perdida del bienestar fetal

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

ACOG Committee Opinion. Inappropriate use of the terms fetaldistress and birth asphyxia. [Opinion 197]. Int J Gynecol Obstet

1998;61:309-10

sufrimiento fetal: esta definición hace referencia sobre los diagnósticos cardiotocográficos empleados para el control del bienestar fetal intraparto

no es un término adecuado dado que implica la presencia de un daño que no siempre está presente.

El concept de riesgo o perdida de bienestar fetal es el que mejor representa los motivos de nuestra intervención ya que expresa las dudas sobre la pérdida de la homeostasis fetal.

Definición

Tejeda. P. Sufrimiento Fetal Agudo. 32º Congreso Argentino De Anestesiología - Mendoza 2003.P 1-26.

Perdida del bienestar fetal:Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central, falla múltiple de órganos y muerte.

Es una perturbación metabólica debida a disminución de los intercambios feto-maternos que altera la homeostasis fetal y puede condicionar alteraciones tisulares irreparables o la muerte.

Sufrimiento fetal Agudo: Manejo Anestésico. Manuel Marrón Peña. SMAGO

FRECUENCIA Y MORTALIDAD

Incidencia es del 15 al 20% de todos los embarazos

Mortalidad neonatal es de 100 por cada 100 000 nacidos vivos

Es una emergencia obstétrica que requiere atención inmediata del equipo médico quirúrgico.

Sufrimiento fetal Agudo: Manejo Anestésico. Manuel Marrón Peña. SMAGOGinecol Obstet 1999; 39 (17) : 10 -29

Etiología

INTERCAMBIOS ENTRE FETO Y MADRE

DEPENDEN

APORTE DE SANGRE AL UTERO EN CANTIDAD Y

CALIDAD

CORRECTO APORTE Y AVENAMIENTO DE LA SANGRE DEL ESPACIO

INTERVELLOSO

UN INTERCAMBIO NORMAL A NIVEL DE

MEMBRANA PLACENTARIA

CAPACIDAD DEL FETO PARATRANSPORTAR

LA SANGRE EN CALIDAD Y CANTIDAD

SUFICIENTE

Hipoxia prolongada

Metabolismo anaeróbico

Producción de acidosis metabólica

Disminución de movimientos fetales

y respiratorios

Hipoxia y acidosis severa: disminución de contractilidad del miocardio: falla multiorganica y muerte.

fisiopatología


Los fetos expuestos a asfixia con un adecuado FSC, presentan solo cambios menores en el metabolismo energético del cerebro, no alterándose ATP, glucosa y glucógeno.

cuando la función cardiovascular y el FSC se comprometen se observan reducciones considerables en ATP, glucógeno y glucosa, con marcado aumento en los valores de ácido láctico.


no llegaron a desarrollar lesión neurológica, posiblemente por tres hipótesis:

1. Feto hipóxico, pero nunca el cerebro estuvo anóxico.

2. Feto con breve anoxia, pero con limitada acumulación de ácido láctico.

3. La anoxia cerebral, no produjo una cantidad de ácido láctico superior al umbral.

Yep Tong SUFRIMIENTO FETAL Y REANIMACIÓN INTRAUTERINA Ginecol Obstet. (Perú) 1999; 39 (17): 10-29

SIGNOS

Alteraciones de frecuencia cardiaca fetal Presencia de meconio en líquido

amniótico Presencia de DIPS II, DIPS umbilicales Disminución del tono cardiaco fetal y

presencia de soplo pH sanguíneo fetal disminuido < 7.20


Prueba sin estrés

observa la capacidad de incrementar la FCF asociada a movimientos fetales. La ausencia de elevaciones de la FCF, pudiese estar asociada a hipoxemia pero también a otras situaciones como, ciclo de sueño fetal, o efectos de drogas (narcóticos, barbitúricos, beta-bloqueantes).


El registro de por lo menos dos episodios de aceleración de la FCF superior a 15 latidos por minuto con una duración mayor a 15 segundos durante un periodo de 30 minutos asociados a movimientos fetales, es denominado prueba reactiva.


Prueba Estresante.

Se realiza con la paciente colocada en posición semi-Fowler, en decúbito lateral izquierdo, y registrando durante un periodo de 20 minutos la presión arterial, contracciones uterina y FCF, se administra Oxitocina para tratar de llegar a 3 contracciones de 40 segundos en un periodo de 10 minutos.


Evalúa: las reserva fetal, ya que al producirse la contracción uterina disminuye el aporte del flujo sanguíneo.


Perfil Biofísico

mide cinco parámetros como son: Movimientos Respiratorios, Movimientos fetales, Tono Fetal, Volumen de Liquido Amniótico y Monitoreo Fetal No estresante, la presencia de normalidad en una de estas variables.

8-10 Normal (sin asfixia); < 6 es especifico, sensible y altamente predictivo indicador de acidosis fetal en cordón umbilical.


Doopler

Este sistema para medir el flujo sanguíneo tanto en el feto como en la circulación útero-placentaria.

La finalidad de utilizar sistema Doppler, está dada para precisar los cambios de flujos en órganos de alta perfusión los cuales se presenta un patrón precoz de redistribución de circulación, característico de la hipoxia y asfixia.


Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF.

Se usa para detectar compromiso fetal durante el trabajo de parto. Aplicando dos transductores en la región abdominal materna, permite la medición no invasiva de tres variables de la actividad cardiaca fetal, como lo son:

- Frecuencia Basal -Variabilidad -Cambios Periódicos

Taquicardia

el incremento en la FCF basal mayor a 160 lpm con duración de 10 minutos.


Bradicardia. disminución de la FCF por debajo de 110 lpm en un periodo de tiempo de 10 minutos, puede ser consecuencia de actividad vagal o el resultado de hipoxia fetal resultante de la imposibilidad de mantener un incremento compensatorio del volumen latido.

.


Bradicardia asociada a analgesia obstétrica por opioides

Hasta ahora, no esta claro él o los mecanismos de estos cambios en la FCF, pero existen evidencias de un posible riesgo de bradicardia fetal cuando se inicia analgesia obstétrica con fentanil o sufentanil intratecal.


hipótesis que tratan de explicar la bradicardia fetal inducida por Sufentanil intratecal: un efecto vagotónico directo sobre el feto, e hipoperfusión útero-placentaria secundaria a hipotensión arterial, bien por un efecto directo o por la supresión brusca de catecolaminas.


Cambios Periódicos.

Los cambios periódicos son alteraciones de la FCF vinculadas al tiempo, dividiéndose en dos : aceleraciones y desaceleraciones.

Las aceleraciones, constituyen incrementos regulares por encima del valor basal de la FCF, son observadas con movimientos fetales espontáneos o provocados, e interpretadas como adecuada oxigenación y bienestar fetal.


Las desaceleraciones, corresponden a descensos de la FCF relacionado con la contracción uterina.

Desaceleraciones Tempranas. Representadas como una disminución

gradual de la FCF, coincidiendo su aparición y finalización con el principio y fin de la contracción uterina, raramente causan caídas mayores a 30 lpm de la línea basal o FCF menores a 100 lpm. Son mediadas por estimulación Vagal central, consideradas como benignas.


Desaceleraciones Variables.

Corresponden a caídas bruscas en la FCF con relación variable a la contracción uterina. Son inducidas por un mecanismo baroreceptor mediante la compresión del cordón umbilical.

Pueden observarse en el Oligoamnios, posición anormal del cordón y movimiento fetal.

Si están presentes de manera aislada son consideradas benignas, pero si inducen a taquicardia y modificación de la variabilidad, serian indicativas de hipoxia.


Desaceleraciones Tardías.

De aparición gradual con el inicio de la contracción. Generalmente, expresan un desbalance entre la oferta y demanda de oxigeno, la mínima variación de oxigeno desencadenará la aparición de la misma. Regularmente son consideradas indicaciones para cesáreas


realización de gases sanguíneos en el cordón

útil para reafirmar la presencia o ausencia de asfixia Perinatal y severidad, pH por debajo de 7.20, la Media en la arteria umbilical oscila de 7.26 a 7.28, niveles por encima de 12mmol son considerados como asfícticos.

Reanimación fetal


Modificación de la Posición Materna, decúbito lateral izquierdo. La disminución de la compresión Aorto-cava, mejora tanto el aporte de sangre a la placenta como la supresión de la congestión venosa.


En la indicación de la cesárea urgente: El tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea: no debe superar los 30 minutos.

En cesárea muy urgente o emergente, El tiempo entre eldiagnóstico y el inicio de la intervención no debería ser superior a los 15 minutos.


Administración de Oxigeno Materno.

La colocación de una mascara facial con oxígeno, eleva la PO2 tanto en la madre como en el feto, mejorando incluso los porcentajes de saturación de oxígeno fetal.

Hidratación. Mejorar la hipotensión con cristaloides y por ende

disminuir el compromiso fetal. primordial evitar o suspender la hidratación con

soluciones que contenga dextrosa, ya que induciríamos hiperglicemia fetal.


Suspensión de Oxitócicos, Intento de Tocolísis.

El aumento del tono uterino generada por oxitócicos es causa de SFA. Para este propósito se ha empleado la Terbutalina por vía intravenosa a dosis de 0.25 mg. con excelentes resultado

Amnioinfusión.

Utilizado para diluir la viscosidad del liquido meconial, disminuyendo el riesgo de síndrome de aspiración meconial.


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE CESÁREAS URGENTES

persigue mejorar el nivel de organización para permitir realizar una cesárea urgente en un corto espacio de tiempo, manteniendo las condiciones de seguridad mediante:

Minimizar el riesgo de aspiración bronquial materna y síndrome de Mendelson.

manteniendo condiciones de estabilidad hemodinámica y oxigenación materna.

Cirugía rápida, acortando tiempo de inicio cesárea-extracción fetal. y Minimizar el riesgo de depresión neonatal


ANTICIPACIÓN

Criterios de riesgo anestésico para la AG: problemas anestésicos previos por antecedentes alergia o dificultad para la ventilación, o que cumplen criterios de IOT difícil.

Dificultades para la realización de ALR: obesidad, morfología, antecedentes raquídeos o neurológicos, edemas.

Patología médica con afectación del estado físico general o ASA III (patología cardiaca, respiratoria, neurológica, autoinmune, etc).


También pacientes con preeclampsia grave, pacientes con alteraciones de la coagulación, pacientes con hipovolemia no compensada; son motivo de contraindicación absoluta de ALR.


calidad de la anestesia

-Rapidez:

Son necesarios entre 8-12 minutos para conseguir anestesia epidural,

ya funcionante. AL de acción rápida. 1ª opción: Lidocaína con adrenalina,o realizar una técnica intradural.

- Eficacia y fiabilidad:

La tasa de conversión de la ALR en AG es superior al 10%, el fallo se produce sobre todo con la AE.


VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Calmar ansiedad de la paciente, explicar procedimiento

Investigar ayuno Investigar medicación previa Examen de columna vertebral Evaluación de vía aérea Evaluación de estado hemodinámico Preparar acceso intravenoso de grueso

calibre (2)


Valoración preanestesica

Análisis de laboratorio Identificación de pacientes obesas Solicitar pruebas cruzadas de sangre,

disposición de 2-4 paquetes Obtener hoja de consentimiento

informado Registrar en expediente datos obtenidos

de interrogatorio y exploración.


CONDUCTA ANESTÉSICA

A pesar de la emergencia fetal, el bienestar materno siempre es la prioridad

Con evidencia de patrón normal de FCF, acidosis fetal y cuello dilatado: cesárea de emergencia

Técnicas: bloqueo epidural, bloqueo subaracnoideo, anestesia general


Conducta anestésica


Técnicas anestésicas

Anestesia regional.

en clasificaciones estables e Inmediata en donde puede emplearse si la paciente viene recibiendo analgesia previa por un catéter Peridural, y asociándolo a un anestésico local tuviera la particularidad de un muy corto periodo de latencia.


El espacio subaracnoideo presenta la característica anatómica de una baja absorción de medicamento hacia circulación sistémica, además de necesitarse bajos volúmenes como concentraciones de agentes anestésicos locales y opioides, un bloqueo sensitivo efectivo es establecido en breve tiempo.


El comportamiento de un anestésico local en el medio ácido es diferente, presenta mayor movimiento hacia tejidos ácidoticos, y menor unión a proteína, generando mayor fracción libre con la posibilidad de desarrollar colapso cardiovascular y/o falla multiorgánica en vida postnatal.


el uso de alcalinización para acortar el periodo de latencia, arroja resultados controversiales, no garantizando la obtención de bloqueo sensitivo en el tiempo deseado, además de mayor efecto hipotensor.

Anestesia general en cesárea


Esta orientada exclusivamente cuando exista contraindicación de anestesia regional o falla de la misma.

Iniciarse con una inducción de secuencia rápida, salvo en casos de una vía aérea difícil.



Evitar hipotensión arterial materna. Preoxigenación y desnitrogenización Inducción con tiopental 3 - 5 mg/kg o propofol 3

mg/kg o etomidato 300 µg/kg o ketamina 1 - 2 mg/kg endovenosos.

Facilitar intubación orotraqueal con tubos de menor calibre al calculado y administrar un relajante muscular


Opioides endovenosos tipo fentanil: 1 - 2 µg/kg previo a la obtención del producto y 3 µg/kg después de la ligadura del cordón umbilical.

Ventilación controlada y enriquecida con oxigeno al 100%, con mínima presión positiva, evitando la hiperventilación materna que produzca vasoconstricción uterina.



Realizar la intubación orotraqueal, siguiendo la maniobra de Sellick.

Halogenados para el mantenimiento anestésico desde el inicio del procedimiento, con dosis menores del MAC, de preferencia usar isofluorano

Sedantes se aplicarán hasta después de extraído el producto (diazepam 5 mg o midazolam 3 mg IV)]


Administrar oxitócicos IV tras la extracción fetal, empezando con oxitocina 5 UI directos y 15 UI en infusión rápida, recordar que produce vasodilatación e hipotensión arterial.

Extubar hasta que la paciente este totalmente despierta y reactiva


AGENTES DE INDUCCION

Ketamina: 1-1,5 mg/ Kg

Utilidad en gestante hipotensa, conserva presión de perfusión placentaria.

Usar posterior a extracción fetal, benzodiacepina, para controlar disforia inducida por ketamina.

En modelos animales, mejoro la presión arterial y el flujo cerebral en fetos mejor que el tiopental.

Ketamina Vs tiopental en fetos humanos no ha demostrado diferencias en resultados de puntuación APGAR y pH de sangre de cordón umbilical.


La Ketamina a dosis baja como agente de inducción es preferible que el Tiopental sódico en el feto con asfixia.

ketamina tanto en la inducción(3mg/kg) como para el mantenimiento(1mg/kg) de la anestesia en fetos con pH entre 7.12 y 7.15. concluyeron que este agente es seguro y no produce deterioro al estado inicial estudiado.


El relajante neuromuscular de elección para intubación orotraqueal, la Succinilcolina, a dosis de 1.5 mg/Kg. no atraviesa la placenta ya que posee un alto grado de ionización.

MANTENIMIENTO DE ANESTESIA, DIRIGIDO POR METAS

Mantener el máximo riego sanguíneo y aporte de oxígeno al feto.

Mantener desplazamiento uterino a la izquierda.

Administrar soluciones isotónicas y vasopresores según requerimientos hemodinámicos.

Uso de concentraciones altas de oxígeno inspirado

Limitar la liberación materna de catecolaminas: Adecuada profundidad anestésica.

Conservar Normocapnia Mantener bajos parámetros ventilatorios:

menor afectación hemodinámica.

Gracias

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