PERATURAN DIREKSI

PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA TIRTA II

NOMOR : 1 / DIR / 15 / PRT / 2017

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II NOMOR :

1/9/PRT/2016 TENTANG STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK

DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA TIRTA II

DIREKSI PERUM JASA TIRTA II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perlu dilakukan perubahan pengaturan dan penyempurnaan peraturan perusahaan terkait pengelolaan informasi dan dokumentasi di lingkungan Perum Jasa Tirta II;

b. bahwa sehubungan huruf a di atas, perlu ditetapkan dalam suatu Peraturan Direksi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang Pengairan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3046);

2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4297);

3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846);

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2003 tentang Pelimpahan Kedudukan, Tugas dan Kewenangan Menteri Keuangan pada Perusahaan Perseroan (Persero), Perusahaan Umum (Perum) dan Perusahaan Jawatan (Perjan) kepada Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4305);

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pendirian, Pengurusan, Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4556);

7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2010 tentang Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 10);

8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99); 9. Peraturan ...

9. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-158/MBU/2013

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Juncto Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor: SK-197/MBU/2015 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Selaku Wakil Pemerintah sebagai Pemilik Modal Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : SK-100/MBU/05/2016 tentang Pemberhentian, Perubahan Nomenklatur Jabatan, dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II;

10. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-268/MBU/2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Juncto Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-79/MBU/2014 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor : SK-234/MBU/2014 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Junctis Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Selaku Wakil Pemerintah sebagai Pemilik Modal Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : SK-71/MBU/03/2016 tentang Pemberhentian, Pengangkatan, dan Pengalihan Tugas Anggota-anggota Dewan Pengawas Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II;

11. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 272);

12. Perjanjian Kerja Bersama antara Perum Jasa Tirta II dengan Serikat Pekerja Perum Jasa Tirta II Periode 2014-2016 beserta perubahannya;

13. Keputusan Direksi Nomor: 1/106/KPTS/2014 tentang Peraturan Pelaksana Perjanjian Kerja Bersama (PKB) dan Pedoman Pengelolaan Sumber Daya Manusia beserta perubahannya;

14. Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor: 1/11/PRT/2016 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Perusahaan Umum Jasa Tirta II;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA

TIRTA II NOMOR : 1/9/PRT/2016 TENTANG STANDAR PROSEDUR LAYANAN

INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II

-2-

Pasal 1 ...

Pasal I

Mengubah ketentuan dalam BAB I huruf E, BAB II huruf D, BAB III huruf C Lampiran I dan Lampiran II

Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur

Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II, sehingga menjadi

sebagaimana BAB I huruf E, BAB II huruf D, BAB III huruf C Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Direksi ini.

Pasal II

1. Semua ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Direksi ini.

2. Peraturan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Direksi Perusahaan Umum Jasa Tirta II Nomor : 1/9/PRT/2016 tentang Standar Prosedur Operasional Layanan Informasi Publik di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II.

3. Peraturan Direksi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan Direksi ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiluhur Pada tanggal : 10 Maret 2017

DIREKSI PERUM JASA TIRTA II

DIREKTUR UTAMA,

DJOKO SAPUTRO

- 3 -

LAMPIRAN I Peraturan Direksi

Nomor : 1/DIR/ 15 /PRT/2017

Tanggal : 10 Maret 2017

BAB I

PENDAHULUAN

E. PENGERTIAN

1. Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda yang mengandung

nilai, makna dan pesan, baik data, fakta maupun penjelasannya yang dapat dilihat, didengar,

dan dibaca yang disajikan dalam berbagai kemasan dan format sesuai dengan

perkembangan teknologi informasi dan komunikasi secara elektronik ataupun nonelektronik.

2. Informasi Publik adalah informasi yang dihasilkan, disimpan, dikelola, dikirim, dan/atau

diterima oleh suatu badan publik yang berkaitan dengan penyelenggara dan

penyelenggaraan negara dan/atau penyelenggara dan penyelenggaraan badan publik lainnya

sesuai dengan Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi Publik serta informasi lain

yang berkaitan dengan kepentingan publik.

3. Badan Publik adalah lembaga eksekutif, legislatif, yudikatif, dan badan lain yang fungsi dan

tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara, yang sebagian atau seluruh

dananya bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja negara dan/atau anggaran

pendapatan belanja daerah, atau organisasi nonpemerintah sepanjang sebagian atau seluruh

dananya bersumber dari anggaran pendapatan belanja negara dan/atau anggaran

pendapatan belanja daerah, sumbangan masyarakat, dan/atau luar negeri.

4. Pejabat Publik adalah orang yang ditunjuk dan diberi tugas untuk menduduki posisi atau

jabatan tertentu pada Badan Publik.

5. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi, selanjutnya disingkat PPID adalah pejabat

yang bertanggung jawab di bidang penyimpanan, pendokumentasian, penyediaan, dan/atau

pelayanan informasi di Badan Publik, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Direksi

Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II Juncto Keputusan Direksi

Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor: 1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan

atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016

tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, PPID

dijabat oleh Sekretaris Perusahaan.

6. Atasan PPID adalah pejabat yang merupakan atasan langsung pejabat yang bersangkutan

dan/atau atasan dari atasan langsung pejabat yang bersangkutan, sebagaimana dimaksud

dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016

tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II

Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor:

1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum)

Jasa Tirta II …

-2-

Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan

Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, Atasan PPID dijabat oleh Direktur Utama.

7. PPID Pelaksana adalah pejabat yang membantu PPID dalam menyimpan,

mengklasifikasikan, dan menyediakan informasi serta dokumentasi sebagaimana dimaksud

dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016

tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II

Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor:

1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum)

Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan

Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, PPID Pelaksana dijabat oleh General Manajer dan/atau

Manajer Humas dan Informasi Publik.

8. Petugas Informasi dan Dokumentasi adalah petugas yang ditunjuk oleh PPID Pelaksana

untuk membantu dalam menyimpan, mengklasifikasikan dan menyediakan layanan informasi

publik, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa

Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Informasi dan

Dokumentasi Perum Jasa Tirta II Juncto Keputusan Direksi Perusahaan Umum (Perum) Jasa

Tirta II Nomor: 1/DIR/10/KPTS/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi Perusahaan

Umum (Perum) Jasa Tirta II Nomor : 1/108/KPTS/2016 tentang Penunjukan Pejabat

Pengelola Informasi dan Dokumentasi Perum Jasa Tirta II, Petugas Informasi dan

Dokumentasi dijabat oleh staf yang ditunjuk PPID dan/atau PPID Pelaksana melalui surat

penugasan.

9. Pemohon Informasi Publik adalah warga negara dan/atau badan hukum Indonesia yang

mengajukan permintaan Informasi Publik sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang

tentang Keterbukaan Informasi Publik.

10. Meja Informasi adalah tempat pelayanan informasi publik serta berbagai sarana atau

fasilitas penyelenggaraan pelayanan informasi yang bertujuan memudahkan perolehan

informasi publik.

11. Informasi yang Dikecualikan adalah informasi yang tidak dapat diakses oleh Pemohon

Informasi Publik sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Keterbukaan

Informasi Publik.

12. Pengklasifikasian Informasi Publik adalah penetapan informasi sebagai Informasi yang

Dikecualikan berdasarkan Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi Publik.

13. Pengujian Konsekuensi adalah pengujian tentang konsekuensi yang timbul apabila suatu

informasi diberikan kepada masyarakat dengan mempertimbangkan secara seksama bahwa

menutup Informasi Publik dapat melindungi kepentingan yang lebih besar daripada

membukanya atau sebaliknya.

14. Jangka Waktu Pengecualian adalah rentang waktu tertentu suatu Informasi yang

dikecualikan tidak dapat diakses oleh Pemohon Informasi Publik.

15. Daftar Informasi Publik adalah catatan yang berisi keterangan secara sistematis tentang

seluruh Informasi Publik yang berada di bawah penguasaan Badan Publik tidak termasuk

informasi yang dikecualikan.

16. Dokumentasi adalah kegiatan penyimpanan data, catatan dan/atau keterangan yang dibuat

oleh Perum Jasa Tirta II.

-3-

17. Arsip Statis adalah arsip yang tidak dipergunakan secara langsung untuk perencanaan

penyelenggaraan kegiatan perusahaan.

18. Arsip Dinamis adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam perencanaan,

pelaksanaan dan penyelenggaraan/kegiatan perusahaan.

BAB II

BAB II

PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI

D. PENYEDIAAN INFORMASI MELALUI PENGUMUMAN DAN/ATAU PERMOHONAN Mekanisme penyediaan informasi meliputi :

1. Penyediaan informasi melalui pengumuman

a. Perusahaan wajib mengumumkan informasi yang wajib disediakan dan diumumkan

secara berkala setiap satu tahun sekali sebagaimana dimaksud dalam huruf B angka 1

poin a sekurang-kurangnya melalui papan pengumunan dan/atau web perusahaan

dengan cara yang mudah diakses oleh masyarakat;

b. Pengumuman informasi sebagaimana dimaksud dalam angka 1 huruf a dengan

mempergunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, serta mudah dipahami;

c. Pengumuman informasi disampaikan dalam bentuk yang memudahkan bagi

masyarakat dengan kemampuan berbeda untuk memperoleh informasi.

2. Penyediaan informasi melalui permohonan.

a. Seluruh informasi publik yang berada pada perusahaan selain informasi yang

dikecualikan dapat diakses oleh publik melalui prosedur permohonan informasi publik;

b. Permohonan informasi publik yang ditujukan kepada PPID dapat disampaikan melalui

surat tertulis maupun secara elektronik;

c. Untuk permohonan informasi secara elektronik dapat disampaikan melalui website

Perum Jasa Tirta II (jasatirta2.co.id/kip) atau melalui surat kepada PPID melalui meja

pelayanan informasi yang disediakan.

d. PPID Pelaksana melakukan pendaftaran permohonan informasi publik sesuai dengan

format yang telah disediakan mencakup :

1) Nomor registrasi permohonan;

2) Nama pemohon informasi;

3) Alamat, pekerjaan dan nomor telepon pemohon informasi (Fotocopy KTP);

4) Rincian informasi yang dibutuhkan;

5) Tujuan penggunaan informasi;

6) Cara memperoleh informasi;

7) Cara mendapatkan salinan informasi;

8) Nama dan tanda tangan pemohon informasi;

9) Nama dan tanda tangan Petugas Informasi/Staf PPID;

10) Tanggal diterimanya permohonan informasi;

11) Cap Perum Jasa Tirta II.

Format Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 1 dan Format Register

Permohonan Informasi Publik dapat dilihat pada Form 9;

e. PPID Pelaksana meneruskan permohonan informasi kepada PPID untuk ditentukan

pembahasannya;

f. PPID membuat jawaban atas permohonan informasi yang berada di dalam

penguasaannya dengan dibantu PPID Pelaksana dalam pembuatan/penyusunan

f. PPID ...

-5-

konsep jawaban atas permohonan informasi. Menyangkut informasi yang berada di

luar penguasaan PPID melalui Atasan PPID akan mengundang pejabat yang terkait

untuk melakukan pembahasan mengenai permohonan informasi;

g. Dalam hal informasi yang diminta merupakan tugas dan fungsi unit kerja maka unit

kerja terkait menyiapkan dokumen yang diperlukan untuk menjawab permohonan

informasi dan menyampaikannya kepada PPID;

h. PPID mengeluarkan surat tanggapan permohonan informasi publik dalam waktu

selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi

dimaksud dengan dibantu PPID Pelaksana untuk menyusun konsep surat Tanggapan

Permohonan Informasi Publik;

Format Tanggapan Permohonan Informasi dan Tanda Bukti Pemberiaan Informasi

dapat dilihat pada Form 2/Form 3 dan Form 4.

i. PPID dapat memperpanjang waktu untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana

yang dimaksud pada angka 2 huruf h di atas paling lambat 7 (tujuh) hari kerja

berikutnya dengan memberikan alasan secara tertulis dalam bentuk Surat Dinas;

j. Pemohon informasi dapat mengajukan keberatan atas informasi publik kepada Atasan

PPID apabila PPID melampaui tenggat waktu pemenuhan informasi dan/atau pemohon

informasi merasa tidak puas atas jawaban yang disampaikan oleh PPID;

Format Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 5

dan Format Register Keberatan dapat dilihat pada Form 10

k. PPID wajib melakukan pembahasan lanjutan mengenai keberatan informasi tersebut

dan memberikan tanggapan secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari

kerja sejak diajukannya keberatan atas informasi publik baik berupa penguatan

pernyataan sebelumnya maupun jawaban yang telah disempurnakan dengan dibantu

PPID Pelaksana dalam menyusun konsep jawaban;

l. Tanggapan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf k di atas ditandatangani oleh

Atasan PPID;

Form Tanggapan atas Keberatan Permohonan Informasi dapat dilihat pada Form 6

m. Setiap informasi yang diolah dan disediakan untuk kepentingan pelayanan informasi

dilakukan oleh PPID;

n. Dalam hal pemohon informasi mengajukan sengketa kepada Komisi Informasi Pusat,

PPID berkoordinasi dengan Bagian Hukum dan unit kerja terkait untuk mewakili Perum

Jasa Tirta II.

Diagram Alur Penyediaan dan Pelayanan Informasi Melalui Permohonan dapat dilihat

pada Lampiran II

BAB III...

BAB III

PENGELOLAAN TANGGAPAN ATAS KEBERATAN

C. TANGGAPAN ATAS KEBERATAN

1. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan dalam bentuk tanggapan tertulis yang disampaikan

kepada Pemohon Informasi yang mengajukan keberatan atau pihak yang menerima kuasa

selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak dicatatnya pengajuan keberatan tersebut

dalam register keberatan dengan dibantu PPID dalam menyusun konsep tanggapan atas

keberatan informasi;

2. Tanggapan tertulis sekurang-kurangnya memuat:

a. nomor surat tanggapan atas keberatan;

b. tanggal pembuatan surat tanggapan atas keberatan;

c. tanggapan/jawaban tertulis atasan PPID atas keberatan yang diajukan;

d. perintah atasan PPID kepada PPID untuk memberikan sebagian atau seluruh Informasi

publik yang diminta dalam hal keberatan diterima; dan

e. jangka waktu pelaksanaan perintah sebagaimana dimaksud pada huruf d.

Format Tanggapan atas Keberatan dapat dilihat pada Form 6

3. PPID wajib melaksakan keputusan tertulis pada saat ditetapkannya keputusan tertulis tersebut.

4. Pemohon Informasi yang mengajukan keberatan atau pihak yang menerima kuasa yang tidak

puas dengan keputusan atasan PPID berhak mengajukan permohonan penyelesaian sengketa

Informasi Publik kepada Komisi Informasi selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja

sejak diterimanya keputusan Atasan PPID.

5. Tata cara penyelesaian sengketa oleh Komisi Informasi dijelaskan lebih lanjut dalam Peraturan

Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013 tentang Prosedur Penyelesaian Sengketa Informasi

Publik.

Ditetapkan di : Jatiluhur Pada tanggal :

DIREKSI PERUM JASA TIRTA II

DIREKTUR UTAMA,

DJOKO SAPUTRO

Form 1

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Nomor Registrasi Permohonan* (11/DU/ nomor /PPID-REG/Tahun) :

Nama : Alamat :

Pekerjaan :

No. Telp / HP :

Email :

Rincian Informasi :

yang dibutuhkan

Tujuan Penggunaan :

Informasi Cara Memperoleh : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat** Informasi** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) ***

Cara Mendapatkan : 1. Mengambil Langsung

Salinan Informasi*** 2. Pos

3. Faksimil

4. E-mail

(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) .............. , .......................................

Petugas Informasi / Staf PPID Pemohon Informasi

(nama jelas & tanda tangan) (nama jelas & tanda tangan)

Keterangan:

Wajib melampirkan fotocopy KTP

Wajib melampirkan surat permohonan informasi/data dari instansi/perguruan tinggi/sekolah/lembaga

* Diisi oleh Petugas Informasi / Staf PPID berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

** Coret yang tidak perlu

*** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )

Form 2

Nomor : 11/DU/nomor urut/SD/PPID-TG/Tahun Jatiluhur, ...................................... Lampiran : ........................................

Kepada Yth, .................................................................................. .................................................................................. di

..................................................................................

..................................................................................

Perihal : Tanggapan Permohonan Informasi

Berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi* : ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa informasi yang dibutuhkan dapat diberikan kepada Bapak/Ibu/Saudara dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pemberi informasi : Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi PJT II

2. Rincian informasi

a. a. Informasi dapat diberikan : .......................................................................................................

.......................................................................................................

b. b. Informasi tidak dapat diberikan

(termasuk Informasi yang dikecualikan)***

: ........................................................................................................

3. Bentuk informasi yang tersedia** : Softcopy / Hardcopy

4. Waktu pemberian informasi : Maksimal 10 hari kerja

5. Biaya yang dibutuhkan**** : Penyalinan Rp. -

Pengiriman Rp. -

Untuk konfirmasi lebih lanjut, dapat menghubungi Bidang Humas dan Informasi Publik Perum Jasa Tirta II di nomor telepon (0264) 201972 pesawat 212. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PERUM JASA TIRTA II

Sekretaris Perusahaan selaku PPID

( Nama Jelas & Tanda Tangan ) NIK.

Tembusan : Kepada Yth.,

Keterangan : * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan ** Pilih salah satu *** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. **** Biaya penyalinan (fotokopi) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang

telah ditetapkan.

Form 3

Nomor : 11/DU/nomor urut/SD/PPID-TL/Tahun Jatiluhur, ………………………… Lampiran : ……………….. Kepada Yth, ……………………………… di …………………………… Perihal : Penolakan Permohonan Informasi

Berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi*: ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak dapat memberikan informasi yang dibutuhkan kepada Bapak/Ibu/Saudara dikarenakan informasi yang dibutuhkan termasuk INFORMASI YANG DIKECUALIKAN.

Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan :

□ Pasal 17 huruf ……………………………………. ….UU KIP. ** ……………………………………………………………………………………………………………………

□ Pasal …. Undang-Undang ……………………………………………………………………………………..***

Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………............. Dengan demikian kami menyatakan bahwa :

PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PERUM JASA TIRTA II Sekretaris Perusahaan selaku PPID (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.

Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang

lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)

Form 4

TANDA BUKTI PEMBERIAN INFORMASI

Telah Terima Pemberian Informasi Publik

Kepada Pemohon / Pengguna Informasi : …………………………………………………………………...

……………………………………………………………………

Rincian Informasi yang diberikan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Nomor Registrasi Permohonan Informasi : 11/DU/ /PPID-REG/(tahun)

Waktu : ……….. WIB

(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) ................... , .........................................

Petugas Informasi dan Dokumentasi Pemohon Informasi

(..................................................) (................................................)

Form 5

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan : (11/DU/ nomor /PPID-KB/Tahun) diisi oleh Petugas Informasi Dokumentasi

Nomor Registrasi Permohonan : (11/DU/ nomor /PPID-REG/Tahun) diisi oleh Pemohon Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi :

Identitas Pemohon / Kuasa Pemohon *

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Telepon / HP :

Email :

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN **

Permohonan Informasi di tolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan Informasi tidak ditanggapi

Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

(tempat) , (tanggal, bulan, tahun) .................. , .......................................

Penerima Keberatan Pengaju Keberatan Sekretaris Perusahaan selaku PPID

(Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan)

KETERANGAN

* Identitas kuasa pemohon di isi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

* * Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang

diajukan.

Form 6

Nomor : 1/DIR/nomor urut/SD/PPID-KB/Tahun Jatiluhur, ………………………… Lampiran : ……………….. Kepada Yth, ……………………………… di

………………………….….. Perihal : Tanggapan atas Keberatan Permohonan Informasi Berdasarkan formulir pernyataan keberatan atas permohonan informasi nomor* : ............. tanggal ... bulan ... tahun, dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak dapat memberikan seluruh atau sebagian informasi yang dibutuhkan kepada Bapak/Ibu/Saudara dikarenakan informasi yang dibutuhkan termasuk INFORMASI YANG DIKECUALIKAN.

Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan :

□ Pasal 17 huruf ……………………………………. ….UU KIP. ** ……………………………………………………………………………………………………………………

□ Pasal …. Undang-Undang ……………………………………………………………………………………..***

Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal tersebut di atas, membuka informasi tersebut akan menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Jika Bapak/Ibu tidak puas atas tanggapan keberatan permohonan informasi ini maka dapat mengajukan permohonan penyelesaian sengketa informasi publik kepada Komisi Informasi selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah menerima surat tanggapan atas keberatan permohonan informasi. Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

DIREKSI PERUM JASA TIRTA II Direktur Utama selaku Atasan PPID

(Nama Jelas & Tanda Tangan)

Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang

lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)

Form 7

DAFTAR INFORMASI PUBLIK

Unit Kerja : ………………

No.

Jenis Informasi

Klasifikasi Informasi

Pejabat unit kerja

yang menguasai

informasi

Bentuk Informasi

yang tersedia

Jangka waktu

penyimpanan atau

retensi arsip

Keterangan

Informasi yang

wajib disediakan

dan diumumkan

secara berkala

Informasi

yang wajib

tersedia

setiap saat

Informasi yang

wajib diumumkan

secara serta

merta

Informasi yang

dikecualikan

Hard

Copy

Soft

Copy

............, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) General Manajer/Manajer Humas & IP selaku PPID Pelaksana (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.

Form 8

REKAPITULASI DAFTAR INFORMASI PUBLIK

Unit Kerja : ………………

No.

Jenis Informasi

Klasifikasi Informasi

Pejabat unit kerja

yang menguasai

informasi

Bentuk Informasi

yang tersedia

Jangka waktu

penyimpanan atau

retensi arsip

Keterangan

Informasi yang

wajib disediakan

dan diumumkan

secara berkala

Informasi

yang wajib

tersedia

setiap saat

Informasi yang

wajib diumumkan

secara serta

merta

Informasi yang

dikecualikan

Hard

Copy

Soft

Copy

Jatiluhur, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) PERUM JASA TIRTA II

Sekretaris Perusahaan selaku PPID (Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.

Form 9 REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

No. Tgl Nama/Alamat/

No. Telp

Pekerjaan Informasi

yang

Dimohon

Tujuan

Penggunaan

Informasi

Status Informasi Bentuk Informasi Jens Permohonan Keputusan Alasan

Penolakan

Hari dan Tanggal

Dibawah

Penguasaan

Belum

Didokumentasikan

Softcopy Hardcopy Melihat/

Mengetahui

Meminta

Salinan

Pemberitahuan

Tertulis

Pemberian

Informasi

Ya Tidak

Jatiluhur, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun)

PERUM JASA TIRTA II Sekretaris Perusahaan selaku PPID

(Nama Jelas & Tanda Tangan) NIK.

Form 10 REGISTER KEBERATAN

No. Tgl Nama/Alamat/

No. Telp

Pekerjaan No. Pendaftaran

Permohonan Informasi

Informasi yang Diminta

dan Tujuan

Penggunaan Informasi

Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal

35 ayat (1) UU KIP

Keputusan

Atasan PPID

Hari dan Tanggal

Pemberian

Tanggapan atas

Keberatan

Nama dan Posisi

Atasan PPID

Tanggapan

Pemohon Informasi

a b c d e f g

Keterangan :

Alasan Pengajuan Keberatan : a. penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud …………, …. (tempat, tanggal, bulan, tahun) dalam Pasal 17 UU KIP PERUM JASA TIRTA II

b. tidak disediakannya informasi berkala Sekretaris Perusahaan selaku PPID

c. tidak ditanggapinya permintaan informasi

d. permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. tidak dipenuhinya permintaan informasi (Nama Jelas & Tanda Tangan)

f. pengenaan biaya yang tidak wajar NIK. g. penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam UU KIP

Diagram Alur Penyediaan dan Pelayanan Informasi Melalui Permohonan

LAMPIRAN II Peraturan Direksi

Nomor : 1 / DIR / / PRT / 2017

Tanggal :

Ditetapkan di : Jatiluhur Pada Tanggal :

DIREKSI PERUSAHAAN UMUM JASA TIRTA II

DIREKTUR UTAMA,

DJOKO SAPUTRO