Laporan Jaga perinatal 1 sampai 2 September 2015

15.00 -06.00 WIB

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Sri Utami Fajariyah, SpA. M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

Anamnesis

Identitas • Nama : By. R• Umur : 0 hari • Jenis Kelamin : Perempuan• Berat Badan Lahir : 3500 gr• Masuk Tanggal : 1 September 2015

SubjectiveKeluhan Utama :Bayi mengalami sesak nafas dan kulit membiruRPS :Bayi perempuan berusia 8 jam, merupakan anak kedua, lahir spontan,

presentasi kepala, di tolong bidan, tidak langsung menangis. A/S tidak diketahui. BBL 3500 gram, PB = 50 cm, LK = 35 cm, LD = 34 cm, anus (+), kelainan kongenital (-).

1 hari sebelum melahirkan, sang ibu memeriksakan diri ke dr. Spesialis di RS. Tiara Sella, menurut sang ibu usia kehamilan sudah cukup bulan dan sudah melewati tafsiran tanggal persalinan tapi belum juga ada tanda-tanda adanya kontraksi, setelah di USG sang dokter mengatakan ketuban tinggal sedikit dan usia kehamilan sudah lewat bulan. Kemudian sang dokter menyarankan untuk dirangsang agar terjadi kontraksi.

• Sang ibu pernah memiliki riwayat pendarahan pada persalinan anak pertama karena kontraksi rahimnya lemah, pada saat itu ia melahirkan secara spontan, di tolong dokter spesialis, di RS, BBL 3600 gram, tidak langsung menangis, ketuban warna hijau dan keruh. Dokter tersebut menyarankan agar anak keduanya ini melahirkan di RS karena mengingat faktor resiko pernah terjadi pendarahan sebelumnya, tapi sang ibu memilih pulang dan ingin melahirkan dengan bidan saja.

• Pukul 12.00 WIB siang kemarin sang ibu pergi ke rumah bidan dengan keadaan belum terjadi kontraksi, belum keluar lendir darah dan ketuban belum pecah, Pukul 13.00 WIB ibu kemudian di rangsang, kemudian terjadilah kontraksi, tepat pada pukul 21.00 WIB pembukaan lengkap, ketuban pecah, agak keruh (+), Kehijauan (-), kental (-). Anak hampir 1 jam berada di liang kemaluan dan belum mau keluar.

• Tepat pada pukul 23.00 WIB sang anak lahir, anak lahir dalam keadaan kulit biru dan tidak langsung menangis, kemudian sang bidan melakukan langkah resusitasi, sekitar 30 menit dilakukan resusitasi sang anak baru merintih, tangis tidak kuat, aktifitas lemah, refleks isap lemah. Sekitar 1 jam setelah kelahiran sang anak, sang ibu terlihat pucat dan dingin, TD waktu itu 100/80 mmHg, kemudian sang bidan membuka pembalut yang dikenakan ibu dan ternyata sudah banyak sekali pendarahan, pendarahan tersebut seperti air mengalir, dengan volume ± ½ ember sampai mengganti >5 kali kain pembalut kemudian ibu dan sang anak langsung dibawa ke RS. Tiara Sella, ditengah perjalanan sang ibu muntah-muntah hebat dan pendarahan masih berlanjut, setibanya di RS. Tiara Sella, sang ibu langsung ditangani oleh dr. spesialis dan tim nya. ± 1 ½ jam ditangani oleh dokter ternyata nyawa sang ibu tidak dapat diselamatkan.

• Sebenarnya menurut sang ayah keadaan anaknya ini masih kurang sehat, masih susah untuk bernafas, kurang aktif dan hanya merintih. Namun karena ada musibah akhirnya sang anak dibawa pulang. di rumah sang anak diberikan susu formula 20-30 cc, tapi tidak habis. ± 8 jam kemudian pada saat digendong sang nenek, tiba-tiba anak ini tambah susah bernafas dan badan menjadi biru. Setelah kejadian itu anak akhirnya dibawa lagi ke RS. Tiara Sella dan kemudian di rujuk ke RS M.Yunus.

• Saat dirawat di Perinatologi anak mengalami kejang 2x, mata mendelik ke atas, tangan menekuk dan kaki lurus dengan durasi ± 2-3 menit, anak juga sempat mengalami periode apnue 2x.

RPK :Riwayat penyakit tertentu pada keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :Pemberian susu formula

Riwayat Kehamilan Ibu:P2A0, Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan dan spesialis

kandungan. Penyakit selama kehamilan disangkal, Riwayat hipertensi, jantung, DM dan anemia disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, konsumsi alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-), jamu-jamuan (-) dan mendapat imunisasi TT 2 kali, tidak ada riwayat demam selama kehamilan, riwayat keputihan sejak usia kehamilan 7 bulan, gatal (+), kental (-), berbau (+). Usia Kehamilan sekitar 39 minggu.

Riwayat persalinan• Anak kedua, ♀, Pasien lahir cukup bulan, secara

spontan ditolong bidan BBL 3500 gram, lahir tidak langsung menangis. Ketuban keruh (+), berbau (-), Kehijauan (-). Pendarahan (+)

• Riwayat Imunisasi Vit K (+), Hep B (+) di Perinatologi

ObjectiveKesan umum : Refleks isap lemah

Tangis merintih Aktivitas hipoaktif

Kesadaran : Compos mentisNadi : 167 X/mPernapasan : 56 X/mSuhu : 36,7 CSpO2 : 84% dengan CPAP, PEEP 7 FiO2 55%

92% dengan CPAP PEEP 7 FiO2 77%

Status Antropometri

• BB = 3500 gram• PB = 50 cm• LK = 35 cm• LB = 34 cm

Ballard skor : 40 (40 minggu)

• Z skor > -1 s/d < 1 normal

Kepala Normocephali, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada. Wajah kulit pucat

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung (+/+), tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir sianosis, lidah tidak kotor, OGT terpasang

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada sub sternalis (+) dan interkosta (+).

P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P Sonor

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (+).

Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba

P Tidak dilakukan

A Bunyi Jantung -II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani

A Bising usus (+)

Genitalia Edema (-)

Anus Ada

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/- CRT > 2”

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT >2 ‘”

Pemeriksaan refleks

• Refleks Rooting - Sucking : ada • Refleks Moro : ada • Refleks palmer grasp : ada • Refleks Plantar grasp : ada

Pemeriksaan Laboratorium

• Ht : 54 %• Hb : 18,0 gr/dl• Leukosit : 22.900 mm3

• Trombosit : 215.000 sel/mm3

• pH : 7,20 (↓)

• pO2 : 224

• pCO2 :41

• Bicarbonat (HCO3) = 15,7 (↓)

• Kelebihan Basa (BE) : -11,8 (↓)

• Sturasi O2 : 100%

• Na : 126 mmol/L

• Kalium : high (↑)

• Cl- : 101

Assesment

- Neonatus aterm dengan berat badan lahir sesuai masa kehamilan

- Asfiksia berat- Asidosis Metabolik- Hiperkalemi

Terapi- O2 1 lpm - IVFD D 10% 15 tpm (mikro)- Inj. gentamicin 2 x 24 mg- Inj ampicilin 2 x 100 mg- Bolus NaCL 0,9% 30 ml- CPAP FiO2 51% PEEP 7 SpO2 96%- Inj Sibital 3 x 0,5 mg (IV) - Aminopilin 21 mg/ epineprine 0,01- 0,03 mg/kg BB jika terjadi apnue- Bicnac 7 cc dibolus dengan D5% sebanyak 28 cc 2 jam- Pasang PICC ( Perifer Insertion Catheter Central)- OGT alirkan- Puasakan

Monitoring

• Cek KU dan Vital sign per 1 jam• Awasi tanda kejang• Pemantauan kejadian apnue dan bradikardi pada

bayi• Pantau saturasi oksigen• Pencegahan hipotermi• Pertimbangkan terapi anti kejang apabila kejang

berlanjut• Bantuan ventilator jika perlu

Planning

• Pemeriksaan lab GDS• Apabila dengan pemasangan CPAP anak masih

biru dan HR < 100 x/menit atau apnue rencanakan penggunaan ventilator

TERIMA KASIH