pericardite studenti final
TRANSCRIPT
10/20/2010
1
PERICARDITE
Dr. Ruxandra Jurcut
Institutul de Boli Cardiovasculare
“Prof.dr.C.C.Iliescu”
Anatomia pericardului
Pericard fibros
Pericard seros
– Visceral:
membrana seroasa aderenta la epicard
– Parietal:
membrana fibroasa cu grosime ~2 mm
Lichid pericardic normal
– 15-50 ml
10/20/2010
2
Functia pericardului
Functia mecanica
– Anvelopa cardiaca relativ elastica
Interdependenta ventriculara
Functie de membrana (protectia inimii)
Functia ligamentara
– Limitarea deplasarii excesive a inimii
Clasificarea bolilor pericardului
Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului
10/20/2010
3
Clasificarea bolilor pericardului
Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului
Pericardita - Definitie
Sindrom:
– caracterizat morfopatologic prin inflamatia
foitelor pericardului,
– exprimat clinic prin durere toracica, frecatura
pericardica, febra si modificari EKG specifice.
10/20/2010
4
Pericardita - Definitie
Pericardita:
– Acuta vs. cronica: limita 2 luni
– Serofibrinoasa vs. lichidiana vs. constrictiva
(sau combinatii, ex. efuziv-constrictiva)
– Idiopatica vs infectioasa vs neoplazica etc
PERICARDITA ACUTA
10/20/2010
5
Etiologia pericarditei acute
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
Etiologia pericarditei acute
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
10/20/2010
6
Tablou clinic
DEBUT
– Pseudogripal: febra, mialgii
– Prin durere sau dispnee
DURERE TORACICA
– Retrosternala, precordiala sau difuza
– Caracter de arsura, apasare
– Iradiere brat stang sau gat
– In repaus
– Accentuata la inspir profund, diminuata la anteflexie
– Prelungita, rezistenta la NTG
DISPNEE, TAHIPNEE
ALTE MANIFESTARI: tuse, febra, disfonie, disfagie
Examen fizic
Aria matitatii cardiace crescuta
Soc apexian diminuat/absent la palpare
Tahicardie
Diminuare zgomote cardiace
Frecatura pericardica
– 3 componente (presistolica, sistolica, protodiastolica)
– Timbru aspru
– Localizare * endapexian
– DDif: sufluri cardiace, MV, frecatura pleurala
Examen pulmonar
– Suflu pleuretic (fals)
– Suflu tubar – compresia L Inf Stang pulmonar
10/20/2010
7
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Analize de laborator
– Sange
– Lichid pericardic
Tomografie computerizata / rezonanta magnetica
Biopsie pericardica
Radiografia toracica
Identifica:
- prezenta a peste 200 ml lichid pericardic
- asociere revarsat pleural
- posibile etiologii (tbc, K pulmonar…)
10/20/2010
8
Radiografia toracica
Electrocardiograma
Modificat in 50-90% cazuri
Supradenivelare difuza segment ST: DI, DII, aVL, V3-V6 (cu
subdenivelare ST in aVR)
Subdenivelare segment PR
Evolutivitate EKG - stadii Spodick (4)
Eventual: microvoltaj, alternanta QRS
10/20/2010
9
ECG – stadiul Spodick I
Apare simultan cu durerea, primele ore – dureaza zile
Supradenivelare ST concava
Unde T pozitive
ECG – stadiul Spodick II
La zile – 2 saptamani
Revenire ST la linia izoelectrica (II A)
Aplatizare unda T ulterioara (II B)
10/20/2010
10
ECG – stadiul Spodick III
De la 2 saptamani – poate dura mai multe saptamani
Negativare unde T
Absenta unde Q
ECG – stadiul Spodick IV
Revenirea fazei terminale la situatia
pre-pericardita
10/20/2010
11
Electrocardiograma
Diagnostic diferential
– Ischemie miocardica (IMA! Angina Prinzmetal)
– Miocardita
– Hiperkaliemie
– Repolarizare precoce (varianta a normalului, tineri)
Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- identifica >20 ml lichid
- poate contine fibrina, cheaguri
- impact hemodinamic asupra inimii
- etiologie (infarct, disectie aorta etc)
10/20/2010
12
Analize de laborator –sange
Sindrom inflamator: VSH, fibrinogen, leucocite ↑
Enzime miocardice (CK, CK-MB, Troponina):
– normale sau usor crescute (miocardita + pericardita);
– DDif pericardita post-infarct, post-traumatica
Etiologii posibile
– Hemoculturi bacteriene, serologie virala
– IRC: uree, creatinina
– Mixedem: hormoni tiroidieni
– Lupus, boli autoimune: teste imunologice
– Neoplazii: markeri neoplazici, anemie, etc
Analize de laborator –lichid pericardic
Indicatii pericardiocenteza
– Tamponada cardiaca
– Suspiciune pericardita purulenta sau neoplazica
– Pericardite lichidiene cu volum mare, simptomatice, de cauza necunoscuta la
peste 1 saptamana de tratament (eventual cu cresterea volumului de lichid)
Contraindicatie majora
– Disectia de aorta
10/20/2010
13
Analize de laborator –lichid pericardic
Biochimie (LDH, glicemie, densitate) – DDif exudat/transudat
Bacteriene, virale, Mycobacterium tbc
Adenozin-deaminaza, lizozim
Citologie (tip celularitate, celule neoplazice)
Markeri neoplazici
Tratament
Etiologic
Simptomatic
– Masuri generale: repaus pat
– Antiinflamatoare nesteroidiene (pana la disparitie lichid) + protectie
gastrica
• Aspirina 300 – 600 mg la 4-6 ore
• Ibuprofen 300 – 800 mg la 6-8 ore
– Corticosteroizi: numai pentru boli autoimune, per.reactive, uremie
• Prednison 1-1.5 mg/kgcorp
– Colchicina 0.5 mg x 2/zi
– Pericardiocenteza
– Pericardiotomie chirurgicala ± scleroterapie
Situatii speciale
– Uremie: hemodialiaza
– Necesitate anticoagulare: heparina! (oprire ACO)
10/20/2010
14
Evolutie si prognostic
Numar mare de pericardite acute – autolimitate
Trenante: neoplazice, boli de tesut conjunctiv, infectii
Recurenta 20-30% in urmatoarele luni/ani
Complicatii:
– Tamponada cardiaca
– Revarsat pericardic cronic
– Pericardita constrictiva
Urmarire pacienti pana la disparitie lichid, apoi lunar,
apoi mai rar (functie de etiologie!)
TAMPONADA CARDIACA
10/20/2010
15
Definitie
Compresia inimii de catre revarsatul pericardic,
avand ca efecte:
– cresterea presiunilor intracardiace
– limitarea progresiva a umplerii diastolice ventriculare
– reducerea debitului cardiac
Etiologia tamponadei cardiace
Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct (tratat cu heparina)
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta
10/20/2010
16
Fiziopatologie
Acumulare lichid pericardic
Crestere presiuni intrapericardice
Limitare umplere cardiaca
+ crestere interdependenta
ventriculi
Scadere debit cardiac
Turgescenta jugulara
Puls paradoxal
Sac pericardic
Tablou clinic
• TRIADA BECK
1. Hipotensiune arteriala
2. Turgescenta jugulara
3. Precordiu silentios
• Dispnee
• Agitatie, anxietate
• ���� soc cardiogen
10/20/2010
17
Puls paradoxal
Definitie: Scaderea tensiunii arteriale in inspir cu > 10 mmHg
Cauze puls paradoxal:
– Tamponada cardiaca
– Tromboembolism pulmonar masiv
– Astm bronsic sever (stare de rau astmatic)
– Infarct de ventricul drept
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
– Sange
– Lichid pericardic
Tomografie computerizata / rezonanta magnetica
Biopsie pericardica
10/20/2010
18
Radiografia toracica
Electrocardiograma
Tahicardie (*sinusala)
Microvoltaj: complexe QRS cu amplitudine <5 mm in derivatiile
membrelor, <10 mm in precordiale
Alternanta QRS (2:1, 3:1)
10/20/2010
19
Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- efectele sale asupra inimii
(compresia cavitatilor)
- pericardita loculata dupa chirurgie
cardiaca
- dilatarea venelor sistemice (pletora
venei cave inferioare)
Ghidare pericardiocenteza
Tratament
Combaterea colapsului diastolic
– administrare fluide parenteral
Cresterea debitului cardiac
– inotrop pozitive (dobutamina, norepinefrina)
– evitarea vasodilatatoarelor + diureticelor
Pericardiocenteza
Pericardiotomie
– percutana cu balon
– chirurgicala
Pericardectomie (fereastra pleuropericardica)
10/20/2010
20
PERICARDITA CONSTRICTIVA
Definitie
Afectiune datorata prezentei unui pericard fibros,
ingrosat si aderent care restrictioneaza
umplerea diastolica a inimii
– pericardita constrictiva
– pericardita efuziv-constrictiva
10/20/2010
21
Etiologia pericarditei constrictive
Majoritar similare cu pericardita acuta
Cele mai frecvente cauze:– tuberculoasa
– virala
– neoplazica
– uremica
– radica
– colagenoze
– idiopatica
Fiziopatologie
Limitarea umplerii cardiace
Staza venoasa sistemica
Scadere presarcina
Scadere debit cardiac
Calcificari sant atrioventricular
Stenoze valvulare
Bloc atrioventricular
+
10/20/2010
22
Tablou clinic
Congestie venoasa sistemica + debit cardiac scazut
– dispnee efort + ortopnee
– tuse, astenie, fatigabilitate
– hepatomegalie, hepatalgii, edeme
– dureri abdominale, meteorism
Examen fizic
Insuficienta cardiaca dreapta
– Hepatomegalie, edeme, ascita
– Turgescenta jugulara, RHJ +
– Semn Kussmaul (accentuarea turgescentei jugulare in inspir)
– Revarsat pleural (frecvent bilateral)
– Icter, angioame
Insuficienta cardiaca stanga (scadere debit)
– Hipotensiune arteriala
Retractie sistolica impuls apical
Vibranta pericardiala (“diastolic pericardial knock”)
Aritmii cardiace (20-30% FiA)
10/20/2010
23
Paraclinic
Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
Tomografie computerizata
Biopsie pericardica
Radiografia toracica
10/20/2010
24
Tomografia computerizata
Tomografia computerizata
10/20/2010
25
Electrocardiograma
Modificari nespecifice
– QRS voltaj redus
– Ritm sinusal cu SAS sau Fibrilatie atriala
– Modificari faza terminala (T negative)
– Bloc atrioventricular de diverse grade
Ecocardiografie
Vizualizare:
- ingrosare + calcificari pericard
- ventriculi de dimensiuni si functie
sistolica normale
- dilatare atrii
- dilatare vena cava inferioara
10/20/2010
26
Cateterism cardiac
Vizualizare:
- aspect “dip-plateau” (“semnul
radicalului”) al curbelor de presiune
ventriculare
- egalizarea presiunilor telediastolice
ventriculare
- observare aspect tipic de la inceput
sau dupa administrare 1000 ml ser
fiziologic
Diagnostic diferential
Cardiomiopatia restrictiva
– Lipsa zgomotului pericardic diastolic
– Soc apexian palpabil
– Puls paradoxal absent
– Pericard normal (eco, Rx, CT)
– Ecografic: semne de disfunctie sistolica VS (~subclinice)
– Aspect dip-platou la cateterism dar cu:
• Presiune teledia VS > VD
• Presiune sistolica VD > 50 mmHg
10/20/2010
27
Tratament
Medical
– Masuri generale: repaus relativ (evitare efort), regim hiposodat
– Diuretice (doza mica, evitare hipotensiune)
– Digoxin: in fibrilatie atriala cu AV rapida
– Evitare medicamente bradicardizante – betablocante, blocante calciu
(tahicardie = mecanism compensator… mentinere 80-90 bpm)
Pericardectomie
– Singurul tratament eficient
– Excizie pericard parietal ± visceral (dupa inspectie)
– Succes in > 60% cazuri
– Mortalitate operatorie 5-15%
– Supravietuire la 5 ani ~ 85%
(deces mai ales daca operatia este tardiva in evolutia bolii)