percorso diagnostico terapeutico ginecologici

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AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE ENNA Viale Diaz 7/9 94100 ENNA

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L'approccio multidisciplinare integrato è garanzia di qualità e di efficienza del

percorso diagnostico -terapeutico e assistenziale per le pazienti affette da neoplasie

dell'apparato genitale e prevede la collaborazione di diversi specialisti :il Medico di

famiglia a cui la paziente si rivolge o per perdite ematiche anomali o per aumento di

volume a carico dell'addome dovuto a comparsa di massa addominale e/ versamento

addominale.Lo specialista oncologo può essere chiamato in causa dal medico di famiglia

o dallo specialista ginecologo,in seguito a prelievo bioptico,con coinvolgimento dello

specialista anatomo-patologo.per completare la stadiazione eimpostare l'iter

terapeutico è indispensabile il coinvolgimento dello specialista radiologo.

Il coinvolgimento del radioterapista è previsto per perticolari patologie e /o stadi

clinici,come trattamento elettivo e/o adiuvante.

Qui di seguito vengono elencate le procedure diagnostiche e I trattamenti previsti per

le neoplasie dell'apparato ginecologico di più frequente riscontro.

TUMOREDELL’OVAIO

Generalmente l’esordio avviene con distensione addominale e stipsi, per questo in

presenza di tale sintomatologia si raccomanda Ecografia addominale e dosaggio

dei marker CA125 ed HE4. Successivamente è indicata TC torace-addome per

valutare l’operabilità, vagliata dal ginecologo e/o chirurgo.

L’approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia

ovarica sospetta sia a fini diagnostici, permettendo l’accertamento

istopatologico della natura della massa, sia ai fini terapeutici, consentendo la sua

rimozione e l’accurata valutazione dell’estensione anatomica della malattia. La

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massa sarà asportata cercando di evitarne la rottura e inviandola

all’anatomopatologo per l’esame al congelatore.

Le procedure di stadiazione devono comprendere: ovarosalpingectomia

bilaterale, isterectomia totale, omentectomia infracolica (o totale se l’omento è

sede di lesione sospette); in assenza di noduli peritoneali macroscopicamente

visibili, biopsie multiple peritoneali, appendicectomia, soprattutto se l’appendice

macroscopicamente è coinvolta od in caso di istotipo mucinoso e biopsia dei

linfonodi pelvici e lomboaortici palpabili. La linfoadenectomia è raccomandabile

negli stadi inziali e nei trattamenti conservativi. In pazienti giovani e desiderose

di prole, in caso di carcinoma ovarico stadio inziale (IA G1-2, non a cellule chiare)

è possibile un atteggiamento conservativo con conservazione dell’utero e

dell’ovaio controlaterale. Si deve procedere ad accurata esplorazione dell’ovaio

residuo (con biopsie superficiali su aree sospette) e ad isteroscopia

dell’endometrio, cui positività permette di classificare in stadio 2° un tumore

apparentemente confinato alla gonade, oppure trattarsi di seconda neoplasia

uterina.

E’ sconsigliata la biopsia dell’ovaio controlaterale apparentemente sano ed in

soggetto giovane per il rischio di indurre una sterilità su base meccanica.

Nei casi di neoplasia stadio 2-3-4 è molto importante la valutazione

laparoscopica che può diventare laparotomica se dimostrerà eradicabilità

chirurgica con residui inferiori ad 1 cm.

Altrimenti si inizia chemioterapia neoadiuvante con Taxolo-Carboplatino 3-4

cicli, controllo TC torace-addome e se operabile come nella maggioranza dei casi,

si procede con chirurgia di intervallo eradicante della neoplasia, prevenendo

l’insorgenza di fenomeni di chemioresistenza. Seguiranno gli altri 2-3 cicli della

stessa terapia.

Chirurgia ottimale si intende quando i residui post-chirurgici sono <= a 1 cm: per

tale ragione andrebbe sempre eseguita prima laparoscopia esplorativa.

TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio I e IIa secondo FIGO

Stadio IA IB G1: Chirurgia eradicante e controlli

Stadio IA IB G2: Chirurgia eradicante seguita da controlli o Taxolo-Carboplatino

per 3-6cicli

Stadio IA-IB G3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino per 3-6

cicli

Stadio IC G1-2-3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino 3-6 cicli

TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIb e IV secondo FIGO

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Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard con Carboplatino e Taxolo

ogni 21 gg per 6 cicli oppure più intensivo con trattamento settimanale sempre di

Carboplatino-Taxolo.

Più o meno Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard per pazienti

anziane con Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg Ma a dosi ridotte

Trattamento intraperitoneale per carcinoma ovarico stadio 2-3, ed in caso di

malattia residua fino a 2cm.

TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV ottimamente citoridotto

Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitanti ed in mantenimento (15 mesi

complessivi di trattamento

Chemioterapia intraperitoneale, Taxolo IV + Cisplatino IP + Taxolo IP ogni 21 gg

fino a 6 cicli.

TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV Non ottimamente citoridotto

Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitante ed in mantenimento

Considerare chirurgia di intervallo dopo 3-4 cicli

In caso di tumori ovarici BorderLine: solo quelli con “impianti invasivi” saranno

considerati per chemioterapia adjuvante con Taxolo-Carboplatino. Mentre la chirurgia

consigliata è la radicale, sebbene in casi selezionati sia anche possibile una chirurgia

conservativa.

In caso di ALLERGIE al Taxolo oppure al Carboplatino è prevista la

desensibilizzazione con cortisonico, gastroprotettore ed antiistaminico, iniziando

dalle 12 ore prima della chemioterapia

Follow-Up

Altra TC torace-addome viene eseguita dopo il sesto-ottavo ciclo di

chemioterapia di prima linea.

Durante i follow up la paziente sarà seguita solo con controllo del marker 125 ed

ecografia

Si procede a TC torace-addome se markers innalzati, oppure se eco positiva,

oppure in caso di sintomi. Eseguirà PET-TC se dubbi alla TC, per valutare

possibile exeresi chirurgica di seconda istanza. La PET/TC pertanto svolge solo

ruolo pre-chirurgico della recidiva.

Il CA125 consente di selezionare pazienti da sottoporre ad esami radiologici di

II livello. Non è dimostrato che l’esecuzione di esami radiologici programmati

abbia alcun impatto favorevole sulla sopravvivenza.

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Le pazienti con recidiva asintomatica esclusivamente sulla base dell’aumento del

CA125, non sono oggi sottoposte a chemioterapia, oppure possono beneficiare

della terapia solo con tamoxifene

Terapia di mantenimento: le pazienti che hanno iniziato chemioterapia + Bevacizumab,

proseguiranno Bevacizumab sino a 15 mesi complessivi di terapia (in assenza di

progressione o tossicità)..

Terapia recidiva e progressioni:

1. Pazienti platino-resistenti con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la recidiva

inferiore ai 6 mesi: in caso di unicità della lesione ripetitiva, valutata con TC

torace ed Addome e PET-TC se condizione generali buone si proporrà chirurgia

eradicante “secondaria”. Dopo l’exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità

si proporrà:

• Taxolo settimanale o taxolo + carboplatino settimanale

• Gemcitabina-VP16 ogni 28 gg

• Doxorubicina peghilata (PLD)+ Oxaliplatino ogni 28 giorni

2. Pazienti platino-parzialmente-sensibili con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la

recidiva di 6-12 mesi. Se la lesione ripetitiva sarà unica, valutata con TC torace

ed addome e PET-TC lo confermerà e se condizione generali buone, si proporrà

chirurgia eradicante. Dopo l’exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità si

proporrà:

• Doxorubicina peghilata -Carboplatino ogni 21 o 28 gg.

• Trabectetina e Doxorubicina peghilata (PLD) ogni 28 gg.

• Doxorubicina peghilata –Oxaliplatino ogni 28 gg.

3. Pazienti platino-sensibili con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la recidiva

maggiore di 12 mesi

• Doxorubicina peghilata (PLD) ed Oxaliplatino ogni 28 gg.

• Doxorubicina peghilata e carboplatino

• Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg

• Taxolo e Cisplatino ogni 21 gg.

• Gemcitabina e Carboplatino ogni 21 gg.

In caso di recidiva con ascite: Cisplatino Intraperitoneo seguito da Taxolo

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TUMORI DELL’UTERO (ENDOMETRIO)

La neoplasia prevede in genere una chirurgia di minima con isteroanessectomia

bilaterale totale e talvolta anche linfoadenectomia pelvica.

Se malattia localizzata, BASSO RISCHIO, stadio IA G1-2, IB G1 esegue Chirurgia

eradicante seguita da solo osservazione.

Se RISCHIO INTERMEDIO, IA G3, IB G2-3, IC, IIA esegue Chirurgia eradicante

seguita da osservazione o brachiterapia vaginale e/o Radioterapia pelvica

Se ALTO RISCHIO, stadio IIB G1-2-3, IIIA G3, IIIB, IIIC, IVA-B, Chirurgia

eradicante seguita da radioterapia pelvica + brachiterapia vaginale e si considera

possibile chemioterapia adiuvante quale CisPlatino 1,21-radioterapia concomitante,

seguiti da carboplatino-taxolo ogni 3 settimane per 4 cicli.

In caso di ISTOTIPI SPECIALI (sieroso-papillare ed a cellule chiare) le pazienti

eseguono Carboplatino-Taxolo ogni 3 settimane per 4 -6 cicli e possono o meno eseguire

Radioterapia adjuvante.

Nei casi metastatici di neoplasia dell’endometrio, invece è proponibile ormonoterapia

con medrossiprogesterone acetato, inibitori aromatasici, tamoxifene. In caso di

malattia avanzata e di istotipi speciali: Taxolo-Carboplatino ogni 3 settimane.

Se metastasi epatiche soltanto, si può proporre la chemioembolizzazione intra- arteria

epatica con doxorubicina

Trattamento I^ linea o malattia ricorrente: Taxolo-Carboplatino o Cisplatino-

Doxorubicina ogni 21 gg per6cicli

Trattamento II^ linea e stadi avanzati:

1. Taxolo + Carboplatino 1,8 ogni 21 gg per 3-6 cicli

TUUMORI DELL’UTERO (SARCOMI)

La chirurgia prevede isteroanessectomiabilaterale.

Nei casi di sarcomi uterini di alto grado di malignità si propone come adiuvante

oppure in caso di metastasi, come terapia di prima linea:

1. Epirubicina + Ifo + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg. per 4 cicli

2. Ifo + Mesna + Cisplatino ogni 21 gg. per 6-8 cicli (soprattutto per i

carcinosarcomi uterini)

3. Cisplatino + doxorubicina ogni 21 gg. per 6 cicli

In seconda linea chemioterapica si impiegano Gemcitabina + Docetaxel oppure

Trabectedina in monoterapia.

Trattamento sarcomi uterini di basso grado con ormonoterapia:

1. Analoghi GnRH

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2. Progestinici

3. Tamoxifene, in caso di obesità, ipertensione.

Chirurgia con Redebulking, eventuale annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia ogni

qualvolta sia possibile ed indicazione.

TUMORE DELL’UTERO (CERVICE)

Nel caso di neoplasia operabile: stadio IA1 si esegue chirurgia comprensiva di istero-

anessectomia e se invasione angio-linfatica, linfoadenectomia pelvica.

Se stadio 1A2 (<4 cm) 1B1 2°, si esegue chirurgia comprensiva di istero-anessectomia e

linfoadenectomia pelvica (se invasione angio-linfatica). Oppure radioterapia pelvica +

brachiterapia o cervicectomia radicale per preservare la fertilità.

Se stadio 1B2 (> 4cm) 2B, 3A, 3B, 4, isterectomia radicale + radioterapia pelvica+

linfoadenectomia pelvica+ brachiterapia + chemioterapia. Segue valutazione

radioterapica per Radioterapie concomitante a Cisplatino settimanale per 6 cicli

Trattamento stadio avanzato o in caso di sua recidiva:

1. Carboplatino + Taxolo

2. Taxolo + Ifosfamide + Cisplatino (TIP) + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg

3. Se ulteriore prog

percorso diagnostico terapeutico ginecologici

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