PENYAKIT PEMBULUH PENYAKIT PEMBULUH DARAHDARAH

dr. ZULFIAN SpPK

Lab Patologi Klinik Lab Patologi Klinik

Fakultas KedokteranFakultas KedokteranUniversitas MalahayatiUniversitas Malahayati

Aterosklerosis

adalah perubahan dinding arteri yang ditandai akumulasi lipid ekstrasel, recruitment dan akumulasi lekosit, pembentukan sel busa, migrasi dan proliferasi

miosit, deposit matriks ekstrasel, akibat pemicuan patomekanisme multifaktor yang bersifat

kronik progresif, fokal atau difus, bermanifestasi akut maupun kronis, serta menimbulkan penebalan dan

kekakuan arteri.

Aterosklerosis disebabkan faktor Aterosklerosis disebabkan faktor genetik ; intensitas dan lama genetik ; intensitas dan lama paparan ,faktor lingkungan paparan ,faktor lingkungan

(hemodinamik, metabolik, kimiawi (hemodinamik, metabolik, kimiawi eksogen, infeksi virus dan bakteri, eksogen, infeksi virus dan bakteri,

faktor imunitas dan faktor faktor imunitas dan faktor mekanis), mekanis),

dan atau interaksi berbagai faktor dan atau interaksi berbagai faktor tersebuttersebut

Beberapa teori menjelaskan tentang terjadinya aterosklerosis antara lain :

1. Askandar Tjokroprawiro 2. Teori menurut beberapa studi

Prof Askandar TjokroprawiroProf Askandar Tjokroprawiro mengemukan 2 hipotesis ttg terjadinya aterosklerosis

1. Genetic Hypothesis

2. Metabolic Hypothesis

2.1. Thrombotic hypothesis (endothelial hypothesis)

2.2. Lipid Hypothesis

2. Lipid Hypothesis Menjelaskan mekanisme terjadinya makroangiopati = atero

sklerosis, diawali LDL Oxidized-LDL, monosit danmakrofag

2. Lipid Hypothesis Menjelaskan mekanisme terjadinya makroangiopati = atero

sklerosis, diawali LDL Oxidized-LDL, monosit danmakrofag

1. Thrombotic hypothesis : Patogenesis mikroangiopati proses awal melalui disfungsi dari trombosit dan endotel

1. Thrombotic hypothesis : Patogenesis mikroangiopati proses awal melalui disfungsi dari trombosit dan endotel

Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis

1. Mekanisme Infiltrasi Lipid.2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan

Sel Endotel3. Mekanisme Trombogenik4. Mekanisme Hemodinamik5. Perdarahan (Kapiler)6. Migrasi Lipofag (Makrofag)

1. Mekanisme Infiltrasi Lipid

• Teori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel.

• LDL yang berlebihan akan tertimbun di dalam dinding arteri.

• Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas; kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi

2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel Endotel

• Perubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis.

• Dari percobaan diketahui bahwa kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang mempercepat proses aterosklerosis pada keadaan hiperkolesterolemi.

• Kerusakan endotel ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan kompleks antigen-antibodi

3. Mekanisme Trombogenik

Perkembangan lebih lanjut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang erat hubungannya dengan ruptur plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta vasospasme koroner.

Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan ADP dari sel-sel yang rusak.

ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi. Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus

4. Mekanisme Hemodinamik

Mekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis.

Plak ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah.

Pada pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pada bagian proksimal dari tiga cabang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pada setiap denyut jantung.

Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan merangsang pembentukan mikro-trombi

5. Perdarahan Kapiler

Teori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pada lesi aterosklerotik berasal dari perdarahan berulang pada plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa vasorum.

Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan fibrosis pada plak yang sudah terbentuk.

Paterson menjelaskan bahwa frekuensi dan adanya perdarahan kapiler dalam plak merupakan mekanisme untuk terjadinya obstruksi akut arteri koroner

6. Migrasi Lipofag (Makrofag)

Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pada arteri adalah akibat lipofag (lemak difagosit) yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pada tunika intima.

Sel ini diduga melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pada permukaan sehingga menutupi endotelium

PJK = Penyakit Jantung Koroner

Yaitu nekrosisnya otot jantung akibat terhentinya suplai darah arteri jantung secara mendadak

Merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang paling berat

Sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa

Penting diketahui faktor2 penyebab terjadinya MCI

SumbatanSumbatanMCI

A. koronariaA. koronaria MIOGLOBIN

CPK-MB

SGOT/ASAT

LDH(spesifik)TROPONINC,I,T

Skema terjadi infarkSkema terjadi infark

Aspek Laboratorium thd MCI

Predisposisi

Diagnostik

Terapi(antikoagulan & anti tombotik)

Gambaran plaque

LDL-OXIDIZEDLDL-OXIDIZED Monosit &makrofag

F VIIIC

Pembuluh darah normal

Pembentukan mikrotrombus

LDL-OXIDIZEDMonosit &makrofag

SEL/JARINGAN

Sumbatan partial

Sumbatan total

Prof Askandar Tjikroprawiro

Penelitian terhadap Patogenesis Kardiovaskuler Aterosklerotik (PKVAS)bahwa terjadinya PKVAS tergantung dari kualitas pembuluh darah, hal

ini ditentukan oleh 20 faktor penentu yang disebut dengan sindroma 20sindroma 20

GIGULOCHIPS-SAF3ARIL

Walaupun diketahui bahwa Lipid merupakan faktor yang dominan yaitu Kolesterol khususnya LDL dan HDL

merupakan komponen yang tidak terpisahkan

• •

GGIIGGUULLOOCCHHIIPPSS--SSAAFF33AARRIIL

GGIIGGUULLOOCCHHIIPPSS--SSAAFF33AARRIIL

GENETIKGENETIKINSULIN RESISTANCEINSULIN RESISTANCE

GLUCOSE INTOLERANCEGLUCOSE INTOLERANCE

URIC ACIDURIC ACIDLIPID-TRIADLIPID-TRIAD

OBESITYOBESITYCIGARETTECIGARETTE

HYPERTENSIONHYPERTENSIONIN-ACTIVITYIN-ACTIVITY

PLATELET AGGREGATIONPLATELET AGGREGATIONSTRESSSTRESS

SEXSEXAGEAGE

FIBRINOGENFIBRINOGEN F VIIIC & F VII F VIIIC & F VII FREE RADICALFREE RADICAL

ALCOHOL ABUSE ALCOHOL ABUSE

RACE RACE INHIBITORS INHIBITORS

LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY

UN-CORRECTABLEUN-CORRECTABLE

CORRECTABLECORRECTABLE

1. GENETIKPenderita dengan gen A (gen angiopati) peka terhadap kelainan glukosa darah

2. Insulin Resistance:Usahakan kadar insulin <20 mU/l atau 10uU/ml, bila kadarinsulin puasa >20 mU/l atau >10 uU/ml dapat menyebabkanaccelerated atherosclerosis Resitensi insulin lebih sering terjadi pada obesitas BBR 120%atau BMI >25

3. Glukosa IntoleranceUsahakan kadar HbA1c < 7% atau kadar glukosa <160 mg/dl

•

4. Uric AcidAsam urat yang tinggi mempermudah terjadinya agregasitrombositUntuk penderita DM kadar asam urat <6 mg/dl

6. Obesity : BB (kg) BBR >120% atau BBR = --------------- X 100 BMI > 40

TB(cm) –100 mempermudah

BB (kg) terjadinya PJKBMI =-------------------- (TB)2 (dlm m)

7. CigarreteDpt menyebabkan asam lemak bebas meningkat akibatkatekolamin pada proses akut, atau menyebabkan penurunan kadar HDL ,Episode vasokonstriksi koroner, trombosit lebih mudah agregasi,peningkatan fibrinogen yang sulit kembali normal

8. HypertensionEndotel sangat peka tekanan darah > 140/90 mmHg, Hipertensi mempercepat kerusakan endotel yang mempercepatagregasi trombosit

9. In-activity Latihan fisik tiap hari dan teratur akan meningkan mutu kualitas pembuluh darah dan memperbaiki semua aspek metabolikLatihan Fisik juga dapat menurunkan kadar fibrinogen dalam darah

10. Platelet AgregationAgregasi trombosit merupakan proses awal trombosis atauaterosklerosisPenderita2 yang mempunyai kecenderungan mendapataterosklerosis misalnya DM perlu melakukan pemeriksaanTes Agregasi Trombosit secara rutin misalnya 3-6 bln/sekali Bl Tes memperlihatkan kondisi yg berat perlu pemberianobat2 anti anti agregasi trombosit

1111. . SStresstressUsahakan tidur nynyak 6 jam sehari Stres merangsang hipotalamus untuk peningkatan sekresi hipofisemeningkatkan sekresi hormon2 anti insulin, seperti katekolamin,ACTH, GH, kortisol, glukagon dllAktifitas simpatis meningkat akibatnya proses aterosklerosis dipercepat

1212. . SexSexWanita menopause insidens kardiovaskuler meningkat krn kadar estrogen yang rendahKadar estrogen normal 30 pg/ml, substitusi dapat diberikan bilakadar estrogen < 20 pg/ml

1313. . AAgegeUsia antara 40-60 tahun merupakan periode palingsering mengalami serangan mendadak PJK atau pada otak

1515. . FFactor VIIIactor VIIIc c dan Factor VIIdan Factor VIIFaktor VIIcFaktor VIIcccmempermudah terjadinya adhesi dan agregasi trombositmempermudah terjadinya adhesi dan agregasi trombosit

dengan akibat terjadinya mikrotrombusdengan akibat terjadinya mikrotrombusFaktor VII dapat menyebabkan hiperkoagulasi juga merangsang sinFaktor VII dapat menyebabkan hiperkoagulasi juga merangsang sintesis Faktor Xa yang memicu pembentukan trombin dari protrombintesis Faktor Xa yang memicu pembentukan trombin dari protrombin

1616. . FFree radical ree radical Free radical atau oksidan akan membuat LDL lebih aterogenik dgnterbentuknya Ox-LDLTelah dibuktikan bahwa anti oksidan dpt mengurangi resiko infarkjantung

1414. . FFibrinogenibrinogenMerupakan faktor koagluasi yang berubah menjadi fibrin sebagai pembalut trombosit yang sudah ber-agregasi. Selanjut fibrin bersifat tidak larutdan hanya dapat dihancurkan melalui proses fibrinolitikKadar fibrinogen yang tinggi mempermudah timbulnya sklerosisNilai normal 1,5-4,5 gr/dl, waktu paruh 2-3 hariKadar fibrinogen <3,2 gr/dl memberi nilai protektif

17. 17. AAlkohol Abuselkohol AbusePeminum alkohol dapat meningkatkna kadar trigliseridaEfek trigliserida adalah :

- Mengganggu transpost oksigen- Merangsang agregasit trombosit dan pembentukkan mikro

trombus- Menyebabkan disfungsi endotel awal aterogenesis- Menurunkan kadar HDL

17. 17. AAlkohol Abuselkohol AbusePeminum alkohol dapat meningkatkna kadar trigliseridaEfek trigliserida adalah :

- Mengganggu transpost oksigen- Merangsang agregasit trombosit dan pembentukkan mikro

trombus- Menyebabkan disfungsi endotel awal aterogenesis- Menurunkan kadar HDL

1818. R. Race ace (un-correectable)Adanya kepekaan ras tertentu terhadap aterosklerosisAdanya kepekaan ras tertentu terhadap aterosklerosis

1818. R. Race ace (un-correectable)Adanya kepekaan ras tertentu terhadap aterosklerosisAdanya kepekaan ras tertentu terhadap aterosklerosis

1919. . InhibitorsInhibitorsMakin tinggi kadarnya makin baik (nitrit-oksid, protasiklin, dsb)Growth promotes bersifat vasokonstriktor, sedangkan growth inhibitor bersifat vasodilator

1919. . InhibitorsInhibitorsMakin tinggi kadarnya makin baik (nitrit-oksid, protasiklin, dsb)Growth promotes bersifat vasokonstriktor, sedangkan growth inhibitor bersifat vasodilator

20. Left Ventricle Hyperthrophy20. Left Ventricle HyperthrophyMemberat resiko PJKMemberat resiko PJKUntuk batas tertentu LVH dapat dikurangi dengan ACE-inhibitor, betaUntuk batas tertentu LVH dapat dikurangi dengan ACE-inhibitor, betablockerblocker

20. Left Ventricle Hyperthrophy20. Left Ventricle HyperthrophyMemberat resiko PJKMemberat resiko PJKUntuk batas tertentu LVH dapat dikurangi dengan ACE-inhibitor, betaUntuk batas tertentu LVH dapat dikurangi dengan ACE-inhibitor, betablockerblocker

KOLKOL

(mg/dl)(mg/dl)TGTG

(mg/dl)(mg/dl)HDLHDL

(mg/dl)(mg/dl)LDLLDL

(mg/dl) (mg/dl)

Normal < 200 < 200 > 45 <130

Mild < 220 < 400 < 45 < 140

Moderat < 240 < 500 < 35 < 150

Severe > 240 > 500 < 20 < 300

Resiko penyakit Resiko penyakit jantung koronerjantung koroner

PEMERIKSAAN laboratorium UNTUK PjkPEMERIKSAAN laboratorium UNTUK Pjk

MIOGLOBINMIOGLOBIN

CK : CK-MBCK : CK-MB

LDH : LDHLDH : LDH1, 1, LDHLDH22

ASAT (SGOT)ASAT (SGOT)

TROPONIN T,I,CTROPONIN T,I,C

1 2 43 65 7

K

A

D

A

R

K

A

D

A

R

W a k t u ( hari )W a k t u ( hari )

Perubahan aktifitas enzim/setelah infarkPerubahan aktifitas enzim/setelah infark

MioglobinMioglobin

CK-MBCK-MB

TROPONIN TROPONIN

ASAT/SGOTASAT/SGOT LDH spesifik jantungLDH spesifik jantung

High-Sensitivity C-Reactive ProteinHigh-Sensitivity C-Reactive ProteinMerupakan petanda inflamasi seperti IL-6 dan TNF-

(Tumor Necrosis Factor)Menggambarkan kerentanan ateromatous dan

kecenderungan pecahnya plaqueDari hasil penelitian bahwa hs-CRP dapat mengidentifi

kasikan individu dengan resiko mendapat kejadian koro ner dibelakang hari

Pemeriksaan hs-CRP bersama sama dengan kolesterol total dan HDL (rasio kolesterol total/HDL) memberikan prediksi kejadian koroner pertama dimasa yang akan datang

SEKIAN