv, sodass die Magnetre-aktion nicht immer vorhersehbar ist. Die-ser Fall kann durch Rücksprache mit dem betreuenden SM-/ICD-Zentrum geklärt werden.

Bei ICD können die Arrhythmieerken-nung und somit die Schockabgabe durch Magnetauflage verhindert werden. Aller-dings bestehen auch hier herstellerspe-zifische Besonderheiten. So bleiben die ICD-Geräte einiger Hersteller (Medtro-nic, Biotronik und Sorin-ELA Medical) während der Magnetauflage deaktiviert.

Geräte anderer Hersteller (St. Jude Medi-cal, Boston Scientific) wiederum reagie-ren in der Weise auf Magnetauflage, wie diese Geräte intern programmiert wur-den. Die nominale Programmierung be-inhaltet zwar eine Inhibition des ICD bei Magnetauflage, doch kann diese durch den Arzt auch ausgeschaltet werden, so-dass die Magnetauflage vollkommen ignoriert wird. Dazu kommt, dass zumin-dest bei einem Hersteller von ICD im Jahr 2005 Defekte am Magnetschalter auftra-ten, die eine Schockabgabe permanent verhinderten. Die Firma empfahl darauf-hin in einem Schreiben an die behandeln-den Ärzte, den Magnetmodus dauerhaft auszuschalten [61, 68, 94]. Für den Anäs-thesisten ist es aufgrund der Geräteviel-falt derzeit unmöglich, die Magnetreakti-on für einzelne Systeme vorherzusehen.

Perioperatives Management

Präoperative Abklärung und Vorbereitung

Im Rahmen einer gründlichen präope-rativen Anamnese muss die Frage nach einem implantierten elektrischen Gerät (SM oder ICD) gestellt werden. Bei posi-tiver Beantwortung sollte der SM-/ICD-Ausweis erbeten werden. Dadurch hat man die Information, warum das Gerät implantiert wurde, welches Gerät welcher Firma implantiert wurde, wann die Erst-

implantation und ggf. die Implantation des aktuellen Gerätes erfolgten. Zumeist sind auch das Datum der letzten und der nächsten Kontrolle sowie die aktuelle Pro-grammierung vermerkt. Der SM-Ausweis sollte während des gesamten periopera-tiven Verlaufs greifbar sein. Sehr wich-tig ist die Frage nach der SM-Abhängig-keit, da intraoperative Störungen bei SM abhängigen Patienten natürlich schwer-wiegendere Auswirkungen haben. Hin-weise darauf finden sich möglicherwei-se in der Anamnese (z. B. Synkopen, AV-Knotenablation etc.), oder im EKG (nur SM-Schläge, keine Eigenaktivität). Bei Patienten, die nicht SM abhängig sind, ist umgekehrt die Frage nach der SM-Funkti-on notwendig. Sollte im EKG Eigenrhyth-mus bestehen und sind keine SM-Schläge erkennbar, ist das Funktionieren des SM-Systems nicht direkt erkennbar. Mithilfe eines Magnettests können dann zumin-dest die Stimulation und die Myokard-depolarisation bestätigt sowie der Batte-riezustand abgeschätzt werden. Die tele-metrische Sensordeaktivierung sollte prä-operativ v. a. bei Vorliegen eines Atem-minutenvolumensensors in Betracht ge-zogen werden. Ein Ausschalten der sen-sorinduzierten Frequenzanpassung ver-hindert eine Stimulation im oberen Fre-quenzniveau, die durch verschiedene in-traoperative Einflüsse, wie Muskelzittern, elektromedizinische Geräte etc., ausge-löst werden kann [1, 83]. Weiterhin müs-

Abb. 4 9 Ausschnitt aus einem CRT-Defibrillator-Display. AS „atrial sense“, VS „ventricular sense“, AMS „automatic mode switch“, BP „biventricular pacing“, AP „atrial pacing“

� | Der Anaesthesist 5 · 2009


sen die Möglichkeiten zur Tachykardieer-kennung und Schockabgabe bei allen ICD ausgeschaltet werden [1, 76, 86, 96].

Die Umprogrammierung in einen dau-erhaften asynchronen Modus macht – wenn überhaupt – nur bei SM abhängigen Patienten Sinn [1]. Es wird damit eine po-tenzielle Inhibition des SM durch EMI verhindert, die zu längeren Pausen bzw. zur Asystolie führen kann. Umgekehrt kann es dadurch insbesondere bei Patien-ten mit vorgeschädigtem Myokard und bei hohem Stimulations-Output zu malig-nen Arrhythmien kommen [78]. Bei vie-len SM-Modellen wird allerdings der Noi-se interference mode, der automatisch ei-ne asynchrone Stimulation bewirkt, durch kontinuierliches EMI ausgelöst. Eine prä-operative Umprogrammierung erübrigt sich daher bei neueren Modellen. Wich-tig ist, nochmals an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass eine Umprogrammie-rung jedenfalls nicht vor schweren Gerä-teschäden oder Ansteigen der Stimulati-onsschwelle durch EMI infolge von Hoch-frequenzchirurgie oder externer Defibril-lation schützt.

Zusammenfassend kann gesagt wer-den, dass bei präoperativen Hinweisen auf eine SM-Dysfunktion sowie bei Nichtein-halten der jährlichen Routinekontrollen eine präoperative telemetrische Untersu-chung des SM/ICD durch die zuständige SM-/ICD-Ambulanz zu fordern ist. Ne-ben der Evaluation der SM-Abhängigkeit und der SM-Funktion können entspre-chende Programmierungen (z. B. Sen-sordeaktivierung) vorgenommen wer-den. Die antitachykarde Funktion eines ICD muss jedenfalls unmittelbar präope-rativ ausgeschaltet werden und ein exter-nes Monitoring bezüglich des Auftretens von malignen ventrikulären Arrhythmien sowie eine externe Defibrillatonsmöglich-keit gewährleistet sein.

Intraoperatives Management

Die Art der Narkose und die Auswahl der verwendeten Narkosemittel werden aus-schließlich durch die Grund- und Be-gleiterkrankung der jeweiligen Patienten und der durchzuführenden Operation be-stimmt. Allerdings können z. B. Opiate auf den Sinus- und AV-Knoten wirken und eine Bradykardie hervorrufen, wodurch

der zugrunde liegende Rhythmus zutage treten kann. Hinzuweisen ist darauf, dass ICD-Geräte ohne Bradykardieindikati-on häufig auf eine untere Grenzfrequenz von 40/min programmiert sind. Eventuell können auch Inhalationsanästhetika wie Iso-, Sevo- oder Desfluran ein Long-QT-Syndrom verstärken [111].

Das intraoperative Management von SM-/ICD-Patienten umfasst neben ent-sprechendem Monitoring der mecha-nischen Herzaktivität gezielte Maßnah-men zur Reduktion von EMI und Vorbe-reitungen für eventuelle Notfälle. Neben dem Standard-EKG, das zum Erkennen der SM-Spikes umgestellt werden sollte, muss ein Monitoring der mechanischen Aktivität des Herzens bei jedem der SM-/ICD-Patienten durchgeführt werden. Bei guter Abnahmequalität ist die Pulsoxyme-trie dafür durchaus ausreichend. Aller-dings kann das Signal der Pulsoxymetrie durch EMI ebenfalls gestört werden. Bei Patienten in schlechterem Allgemeinzu-stand ist der invasiven arteriellen Druck-messung der Vorzug zu geben.

Intraoperative EMI-Quellen sollten bereits vor der Operation erkannt und nach Möglichkeit vermieden werden. So soll nach Absprache mit dem Chir-urgen anstatt des unipolaren nach Mög-lichkeit ein bipolarer Kauter verwendet werden. Das Ultraschallskalpell wäre ei-ne weitere Alternative. Lässt sich ein uni-polarer Kauter nicht vermeiden, sollte die Kauterplatte nicht zu nahe am SM-System (Generator und Elektrodenspit-ze) angelegt werden. Die aktive Elektro-de selbst sollte möglichst in einem Min-destabstand von 15 cm zum SM-Gehäuse und zur Elektrodenspitze verwendet wer-den. Allgemein verhindern kurze „bursts“ vom Kauter mit möglichst geringer Ener-gie, gefolgt von längeren Pausen am ehes-ten eine SM-Inhibition und/oder asyn-chrone Stimulation (z. B. 1- bis 2-s-Kau-teranwendung, einige Sekunden Pause). Mit diesen Maßnahmen und wegen der geringeren Energieabgabe ist Koagulie-ren mit dem Kauter weniger gefährlich als Schneiden. Neben der Bereitstellung herzfrequenzsteigernder Medikamente ist das Bereithalten alternativer Stimula-tionsmöglichkeiten eine wichtige Maß-nahme für eventuell auftretende Notfäl-le. Die transkutane oder transösophage-

ale Stimulation und – in kritischen Si-tuationen – die transvenöse Stimulation kommen diesbezüglich neben dem spe-zifischen Programmiergerät (meist nicht vorhanden) infrage.

Sollte die antitachykarde Funktion des ICD-Systems präoperativ nicht ausge-schaltet worden sein (z. B. bei Notfallein-griffen), muss dies vor Anwendung eines Kauters erfolgen oder ggf. der ICD durch einen Magneten in seiner antitachykar-den Funktion inaktiviert werden, um ei-ne unnötige Schockabgabe zu vermeiden. Die Verwendung des Magneten birgt ei-nige Unwägbarkeiten mit sich und sollte – außer in Notfällen – nur nach Rückspra-che mit der jeweiligen Firma und dem be-handelnden Kardiologen in Betracht ge-zogen werden. Muss ein zentraler Zu-gang (z. B. V.-cava-Katheter) gelegt wer-den, sollte ein vorhandener ICD ebenfalls abgeschaltet werden, um eine inadäquate Schockauslösung zu vermeiden. Die De-aktivierung der antitachykarden ICD-Funktionen lässt die antibradykarde SM-Funktion des ICD unberührt. Bei ICD-Patienten muss auch jederzeit die Mög-lichkeit zur externen Defibrillation beste-hen. Biphasische Geräte mit Schockabga-be über Klebeelektroden in linksanterior-posteriorer Position sind hier zu bevorzu-gen, insbesondere sollte die Defibrillati-onselektrode nicht über den ICD-Gene-rator geklebt werden.

Notfalldefibrillation und Kardioversion

Wird eine Defibrillation oder Kardiover-sion notwendig, sollten alle EMI-Quellen sofort abgestellt werden, und es sollte ent-sprechend den „Advanced Cardiac Life Support Guidelines“ ([23, 41]) vorgegan-gen werden. Es empfiehlt sich, mit mög-lichst geringen Energieeinstellungen zu defibrillieren. Hierbei sollen die Defibril-latorelektroden möglichst weit vom Gene-rator sowie in senkrechter Achse zum im-plantierten System und am besten in ante-riorposteriorer Position angelegt werden. Bei einem Patenten mit ICD kann, wenn die antitachykarde Funktion mit einem Magneten abgeschaltet wurde, derselbe abgenommen und ein Schock abgewar-tet werden.


Postoperatives Management

Unter allen Geräteherstellern in Europa besteht Einigkeit, dass ICD postoperativ nach Elektrochirurgie und nach erfolgter Anwendung eines externen Defibrilla-tors (z. B. telemetrisch) überprüft werden müssen [95]. Einerseits dient diese Über-prüfung der sicheren Wiederherstellung der präoperativen Originaleinstellung, andererseits kann dadurch eine eventu-elle Veränderung der Funktionsparame-ter rasch erkannt werden.

Eine SM-Kontrolle nach intraopera-tiver EMI ist v. a. dann indiziert, wenn es zu perioperativen Rhythmusproblemen gekommen ist oder eine SM-Gerätedys-funktion vermutet wird. In den 2005 er-schienenen Empfehlungen der ASA wird darüber hinaus betont, dass die Überprü-fung bei ICD-Systemen möglichst bald nach der Operation, d. h. bereits im Auf-wachraum oder auf der Intensivstation stattfinden sollte [1]. Eine möglichst ra-sche postoperative Aktivierung der an-titachykarden ICD-Funktion ist bei im-plantierten Patienten mit hohem Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmien vorrangig.

Fazit für die Praxis

Praktische Empfehlungen zum perioperativen Management von Herzschrittmacherpatienten

I. Präoperative Maßnahmen1. Feststellung von Hersteller und Typ

des implantierten SM-Systems und Art des Stimulationsmodus sowie Im-plantationszeitpunkt, Implantations-indikation und Zeitpunkt der letzten SM-Kontrolle (SM-Ausweis mit aktu-eller Programmierung).

2. Feststellen einer SM-Abhängigkeit: z. B. Anamnese (Synkopen, AV-Kno-tenablation, fehlende Eigenaktivität im EKG etc.).

3. Wenn die letzte SM-Kontrolle länger als 12 Monate zurückliegt, präopera-tive SM-Kontrolle im Rahmen einer internen Kontrolluntersuchung. Sollte der SM länger als 5 Jahre implantiert sein und die letzte Kontrolle länger als 6 Monate zurückliegen, ist auch

die Abfrage der Batteriespannung in-diziert.

4. Bei beginnender Batterieschwäche und lang zurückliegender Implanta-tionszeit des SM-Generators (Rest-laufzeit <12 Monate) sollte vor der Operation bei SM abhängigen Pa-tienten ein Generatortausch erwo-gen werden. Ist der Austauschindi-kator („elective replacement indica-tor“, ERI) aktiviert, sollte der Genera-tortausch auf alle Fälle vor einer ge-planten Operation durchgeführt wer-den.

5. Eine präoperative Umprogrammie-rung des SM ist in der Regel nicht notwendig, es sei denn, es ist mit großer Wahrscheinlichkeit mit rele-vanten Störbeeinflussungen zu rech-nen (z. B. bei Eingriffen in SM-Sys-tem-Nähe).

6. Mittel zum Management von Störsi-tuationen sollten bereitgestellt wer-den: Auflagemagnet, nach Möglich-keit geeignetes Programmiergerät, Kontaktnummer des zuständigen Kardiologen.

7. Bei absolut SM abhängigen Patienten müssen alternative Stimulationsmög-lichkeiten im Operationssaal verfüg-bar sein (z. B. transkutane, transve-nöse, transöphageale Stimulation).

8. Die medikamentöse Therapie von brady- oder tachykarden Herzrhyth-musstörungen sollte vorbereitet wer-den.

II. Intraoperatives Management1. Verwendung bipolarer Hochfre-

quenzchirurgie oder eines Ultra-schallskalpells, sofern dies von chirur-gischer Seite her möglich ist.

2. Ist unipolare Hochfrequenzchirurgie unumgänglich, sollte die indifferente Kauterplatte nicht zu nahe am SM-System (Generator und Elektroden-spitze) angelegt werden.

3. Die aktive unipolare Kauterelektrode sollte möglichst nicht näher als 15 cm zum SM-System angewendet werden.

4. Die unipolare Hochfrequenzchirurgie sollte mit möglichst geringer Energie und kurzen Bursts mit nachfolgenden Pausen (z. B. 1- bis 2-s-Kauteranwen-dung, dann einige Sekunden Unter-brechung) verwendet werden.

5. Bei temporären Störungen der SM-Funktion kann in bedrohlichen Situ-ationen ein Magnet als Akutmaßnah-me aufgelegt werden.

6. Pulsmonitoring zur Überwachung der mechanischen Aktivität des Her-zens (Finger am Puls), Pulsoxymetrie (Cave: das Pulsoxymetriesignal kann ebenfalls durch EMI gestört werden) oder invasive Druckmessung (da das EKG während EMI nicht aussagekräf-tig ist).

III. Postoperatives Management1. Fortgesetzte Überwachung der me-

chanischen Aktivität des Herzens.2. Eine SM-Kontrolle ist nach thora-

kalem Kautereinsatz in SM-Nähe empfehlenswert, nach perioperativer Defibrillation unbedingt erforderlich.

3. Eine SM-Kontrolle ist indiziert, wenn präoperativ eine Umprogrammierung durchgeführt wurde oder Hinweise auf eine SM-Fehlfunktion vorliegen.

4. Postoperative SM-Kontrollen sind so früh wie möglich, möglichst noch im Aufwachraum oder auf der Intensiv-station vorzunehmen.

5. In anderen Fällen genügt eine Kon-trolle zum nächsten geplanten Ter-min, bei länger als 5 Jahre implan-tierten Geräten innerhalb der nächs-ten 3 Monate.

Praktische Empfehlungen zum perioperativen Management von Patienten mit implantiertem Kardioverter/Defibrillator

Zusätzlich zu den Empfehlungen für SM-Patienten sind folgende Punkte zu beach-ten:1. Die antitachykarde Funktion des ICD

muss präoperativ ausgeschaltet werden (externe Defibrillationsmöglichkeit), da es sonst zu inadäquater Schockab-gabe kommen kann.

2. Bei absolut SM abhängigen ICD-Pa-tienten sollte das Gerät für die Dau-er der Operation in den asynchronen Modus programmiert werden. Falls dies gerätetechnisch nicht möglich ist, evtl. bereits präoperativ eine temporä-re transvenöse Stimulationselektrode anlegen (Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Kardiologen).



3. In Notfällen Schockfunktion durch Magnetauflage ausschalten. Die Auf-lage eines Ringmagneten unmittel-bar über den ICD-Generator aktiviert den geräteinternen Reed-Switch in-nerhalb weniger Sekunden und schal-tet die Arrhythmieerkennung/-the-rapie des Defibrillators für die Dauer der Magnetauflage aus. Bei den ICD-Geräten einiger Hersteller kann aller-dings diese Reaktion auf die Magnet-auflage auch ausgeschaltet werden.

4. Postoperativ ist eine möglichst ra-sche Aktivierung der antitachykarden Funktion und Wiederherstellung der präoperativen Geräteparameter anzu-streben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. H. GombotzAbteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Allgemeines KrankenhausKrankenhausstr. 9, 4020 Linz, Ö[email protected]

Danksagung. Die Autoren bedanken sich bei den Präsidenten der Gesellschaften für ihre Unterstützung und Kooperation: Prof. H. Metzler, Österreichische Ge-sellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Inten-sivmedizin, Prof. K. Huber, Österreichische Kardiolo-gische Gesellschaft, Prof. A. Tuchmann, Österreichische Gesellschaft für Chirurgie.

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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