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Percorso Neurovascolare del paziente con TIA/Ictus e Percorso Ictus Emorragico EMERGENZA URGENZA ANNA MARIA FERRARI DIRETTORE DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA REGGIO EMILIA 3 NOVEMBRE 2010 COMMISSIONE REGIONALE STROKE

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  • Percorso Neurovascolare del

    paziente con TIA/Ictus e

    Percorso Ictus Emorragico

    EMERGENZA URGENZA

    ANNA MARIA FERRARI

    DIRETTORE DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA

    REGGIO EMILIA

    3 NOVEMBRE 2010

    COMMISSIONE REGIONALE STROKE

  • The New England Journal of Medicine

    Acute Ischemic StrokeH. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P.

    In Western societies, about 80% of

    strokes are caused by focal cerebral

    ischemia due to arterial occlusion, and

    the remaining 20% are caused by

    hemorrhages.

    N Engl J Med 2007;357:572-9.

  • We conducted a retrospective review for 1 year of all patients discharged from the hospital, a regional stroke center, with a diagnosis of stroke; we compared ischemic to hemorrhagic stroke types.

    Results: There were 757 patients included. Of the patients, 41.9% were hemorrhagic and 58.1%were ischemic.

    American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 331–333

    Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic

    strokesJoseph R. Shiber MDa, Emily Fontane MDa, Ademola Adewale

    MDb

  • The 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science with Treatment Recommendations

    Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care

  • Additional work is needed to expand the reach of

    regional stroke networks.

    Healthcare professionals working in EMS,

    emergency medicine, or emergency nursing can

    also assist in this process by determining which

    hospitals in their community offer care

    concordant with the Brain Attack Coalition

    recommendations for primary stroke centers

    Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care

    Circulation 2010;122;S818-S828

  • Il modo piu veloce per l’invio del

    paziente è la presentazione diretta al

    dipartimento di emergenza o

    attraverso il trasporto di emergenza

    The European Stroke Organization (ESO)Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008

  • Il processo l’emergenza territorialeEmergenza

    Telefono

    Risposta 118

    Invio mezzo di soccorso

    Arrivo sul posto mezzo di soccorso

    Arrivo in ospedale

    Assistenza sul posto

    Diagnosi e cura

    IL PROCESSO DELL’EMERGENZA

    REGGIO SOCCORSO

    PRONTO PRONTO SOCCORSOSOCCORSO

    CINCINNATI

    STROKE SCALE

    Scelta ed allertamento Ospedale in base a protocolli di centralizzazione

  • Ictus ischemico

    Emorragia cerebrale TIA

    •Valutazione clinica

    •TC cerebrale

    •Ecocolordoppler

    TSA

    •Eventuale

    trombolisi

    EV entro 3 ore

    •Eventuale

    trombolisi

    IA entro 6 ore

    •Ricovero dove?

    •Valutazione clinica

    •TC cerebrale

    •TAO?

    •MAV? Aneurisma?

    •Trattamento

    •Ricovero dove?

    •Valutazione clinica

    •ABCD2 score

    •TC cerebrale

    •Dimissione-OBI-

    Ricovero

  • Ictus ischemico problemi

    aperti

    � Tempi molto ristretti (3 ore)

    - arrivare alle 4,30 ?

    � Ruolo della TC perfusionale e RM in diffusione e perfusione (quando utilizzarle?) anche per i fuori tempo

  • Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging

    Class I Recommendations

  • Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging

    Class I Recommendations

  • Sintesi 9-9Le tecniche non invasive, Doppler transcranico,

    angio-RM ed angio-TC sono utili per la

    definizione della sede e del grado della

    occlusione arteriosa e quindi per una più

    appropriata selezione dei pazienti da sottoporre

    a trattamento trombolitico, specialmente se da

    effettuarsi per via intra-arteriosa. Tuttavia il loro

    uso appare per ora limitato ai centri altamente

    specializzati.

    SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale

    2010

  • SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale

    2010

    Raccomandazione 9.7 Grado DLa TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in ProntoSoccorso per:

    • la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non

    cerebrovascolari;

    • l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.

    Sintesi 9-4Un riscontro di ipodensità precoce dovrebbe suggerire un approfondimento

    dell’anamnesi, eventualmente coinvolgendo altri testimoni (parente o altro) capaci di

    fornire informazioni quanto più accurate possibili sul reale tempo inizio del disturbo.

    Sintesi 9-5La RM convenzionale in urgenza non fornisce informazioni più accurate della TC.La RM con sequenze pesate in diffusione e perfusione, o la TC perfusionale, possono consentire un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico e

    potrebbero aiutare la migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase

    acuta.

  • � Accessibilità alla trombolisi intrarteriosa (entro le 6 ore)

    - costituire una collaborazione di area vasta?

    Ictus ischemico problemi

    aperti

  • TIA

    � Score che permetta la stratificazione del rischio e che permetta quindi appropriatezza nella dimissione e nel ricovero

  • “We created a unified score for predicting 2- day risk of stroke, to serve as a standard for clinical care and public education”

    Johnston,Lancet Jan 2007

    Score ABCD2

  • ABCD2 score punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È la somma di punti assegnati a 5 fattori clinici (0-7)

    � A età ≥≥≥≥60 anni: 1 punto

    � B pressione:sistolica ≥≥≥≥140 mm Hg o diastolica ≥≥≥≥90 mm Hg: 1 punto

    � C caratteristiche cliniche del TIA:ipostenia monolaterale: 2 puntiafasia senza ipostenia: 1 punto

    � D durata del TIA:≥≥≥≥60 min: 2 punti

    10-59 min: 1 punto

    � D diabete: 1 punto

  • Nei pazienti con TIA, l’ ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni

    Dimission

    e

    Moderato ( score 4-5)

    OBI

    Basso ( score 0-3)

    Alto ( score >5)

    Ricovero

  • OBI

    2008

    Tot pz 2646

    Al Curante 2124(80%)

    Ricoverati 451 (17%)

    2009

    Tot pz 2958

    Al Curante 2433(80%)

    Ricoverati 437 (17%)

    Dimessi con diagnosi di TIA

    (ICD9 4350-4359) 32

    Ricoverati 10

    Dimessi con diagnosi

    di TIA

    (ICD9 4350-4359) 63

    Ricoverati 20

  • OBI

    Al 31 ottobre 2010

    Tot pz 2364

    Al Curante 1898 (80%)

    Ricoverati 379 (16%)

    Dimessi con diagnosi

    di TIA 48

    (ICD9 4350-4359)

    Ricoverati 11

  • TIA - problemi aperti

    � Ruolo fondamentale dell’OBI

    � Cosa dire delle diagnostiche?

  • Ictus emorragico

    � Stesso percorso preospedaliero dell’ictus ischemico

    � Dopo la TC si differenzia il percorso

    � Quali indagini

    � Problema della TAO

    � Controllo della TA

    � Dove ricoverare il paziente

    � Rete neurochirurgica (ESA)

  • CT and magnetic resonance are each first-choice

    initial imaging options (Class I, Level of Evidence A); in patients with contraindications to magnetic resonance, CT should be obtained (Class I, Level of Evidence A).

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

    Recommendations for

    Emergency Diagnosis and Assessment of ICH

  • Intracerebral haemorrhageAdnan I Qureshi, A

    David Mendelow,

    Daniel F HanleyLancet 2009

    Management algorithm for patients with intracerebral haemorrhage

    Airway support,

    blood-pressure control,

    intracranial pressure treatment, and

    anticoagulation reversal, are

    commonly started in emergency departments

  • Until ongoing clinical trials of blood pressure intervention for

    ICH are completed, physicians must manage blood

    pressure on the basis of the present incomplete evidence.

    Current suggested recommendations for target blood

    pressures in various situations and potential medications

    are listed in Tables 2 and 3 and may be considered (Class IIb, Level of Evidence C).

    Recommendations for Initial Medical Therapy

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

  • Class II

    Treatment with rFVIIa within the first 3 to 4 hours after onset to

    slow progression of bleeding has shown promise in one

    moderate-sized phase II trial; however, the efficacy and safety of

    this treatment must be confirmed in phase III trials before its use

    in patients with ICH can be recommended outside of a clinical

    trial (Class IIb, Level of Evidence B).

    A brief period of prophylactic antiepileptic therapy soon after

    ICH onset may reduce the risk of early seizures in patients with

    lobar hemorrhage (Class IIb, Level of Evidence C).

    Recommendations for Initial Medical Therapy

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

  • Class I

    1. Protamine sulfate should be used to reverse heparina

    ssociated ICH, with the dose depending on the time

    from cessation of heparin (Class I, Level of Evidence B).

    2. Patients with warfarin-associated ICH should be

    treated with intravenous vitamin K to reverse the

    effects of warfarin and with treatment to replace

    clotting factors (Class I, Level of Evidence B).

    Recommendations for the Management of ICH

    Related to Coagulation and Fibrinolysis

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

  • Class II

    1. Prothrombin complex concentrate, factor IX

    complex concentrate, and rFVIIa normalize the

    laboratory elevation of the INR very rapidly and with

    lower volumes of fluid than FFP but with greater

    potential of thromboembolism. FFP is another

    potential choice but is associated with greater

    volumes and much longer infusion times (Class IIb,

    Level of Evidence B).

    Recommendations for the Management of ICH

    Related to Coagulation and Fibrinolysis

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

  • Recommendations for Surgical Approaches

    Class I

    Patients with cerebellar hemorrhage >3 cm who are

    deteriorating neurologically or who have brain stem

    compression and/or hydrocephalus from ventricular

    obstruction should have surgical removal of the

    hemorrhage as soon as possible (Class I, Level of

    Evidence B).

    Surgical Treatment of ICH/IVH

    AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

  • Ictus emorragico

    � Quali indagini

    � Problema della TAO

    � Controllo della TA

    � Dove ricoverare il paziente

    � Rete neurochirurgica (ESA)

  • � Grazie dell’attenzione