penilaian wahana(1)

8/18/2019 Penilaian Wahana(1)

1/9

K E M E N T E R I N K E S E H T N

B D

N

P E N G E M B N G N

D N P E M B E R D Y N

S U M B E R

D Y

M N U S I K E S E H T N

Jl

Hang Jebat III/F 3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN

Jakarta

Selatan 12120

Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id

Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977

Nomor

Lampiran

Hal

M

05.01/2.2/

0577.3

/2016

2

(dua) berkas

Penilaian Wahana

P ID I

Jakarta, 31 Maret2016

KepadaYth.

Daftar

Terlampir

D i

Tempat

Dalam

rangka menunjang kegiatan Program Intemsip Dokter Indonesia tahun 2016, untuk itu perlu

dilakukan penilaian fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas) baru, yang akan

digunakan

sebagai

wahana Program Intemsip Dokter Indonesia. Visitasi dan penilaian wahana akan

dilaksanakan oleh K I D I Pusat dan K I D I Propinsi. Untuk itu mohon

dapat

dipersiapkan data dalam bentuk

prof i l Rumah Sakit yang memuat data ketenagaan, sarana dan prasarana Rumah Sakit. Terlampir borang

penilaian

wahana untuk dilengkapi

sesuai

data terakhir Rumah Sakit (tahun 2014-2015). Pro f i l RS dan

borang penilaian wahana akan

diambil

saat

dilakukan

visitasi.

Bersama surat ini terlampir jadwal visitasi dan penilaian wahana, borang penilaian wahana dan format

SPPD

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, diucapkan terimakasih.

/kepala Pusat

an endayagunaan

S D M

Kesehatan

NIP.1959lil31985121002

Pman\Ylidayat Dachlan,

M H A


2/9


B D N

P E N G E M B N G N D N

P E M B E R D Y N

S U M B E R D Y


J l Hang Jebat

III/F 3

Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120

Telepon; (021) 7245517-

72797302

Fax .: (021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id

Telepon:

Pusdiklabiakes

(021)

7256720

Pusrengun SDM Kes (021)

7258830

Pustanserdik (021)

7257822

Pusdiklat Aparatur (021)

7262977

Lampiran I

Nomor : DI i.05.Cl/2.2/0577 .3/2C16

Tanggal : 31 i i aret 20l6

1 Ketua K I D I Propinsi

Sumatera Selatan

2 Ketua K I D I Propinsi Bangka Belitung

3. Ketua K I D I Propinsi Jambi

4 Ketua K I D I Propinsi D K I Jakarta

5. Ketua

K I O I

Propinsi

Jawa

Timur

6. Ketua K I D I Propinsi Jawa Barat

7. Ketua K I D I Propinsi

Ba l i

8. Ketua K I D I Propinsi Nusa Tenggara Barat

9. Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Timur

10. Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Tengah

11 Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Utara

12 Ketua K I D I Propinsi Sulawesi Barat

13. Ketua

K I D I

Propinsi Sulawesi

Selatan

14. Ketua K I D I Propinsi Maluku

15. Ketua K I D I Propinsi Papua


3/9

BORANG

SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA

Jenis Fasilitas : O Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan O Puskesmas

O Lain-lain:

Nama Sarana

Alamat

No Telpon/Faximili

Alamat Email

Pemilik Saryankes

Kelengkapan

Dokumen Penilaian

O Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota

OTNI

O Poiri

O Swasta

O Lainnya:

O Profil RS/Puskesmas

O Laporan Kinerja 3

tiga) tahun terakhir

O Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku

O Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta Intemsip

Keterangan:

*) berilah tanda X

INSTRUMEN

No

Komponen Penilaian

Ada

Tidak

Jumiah

Visi,

Misi dan Tujuan RS Puskesmas

SDM

1,

Total jumiah dokter dokter umum dan Spesialis)

2. dokter umum

3. spesialis Obgyne

4. spesialis Peny.Dalam

5. spesialis Bedah

6.

spesialis

7. spesialis

8. Perawat

9, Bidan

lO.Farmasi

11. Teknisi Laboratorium


4/9

K E M E N T E R I N

K E S E H T N

B D N P E N G E M B N G N D N P E M B E R D Y N

S U M B E R D Y

M N U S I

K E S E H T N

]1 .

Hang Jebat IlI/F.S Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120

Telepon 1 021)7245517- 72797302 Fax.: 021) 72797508- Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Telepon: Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun S D M Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdiklat Aparatur 021) 7262977

Jadwal Tentative Penilaian Wahana

Hari

/ Tanggal

Wahana

K I D I Pusat

Senin, 4

A p r i l

2016

Propinsi Sumatera Selatan

1 .

Palembang

RS Bhayangkara Palembang

RS

Bari

Palembang

2.

Ogan I l i r

RSUD

Ogan I l i r

3. Empat Lawang

RSUD Empat Lawang

dr,

Abraham

Senin, 4

A p r i l

2016

Propinsi

Bangka Belitung

1 .

RSUD Toboali, Kab Bangka Selatan

2 . P K M

Toboali

dr .

Nur Abadi

Rabu, 6

A p r i l

2016 Propinsi

Ba l i

1 .

Kab Singaraja

R SU

Kertha Usada

P K M

Busungbiu I

2.

Kab Gianyar

RSU Premagama

PKMSidemen

RS

A r i

Canti

P K M

Kuta Utara

3.

Denpasar

Timur

R SU

Dharma Yadnya

P K M

IV Denpasar Selatan

dr .

Nur Abadi

Senin, 4

A p r i l

2016

Kalimantan Timur

1 .

Samarinda

R SU

Samarinda Medika Citra

P K M A i r

Putih

dr .

E m i l

Rabu, 6

A p r i l

2016

Kalimantan

Tengah

1 .

Seruyan

P K M

Kuala Pembuang 1

P K M

Pembuang Hutu

dr.Emil

RSUD

Kuala Pembuang

RSUDHanau

2.

Meruyan

RSUD

Puruk Cahu

P K M

Puruk Cahu

3. Palangkaraya

Rs BhayangkaraPalangkaraya

Rabu, 6

A p r i l

2016

Sulawesi Barat

1 .

Mamuju Tengah

RSUD

Satelit Tobadak

D r.

A d i b

Rabu, 6

A p r i l

2016

Jambi

1 .

Kota Jambi

dr .

Daeng

I


5/9

K E M E N T E R I N

K E S E H T N

B D N

P E N G E M B N G N

D N P E M B E R D Y N

S U M B E R

D Y


Jl .

Hang

Jebat

ni/F.3 Kebayoran

Baru

Kotak

Pos No.

6015/JKS/GN

Jakarta Selatan 12120

Telepon: 021) 7245517- 72797302 Fax.: 021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id

Telepon: Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun SDM Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdik lat Aparatur 021) 7262977

Rs annisa

Kamis,

7

A p r i l

2016

Sulawesi

Selatan

1. Makasar

RS Siloam Makasar

dr .

Abraham

Selasa, 19 A p r i l 2016

Maluku

1. Ambon

RS A l Fatahh

RS Sumber Sehat

dr Abraham

Selasa, 19

A p r i l

2016

Nusa Tenggara Barat

1.

Mataram

RS Harapan Keluarga Mataram

dr .

Daeng

Selasa,

19 A p r i l 2016

Kalimantan Utara

1. Nunukan

RSUD Nunukan

PKMSedadap

2. Tana

Tidung

RSUD Tana

Tidung

P K M

Tideng pale

dr . emil

Selasa, 19

A p r i l

2016

D K I

Jakarta

RS Bhayangkara Sespimma

RSUK

Kemayoran

RS

Islam

Sukapura

RSUK Kalideres

RSUK

Tebet

RSUK

Cilincing

RSUK

Jagakarsa

RSUK Pesanggrahan

RS Adhyaksa

RS Siloam Kebon Jeruk

dr . Hermien

Selasa,

19 A p r i l 2016

Jawa Timur

Rs Brimob

watu

kosek

Rs bhayangkara

Batu

Malang

Rs Bhayjmgkara Bondowoso

Rs Bhayangkara Bojonegoro

Rs Bhayangkara Lumajang.

Rs Bhayangkara Nganjuk

Rs Bhayangkara Tulung agung

Rs Bhayangkara porong

dr . A d i b

Selasa, 19 A p r i l 2016

Jawa Barat

1.

Kota Bekasi

RSUD

Kota

Bekasi

P KM Pondok Gede

P K M

Rawalumbu

dr.Wawang

dr .

Nur Abadi

1


6/9


B D N P E N G E M B N G N D N P E M B E R D Y N

S U M B E R D Y

M N U S I

K E S E H T N

Jl Hang

Jebat

I I I /F 3 Kebayoran Baru

Kotak

Pos No.

6015/JKS/GN Jakarta

Selatan 12120

Telepon

; 021) 7245517 - 72797302 Fax.: 021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id

Telepon:

Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun S D M Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdiklat Aparatur 021) 7262977

2

Purwakarta

RS Siloam

3. Indramayu

Rs Bhayangkara Indramayu

4

Depok

Rs

Brimob

Bhayangkara Kelapa Dua

5. Sukabumi

Rs Bhayangkara Sukabumi

6. Bandung

RS bhayangkara sartika asih Bandung

Rabu, 20

A p r i l

2016

Papua

1 Kab Timika

RS M i t r a Masyarakat

dr

Nur abadi


7/9

No

Komponen Penilaian Ada

T\6ak

Jumiah

3 Sarana Prasarana

1.Ruang

Diskusi

2 Ruang Perpustakaan

3. Ruang Locker

4. Ruang Jaga

4

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Penyakit Dalam

2.

Bedah

3. Anak

4. Kebidanan

5 lainnya

5

Fasilitas Penunjang

1. Lab. Sederhana

2.

Radiologi

3. Apotek/Farmasi

4. Gizi

5. EKG

6

Administrasi

7 Rekam Medik

8 Jenis Pasien

1.

Rawat Jalan

2.

Rawat Inap

9

Atmosfir Akademik

10 Manajemen


8/9

A. Rumah Sakit

No

JUMLAH KUNJUNGAN

RAWAT

JALAN

2014

2015

Ket

1 Poll Umum

2

Poll Anak

3 Poll Obgyne

4 Poll Peny.Dalam

5

Poll Bedah

6

Lain Lain:

B.

Puskesmas

No

JUMLAH KUNJUNGAN

RAWAT

JALAN

2014 2015 Ket

1

Puskesmas

2 Pustu

3

Polindes


9/9

PERHATIAN:

Pejabat yang benwenang

menerbitkan

SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para

pejabat

yang

mengesahkan tanggal

berangkat/tiba serta

bendaharawan

tanggung jawab

berdasarkan

peraturan-peraturan

berdasarkan

peraturan-peraturan

Keuangan Negara apabila Negara

menderita

mgi

aki

dan kealpaannya

penilaian wahana(1)

Documents