Adalah gangguan peradangan kronis pada jalan nafas yang Adalah gangguan peradangan kronis pada jalan nafas yang berhubungan obstruksi aliran udara yang refersibel.berhubungan obstruksi aliran udara yang refersibel.

Diagndsa bandingDiagndsa banding (semua yg mengi bukan asma) (semua yg mengi bukan asma) Obstruksi jalan nafas mekanik atau abnormalitas struktur Obstruksi jalan nafas mekanik atau abnormalitas struktur

jalan nafasjalan nafas Disfungsi plika vokalis atau laringDisfungsi plika vokalis atau laring Penyakit paru obstruktif kronisPenyakit paru obstruktif kronis Gagal jantung kongestifGagal jantung kongestif Emboli paruEmboli paru Infiltrat paru dengan eosinofiliaInfiltrat paru dengan eosinofilia

Manifestasi klinisManifestasi klinis

o Gejala:mengi yg nadanya naik turun,dispnu,batuk,dan rasa Gejala:mengi yg nadanya naik turun,dispnu,batuk,dan rasa sesak didadasesak didada

o Pencetus:penyebab iritasi respiratorik (seperti: Pencetus:penyebab iritasi respiratorik (seperti: rokok,parfum,detergen cuci,bau yg rokok,parfum,detergen cuci,bau yg menyengat),menyengat),aeroalergen aeroalergen (yg dapat mencetuskan respons (yg dapat mencetuskan respons sedang dan lambat),sedang dan lambat),infeksi ( (ISPA,sinusitis),ISPA,sinusitis),GERD,GERD,air air dingin,obat (seperti aspirindingin,obat (seperti aspirin→→ ↑↑ leukotrin,penyekat leukotrin,penyekat bronkokonstriksi;morfin bronkokonstriksi;morfin →→pelepasan histamin)stres pelepasan histamin)stres emosionalemosional

o Eksaserbsi:frekuensi, durasi, bertnya penkit (termasuk kebutuhan untuk penurunan steroid oaral, berobat ke UGD)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

Mengi, fase ekspirasi Mengi, fase ekspirasi ↑↑, hipersosnor pada perkusi toraks., hipersosnor pada perkusi toraks. Periksa adanya polip hidung.Periksa adanya polip hidung.

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Uji fungsi paruUji fungsi paru

↓↓laju aliran puncak ekspirasi (PEFR, normal untuk laki-laki laju aliran puncak ekspirasi (PEFR, normal untuk laki-laki 450-650, perempuan 350-500)450-650, perempuan 350-500)

↓↓ FEV,/FVC, FEV,/FVC, ↓↓ FEV, FEV, ↓ ↓ FVC, FVC, ↑↑ RV, RV, ↑↑ TLC TLC

lekukan pada lengkung aliran volumelekukan pada lengkung aliran volume

uji provokasi bronkial +uji provokasi bronkial + Foto rontgen toraks: menyingkirkan penebab lain obstruksi Foto rontgen toraks: menyingkirkan penebab lain obstruksi

jalan napasjalan napas bronkoskopi: pertimbangkan apabila mengi unilateral, stridor bronkoskopi: pertimbangkan apabila mengi unilateral, stridor

au korpus alienumau korpus alienum Uji alergenUji alergen

Klasifikasi asmaKlasifikasi asma

beratnyaberatnya gejalagejala Gejala makanGejala makan PFT(F)ET,atau PFT(F)ET,atau PEFRPEFR

Interrmiten ringanInterrmiten ringan ≤≤2/minggu2/minggu ≤≤2/minggu2/minggu Diperkirakan >80% Diperkirakan >80% normal antara normal antara eksaserbasieksaserbasi

Peristen ringanPeristen ringan >2/ minggu namun <1/hri>2/ minggu namun <1/hri >2 bulan>2 bulan Diperkirakan Diperkirakan ≥≥80%80%

Peristen sedangPeristen sedang Gejala harianGejala harian

Penggunaan angonisPenggunaan angonis

Seetiap hari Seetiap hari

Ekaserbasi >2mingguEkaserbasi >2minggu

>1/minggu>1/minggu Diperkirakan 60-Diperkirakan 60-80%80%

Peristen beratPeristen berat Gejala berlanjutGejala berlanjut

Ekaserbasi sering Ekaserbasi sering munculmuncul

Sering Sering Diperkirakan Diperkirakan ≤≤60%60%

-- -- -- --

Pengobatan terkontrol langka panjangPengobatan terkontrol langka panjang

Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik Kromolin atau nedokromilKromolin atau nedokromil Inhalasi kerja lama atau agonisInhalasi kerja lama atau agonis Metilxantin (seperti:teofilin ,aminofilinMetilxantin (seperti:teofilin ,aminofilin Anti-leutrien:penghambat 5-LO (seperti:zileuton) dan Anti-leutrien:penghambat 5-LO (seperti:zileuton) dan

antagonis reseptor leukotrien (seperti: zafirlukast)antagonis reseptor leukotrien (seperti: zafirlukast)

Pengobaton cepatPengobaton cepato Agonis Agonis ββ2 inhalasi kerja singkat 2 inhalasi kerja singkat

(seperti:albuterol,terbutalin,dan pributerol)(seperti:albuterol,terbutalin,dan pributerol)o Antikolinergik (seperti:iprapropium bromida,glikopirolat)Antikolinergik (seperti:iprapropium bromida,glikopirolat)o Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik

Pentalaksana asma kronikPentalaksana asma kronik

Seluruh pasien sebaiknya menjalani inhalasi agonis Seluruh pasien sebaiknya menjalani inhalasi agonis ββ2 kerja 2 kerja singkat bilan diperlukan+pengobatan terpantau jangka panjang singkat bilan diperlukan+pengobatan terpantau jangka panjang berdasarkan beratnya asma yg dideritanya.berdasarkan beratnya asma yg dideritanya.

Beratnya penyakitBeratnya penyakit Pengobatan terkontol jangka panjangPengobatan terkontol jangka panjang

Intermiten ringanIntermiten ringan Tidak adaTidak ada

Peristen ringanPeristen ringan Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis rendah) atau Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis rendah) atau kromolin/nedokromil atau metilkantin atau anti-leukotrien kromolin/nedokromil atau metilkantin atau anti-leukotrien

Peristen sedangPeristen sedang Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis sedang) + agonis Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis sedang) + agonis ββ22 inhalasi kerja lama atau metilxantininhalasi kerja lama atau metilxantin

Peristen beratPeristen berat Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis tinggi) dan agonis-Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis tinggi) dan agonis-ββ2 2 inhalasi kerja lama atau metilxantin dan kortikosteroid sistemikinhalasi kerja lama atau metilxantin dan kortikosteroid sistemik

ExsaserbasiExsaserbasi Evaluasi langsungEvaluasi langsung RiwayatRiwayat

Hal-halHal-hal menasar pada asma:beratnya gejala ,batasan menasar pada asma:beratnya gejala ,batasan PEFR,berobat ke IGD,perawat di ICU,intubasiPEFR,berobat ke IGD,perawat di ICU,intubasi

Hal-hal mendasar pada pengobatan termasuk ketergantungan Hal-hal mendasar pada pengobatan termasuk ketergantungan terhadap steroid oralterhadap steroid oral

Tanda-tanda distres Tanda-tanda distres pernafasan:pernafasan:takipnu,takikardi,diaforesis,sianosis,bicara takipnu,takikardi,diaforesis,sianosis,bicara terputs putus,suara nafas hilang,penggunaan otot-otot terputs putus,suara nafas hilang,penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,pulsus parodoksus,gerak paradoks pernafasan tambahan,pulsus parodoksus,gerak paradoks pada abdomen (saat bernafas)pada abdomen (saat bernafas)

Nilai barotrauma Nilai barotrauma seperti:pneumotoraks (suara nafas seperti:pneumotoraks (suara nafas asimetris,defiasi trakea,efisema subkutan) dan asimetris,defiasi trakea,efisema subkutan) dan pneumomediastinum (bunyi hamman)pneumomediastinum (bunyi hamman)

Pemerksaan diagnostik:Pemerksaan diagnostik:PEFR,analisis gas darah PEFR,analisis gas darah (apabila SaO(apabila SaO22 < 91% atau curiga adanya < 91% atau curiga adanya vipoventilasi),foto rontgen toraks (apabila vipoventilasi),foto rontgen toraks (apabila eksaserbasi berat atau jika ada kecurigaan eksaserbasi berat atau jika ada kecurigaan komplikasi mekanik)komplikasi mekanik)

Klasifikasi beratnya eksaserbasi asmaKlasifikasi beratnya eksaserbasi asma Ringan:Ringan:PEFR > 80%,dispnu saat beraktiitas PEFR > 80%,dispnu saat beraktiitas

fisik,mengi pada akhir ekspirasifisik,mengi pada akhir ekspirasi Sedang:Sedang:PEFR 50-80% dispnu pada saat PEFR 50-80% dispnu pada saat

berbicara,mengi pada ekspirasi,penggunaan otot berbicara,mengi pada ekspirasi,penggunaan otot napas tambahannapas tambahan

Berat:Berat:PEFR < 50%,SaOPEFR < 50%,SaO22 < 91%,PaCO < 91%,PaCO22 > > 42,dispnu pada saat istirahat,mengi pada inspirasi 42,dispnu pada saat istirahat,mengi pada inspirasi dan ekspirasi,penggunaan otot nafas dan ekspirasi,penggunaan otot nafas tambahan,pulsus paradoksustambahan,pulsus paradoksus

Pentalaksanaan medikamentosa untuk serangan Pentalaksanaan medikamentosa untuk serangan akutakut

obatobat dosisdosis keteranganketerangan

albuterolalbuterol MDI 4-8 semprot tp 20 mnt atau MDI 4-8 semprot tp 20 mnt atau

Nebulizer 2,5-5,0 mg tp 20 mnt x 3Nebulizer 2,5-5,0 mg tp 20 mnt x 3

Terapi lini pertama Terapi lini pertama

kortkosterkortkosteroidoid

Predison 60 mg PO,atau Predison 60 mg PO,atau metilprednisolon 80 mg IVmetilprednisolon 80 mg IV

IV tidak lebih baik dari POIV tidak lebih baik dari PO

Epinefrin Epinefrin 1:1000 mg1:1000 mg

0,3-0,5 mg SC tiap 20 mnt x 30,3-0,5 mg SC tiap 20 mnt x 3 Tidak bermanfaat bila diberikan Tidak bermanfaat bila diberikan secara inhalasisecara inhalasi

ipratropiuipratropiumm

MDI 4-8 smprotan tp 30 mnt atau MDI 4-8 smprotan tp 30 mnt atau nebulizer 0,5 mg tp 30 mnt x 3nebulizer 0,5 mg tp 30 mnt x 3

bronkodilatasi apabila dikombinasi bronkodilatasi apabila dikombinasi dgn albuteroldgn albuterol

aminofilinaminofilin 6 mg/kg IV bolus 6 mg/kg IV bolus →→ 0,6 mg/kg/jam 0,6 mg/kg/jam infus kontinuinfus kontinu

Bukan indikasi pd ED krn tdk ada Bukan indikasi pd ED krn tdk ada manfaat lbh baik dari terapi agonis manfaat lbh baik dari terapi agonis betabeta2 2 penggunaanya masi penggunaanya masi kontroversialkontroversial

magnesiumagnesiumm

2 g IV selama 20 menit tiap 1 jam x 2 g IV selama 20 menit tiap 1 jam x 44

Manfaatnya masi kontroversialManfaatnya masi kontroversial

antibiotikaantibiotika Hanya pada pneumoniaHanya pada pneumonia

Perawatan tingkat bangsal rumah sakitPerawatan tingkat bangsal rumah sakit

PEFR tiap 8 jam,oksimetri tiap 6 jam atau berlanjut apabila PEFR tiap 8 jam,oksimetri tiap 6 jam atau berlanjut apabila Sa0Sa022 >90% >90%

inhalasi agonis betainhalasi agonis beta22 dengan MDI (4-8 semprotan) atau dengan MDI (4-8 semprotan) atau nebulizer (2,5-5,0 mg) tiap 2-4 jam dan tiap 1-2 jam bila perlunebulizer (2,5-5,0 mg) tiap 2-4 jam dan tiap 1-2 jam bila perlu

kortikostiroid sistemik:prednison 60 mg PO tiap 8 jam kortikostiroid sistemik:prednison 60 mg PO tiap 8 jam sampai PEFR > 50% sampai PEFR > 50% →→ 60 mg PO 4x1 60 mg PO 4x1 →→ diturunkan diturunkan secara berthap.secara berthap.

Unit perawatan intensif (seperti:status asmatikus)Unit perawatan intensif (seperti:status asmatikus)

inhalasi agonis beta tiap 1-2 jam atau berlanjut (pemakaian MDI atau nebulizer masi kontroversial) bronkolidator tambahan:antikolinergik inhalasi,epinefrin SC atau IV,aminofilin IV,mg kortikostiroid sistemik (seperti:metilprednisolon 60-80 mg IV tiap 6-8 jam)

Gambar 2-3.penilaian awal eksaserbasi asmaGambar 2-3.penilaian awal eksaserbasi asma

Penilaian awalPenilaian awal↓↓

Oksigen dipertahankan hingga SaOOksigen dipertahankan hingga SaO22 > 90% > 90%Inhalasi agonis tiap 20 menit x 3Inhalasi agonis tiap 20 menit x 3

Kortikosteroid PO atau IV x 1Kortikosteroid PO atau IV x 1

Ulangi penilaian setelah 3 jamUlangi penilaian setelah 3 jam(gejala,pemeriksaan fisik,PEFR,Sa0(gejala,pemeriksaan fisik,PEFR,Sa022))

PEFR > 70% PEFR 50-70% PEFR < 50%PEFR > 70% PEFR 50-70% PEFR < 50%Tanpa dispnu perbaikan < 25% mengi atau dispnuTanpa dispnu perbaikan < 25% mengi atau dispnuTanpa/sedikit ada mengi mengi atau dispnu beratTanpa/sedikit ada mengi mengi atau dispnu beratRespon bertahan 60 mnt ringan sampi sedang PaCoRespon bertahan 60 mnt ringan sampi sedang PaCo22 > 42 mmHg > 42 mmHgSetelah terapi terahirSetelah terapi terahir

Respon balik respon tdk lengkap respon burukRespon balik respon tdk lengkap respon buruk

Plg kerumah perawatan ke bangsal perawatan diPlg kerumah perawatan ke bangsal perawatan diTidak lanjut yg ketat rumah sakit ICU Tidak lanjut yg ketat rumah sakit ICU

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUNMENAHUN

DefinisiDefinisio Penyakit pernafasan kronisyang ditandai dengan dipsnu, pembatasan aliran Penyakit pernafasan kronisyang ditandai dengan dipsnu, pembatasan aliran

udara, dan gangguan pertukaran udaraudara, dan gangguan pertukaran udarao Subtipe Subtipe Bronkitis kronik ( definisi klinik ):batuk produktif selama > 3 bulan/tahun x Bronkitis kronik ( definisi klinik ):batuk produktif selama > 3 bulan/tahun x ≥2 ≥2

tahuntahun Emfisema (definisi patologis):dilatasi dan destruksi ruang udaraEmfisema (definisi patologis):dilatasi dan destruksi ruang udaraEpidemologi Epidemologi o Prevalensi 15 juta orang amerikaPrevalensi 15 juta orang amerikao Berkembang pada 10-15% perokokBerkembang pada 10-15% perokokEtiologiEtiologio Merokok (emfisema sentribulor)Merokok (emfisema sentribulor)o Defisiensi Defisiensi αα1-antitripsin (emfisema basilaris panasinar)1-antitripsin (emfisema basilaris panasinar)o Infeksi jalan nafas rekurensInfeksi jalan nafas rekurensManifestasi klinikManifestasi kliniko Batuk, produksi spuntum, dipsnuBatuk, produksi spuntum, dipsnuo Eksasebasi yang dicetuskan oleh: trakeobronkitis atau pnemonia (S. Eksasebasi yang dicetuskan oleh: trakeobronkitis atau pnemonia (S.

pnemoniae, H. influinzae, M. catarrhalis, virus), polutan udara, bronkospasme.pnemoniae, H. influinzae, M. catarrhalis, virus), polutan udara, bronkospasme.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik ↑↑Diameter AP, hipersonor, penyimpanan diagfragma Diameter AP, hipersonor, penyimpanan diagfragma ↓↓, ,

suara nafas suara nafas ↓↓,fase ekspiratorik ,fase ekspiratorik ↑↑,ronki, mengi ,ronki, mengi Selama eksaserbasi: takipnu, penggunaan otot napas Selama eksaserbasi: takipnu, penggunaan otot napas

tambahan, pulsus paradoksus tambahan, pulsus paradoksus ±, sianosis sentral.±, sianosis sentral.

Emfisema vs.bronkitis kronikEmfisema vs.bronkitis kronik

emfisemaemfisema Bronkitis kronikBronkitis kronik

patofisiologipatofisiologi Defek ventilasi perfusi yang Defek ventilasi perfusi yang sesuai hipoksemia ringansesuai hipoksemia ringan

Ventilasi dan perfusi yang Ventilasi dan perfusi yang tidak sesuai hipoksemia tidak sesuai hipoksemia dan hiperkapnia berat dan hiperkapnia berat hipertensi pulmonalis,kor hipertensi pulmonalis,kor pulmonalepulmonale

Manifestasi Manifestasi klinisklinis

Dispnu konstan dan berat Dispnu konstan dan berat batuk ringan batuk ringan

Dispnu intermiten produksi Dispnu intermiten produksi sputum yang berlebihansputum yang berlebihan

Pemeriksaan Pemeriksaan fisikfisik

Pink puferPink pufer

Takipnu,non-Takipnu,non-sianosis,kursussianosis,kursus

Suara nafas hilangSuara nafas hilang

Blue bloater Blue bloater

Sianosis,obesitas,edematoSianosis,obesitas,edematosa ronki dan mengisa ronki dan mengi

Pentalaksanaan kronis(PPOM)Pentalaksanaan kronis(PPOM)

Kortikosteroid:pertibangkan apabila dapat mengkonfimasi Kortikosteroid:pertibangkan apabila dapat mengkonfimasi keuntungan spirometrikkeuntungan spirometrik

Oksigen:apabila PaOOksigen:apabila PaO22 ≤55mmhg atau SaO≤55mmhg atau SaO22 ≤89% ≤89% (istirahat,olahraga,atau tidur) untuk mencegah (istirahat,olahraga,atau tidur) untuk mencegah korpulmonale dan mortalitaskorpulmonale dan mortalitas

Pencegahan:hentikan merokok,profilaksis Pencegahan:hentikan merokok,profilaksis influenza,influenza,pneumofakpneumofak

Dilator:antikolinergik agonis Dilator:antikolinergik agonis ββ-2,teofilin-2,teofilin Percobaan:pembedahan reduksi paru,transplantasi paruPercobaan:pembedahan reduksi paru,transplantasi paru RehabiltasiRehabiltasi

prognosisprognosis FEV,< 1l → daya tahan hidup 5 tahun lebih kurang 50%FEV,< 1l → daya tahan hidup 5 tahun lebih kurang 50%

Pentalaksana eksaserbasi PPOMPentalaksana eksaserbasi PPOM

OBATOBAT DOSISDOSIS KETERANGANKETERANGAN

IpratropiuIpratropiumm

MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau nebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jamnebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jam

Terapi ini pertamaTerapi ini pertama

albuterolalbuterol MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau nebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jamnebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jam

Berguna apabila komponen Berguna apabila komponen bronkokonstriksi reversiblebronkokonstriksi reversible

kortikosterkortikosteroidoid

Metilprednisolon 125 mg IV tiap 6 jam Metilprednisolon 125 mg IV tiap 6 jam x 72 jam kemudian predison 60 mg x 72 jam kemudian predison 60 mg PO 4x1 x 4 hari kemudian diturunkan PO 4x1 x 4 hari kemudian diturunkan bertahap 20 mg tiap 3-4 haribertahap 20 mg tiap 3-4 hari

30% pada 30% pada kematian,intubasi,peraawatan kematian,intubasi,peraawatan kembali krn PPOM atau perlu kembali krn PPOM atau perlu untuk untuk ↑↑ terapi terapi

antibiotikantibiotik Trimetoprim-Trimetoprim-sulfametoksazol,amoksilin/sulfametoksazol,amoksilin/klafulanat,sefuroksimklafulanat,sefuroksim

H,influenza,Mcatarhalis,dan H,influenza,Mcatarhalis,dan S,pneumonia merupakan S,pneumonia merupakan bakteri pencetus yang paling bakteri pencetus yang paling sering antibodi sering antibodi ↑↑

teofilinteofilin Sustained release 100-300 mg PO2x1Sustained release 100-300 mg PO2x1 Kegunaan,mengikuti kadarKegunaan,mengikuti kadar

oksigenasioksigenasi ↑↑ FF11OO22 untuk mencapai PaO untuk mencapai PaO22 ≥55-60≥55-60 Lihat adanya retensi COLihat adanya retensi CO2 2 (krn (krn hilanya kendali pernafasan hilanya kendali pernafasan hipoksia hipoksia +↑+↑

◄◄PENYAKIT PARU INTERSTISIAL►PENYAKIT PARU INTERSTISIAL►Etiologi diketahuiEtiologi diketahui

PneumokoniosisPneumokoniosis (debu inorganik) (debu inorganik) AbsestosisAbsestosis SilikosisSilikosis Penyakit paru pada pekerja tambang batu bara ( debu batu Penyakit paru pada pekerja tambang batu bara ( debu batu

bara dengan sedikit reaksi jaringan)bara dengan sedikit reaksi jaringan) Berliosis (penyakit granulomatosa multisistemik yang Berliosis (penyakit granulomatosa multisistemik yang

menyerupai sarkoidosismenyerupai sarkoidosis

Pneumonitis hipersensitif (debu organik)Pneumonitis hipersensitif (debu organik) Antigen:protein dari bulu dan kotoran burungAntigen:protein dari bulu dan kotoran burung Patofisiologi:reaksi imunologi terhadap antigen yang Patofisiologi:reaksi imunologi terhadap antigen yang

terhirup:baik akut maupun kronisterhirup:baik akut maupun kronis Patologi:granuloma non-kaseosa,renggangPatologi:granuloma non-kaseosa,renggang

LatrogenikonLatrogenikon Kemoterapi:bleomisin,busulfan,siklofosfamid,nitrosureaKemoterapi:bleomisin,busulfan,siklofosfamid,nitrosurea Obat-obatan lain:nitrofurantoin,sulfonamid,tiazid,amiodaObat-obatan lain:nitrofurantoin,sulfonamid,tiazid,amioda RadiasiRadiasi

Infeksi,Infeksi, PCP,virus,mikrobakterial,jamur,HIVPCP,virus,mikrobakterial,jamur,HIV

KeganasaanKeganasaan Karsinomatosis limfangitis:adenokarsinoma Karsinomatosis limfangitis:adenokarsinoma

(payudara,pankreas,gaster,paru)(payudara,pankreas,gaster,paru) Karsinoma sel bronkoalfeolar (walaupun biasanya muncul Karsinoma sel bronkoalfeolar (walaupun biasanya muncul

sebagai penyait rongga udara)sebagai penyait rongga udara) Gangguan limfiproliferatif (leukemia dan limfoma)Gangguan limfiproliferatif (leukemia dan limfoma)

Etiologi yang tak diketahuiEtiologi yang tak diketahui

Fibrosis pulmonalis idiopatikFibrosis pulmonalis idiopatik Epidemiologi:usia 40-60 tahun,rasio laki-laki:perempuan =2:1Epidemiologi:usia 40-60 tahun,rasio laki-laki:perempuan =2:1 Patologi:pneumonitis intertisialis klasik atau pneumonitis Patologi:pneumonitis intertisialis klasik atau pneumonitis

interstisialis deskuamatif,pada akhirnya gambaran sarang interstisialis deskuamatif,pada akhirnya gambaran sarang lebah (rongga kistik yang dibatasi oleh epitel bronkial lebah (rongga kistik yang dibatasi oleh epitel bronkial meeteplastik)meeteplastik)

Manifestasi klinis:riwayat onset dispnu yang bertahap selama Manifestasi klinis:riwayat onset dispnu yang bertahap selama 1-3 tahun1-3 tahun

Pemerisaan diagnostikPemerisaan diagnostik

foto rontgen toraks:10% normalfoto rontgen toraks:10% normal

CT toraks:opaksitas linear (fibrosis) + daerah yang lebih jelas CT toraks:opaksitas linear (fibrosis) + daerah yang lebih jelas (peradangan)(peradangan)

titer ANA dan RF rendah dapat dilihat pada kurang lebih 25% titer ANA dan RF rendah dapat dilihat pada kurang lebih 25% pasien IPFpasien IPF

PentalaksanaanPentalaksanaan

indikasi:secara klinis IPF aktif (dispnu sedang atau foto indikasi:secara klinis IPF aktif (dispnu sedang atau foto rontgen toraks,uji fungsi hati)rontgen toraks,uji fungsi hati)

obat-obatan:prednison 1 mg/kg PO 4x1obat-obatan:prednison 1 mg/kg PO 4x1 Daya tahan hidup rata-rata:4-10 tahunDaya tahan hidup rata-rata:4-10 tahun

Penyakit faskular kolagenPenyakit faskular kolagen (biasanya lobus inferior terkena (biasanya lobus inferior terkena >lobus superior)>lobus superior)

Sistemik lupus eritematosus :pleura > penyakit paru Sistemik lupus eritematosus :pleura > penyakit paru interstisial (ILD)interstisial (ILD)

Artritisreumatoid:buaanya menyebabkan pleuritis atau efusiArtritisreumatoid:buaanya menyebabkan pleuritis atau efusi Skleroderma:fibrosis > > alveolitisSkleroderma:fibrosis > > alveolitis Polimiositis-dermatomoisitisPolimiositis-dermatomoisitis Sindrom sjjogren:fibrosis atau infiltrasi limfositikSindrom sjjogren:fibrosis atau infiltrasi limfositik Penyakit jaringan konektif-campuranPenyakit jaringan konektif-campuran

SarkoidosisSarkoidosiso Epidemiologi:Epidemiologi:↑ prevalensi pada orang-orang afrika ;onset ↑ prevalensi pada orang-orang afrika ;onset

selama dekade 3-4selama dekade 3-4o Patofisiologi:depresi dari sistem kekebalan saluran Patofisiologi:depresi dari sistem kekebalan saluran

perifer,aktifasi secara sentralperifer,aktifasi secara sentralo Patologi:granuloma non-kaseosa dengan sel raksasa Patologi:granuloma non-kaseosa dengan sel raksasa

multinukleus;↑ kelenjar getah bening hilar dan mediastinummultinukleus;↑ kelenjar getah bening hilar dan mediastinumo Manifestasi klinis:demam pada awalnya,malaise,artralgia Manifestasi klinis:demam pada awalnya,malaise,artralgia

dan eritem nodosumdan eritem nodosum stadium 1=limfadenopati hiliar bilateral;stadium 2 stadium 1=limfadenopati hiliar bilateral;stadium 2

=limfadenopati + ILD;stadium 3 hanya ILD=limfadenopati + ILD;stadium 3 hanya ILDo Pemeriksaan diagnostik:biopsi kelenjar getah bening,↑ Pemeriksaan diagnostik:biopsi kelenjar getah bening,↑

kadar ACE (40-80% karena membran sel granulomakadar ACE (40-80% karena membran sel granulomao Penatalaksana:kortikosteroid apabila gejala,hiperklsimeaPenatalaksana:kortikosteroid apabila gejala,hiperklsimeao Prognosis:40% berkurang secara sepontan,40%membaik Prognosis:40% berkurang secara sepontan,40%membaik

pada penanganan,20% menjadi cedera paru yangireversibelpada penanganan,20% menjadi cedera paru yangireversibel

Sindrom perdarahan paruSindrom perdarahan paru Sindrom perdaaha paru (anti-GSM)Sindrom perdaaha paru (anti-GSM) Granulomatosis wegener (ANCA)Granulomatosis wegener (ANCA) Hemosiderosis paru idiopatik (IPH)Hemosiderosis paru idiopatik (IPH)

Anamnesis dan pemeriksaan fisikAnamnesis dan pemeriksaan fisik Gejala infeksiGejala infeksi pekejaan.,perjalanan,pajanan,dan riwayat medispekejaan.,perjalanan,pajanan,dan riwayat medis Tanda atau gejala sarkoidosis atau penyakit kolagen-Tanda atau gejala sarkoidosis atau penyakit kolagen-

vaskular (seperti:perubahan kulit,artralgia,mialgia,fenomena vaskular (seperti:perubahan kulit,artralgia,mialgia,fenomena raynad)raynad)

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Pencitraan

Foto rontgen toroks:pola interstisial atau retikulonodular bagian atas (sarkoidosis,silikosis,penyakit paru pekerja batu bara

Uji fungsi paru:pola restriktif (volume paru ↓) Serologi:ANA,RF,ACE,anti-GBM,ANCA,HIV Lavase bronkoalveolar (diagnostik pada

infeksi,perdarahan,PAP Biopsi transbronkial (diagnostik pada

sarkoidosis,infeksi,pneumonitis hipersenisitif,keganasan) Biopsi paru tebuka atau biopsi torakiskopik dengan bantuan

video

<<<<EFUSI PLEURA>>>><<<<EFUSI PLEURA>>>>PatifisiologiPatifisiologi Transudasi:faktor sistemikTransudasi:faktor sistemik→akumulasi cairan di pleura →akumulasi cairan di pleura

(seperti:PCWP ↑.tekanan onkotik ↓)(seperti:PCWP ↑.tekanan onkotik ↓) Eksudasi:faktor lokal →akumulasi cairan di pleura Eksudasi:faktor lokal →akumulasi cairan di pleura

(seperti:perubahan permeabilitas permukaan pleura)(seperti:perubahan permeabilitas permukaan pleura)

Transudat Transudat Gagal jantung kongesif (40%):efusi protein total mungkin ↑ Gagal jantung kongesif (40%):efusi protein total mungkin ↑

dengan diuresis atau kronisitasdengan diuresis atau kronisitas Perikarditis konstriktifPerikarditis konstriktif Sirosis:sering sisi kanan,sering masif (bahkan tanpa asites Sirosis:sering sisi kanan,sering masif (bahkan tanpa asites

yang jelas)yang jelas) Sindrom nefrotikSindrom nefrotik Lain:edema paru (biasanya eksudat),keganasan (tumor)Lain:edema paru (biasanya eksudat),keganasan (tumor)

EksudatEksudatoInfeksi (29%)Infeksi (29%)Bakterial (parpneummonik)Bakterial (parpneummonik)Komplikasi – pH < 7,0 atau pewarnaan gram atau kultur Komplikasi – pH < 7,0 atau pewarnaan gram atau kultur

LDH > 1000 atau glukosa <40LDH > 1000 atau glukosa <40Emfiem – fis yang jelasEmfiem – fis yang jelasMikobakteriumMikobakteriumJamur,virus (biasanya kecil),parasitik Jamur,virus (biasanya kecil),parasitik

(seperti:amebiasis,paragonomiasis)(seperti:amebiasis,paragonomiasis)oKeganasan (20%):karsinoma bronkogenik,metastasis Keganasan (20%):karsinoma bronkogenik,metastasis

(sperti:keganasan payudarah,dan limfoma)(sperti:keganasan payudarah,dan limfoma)oEmboli paru (10%):efusi pada -40% edema paru;eksudat Emboli paru (10%):efusi pada -40% edema paru;eksudat

(75%) >transudat (25%)(75%) >transudat (25%)oPenyakit kolagen-vaskular:artritis reumatoid (besar)Penyakit kolagen-vaskular:artritis reumatoid (besar)oPenyakit gastrointestinal,pankreatits,ruptur esofagusPenyakit gastrointestinal,pankreatits,ruptur esofagusoHemotoraks (>50%):trauma,emboli Hemotoraks (>50%):trauma,emboli

parukeganasan,koagulopatiparukeganasan,koagulopati

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik TorakosentesisTorakosentesis Indikasi Indikasi sluran efusi > 1 cm pada posisi dekubitus (kecuali jika sluran efusi > 1 cm pada posisi dekubitus (kecuali jika

dengan jelas karena gagal jantun)dengan jelas karena gagal jantun) parapneumonik seharusnya dipunksi segera mungkin (tidak parapneumonik seharusnya dipunksi segera mungkin (tidak

dapat dipercaya kecuali jika kemungkinan empiema sudah dapat dipercaya kecuali jika kemungkinan empiema sudah disingkirkan secara klinis)disingkirkan secara klinis)

pemeriksaan diagnostikpemeriksaan diagnostik slang ujung merah slang ujung merah →TP,LDH,glukosa→TP,LDH,glukosa slang ujung ungu →hitung jenis selslang ujung ungu →hitung jenis sel penampungan steril →kultur dan pewarnaan grampenampungan steril →kultur dan pewarnaan gram spuit analisis gas darah →pHspuit analisis gas darah →pH cairan yang tersisa bisa digunakan untuk pemeriksaan cairan yang tersisa bisa digunakan untuk pemeriksaan

tambahan sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang sudah tambahan sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang sudah ditetapkan diklinik yang bersangkutanditetapkan diklinik yang bersangkutan

komplikasikomplikasi:pneumotoraks (5-10%),hemotoraks :pneumotoraks (5-10%),hemotoraks (1%),ekspansi kembali edema paru,tidak ada aspirasi (1%),ekspansi kembali edema paru,tidak ada aspirasi udara,tusukan jarum tunggal,dan tidak ada di riwayat radiasi udara,tusukan jarum tunggal,dan tidak ada di riwayat radiasi torakstoraks

Transudat vs.eksudatTransudat vs.eksudat

ktriteria eksudat-TP /T >0,5 atau LDH/LDH >0,6 atau LDH ktriteria eksudat-TP /T >0,5 atau LDH/LDH >0,6 atau LDH >200 (bergantung laboratorium)>200 (bergantung laboratorium)

Pemeriksaan cairan pleura tambahanPemeriksaan cairan pleura tambahan

BTA:hasil pada TB adalah BTA:hasil pada TB adalah ~ 10% dengan pewarnaan,~ 75% ~ 10% dengan pewarnaan,~ 75% dengan biopsi pleuradengan biopsi pleura

deaminase adenosin (ADA):terlihat pada granuloma,>70→ deaminase adenosin (ADA):terlihat pada granuloma,>70→ curiga TB teringkirkancuriga TB teringkirkan

sitologi:hasil 55% dengan 1 sampel,70% dengan 3 sampelsitologi:hasil 55% dengan 1 sampel,70% dengan 3 sampel CT toraks,biopsi pleura;VATS (bedah toraks dengan bantuan CT toraks,biopsi pleura;VATS (bedah toraks dengan bantuan

video)video)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan Efusi simtomatik:torakosentesis teapeutik,obati proses Efusi simtomatik:torakosentesis teapeutik,obati proses

penyakit yang mendasrinyapenyakit yang mendasrinya Efusi parapneumonikEfusi parapneumonik

tanpa komplikasi:antibiotiktanpa komplikasi:antibiotik

komplikasi atau empiema:slang torakostomi komplikasi atau empiema:slang torakostomi ± ± trombolitik trombolitik intra pleura atau VATSintra pleura atau VATS

Efusi ganas:torakosentesis serial dengan slang torakostomi + Efusi ganas:torakosentesis serial dengan slang torakostomi + pleurodesis (angka keberhasilan 80%)pleurodesis (angka keberhasilan 80%)

Karakteristik cairan pleuraKarakteristik cairan pleuraetiologietiologi tampilantampilan Sel drh Sel drh

putih/mmputih/mm³³Sel drh Sel drh mrh/mmmrh/mm³³

pHpH Glukosa(mg/dl)Glukosa(mg/dl) keteranganketerangan

CHFCHF Jernih,kekunJernih,kekunning-knganning-kngan

Limfosi<1000Limfosi<1000 <5000<5000 normalnormal =serum=serum Kardiomegali Kardiomegali bilateralbilateral

sirosissirosis Jernih,kekunJernih,kekuning-knganing-kngan

<1000<1000 <5000<5000 normalnormal =serum=serum Sisi kananSisi kanan

Parapneumonia Parapneumonia tanpa komlikasitanpa komlikasi

kruhkruh PolimorfonuklePolimorfonuklear (5-40,000ar (5-40,000

<5000<5000 Normal Normal hingga hingga ↓↓

=serum=serum

Parapneumonia Parapneumonia dgn kompliaksidgn kompliaksi

Kruh hingga Kruh hingga purulenpurulen

PMN5-40,000PMN5-40,000 <5000<5000 ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

empiemaempiema purulenpurulen PMN 25-10,000PMN 25-10,000 <5000<5000 ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓

TiberkulosisTiberkulosis serosa-serosa-nguinosanguinosa

Limfosit 5-Limfosit 5-10,00010,000

<10,000<10,000 Normal Normal hingga hingga ↓↓

Normal hingga Normal hingga ↓↓

BTA +BTA +

ADA +ADA +

keganasankeganasan Keruh Keruh hingga brdrhhingga brdrh

Limfosit 1-Limfosit 1-100,000100,000

1-100,0001-100,000 Normal Normal hingga hingga ↓↓

Normal hingga Normal hingga ↓↓

Sitologi +Sitologi +

Emboli paruEmboli paru berdarahberdarah PMN 1-50,000PMN 1-50,000 1-100,0001-100,000 normalnormal =serum=serum Tanpa infark Tanpa infark →transudat→transudat

Artritis Artritis reumatoidreumatoid

keruhkeruh PMN PMN limfosit,eoslinofilimfosit,eoslinofil 1-20,000 l 1-20,000

<1000<1000 ↓↓ ↓↓↓↓↓↓ RF RF ↑,↓ CH50↑,↓ CH50

pankreatitispankreatitis SerosanguliSerosangulinosa-keruhnosa-keruh

PMN 1-50,000PMN 1-50,000 1-10,0001-10,000 normolnormol =serum=serum Sisi kiri Sisi kiri amilase amilase ↑↑

Ruptur Ruptur esofagusesofagus

Kruh hingga Kruh hingga purulenpurulen

<5000-<5000-

>50,000>50,000

1-10,0001-10,000 ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ Sisi kiri Sisi kiri amilase amilase ↑↑

TROMBOEMBOLISME VENATROMBOEMBOLISME VENADefinisiDefinisi Trombosis vena tibia-fibulaTrombosis vena tibia-fibula Trombosis fena profunda (Proksimal):trombosis vena Trombosis fena profunda (Proksimal):trombosis vena

poplitea,femoralispoplitea,femoralis

EpidemiologiEpidemiologi Faktor resikoFaktor resiko

trombogenesistrombogenesis

perubahan pada aliran darah (seperti:stasis):istirahat perubahan pada aliran darah (seperti:stasis):istirahat total,gagal jantung kongestifbtotal,gagal jantung kongestifb

cedera pada endotelium:trauma,pembedahancedera pada endotelium:trauma,pembedahan

sindrom anti fosfolipid,pil kontrasepsi oralsindrom anti fosfolipid,pil kontrasepsi oral

keganasan (ditemukan pada 12% DVT/emboli paru)keganasan (ditemukan pada 12% DVT/emboli paru)

Manifestasi klinisManifestasi klinis AsimtomikAsimtomik Trombosis vena tibia-fibula:80%menghilang secara spontanTrombosis vena tibia-fibula:80%menghilang secara spontan DVT:nyeritibia-fibula,edema,distensi vena,nyeri pada DVT:nyeritibia-fibula,edema,distensi vena,nyeri pada

dorsofleksidorsofleksi

50%pasien dengan DVT simtomatik memiliki embolin 50%pasien dengan DVT simtomatik memiliki embolin paru asimtomikparu asimtomik

Emboli paru:dispnu,nyeri toraks pleuritik,batuk hemoptisisEmboli paru:dispnu,nyeri toraks pleuritik,batuk hemoptisis

33% pasien dengan emboli parumemiliki gejala atau 33% pasien dengan emboli parumemiliki gejala atau tanda DVTtanda DVT

Emboli paru masif dengan kor pulmonale Emboli paru masif dengan kor pulmonale akut:sinkop,hipotensi,disosiasi elektro-mekanisakut:sinkop,hipotensi,disosiasi elektro-mekanis

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik DVT (sensivitas 60-88%,spesifitas 30-72% JAMA DVT (sensivitas 60-88%,spesifitas 30-72% JAMA

279:1094,1998):pembengkakan ektremitas inferior (>3 cm 279:1094,1998):pembengkakan ektremitas inferior (>3 cm dibandingkan dengan sisi yang tidak dibandingkan dengan sisi yang tidak terkena),edema,eritema,hangat,nyeri,teraba korda,tanda terkena),edema,eritema,hangat,nyeri,teraba korda,tanda homanhoman

Emboli paruEmboli paru

takipnu,takikardi,demam,sianosis takipnu,takikardi,demam,sianosis

Probabilitas prefest DVTProbabilitas prefest DVT

Nilai mayorNilai mayor Nilai minorNilai minorKangker aktifKangker aktifParalesis,paresis atau Paralesis,paresis atau imobilisasi kakiimobilisasi kakiIstirahat total selama >3 hari Istirahat total selama >3 hari atau pembedahan mayor dalam atau pembedahan mayor dalam 4 minggu4 mingguNyeri tekan yang terlokalisir di Nyeri tekan yang terlokalisir di sepanjang venasepanjang venaPembengkakan paha dan betisPembengkakan paha dan betisPembendkakan betis >3 cm Pembendkakan betis >3 cm pada sisiasimtomatikpada sisiasimtomatikRiwayat keluarga DVIRiwayat keluarga DVI

Trauma terhadap tungkai Trauma terhadap tungkai simtomatik dalam 60 harisimtomatik dalam 60 hariEdema piting pada tungkai Edema piting pada tungkai simtomatiksimtomatikVena supervisialis yang Vena supervisialis yang berdilatsi (non-varises) hanya berdilatsi (non-varises) hanya pada tungkai simtomatikpada tungkai simtomatikRawat inap dalam 6 bulan Rawat inap dalam 6 bulan sebelumnyasebelumnyaeritemaeritema

Langkah penanganan emboli paruLangkah penanganan emboli paru

Kemunginan emboli paru yang berdasarkan pada data PIOPEDKemunginan emboli paru yang berdasarkan pada data PIOPEDkecurigaan kliniskecurigaan klinis

Katagori skenKatagori sken tinggitinggi Sedang Sedang RendahRendah

TinggiTinggi 96%96% 88%88% 56%56%

SedangSedang 66%66% 28%28% 16%16%

rendahrendah 40%40% 16%16% 4%4%

Lankah penanganan trombofilia diindikasikan pada hal Lankah penanganan trombofilia diindikasikan pada hal berikut apabila ini akan mengubah penangananberikut apabila ini akan mengubah penanganan

emboli paru/DVTidiopatik + (usia < 50 tahun atau emboli paru/DVTidiopatik + (usia < 50 tahun atau riwayat riwayat dalam keluarga atau lokasi yang jarang atau dalam keluarga atau lokasi yang jarang atau masif)masif)

Langkah penanganan keganasan (12% pasien dengan Langkah penanganan keganasan (12% pasien dengan DVT/emboli paru ‘idiopatik’suatu akan menderita suatu DVT/emboli paru ‘idiopatik’suatu akan menderita suatu keganasan)keganasan)

penapisan awal yang adekuat:anamnesis,pemeriksaan fisik penapisan awal yang adekuat:anamnesis,pemeriksaan fisik (payudara,abdomen,pelvis,rektum,uji darah samar),uji (payudara,abdomen,pelvis,rektum,uji darah samar),uji laboratorium dasar (SMA-20,hitung darah laboratorium dasar (SMA-20,hitung darah lengkap,urinalisasi), foto rontgen toraks,skrining perawatan lengkap,urinalisasi), foto rontgen toraks,skrining perawatan kesehatan standar yang terbaru kesehatan standar yang terbaru (mamogram,sigmoidoskopi,fleksibel,PSA?)(mamogram,sigmoidoskopi,fleksibel,PSA?)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan DVT vena tibia-fibula simtomatik,DVT proksimal,dan emboli DVT vena tibia-fibula simtomatik,DVT proksimal,dan emboli

paru perlu antikoagulan paru perlu antikoagulan Metode pemberian antikoagulanMetode pemberian antikoagulan

heparin tanpa fraksi secara intravena: 80 u/kg bolus heparin tanpa fraksi secara intravena: 80 u/kg bolus → 18 → 18 u/kg/jam infus → sdisesuaikan berdasarkan terapeutik PTT u/kg/jam infus → sdisesuaikan berdasarkan terapeutik PTT yang pertama,mulai dengan terapi antikoagulan oral, yang pertama,mulai dengan terapi antikoagulan oral, diselangi x 5 hari, titrasi sampai INR 2,0-3,0diselangi x 5 hari, titrasi sampai INR 2,0-3,0

LMWH: enoxaparin 1 mg/kg SC 2X1 atau dalteparin 200 LMWH: enoxaparin 1 mg/kg SC 2X1 atau dalteparin 200 IU/kg SC 4x1IU/kg SC 4x1

Pendekatan terhadap kecurigaan emboli paruPendekatan terhadap kecurigaan emboli paru

Pendekatan terhadap kecurigaan terhadap emboli paru Pendekatan terhadap kecurigaan terhadap emboli paru

Tanpa faktor resiko, Tanpa faktor resiko, bukan rendahbukan rendah dengan faktor resiko dengan faktor resiko

Dispnu yang dapat dijelaskan,nyeriDispnu yang dapat dijelaskan,nyeri maupun tinggimaupun tinggi dispnu yang tidak dapat dijelaskan,dispnu yang tidak dapat dijelaskan,

Dada pleuritik Dada pleuritik nyeri dada pleuritiknyeri dada pleuritik

Kecurigaan klinisKecurigaan klinis kecurigaan kliniskecurigaan klinis kecurigaan klinis kecurigaan klinis

Rendah (0-20%)Rendah (0-20%) sedang (20-80%)sedang (20-80%) tinggi (80-100%)tinggi (80-100%)

Probabilitas probabilitas probabilitasProbabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitasprobabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitas

Ventilasi/perfusi ventilasi ventilasiVentilasi/perfusi ventilasi ventilasi ventilasi/perfusi ventilasi/perfusi ventilasiventilasi ventilasi/ ventilasi/ ventilasi/ ventilasi/

Rendah atau perfusi perfusiRendah atau perfusi perfusi rendah atau rendah atau perfusiperfusi perfusi perfusi perfusi perfusi

D-dimer negatif? sedang tinggiD-dimer negatif? sedang tinggi sedang sedang tinggitinggi rendah atau tinggi rendah atau tinggi

sedangsedang

Emboli paru dapatEmboli paru dapat apabila daya cadang jantung apabila daya cadang jantung ultrasonografiultrasonografi positifpositif emboli paru emboli paru sebagai sebagai

disingkirkandisingkirkan adekuat ultrasonografi adekuat ultrasonografi kompresikompresi diagnosisdiagnosis

kompresi serialkompresi serial

(hari 1,3,7 dan 14)(hari 1,3,7 dan 14) negatifnegatif positifpositif

negatifnegatif positif positif angiogram paruangiogram paru negatifnegatif emboli paru dapat emboli paru dapat

disingkirkandisingkirkan

emboli paru dapat disingkirkan emboli paru sebagai diagnosis emboli paru dapat disingkirkan emboli paru sebagai diagnosis

tromboprofilaksistromboprofilaksis

RendahRendah SedangSedang TinggiTinggi

Pasien dan Pasien dan PembedahanPembedahan

Usia < 40 tahun Usia < 40 tahun pembedahan pembedahan tanpa komplikasitanpa komplikasi

Usia > 40 tahun Usia > 40 tahun bedah umum bedah umum infark infark miokard,stroke, miokard,stroke, istirahat total istirahat total penyakit kronispenyakit kronis

Bedah ortopedi Bedah ortopedi trauma riwayat trauma riwayat DVTDVT

Risiko DVT atau Risiko DVT atau emboli paruemboli paru

0,4%0,4% 2-4%2-4% 10-20%10-20%

profilaksisprofilaksis Mobilisasi dini Mobilisasi dini Heparin 5000 U Heparin 5000 U SC 2x1 atau IPC SC 2x1 atau IPC ± ES± ES

LMWH yang LMWH yang menggunakan: menggunakan: baik enoxaparin baik enoxaparin 30 mg SC 2x1 30 mg SC 2x1 atau dalteparin atau dalteparin 2500 IU SC 4x1 2500 IU SC 4x1 atau walfarin atau walfarin

+ ES+ ES

Durasi antikoagulanDurasi antikoagulan

TipeTipe Vena Vena Tibia-Tibia-FibulaFibula

Faktor Faktor risiko risiko sementarsementaraa

idiofatikidiofatik TrombofilTrombofilia, ia, keganaskeganasan,atau an,atau DVT/embDVT/emboli paru oli paru rekurenrekuren

durasidurasi 3 bulan3 bulan 6 minggu6 minggu ≥ ≥ 6 bulan6 bulan Seumur Seumur hiduphidup

Trombolisis (TPA 100 mg selama 2 jam atau 0,6 mg/kg Trombolisis (TPA 100 mg selama 2 jam atau 0,6 mg/kg selama 3-15 menit) DVT extensif atau emboli paru masif selama 3-15 menit) DVT extensif atau emboli paru masif menyebabkan gangguan hemodinamik atau ? Pada pasien menyebabkan gangguan hemodinamik atau ? Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kanan atau daya cadang dengan disfungsi ventrikel kanan atau daya cadang kardiopulmonal yang terbatas kardiopulmonal yang terbatas

Filter IVC (apabila terdapat kontraindikasi terhadap Filter IVC (apabila terdapat kontraindikasi terhadap pemberian antikoagulan)pemberian antikoagulan)

TrombektomiTrombektomi

KomplikasiKomplikasi Sindrom pasca-trombotik (25%) : nyeri, pembengkakan, Sindrom pasca-trombotik (25%) : nyeri, pembengkakan,

ulserasi; dapat ulserasi; dapat ↓ dengan menggunakan stoking kompresi ↓ dengan menggunakan stoking kompresi

PrognosisPrognosis Angka mortalitas 17% dalam 3 bulan (karena emboli paru, Angka mortalitas 17% dalam 3 bulan (karena emboli paru,

kanker,kegagalan napas)kanker,kegagalan napas) 75% dari yang meninggal saat menjalani perawatan awal di 75% dari yang meninggal saat menjalani perawatan awal di

RSRS

HEMOPTISISHEMOPTISIS

DefinisiDefinisi Batuk darah Batuk darah Meliputi : sputum bercampur darah makroskopik,dan Meliputi : sputum bercampur darah makroskopik,dan

hemoptisis masif (didefinisikan sebagai hilangnya darah > hemoptisis masif (didefinisikan sebagai hilangnya darah > 600 cc/24 – 48 jam atau menyebabkan gangguan 600 cc/24 – 48 jam atau menyebabkan gangguan hemodinamik,perubahan pada analisis gas darah, hemodinamik,perubahan pada analisis gas darah, kegagalan pernapasan)kegagalan pernapasan)

Keluarnya perdarahan dari ngasofaring atau saluran cerna Keluarnya perdarahan dari ngasofaring atau saluran cerna

etiologietiologi

Peradangan Peradangan Bronkhitis (paling sering menyebabkan hemoptisis yang tidak Bronkhitis (paling sering menyebabkan hemoptisis yang tidak bermakna) bermakna)

Bronkiektasis (penyebab paling sering hemoptisis yang bermakna) Bronkiektasis (penyebab paling sering hemoptisis yang bermakna) Tuberkulosis Tuberkulosis

Abses paru Abses paru

PneumoniaPneumonia

NeoplasmaNeoplasma Primer atau metastasis Primer atau metastasis

KardiofaskulerKardiofaskuler Emboli paruEmboli paru

Gagal jantung Gagal jantung

Kongesif stenosisKongesif stenosis

Lain-lainLain-lain Paskulitis (granulomatosis wegener,sindrom goodpasteur)Paskulitis (granulomatosis wegener,sindrom goodpasteur)

Malformasi AVMalformasi AV

Hemosiderosis paru idiofatikHemosiderosis paru idiofatik

Antikoagulan yang berlebihan (biasanya terdapat penyakit paru Antikoagulan yang berlebihan (biasanya terdapat penyakit paru yang mendasarinya)yang mendasarinya)

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik PT,PTT,trombositPT,PTT,trombosit Foto rontgen torakursFoto rontgen torakurs CT toraksCT toraks Bronkoskopi (lentur atau kaku)Bronkoskopi (lentur atau kaku) Sputum u/ pewarnaan garam,kultur,pewrnaan dan kultur Sputum u/ pewarnaan garam,kultur,pewrnaan dan kultur

basil tahan asam,sitologibasil tahan asam,sitologi

PenatalaksanaanPenatalaksanaan Memperbaiki koagulopatiMemperbaiki koagulopati Menekan batukMenekan batuk Bergantung pada sisi yang mengalami perdarhanBergantung pada sisi yang mengalami perdarhan Intubasi selektifIntubasi selektif Embolisasi selektifEmbolisasi selektif Reseksi pembedahanReseksi pembedahan

NODUL PARU NODUL PARU SOLITERSOLITER

Jinak (70%)Jinak (70%) Ganas (30%s)Ganas (30%s)

Granuloma (90%): Granuloma (90%): TBC,histoplasmosis, koksidiomikosisTBC,histoplasmosis, koksidiomikosis

Hamartoma (50%)Hamartoma (50%)

Kista bronkogenikKista bronkogenik

Malformasi AVMalformasi AV

InfarkInfark

Granulomatosis wegener Granulomatosis wegener

Pneumonitis Pneumonitis

Lipoma,fibroma,amiloidomaLipoma,fibroma,amiloidoma

Nodul reumatoidNodul reumatoid

Askariasis,ekinokosis (kista Askariasis,ekinokosis (kista hidatidosa)hidatidosa)

Karsinoma bronkogenik (75%)Karsinoma bronkogenik (75%)

Adenokarsinoma dan karsinoma sel Adenokarsinoma dan karsinoma sel besar (perifer) besar (perifer)

Karsinoma sel skuamosa dan sel Karsinoma sel skuamosa dan sel kecil (sentral) kecil (sentral)

Metastasis (20%): payudara, kepala Metastasis (20%): payudara, kepala dan leher, kolon, testis, dan leher, kolon, testis, ginjal,sarkomaginjal,sarkoma

KarsinoidKarsinoid

SarkomaSarkoma

Manifestasi klinikManifestasi klinik Karakteristik pasienKarakteristik pasien

usia: <30 tahun usia: <30 tahun → 2% ganas, + 15% untuk tiap tambahan → 2% ganas, + 15% untuk tiap tambahan dekadedekade

riwayat merokok → keganasan ↑riwayat merokok → keganasan ↑

riwayat adanya keganasan lain → keganasan ↑riwayat adanya keganasan lain → keganasan ↑

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Karakteristik radiologi Karakteristik radiologi

>3cm → ganas>3cm → ganas

waktu pelipatgandaan 1-12 bulan → ganas; stabil dalam 2 waktu pelipatgandaan 1-12 bulan → ganas; stabil dalam 2 tahun → jinak klasifikasitahun → jinak klasifikasi

difus sentralis, berlapis → granulomadifus sentralis, berlapis → granuloma

gambaran ‘popcorn’ → hamartomagambaran ‘popcorn’ → hamartoma

bercak atau eksentris → ganas atau jinakbercak atau eksentris → ganas atau jinak

Langkah penanganan Langkah penanganan o observasi:hanya untuk lesi yang terlihat jnak pad pasien observasi:hanya untuk lesi yang terlihat jnak pad pasien

muda tanpa disertai faktor risiko muda tanpa disertai faktor risiko o PPD (uji tuberkulin), serologi jamur, ANCAPPD (uji tuberkulin), serologi jamur, ANCAo Biopsi jarum transtorakal (sensitif terhadap keganasan Biopsi jarum transtorakal (sensitif terhadap keganasan

mencapai lebih dari 85-95%)mencapai lebih dari 85-95%)o Bronkoskopi dengan biopsi transbronkial (sensitivitas Bronkoskopi dengan biopsi transbronkial (sensitivitas

terhadap keganasan 10-80%)terhadap keganasan 10-80%)o Pembedahan torakoskopi dengan bantuan video (VATS)Pembedahan torakoskopi dengan bantuan video (VATS)o Torakotomi Torakotomi

HIPERTENSI PARU HIPERTENSI PARU PRIMERPRIMERdefinisidefinisirata-rata tekanan arteri fulmonalis >25 mmHg saat istirahat rata-rata tekanan arteri fulmonalis >25 mmHg saat istirahat atau atau >30 mmHg saat aktivitas fisik dan diluar dari >30 mmHg saat aktivitas fisik dan diluar dari seluruh penyebab sekunderseluruh penyebab sekunderJantungJantung eisenmengereisenmenger paruparu vaskulervaskuler Lain-lainLain-lain

Gagal Gagal jantung sisi jantung sisi kirikiri

MS/MRMS/MR

Miksoma Miksoma atrium kiriatrium kiri

ASDASD

VSDVSD

VDAVDA

PPOMPPOM

ILDILD

Hipofentilasi Hipofentilasi

PneumoniaPneumonia

PPHPPH

Emboli paruEmboli paru

VaskulitisVaskulitis

VODVOD

Obat-obat Obat-obat anoreksiaanoreksia

HIVHIV

Kokain Kokain

Hifertensi Hifertensi portalportal

Manifestasi klinisManifestasi klinis Waktu rata-rata dari onset gejala hingga diagnosis adalah 2 Waktu rata-rata dari onset gejala hingga diagnosis adalah 2

tahuntahun Dispnu, sinkop karena aktivitas fisik (hipoksia, Dispnu, sinkop karena aktivitas fisik (hipoksia, ↓ curah ↓ curah

jantung), nyeri dada pada aktifitas fisik (iskemia vertikel jantung), nyeri dada pada aktifitas fisik (iskemia vertikel kanan, distensia arteri pulmonalis)kanan, distensia arteri pulmonalis)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik PP2 2 prominen,Sprominen,S44 sisi kanan,heaving pada vertikel kanan, bunyi sisi kanan,heaving pada vertikel kanan, bunyi

arteri pulmonalis, murmur aliran arteri pulmonalis, PR, TRarteri pulmonalis, murmur aliran arteri pulmonalis, PR, TR ± gagal ventrikel kanan: JVP ↑, hepatomegali, edema perifer± gagal ventrikel kanan: JVP ↑, hepatomegali, edema perifer

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik• Rontgen foto thoraks: dilatasi dan pemendekan arteri Rontgen foto thoraks: dilatasi dan pemendekan arteri

pulmonalis, pembesaran ventrikel dan atrium kananpulmonalis, pembesaran ventrikel dan atrium kanan• EKG: RAD, RBBB, RAE, (p pulmonal), RVHEKG: RAD, RBBB, RAE, (p pulmonal), RVH• Uji fungsi paru Uji fungsi paru ↓↓• Analisis tes darah ↓ (terutama dengan berolah raga)Analisis tes darah ↓ (terutama dengan berolah raga)• Ekakardiogram: kelebihan beban tekanan sisi kanan, Ekakardiogram: kelebihan beban tekanan sisi kanan,

pergerakan sputum abnormal, TR, PRpergerakan sputum abnormal, TR, PR• Kateterisasi jantung Kateterisasi jantung

Langkah penangananLangkah penanganan Rontgen foto thotaks dan resolusi CT toraks: melihat Rontgen foto thotaks dan resolusi CT toraks: melihat

penyakit parenkim parupenyakit parenkim paru Uji fungsi paru: melihat obstruksi dan penyakit paru restriktifUji fungsi paru: melihat obstruksi dan penyakit paru restriktif Analisa gas darah: melihat hipoventilasiAnalisa gas darah: melihat hipoventilasi Sken ventilasi/perfusi Sken ventilasi/perfusi ± angigram paru: melihat emboli paru± angigram paru: melihat emboli paru Penapisan labolatorium untuk vaskulitis: ANA (titer rendah Penapisan labolatorium untuk vaskulitis: ANA (titer rendah

sering pada PPH), RF, anti ScI 70, anti sentromer,ESRsering pada PPH), RF, anti ScI 70, anti sentromer,ESR Ekokardiogram: melihat miokardium, katup dan penyakit Ekokardiogram: melihat miokardium, katup dan penyakit

jantung kongenitaljantung kongenital Katerisasi jantung: melihat adanya pirau,melihat peningktan Katerisasi jantung: melihat adanya pirau,melihat peningktan

PCWPPCWP Biopsi paru terbukaBiopsi paru terbuka

penatalaksanaanpenatalaksanaan Oksigen: mempertahankan SaO2 >90-92%Oksigen: mempertahankan SaO2 >90-92% Diuretik: pemberian diuretik dengan hati-hati karena Diuretik: pemberian diuretik dengan hati-hati karena

ventrikel kanan bergabung pada preloadventrikel kanan bergabung pada preload VasodilatorVasodilator

pemberian vasodilator awal (NO): respon + (tekanan arteri pemberian vasodilator awal (NO): respon + (tekanan arteri pulmonalis pulmonalis ↓, curah jantung meningkat) memperkirakan ↓, curah jantung meningkat) memperkirakan pasien yang mungkin berespon terhadap terapi oral jangka pasien yang mungkin berespon terhadap terapi oral jangka panjang, tanpa respon → tidak ada keuntungan dari panjang, tanpa respon → tidak ada keuntungan dari vasodiltor oral.vasodiltor oral.

terapi oral jangka panjang (nifedipin 30-240mg PO 4x1) terapi oral jangka panjang (nifedipin 30-240mg PO 4x1) 25% dari pasien penurunan arteri pulmonalis,peningkatan 25% dari pasien penurunan arteri pulmonalis,peningkatan curah jantung, tanpa perubahan tekanan darah siastolik → curah jantung, tanpa perubahan tekanan darah siastolik → daya tahan hidup meningkat. daya tahan hidup meningkat.

50% yang pasien tekanan arteri pulmonalisnya tidak 50% yang pasien tekanan arteri pulmonalisnya tidak berubah,berubah,↑ curah jantung → toleransi terhadap olah raga ↑ curah jantung → toleransi terhadap olah raga membaik, perubahan daya tahan tubuhmembaik, perubahan daya tahan tubuh

25% dari pasien dengan ↓ tekanan darah sistolik → penyakit 25% dari pasien dengan ↓ tekanan darah sistolik → penyakit vaskular menetapvaskular menetap

Prostasiklin jangka panjang: memperbaiki hemodinamik dan ↓ Prostasiklin jangka panjang: memperbaiki hemodinamik dan ↓ mortalitas (bahkan pada pasien tanpa respons mortalitas (bahkan pada pasien tanpa respons hemodinamik akut, efek tambahan dari prostasiklin)hemodinamik akut, efek tambahan dari prostasiklin)

glikosida jantung: tidak bukti, namun akan berlawanan glikosida jantung: tidak bukti, namun akan berlawanan dengan efek inotropik negatif yang potensial dari penyakit dengan efek inotropik negatif yang potensial dari penyakit kanal kalsiumkanal kalsium

Antikoagilan: ↑ risiko trombosis karena ↓ CO2,manfaat Antikoagilan: ↑ risiko trombosis karena ↓ CO2,manfaat dalam menurunan angka mortalitas masih dipertanyakandalam menurunan angka mortalitas masih dipertanyakan

Transplantasi paruTransplantasi paru

Prognosis Prognosis • Rata-rata daya tahan tubuh setelah diagnosa lebih kurang Rata-rata daya tahan tubuh setelah diagnosa lebih kurang

2,5 tahun 2,5 tahun

yang merespon penyakit kanal kalsium = 94% dengan daya yang merespon penyakit kanal kalsium = 94% dengan daya tahan hidup 5 tahun vs penyakit kanal kalsium tanpa respon tahan hidup 5 tahun vs penyakit kanal kalsium tanpa respon sekitar 55% dengan daya tahan hidup 5 tahunsekitar 55% dengan daya tahan hidup 5 tahun

KEGAGALAN PERNAPASAN KEGAGALAN PERNAPASAN (HIPOKSEMIA)(HIPOKSEMIA)gambar 2-5 gambar 2-5 alur penanganan hipoksemialur penanganan hipoksemi

Inspirasi O2 yang rendah Inspirasi O2 yang rendah ← rendah — F1O2 atau PaO2← rendah — F1O2 atau PaO2

normalnormal

gradien A-agradien A-a

normalnormal meningkatmeningkat

normahipoventilasinormahipoventilasi SvO2SvO2

normalnormal menurunmenurun hipoksemiahipoksemia

Pirau sejatiPirau sejati tidak tidak 100%O100%O22 ketidak seimbanganketidak seimbanganKolaps Kolaps membaik membaik DoDo22/Vo/Vo2 2 anemia anemia Pengisian intra-alveolarPengisian intra-alveolar hipoksemiahipoksemia curah jantung yang rndahcurah jantung yang rndah(pneumonia,edema)(pneumonia,edema) terkoreksi terkoreksi hipemetabolismehipemetabolismePiarau intrakardiak (kiri ke kanan Piarau intrakardiak (kiri ke kanan

rasioventilasi/perfusi berubahrasioventilasi/perfusi berubah gangguan difusi gangguan difusipenyakit jalan nafas (asma,PPOM)penyakit jalan nafas (asma,PPOM) ILD ILDpenyakit alveolar (pneumonia,edema)penyakit alveolar (pneumonia,edema)penyakitpenyakit vaskuler (emboli paru) vaskuler (emboli paru)

HiperkapniaHiperkapnia

Gambar 2-6 alur penanganan hiperkapniaGambar 2-6 alur penanganan hiperkapnia

Gradien A-aGradien A-a

meningkatmeningkat normalnormal

VCOVCO penurunan ventilasi menitpenurunan ventilasi menit

meningkatmeningkat normalnormal

Produksi CO2 yang meningkatProduksi CO2 yang meningkat ruang mati meningkatruang mati meningkatdemadema pernapasan dangkal yang cepatpernapasan dangkal yang cepatsepsissepsis PPOM, asam, gagal jantungPPOM, asam, gagal jantungasidosisasidosis gangguan dinding torsksgangguan dinding torskskejangkejang p,maks p,maks

Bebean asupan karbohidratBebean asupan karbohidratnormalnormal menurunmenurun

hipoventilasi sentralhipoventilasi sentral gangguan gangguan neuromuskularneuromuskular

obat-obatan (opiat,benzodiasepin) mistenia gravis,sindromobat-obatan (opiat,benzodiasepin) mistenia gravis,sindromstrok batang otakstrok batang otak cidera nervus frenikus cidera nervus frenikushipotiroidismehipotiroidisme distropimuskular distropimuskularalkalosis metabolikalkalosis metabolik hipofosfatemia hipofosfatemia

……VENTILASI VENTILASI MEKANIK…MEKANIK…IndikasiIndikasi Memperbaiki pertukaran darahMemperbaiki pertukaran darah

memperbaiki oksigenasimemperbaiki oksigenasi

memoerbaiki ventilasi dan/atau menyembuhkan asidosismemoerbaiki ventilasi dan/atau menyembuhkan asidosis

respiratorik akutrespiratorik akut Menghilangkan distres pernafasanMenghilangkan distres pernafasan

mengurangi kerja pernafasan (dapat menambah lebih dari mengurangi kerja pernafasan (dapat menambah lebih dari 50% total konsumsi oksigen menghilangkan fatigue otot 50% total konsumsi oksigen menghilangkan fatigue otot pernafasanpernafasan

Proteksi jalan nafasProteksi jalan nafas Membersihkan paruMembersihkan paru

Model ventilatorModel ventilator

ModelModel

Assit control (AC)Assit control (AC) Ventilasi memberikan sejumlah bantuan napas yang minimal tambahan pernafasan Ventilasi memberikan sejumlah bantuan napas yang minimal tambahan pernafasan yang berasal dari pasien yang memicu pernapasan yang menggunakan alat bantu yang berasal dari pasien yang memicu pernapasan yang menggunakan alat bantu ventolator sepenuhnya,sehingga pernapasan yang timbul karena ventilator sama ventolator sepenuhnya,sehingga pernapasan yang timbul karena ventilator sama dengan pernapasan yang timbul dari paien sendiri,takipnu dapatmenunjukan adanya dengan pernapasan yang timbul dari paien sendiri,takipnu dapatmenunjukan adanya alkalosis respiratorikalkalosis respiratorik

SynchorynizedSynchorynized

IntermitenIntermiten

NandatoryNandatory

Ventilatiaton Ventilatiaton (SIMV)(SIMV)

Ventilasi memberikan sejumlah bantuan nafas yang minimal (sesuai dengan usaha Ventilasi memberikan sejumlah bantuan nafas yang minimal (sesuai dengan usaha yang berasal dari pasien) bantuan pernapasan yang berawal dari pasien yang berasal dari pasien) bantuan pernapasan yang berawal dari pasien → volume → volume tidal yang ditentukan oleh usaha pasien itu sendiri sehingga pernafasan yang di bantu tidal yang ditentukan oleh usaha pasien itu sendiri sehingga pernafasan yang di bantu ventilator tidak sama dengan pernafasan sepontan pasien harus mengatasi sirkuit ventilator tidak sama dengan pernafasan sepontan pasien harus mengatasi sirkuit pernapasan selama pernapasan sepontan SIMV = AC pada pasien yang tidak mampu pernapasan selama pernapasan sepontan SIMV = AC pada pasien yang tidak mampu bernapas secara sepontanbernapas secara sepontan

Pressure support Pressure support ventilation (PSV)ventilation (PSV)

Ventilasi membantu pernapasan yang berasal dari pasien dengan suatu perangkat Ventilasi membantu pernapasan yang berasal dari pasien dengan suatu perangkat tekanan inspirasi,suatu bentuk bantuan ventilator persial karena tidak ada penyetelan tekanan inspirasi,suatu bentuk bantuan ventilator persial karena tidak ada penyetelan kecepatan dapat dikombinasi dengan SIMC untuk membantu pernapasan kecepatan dapat dikombinasi dengan SIMC untuk membantu pernapasan spontansecara parsialspontansecara parsial

Continuous positive Continuous positive air way pressure air way pressure (CPAP)(CPAP)

Pasien bernapas sepontan dengan kecepatanya sendiri sementara ventilator Pasien bernapas sepontan dengan kecepatanya sendiri sementara ventilator mempertahankan tekana jalan napaspositif yang konstan melalui siklus pernapasan (7 mempertahankan tekana jalan napaspositif yang konstan melalui siklus pernapasan (7 cm Hcm H22O melampaui 7fr EETO melampaui 7fr EET

T-pieceT-piece Tidak ada suplai tekanan jalan napas, tidak adapenyetelan kecepatan;pasien bernapas Tidak ada suplai tekanan jalan napas, tidak adapenyetelan kecepatan;pasien bernapas melalui EETmelalui EET

targettarget

TargetTarget keteranganketerangan

Target volumeTarget volume Ventilasi memberikan suatu volume tidal Ventilasi memberikan suatu volume tidal yang terukur tekenan jalan napas yang terukur tekenan jalan napas bergantung pada resistensi jalan napas bergantung pada resistensi jalan napas dan paru/komplians dinding dadadan paru/komplians dinding dada

Pasien berisiko mengalami peningkatan Pasien berisiko mengalami peningkatan tekanan tekanan → barotrauma dan volutrauma→ barotrauma dan volutrauma

Target tekananTarget tekanan Ventilasi memberikan suatu tekanan Ventilasi memberikan suatu tekanan inspirasi yang terukurinspirasi yang terukur

Volume tidak tergantung pada resistensi Volume tidak tergantung pada resistensi jalan napas dan paru serta komplians jalan napas dan paru serta komplians dinding dadadinding dada

Pasien berisiko mengalami penurunan Pasien berisiko mengalami penurunan volume volume → ventilasi dalam hitungn menit → ventilasi dalam hitungn menit tidak adekuattidak adekuat

Ventilasi non-invasivVentilasi non-invasiv

modelmodel ketranganketrangan

Continuous Continuous positive airway positive airway pressure (CPAP)pressure (CPAP)

=EEP=EEP

Tidak ada batasn jumlah oksigen yang diberikan (seperti:dapat Tidak ada batasn jumlah oksigen yang diberikan (seperti:dapat memberikan aliran tinggi memberikan aliran tinggi → F→ F11FF22 = 1,0) = 1,0)

Dipergunakan pada pasien yang masalah utamanya adalah Dipergunakan pada pasien yang masalah utamanya adalah hipoksemiahipoksemia

Bilevel positive Bilevel positive airway pressure airway pressure (BiPAP)(BiPAP)

=PSV + PEEP=PSV + PEEP

Mampu mengatur baik tekanan inspirasi (biasanya 8-10 cm Mampu mengatur baik tekanan inspirasi (biasanya 8-10 cm HH22O)O)

Mungkin jumlah oksigen yang didapat diberikan terbatasMungkin jumlah oksigen yang didapat diberikan terbatas

Digunakan pada pasien yang masalah primernya adalah Digunakan pada pasien yang masalah primernya adalah hipoventilasihipoventilasi

Dengan sungkup Dengan sungkup ventilasiventilasi

Sungkup yang terpasang ketat menghubungkan pasien dengan Sungkup yang terpasang ketat menghubungkan pasien dengan suatu ventilator setandarsuatu ventilator setandar

Dapat menerima bantuan tekanan hingga lebih dari 20-30 cm Dapat menerima bantuan tekanan hingga lebih dari 20-30 cm HH22O,PEEP hingga 10 cm hingga lebih dari 1,0O,PEEP hingga 10 cm hingga lebih dari 1,0

Digunakan untuk bantuan jangka pendek (< 24 jam) agar terjadi Digunakan untuk bantuan jangka pendek (< 24 jam) agar terjadi suatu proses refersibl (pada asma,gagal jantung konngestif dan suatu proses refersibl (pada asma,gagal jantung konngestif dan PPOM)PPOM)

Penyetelan awalPenyetelan awal

modelmodel volume tidalkvolume tidalk Kecepatan Kecepatan pernapasanpernapasan

FF11OO22 PEEPPEEP

SIMV SIMV target target volumevolume

-10 mg/kg-10 mg/kg 10 kali/menit10 kali/menit 1,0 1,0 (yaitu;100%)(yaitu;100%)

?5 cm H?5 cm H22OO

Penyesuaian setelah ventilatorPenyesuaian setelah ventilator Untuk memperbaiki oksigenesi: Untuk memperbaiki oksigenesi: ↑ F↑ F11OO22,↑ PEEP ,↑ PEEP

(mengoptimalkan berdasarkan pada mekanisme paru),↑ (mengoptimalkan berdasarkan pada mekanisme paru),↑ waktu inspirasiwaktu inspirasi

Untuk mempeerbaiki ventilasi: ↑VUntuk mempeerbaiki ventilasi: ↑V1 1 atau tekanan atau tekanan inspirasi,meningkatkan laju pernapasan (mungkin perlu inspirasi,meningkatkan laju pernapasan (mungkin perlu menurunkan waktu inspirasi untuk mencapai perubahan menurunkan waktu inspirasi untuk mencapai perubahan tersebut)tersebut)

Hiperkapnia permisif:mentolerir peningkatan PaCoHiperkapnia permisif:mentolerir peningkatan PaCo2 2 dengan dengan tujuan untuk menghindari terjadinya baro-atau volutrauma tujuan untuk menghindari terjadinya baro-atau volutrauma yang berlebihan yang berlebihan

Vt = 5-7 ml/kg (selama Pa COVt = 5-7 ml/kg (selama Pa CO22 < 80% dan Ph>?7,5) < 80% dan Ph>?7,5)

kontraindikasi:penyakit serebrovaskuler,ketidaksetabilan kontraindikasi:penyakit serebrovaskuler,ketidaksetabilan hemodinamik,gagal ginjal,hipertensi paru hemodinamik,gagal ginjal,hipertensi paru

Deterioriasi ventilator akutDeterioriasi ventilator akut Respons terhadap PIP yang Respons terhadap PIP yang ↑: cabut selang pasien dari ↑: cabut selang pasien dari

ventilator,auskultasi,lakukan foto rontgn toraks dan analisis ventilator,auskultasi,lakukan foto rontgn toraks dan analisis gas darahgas darah

Penghentian ventilatorPenghentian ventilator Strategi penghentian: tidak ada satupun pendekatan yang Strategi penghentian: tidak ada satupun pendekatan yang

terbukti;? Yang termuda dari PSV (↓ 2-4 cm Hterbukti;? Yang termuda dari PSV (↓ 2-4 cm H22O tiap 12 jam) O tiap 12 jam) atau menggunakan percobaan (↓ frekuensi napas 2-4 atau menggunakan percobaan (↓ frekuensi napas 2-4 kali/menit tiap 12 jam + bantuan PSV 5 cm)kali/menit tiap 12 jam + bantuan PSV 5 cm)

Mengidentifikasi pasien yang dapat bernapas secara Mengidentifikasi pasien yang dapat bernapas secara sepontansepontan

kriteria penapisan: melawan sedasi,hemodinamik kriteria penapisan: melawan sedasi,hemodinamik stabil,sekresi minimal,batuk adekuat parameter fentilator: stabil,sekresi minimal,batuk adekuat parameter fentilator: PaO/FPaO/F11OO22 > 200,PEEP ≤ 5,f/w < 105,V > 200,PEEP ≤ 5,f/w < 105,V11 < 12/ menit < 12/ menit

uji pernapasan sepontan (seperti: CPAP selama 1 - 2 hari)uji pernapasan sepontan (seperti: CPAP selama 1 - 2 hari)

KomplikasiKomplikasi Barotrauma dan volutrauma ( seperti: Barotrauma dan volutrauma ( seperti:

pneumotoraks,pneumomediatinum)pneumotoraks,pneumomediatinum)PIP yang tinggi biasanya tidak membahayakan kecuali –p PIP yang tinggi biasanya tidak membahayakan kecuali –p plateau > 35% cm Hplateau > 35% cm H22O O → kerusakan alveolus→ kerusakan alveolus

Toksisitas oksigen (apabila FToksisitas oksigen (apabila F11OO22 > 0,6; Proporsional terhadap > 0,6; Proporsional terhadap dengan durasi dan derajat konsentrasi keracunan oksigen)dengan durasi dan derajat konsentrasi keracunan oksigen)

Perubahan curah jantungPerubahan curah jantung Pneumonia nasokomial (1 % per hari,jumlah mortalitas lebih Pneumonia nasokomial (1 % per hari,jumlah mortalitas lebih

kurang 30 %)kurang 30 %)non farmakologi:cuci tangan,posisi stengah baring intubasi non farmakologi:cuci tangan,posisi stengah baring intubasi non-nasal,nutrisinon-nasal,nutrisifarmakologi: hindari antibiotik yang tidak perlufarmakologi: hindari antibiotik yang tidak perlu

Disfungsi laring (hindari dengan trakeostomi,pertimbangkan Disfungsi laring (hindari dengan trakeostomi,pertimbangkan setelah 2 minggu)setelah 2 minggu)

Stenosis trakea dan trakeomalasia (perlunakan kartilago Stenosis trakea dan trakeomalasia (perlunakan kartilago trakea)trakea)

Gambar 2-7,pendekatan terhadap detriorasi Gambar 2-7,pendekatan terhadap detriorasi ventilatakutilator ventilatakutilator

PIPPIP

MenurunMenurun meningkatmeningkat normalnormal

kebocoran udarakebocoran udara P-plateauP-plateau emboli paruemboli paruResistensi jalan napasResistensi jalan napas proses proses

ekstratorakalekstratorakal

normalnormal meningkat meningkat

obstruksi jalan napasobstruksi jalan napas penurunan komplians penurunan kompliansbronkospasmebronkospasme pernapasan yang tidak pernapasan yang tidak

sinkronsinkronsekresisekresi auto-PEEPauto-PEEPaspirasiaspirasi pneumotorakspneumotoraksmasalah selang ventilatormasalah selang ventilator atelektasisatelektasis

pneumoniapneumoniaedema paruedema paruemboli paruemboli paru

’’SINDROM DISTRES SINDROM DISTRES PERNAPASAN AKUT’PERNAPASAN AKUT’DefinisiDefinisio Sindrom distres pernapasan akutSindrom distres pernapasan akut

klinis = onset akut hipoksemia refrakter yang berat terhadap klinis = onset akut hipoksemia refrakter yang berat terhadap oksigen dan infiltrat paru bilateral difusioksigen dan infiltrat paru bilateral difusi

patifisiologi = edema paru non- katdiogenikpatifisiologi = edema paru non- katdiogenik

patologi = kerusakan alveolar yang difuspatologi = kerusakan alveolar yang difuso Konferensi konsensus amerika – eropa : 4 kriteria untuk Konferensi konsensus amerika – eropa : 4 kriteria untuk

mendefinisikan ARDS tanpa biopsi onset akutmendefinisikan ARDS tanpa biopsi onset akut

penyakit yang mengenai ruang udara yang bercak bilateralpenyakit yang mengenai ruang udara yang bercak bilateral

PCWP < 18 mmHg atau tanpa bukti klinis PCWP < 18 mmHg atau tanpa bukti klinis ↑ LVEDP↑ LVEDP

etiologietiologi

Cedera langsungCedera langsung Ceedera tidak langsungCeedera tidak langsung

Aspirasi Aspirasi

PneumoniaPneumonia

Nyaris tenggelamNyaris tenggelam

Cidera inhalasiCidera inhalasi

Kontusio paruKontusio paru

SepsisSepsis

SyokSyok

Trauma atau fraktur multipelTrauma atau fraktur multipel

Hipertranfusi (TRALI)Hipertranfusi (TRALI)

DICDIC

PankreatitisPankreatitis

PatofisiologiPatofisiologi ↑ ↑ pirau intrapulmonalis (sehingga refrakter terhadap ↑ Fpirau intrapulmonalis (sehingga refrakter terhadap ↑ F11OO22)) ↓ ↓ komplian statik (V/P –PEEP) < 50 cc/cm Hkomplian statik (V/P –PEEP) < 50 cc/cm H22O O Dapat berkembang menjadi hipertensi paru sekunderDapat berkembang menjadi hipertensi paru sekunder

Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Foto rontgen toraks: penyakit ruang udara dengan infiltrat Foto rontgen toraks: penyakit ruang udara dengan infiltrat

difus yang berkembang dalam 24 jam sejak kemunculan difus yang berkembang dalam 24 jam sejak kemunculan pertamanyapertamanya

CT toraks: infiltrat berbercak yang berselang-seling dengan CT toraks: infiltrat berbercak yang berselang-seling dengan tampilan paru normal,dengan densitas yang lebih kuatdu tampilan paru normal,dengan densitas yang lebih kuatdu daerah paru yang terkenadaerah paru yang terkena

PenatalaksanaanPenatalaksanaano Strategi ventilasi mekanik Strategi ventilasi mekanik

tujuan: mempertahankan pemberian oksigen sistemik yang tujuan: mempertahankan pemberian oksigen sistemik yang adekuat dan meminimalkan cedera paru yang adekuat dan meminimalkan cedera paru yang terinduksi ventilator (seperti: distensi alveolar yang terinduksi ventilator (seperti: distensi alveolar yang berlebihan,pembukaan tidal dan kolaps tidal)berlebihan,pembukaan tidal dan kolaps tidal)

strategistrategi

sedasi; paralisis bila perlu (namun coba minimalkan)sedasi; paralisis bila perlu (namun coba minimalkan)

memperbaiki PaOmemperbaiki PaO22 dengan dengan ↑ PEEP dan ↑ waktu ↑ PEEP dan ↑ waktu inspirasi inspirasi dari pada menaikan Fdari pada menaikan F11OO2 2

mempertahankan tekanan plateau (p) ≤35 cm Hmempertahankan tekanan plateau (p) ≤35 cm H22O: O: ventilasi target tekanan,hiperkapnia pemisif (pertahankan ventilasi target tekanan,hiperkapnia pemisif (pertahankan PaCOPaCO22 < 80 dan Ph > 7,15) < 80 dan Ph > 7,15)

atur PEEP > tekanan yang diperlukan untuk mencegah atur PEEP > tekanan yang diperlukan untuk mencegah kolaps alveolar pada akhir-ekspirasi (seperti: mengatur kolaps alveolar pada akhir-ekspirasi (seperti: mengatur pada pion yang lebih rendah dari kurvatura maksimalpada pion yang lebih rendah dari kurvatura maksimal

pada kurfa tekanan volume atau pada 10-12 cm Hpada kurfa tekanan volume atau pada 10-12 cm H22O O dan dan menyesuaikan secara empiris)menyesuaikan secara empiris)

Strategi penyelamatanStrategi penyelamatan

ventilasi pronasi: terdapat perbaikan PaOventilasi pronasi: terdapat perbaikan PaO22 pada 50- pada 50-70% 70% pasienpasien

nitrit oksidasi (nitrit oksidasi (inhalasi): vasodilatasi paru selektif pada unit inhalasi): vasodilatasi paru selektif pada unit paru yang di ventilasi paru yang di ventilasi → memperbaiki rasio → memperbaiki rasio ventilasi/perfusi,tekanan arteri pulmonalis ↓, dapat ventilasi/perfusi,tekanan arteri pulmonalis ↓, dapat meningkatkan PaOmeningkatkan PaO22/ F/ F11OO22 dengan 50mmHg dengan 50mmHg

oksigenasi membran ekstrakorporal (EMCO) atau oksigenasi membran ekstrakorporal (EMCO) atau pengangkatan COpengangkatan CO22 ekstrakorporal (ECCO ekstrakorporal (ECCO22R)R)

PCWP serendah mungkin sesuai toleransiPCWP serendah mungkin sesuai toleransi SteriodSteriod: tidak ada manfaat pada fase;? Manfaat pada fase : tidak ada manfaat pada fase;? Manfaat pada fase

fibrofroliferatif lambat (chest 100:943,1991 dan JAMA fibrofroliferatif lambat (chest 100:943,1991 dan JAMA 280:159,1998),apa bila tidak ada perbaikan dalam 7 hari dan 280:159,1998),apa bila tidak ada perbaikan dalam 7 hari dan tidak ada bukti infeksi yang tidak diobati (pertimbangkan tidak ada bukti infeksi yang tidak diobati (pertimbangkan bronkoskopi,,kultur darah,urin dan ujung infus sentral seken bronkoskopi,,kultur darah,urin dan ujung infus sentral seken sinus dan daerah abdomen),pertimbangkan metilprednisolon sinus dan daerah abdomen),pertimbangkan metilprednisolon 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam selama 14 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam selama 14 hari,disertai dengan penurunan dosis secara bertahaphari,disertai dengan penurunan dosis secara bertahap

PrognosisPrognosis Mortalitas: ARDS saja mencapai 40%,dapat mencapai 90% Mortalitas: ARDS saja mencapai 40%,dapat mencapai 90%

apabila terjadi kegagalan multi-organ atau sepsisapabila terjadi kegagalan multi-organ atau sepsis

BY BY

SUTIJAHSUTIJAH