FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Shella Dwi Putri, S. Kep

NIM :

A. PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

1. Identitas

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

No.RM :

Diagnosa Medis :

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum masuk RS:

Saat ini :

b. Nutrisi Metabolik

Sebelum masuk RS:

Saat ini :

c. Eliminasi

1. Pola Defekasi

Sebelum sakit :

Selama sakit :

2. Pola eliminasi Urin

Sebelum sakit :

Selama sakit :

d. Aktivitas

Sebelum sakit :

Selama sakit :

Pola Aktivitas Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total

e. Porsi Persepsi Kognitif

Kognitif

a. Penglihatan :

b. Pendengaran :

c. Pengecap :

d. Sensasi :

f. Porsi istirahat dan tidur

g. Konsep diri

1. Gambaran diri / body image

2.Identitas diri

3. Peran

4. Ideal diri

5. Harga diri

6. Pola peran dan hubungan

7. Pola Reproduksi dan Seksual

8. Pola pertahanan diri/koping

9. Keyakinan dan Nilai

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Composmentis

b. Kesadaran :

Indikator GCS

Respon Skor

Eye (Respon membuka mata)

Spontan membuka mata 4Membuka mata dengan perintah (suara dan sentuhan) 3Membuka mata dengan rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apa pun 1NILAI

Verbal (Respon verbal)

Berorientasi baik 5Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu 4Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3Bisa mengeluarkan suara tanpa arti 2Tidak bersuara 1NILAI

Motor (Respon motoric)

Mengikuti perintah 6Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

5

Withdraws (Menghindar/ menarik ekstrimitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

4

Menjauhi rangsang nyeri 3Ekstensi spontan 2Tidak ada gerakan 1NILAI

GCSInterpretasi,

Cidera otak berat, GCS< 8

Cidera otak sedang, GCS 9-12

Cidera orak ringan, GCS ≥ 13.

c. TTV : S: 37 0C, N: 100 x/menit, TD : 130/90 mmHg, RR: 20 x/menit

d. TB/ BB : 174cm/ 58 kg

e. Head to toe :

1) Kepala

a) Bentuk : Mesochepal

b) Rambut : bersih tidak kotor

c) Mata

Kebersihan :

( ) Cekung

( ) Ada masa

( ) Sklera Ikterik

( ) Konjungtiva Anemis

d) Hidung :

Kebersihan :

( ) Ada masa

e) Mulut

Kebersihan : Bersih

( ) Sariawan

Mukosa, kering ( )

kusam ( )

pecah-pecah ( )

lidah kering ( )

f) Leher :

2) Thorak

a) Bentuk :

b) Retraksi :

c) Paru :

Inspeksi Pernafasan :

Suara paru :

d) Jantung

Bunyi jantung : lop dup

( ) Nadi perifer teraba

Kapilari Refil :

3) Abdomen

a) Bentuk :

b) Asites ( ), nyeri tekan ( )

c) Lainnya :

4) Genitalia : bersih

5) Kulit : Lembab

Inspeksi : ( ) Kemerahan

( ) Kering

(v ) Pucat

( ) Sianonis

Palpasi : ( ) Teraba hangat ( ) Teraba dingin

6) Ekstremitas

Skala kekuatan otot

Ekstrimitas atas kanan kiri

5 5

Ekstrimitas bawah 5 5

Skala Ciri-ciri

0 Paralisis total

1 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot

2 Ada gerakan pada senti tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan

tahanan pemeriksa

4 Bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatan berkurang

5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Keterangan lain : Baik

6. Pemeriksaan Penunjang

a.Pemeriksaan Darah

b. Radiologi

intepretasi :

c.EKG

intepretasi :

d.Hasil Laboratorium

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal intepretasi

1.

2.

Hemoglobin

Leokosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

18.7 g/dl 14.0-18.0 Meningkat

RDW

MPV

Hitungan Jenis

7. Terapi :

Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DATA ETIOLOGI MASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX.

KEP

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO DX.

KEP

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

E. IMPLEMENTASI

NO HARI/

TANGGAL

JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

NO HARI/

TANGGAL

JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

F. EVALUASI

NO HARI/

TANGGAL

DX.

KEP

EVALUASI (SOAP)

NO HARI/

TANGGAL

DX.

KEP

EVALUASI (SOAP)