Laporan Keperawatan Gerontik Topik 3

Pengelola Dan Penatalaksanaan Usila Dengan Perubahan Fungsi, DiagfnosaKeperawatan Dan Intervensi, Pengkajian Pada Lansia

Oleh :

Kelompok 9

Anestiani Damarjati 20100320145 Erita 20100320156Mara Imbang Hasiolan 20100320146 Astrini Kusuma Arum 20100320157Fauziah H. Wada 20100320147 Ega Yuda 20100320158Faisal Arif Saputra 20100320148 Hajarudin 20100320159Afiani Septina Rahmawati 20100320150 Eriyansyah 20100320160Apriani Susmita Sari 20100320152 Abdullah 20100320161Febrianti Karim 20100320154 Retno Dwi Rahmawati 20100320162Sri Ayu Rahayu Paneo 20100320155

PRORAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOYAKARTA

2013-2014

Pengkajian Fungsional, Kognitif/Afektif & Sosial

Pengkajian tradisional, meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, dan data dasar laboratorium,

tidak dengan sendirinya memberi perawat data yang penting untuk perencanaan asuhan

keperawatan.

Alat – alat pengkajian standar untuk mengukur berbagai aspek status fungsional dan

psikososional dapat digunakan sebagai suatu penghubung untuk pengkajian tradisional.

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan

sehari – hari dan fungsi kognitif, afektif dan social. Data tambahan memberikan

pandangan terhadap dampak dari semua hubungan variable – variable yang lebih

komprehensif pada fungsi total klien.

Pengkajian Status Fungsional

Merupakan pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari –

hari secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi

kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.

Situasi klien menentukan beberapa kali dalam sehari tes harus diberikan, serta jumlah kali

klien perlu untuk di tes untuk menjamin hasil yang akurat.

KATZ Index dari AKS (katz et all, 1963) adalah alat yang secara luas digunakan untuk

menentukan hasil – hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis. Indeks

merentang keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi, berpakaian,

toileting, berpindah, kontinen, dan makan. Ini adalah alat yang berguna bagi perawat

karena ini menggambarkan tingkat fungsional klien pada pokok spesifik dan secara

obyektif mengukur efek – efek tindakan yang diharapkan untuk memperbaiki fungsi.

Indeks KATZ dari AKS

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari – hari berdasarkan pada evaluasi

fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi kekamar mandi,

berpindah, kontinen, dan makan. Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan

tergantung tampak pada indeks.

A – kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian,

mandi.

B – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tersebut C – kemandirian

dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu

fungsi tambahan

E – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu

fungsi tambahan

F – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah

dan satu fungsi tambahan

G – ketergantungan terhadap keenam fungsi tersebut

Lain-lain – tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

sebagai C, D, E, atau F.

Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau

ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk

dan keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.

Berpakaian

Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan

pakaian, mengikat; mengatur pengikat, melepas ikatan sepatu. Tergantung:

tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan

pakaian.

Ke Kamar Kecil

Pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih; membersihkan diri

setelah eleminasi dan merapihkan baju.

Pergi ke kamar kecil membersihkan diri, dan merapihkan baju tanpa

bantuan (dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti walker,

tongkat, atau kursi roda dan dapat bedpan pada malam hari atau bedpan,

pengosongan pada pagi hari).

Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam

merapihkan pakaian setelah eliminasi, atau menggunakan bedpan atau

pispot pada malam hari.

Tidak ke kamar kecil untuk proses eliminasi.

Berpindah

Berpindah ke dan dari tempat tidur sperti berpindah ke dan dari kursi

tanpa bantuan (mungkin mmenggunakan alat/objek untuk mendukung

seperti tempat atau alat bantu jalan.

Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan

Bergerak naik atau turun tempat tidur dengan bantuan

Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen

Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri

Kadang-kadang mengalami kecelakaan

Pengawasan membantu mempertahankan control urin atau defekasi,

kateter digunakan atau inkontinens

Makanan

Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam memotong daging

atau mengolesi roti dengan mentega Menerima bantuan dalam makan atau

makan sebagian atau sepenuhnya dengan menggunakan selang atau cairan

intravena.

Pengkajian Status Kognitif/Afektif

Penyebab-penyebab fisiologis, psikologis, dan multiple dari kerusakan kognitif pada

lansia, disertai dengan pandangan bahwa kerusakan mental adalah normal, proses

berhubungan dengan usia, sering menimbulkan pengkajian tak lengkap terhadap masalah

ini. Standarisasi tes pemeriksaan suatu variasi tentang fungsi kognitif, membantu

mengidentifikasi deficit-defisit yang berdampak pada seluruh kemampuan fungsi.

Short portable mental status questionnaire (SPMSQ), digunakan untuk mendeteksi

adanya dan tinglkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,

memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, dan

kemampuan matematis (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skors sederhana merentangkan

tingkat fungsi intelektual, yang membantu dalam membuat keputusan yang kusus mengenai

kapasitas perawatan diri.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Instruksi : ajukan pertanyaan 1 sampai 10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban.

Ajukan pertanyaan 4A hanya jika klien tidak mempunyai telepon.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

+ - NO1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang?3 Apa nama tempat ini?4 Berapa nomor telepon anda?4A Dimana alamat anda? (tanyakan bila

klien tidak mempunyai hp)5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden Indonesia sekarang?8 Siapa presiden sebelumnya?9 Siapa nama kecil ibu anda?10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara menurun?

Jumlah kesalahan

total

Dilengkapi oleh wawancara

Nama pasien :

Jenis kelamin :

Tahun pendidikan :

Tanggal :

Suku :

Nama pewawancara :

Intruksi untuk melengkapi Short portable mental status questionnaire (SPMSQ).

Semua respon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh subjek tanpa reverensi

kalender, surat kabar, sertivikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.

Untuk tujuan penilaian, tiga tingkat pendidikan telah ditegakkan:

a. Seseorang yang telah mengalami hanya suatu tingkat pendidikan sekolah

dasar.

b. Seseorang yang telah mengalami beberapa pendidikan sekolah menengah atau

yang telah menyelesaikan sekolah menengah atas, termasuk akademik, sekolah

tinggi, atau sekolah bisnis.

Untuk subjek-subjek kulit putih dengan sedikitnya berpendidikan sekolah menengah atas,

tetapi tidak lebih dari sekolah menengah atas, kriteria berikut telah dibuat:

kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh kesalahan 3-4

kerusakan intelektual ringan kesalahan 5-7 kerusakan

intelektual sedang kesalahan 8-10 kerusakan intelektual

berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.

Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas

sekolah menengah atas.

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan menggunakan

kriteria pendidikan yang sama.

Mini-Mental State Exam (MMSE)

Mini-mental state exam(MMSE) menguji aspek kognitif dari fungsi mental:

orientasi,regristrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa. Nilai

kemungkinan adalah 30, dengan nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan

kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Pemeriksaan memerlukan hanya beberapa

menit untuk melengkapi dan dengan mudah dinilai, tetapi tidak dapat digunakan sendiri

untuk tujuan dianostik . karena pemeriksaan mini mental mengukur beratnya kerusakan

kognitif dan mendemonstrasikan perubahan kognitif pada waktu dan dengan tindakan, ini

suatu alat yang berguna untuk mengkaji kemajuan klien yang berhibungan dengan

intervensi. Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius

yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.

Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan

disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah artikan dengan dimensia.

Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dengan demensia,

sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting.

Mini-Mental State Exam(MMSE)

Nilai

Maksimum pasien

Orientasi

5 _ (tahun)(musim)(tanggal)(bulan atau sekarang?)

5_ di mana kita: (Negara bagian)(wilayah)(kota)(rumah sakit)(lantai)

Regristasi

3_ nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan klien

ketiga onjek setelah anda mangatakan. Beri satu poin untuk setiap jawaban yang benar.

Kemudian ulangi sampai ia, mempelajari ketiganya. Jumlahkan ketiganya dan catat.

Percobaan_____Perhatian dan kalkulasi

5_ seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.

Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang. Mengingat

3_ minta untuk mengulangi ketiga objek diatas berikan satu poin untuk setiap

kebenaran.

Bahasa

9_ nama pensil dan melihat (2 poin) , mengulang hal berikut: “tak ada jika, dan , atau

tetapi” (1 poin).

Ikuti perintah 3-langkah: “ambil kertas ditangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai”

(3poin). Baca dan turuti hal berikut: “tutup mata anda”1poin).

Pengkajian Social

Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkat

kesehatan dan kesejahteraan pengalaman lansia. Pengkajian aspek system social ini

dapat menghasilkan informasi penting tentang suatu bagian penting dari jaringan kerja

pendukung total. Meskipun kepercayaan umum, keluarga memberikan bantuan besar

terhadap anggota lansianya. Sebagai akibatnya, tingkat keterlibatan dan dukungan

keluarga tidak dapat diabaikan pada pengumpulan data.

Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982). Adaptasi, hubungan, pertumbuhan,

afeksi dan pemecahan. APGAR adalah aspek – aspek fungsi keluarga yang

merupakan alat pengkajian. Alat yang dapat dengan mudah disesuaikan untuk

digunakan pada klien yang mempunyai hubungan social lebih intim dengan teman –

temannya daripada keluarga yang dengan sederhana menggantikan istilah “teman –

teman” untuk “keluarga” dalam pertanyaan. Nilai kurang dari 3 menandakan

disfungsi keluarga sangat tinggi; 4-6 disfungsi keluarga sedang. Penggunaan

instrument skrining ini pada klien baru atau menyertai peristiwa hidup serius dan

penuh stress adalah tepat.

Pengkajian NOROTON pada Lansia

Setiap pasien yg mengalami imobilisasi harus dilakukan penilaian risiko untuk terjadinyaulkus dekubitus dengan menggunakan skala Norton.

Skor < 14 Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus

Skor < 12 Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus

Skor 12 - 13 Risiko sedang

Skor > 14 Risiko kecil

Rencana Asuhan Keparawatan

Analisis datao DO :

Klien tampak gelisah Klien tampak menggaruk-garuk badanya hingga memerah

o DS :

Klien mengatakan ingin mati saja Klien mangatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi

Diagnosa keperawatan :Potensial bunuh diri berhubungan dengan depresi dan kehilangan kemampuan

fungsional akibat stroke ditandai dengan klien tampak gelisah dan tampakmenggaruk-garuk badanya hingga memerah, klien mengatakan bahwa hidupnyasudah tidak berguna lagi dan ingin mati saja.

NOC : Klien merasa aman

Klien tidak membahayakan diri sendiri Klien mengungkapkan tidak ada ide bunuh diri dan merasakan hilangnya

perasaan putus asa

NIC : Kaji potensi bunuh diri

Berikan struktur dan hilangkan isolasi sosial Ajarkan kepada klien keterampilan asertif, komunikasi, penatalaksanaan stres

dan penyelesaian masalah Gunakan strategi terapi kognitif, perilaku, atau keluarga atau lakukan rujukan

ke spesialis psikiatrik

Rencana asuhan keperawatan demensia

N0 DATA DIAGNOSA INTERVENSI ( tindakan keperawatan )1 DO : lansia terlihat bingung,

berjalan , mondar – mandir.

DS : Lansia mengatakan lupasaat ingin pulang ke rumah,tidak ingat penanda untuk kerumah.

Resiko cedera berhubungandengan keluyuran

Hindari restrain fisik Berikan area yang nyaman untuk

beraktivitas Tandai kamar dengan jelas mengunakan

foto atau nama dan masukan benda milikpenghuni yang ia kenal di ruangantersebut

Kaji adanya resiko jatuh

2 DO : lansia tampak bingungsaat ingin masuk kamarmandi.DS : lansia mengatakanbahwa ia sering mengompol,tidak menahan saat inginkencing.

Perubahan pola eliminasiurine akibat perubahanpersepsi, kerusakan systemsaraf, atau infeksi salurankemih yan sering terjadi.

Tandai kamar mandi “ pria “ dan “wanita”denan menggunakan pita atau panahuntuk menunjukan jalan ke kamar mandi

Tawarkan cairan setiap 2 jam di sianghari, dan batasi cairan setelah jam 6 sore.

Gunakan celana tahan air hanya jika diperlukan

Sediakan commode di samping tempattidur bila di perlukan.

3 DO: lansia sudah tidakmelihat dengan jarak dekat.DS: lansia mengatakan susahuntuk mendengar, susahmenggingat masa lalunya.

Kopin defensive berhubungandengan perubahanpenerimaan sensori di tandaidengan

Bantu dengan alat bantu sensori(mis : alat bantu dengar, kacamata)

Gunakan kalimat yang singkat dansederhana . jangan memberikanpilihan.

Tingkatkan rasa percaya denanmenggunakan sentuhan ataudengan nada suara yang tidakmengancam

Puji prilaku yan di inginkan danabaikan prilaku yan tidak tepat

Gunakan pendekatan yan tenangtidak tergesa- gesa

Anjurkan penggunaan benda-benda yang di kenal dan mengingatkembali dengan menggunakanalbum foto.