PEREMPUAN 48 THN DENGAN SUSPECT HIGH GRADE

ASTROCYTOMA Friday morning case

Ny S

58 thn

Wonogiri

petani

01-25-42-48

PatientIdentityPatientIdentity

morning report 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

oNyeri kepala (+) oHilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol)o mual (-), muntah (-)oPasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan

5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS

o Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan)

o Lemah anggota gerak kanan

o Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,

3 HARI SMRS

o Pasien mengalami penurunan kesadaran,

o Kejang (-)o pasien dibawa di rs

Medika Mulya.o Pasien tidak

perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB:

1. KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll)2. KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll)3. KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan

berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN :

BP: 140/90 mmHg

HR :75 beats/min

RR :20 x/min

T 36,5oC

VAS: SDE

KEPALA : normocephal

THORAX :

› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-

ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)

EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK :

K T RF RP

LATERALISASI MOTORIK DX

↑ N↑ N

+3

+2

+3 +2

+ +

+ +

Hoffman tromner

Babinsky, gordon

chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

NERVI CRANIALIS

NERVUS I SDE

NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN

PUPIL ANISOKOR (4/5)

NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+)

NERVUS V REFLEK KORNEA + / +

NERVUS VII PARESE DX UMN

NERVUS XII SDE

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal

Calvaria intak

Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan

Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan

perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial

supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak

inhomogen contrast enhancement

Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm

Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan

Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal

Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –

17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –

17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLAB 14-5-2014 Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl :

155/4,8/117

LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL

:213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09

LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5

LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142

DIAGNOSA

K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX

T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE

ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi

TERAPI

HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR

RAWAT BERSAMA

REHABILITASI MEDIK (15-5-2014)DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap

INTERNA (17-5-2014)DX : dislipidemi

hiperglikemi dd reaktifP :acc raber sub endokrin

RAWAT BERSAMA

BEDAH SARAF (20-5-2014)DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytomaP : craniotomi dan eksisi tumor

FOLLOW UPDPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14)

Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN - - -

Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080

Nadi 74 68 70 68 60

Suhu 36,4 36,8 36,8 36,6 36,5

RR 22 22 20 20 20

VAS SDE SDE SDE SDE SDE

GCS E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX

Fungsi luhur AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL

Fungsi sensorik SDE SDE SDE SDE SDE

Fungsi motork

Tonus ↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

Kekuatan LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX

Reflek fisiologis +3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER+/+

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

Terapi HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/8jamSsimvastatin 0-0-10mg

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/24JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 5MG/24 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 3X1MGSIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

Tambahan terapi

TERIMA KASIH