(pengetua, guru besar (pgb).pdf)

19
JABATAN PENDIDIKAN PERAK JALAN TUN ABDUL RAZAK, 30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN. Telefon : 05-501 5000 Faks : 05-527 7273 Portal : www.pelajaranperak.gov.my " PERAK SENTIASA DI PUNCAK KECEMERLANGAN" SEGERA Ruj.Kami Tarikh : J.Pend.Pk.SULIT 4773 Jld.9(8) : 15 November 2013 Semua Ketua Sektor Semua Pegawai Pendidikan Daerah Semua Pengetua/Guru Besar Sekolah Menengah dan Rendah Negeri Perak Tuan/Puan, URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN JAWATAN PENGETUA/GURU BESAR SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERI PERAK TAHUN 2014 Sukacita saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas. 2. Dimaklumkan bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia telah menyiarkan iklan pemangkuan Pengetua dari Gred DG48 ke DG52 dan Guru Besar dari Gred DGA29 ke DGA32 dan Gred DGA32 ke DGA34 dengan menggunakan Modul Penggantian Pemimpin Sekolah (MPPS) melalui sistem ePangkat. Syarat-syarat baru pemilihan jawatan Pengetua dan Guru Besar adalah seperti di LAMPIRAN A, LAMPIRAN A1 dan LAMPIRAN A2. 3. Sehubungan dengan itu, pihak tuan/puan dikehendaki memaklumkan perkara tersebut kepada semua pegawai di bawah penyeliaan tuan/puan dan memastikan mereka yang mempunyai kelayakan dan berminat, boleh membuat perrnohonan melalui Modul MPPS yang terdapat di dalam sistem ePangkat. Senarai iklan dan tarikh tutup permohonan adalah seperti berikut:- Bil. Senarai lklan Tarikh Tutup Permohonan 1. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Umum) bagi mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014 16t12t2013 2. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Cina) mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014 dari bagi 16t12t2013 3. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Tamil) bagi mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014 16t12t2013 " CINTAILAH BAHASA KITA" (Sila cataikan rujukan pejabat ini apabila berhubung) cEtrlB&TOlSOsl:m CEF. ilO:llal6 cffiE€D TO tSO Sr:& CEnX tO:ARa16

Upload: dangnguyet

Post on 19-Dec-2016

392 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK,30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.

Telefon : 05-501 5000 Faks : 05-527 7273 Portal : www.pelajaranperak.gov.my

" PERAK SENTIASA DI PUNCAK KECEMERLANGAN"

SEGERARuj.KamiTarikh

: J.Pend.Pk.SULIT 4773 Jld.9(8): 15 November 2013

Semua Ketua SektorSemua Pegawai Pendidikan DaerahSemua Pengetua/Guru Besar SekolahMenengah dan Rendah Negeri Perak

Tuan/Puan,

URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKANJAWATAN PENGETUA/GURU BESAR SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAHNEGERI PERAK TAHUN 2014

Sukacita saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia telah menyiarkan iklanpemangkuan Pengetua dari Gred DG48 ke DG52 dan Guru Besar dari Gred DGA29 keDGA32 dan Gred DGA32 ke DGA34 dengan menggunakan Modul PenggantianPemimpin Sekolah (MPPS) melalui sistem ePangkat. Syarat-syarat baru pemilihanjawatan Pengetua dan Guru Besar adalah seperti di LAMPIRAN A, LAMPIRAN A1dan LAMPIRAN A2.

3. Sehubungan dengan itu, pihak tuan/puan dikehendaki memaklumkan perkaratersebut kepada semua pegawai di bawah penyeliaan tuan/puan dan memastikanmereka yang mempunyai kelayakan dan berminat, boleh membuat perrnohonan melaluiModul MPPS yang terdapat di dalam sistem ePangkat. Senarai iklan dan tarikh tutuppermohonan adalah seperti berikut:-

Bil. Senarai lklan Tarikh TutupPermohonan

1. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Umum) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

16t12t2013

2. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan DiplomaGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Cina)mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

daribagi

16t12t2013

3. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Tamil) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

16t12t2013

" CINTAILAH BAHASA KITA"(Sila cataikan rujukan pejabat ini apabila berhubung) cEtrlB&TOlSOsl:m

CEF. ilO:llal6cffiE€D TO tSO Sr:&

CEnX tO:ARa16

Page 2: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

- 2-

BiI. Senarai lklan Tarikh TutupPermohonan

4. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Umum) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

16t12t2013

5. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Cina) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

16t12t2013

6. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Tamil) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014

16112t2013

7. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Umum) bagi mengisijawatan Pengetua Tahun 2014

16112t2013

8. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Teknikal) bagi mengisijawatan Pengetua Tahun 2014

16t12t2013

9. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Pendidikan lslam) bagimengisi jawatan Pengetua Tahun 2014

16t12t2013

4. Dalam Urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar ini, sayugia diingatkanbahawa pegawai yang layak dikehendaki membuat permohonan sendiri di dalamModul MPPS dengan menggunakan lD dan kata laluan yang didaftarkan dalam sistemePangkat. Carta Aliran Kerja bagi urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar dikepilkanbersama-sama ini di LAMPIRAN B (UNTUK PEMOHON) dan LAMPIRAN B1 (UNTUKKETUA JABATAN).

5. Untuk memudahkan jabatan ini membuat semakan pegawai yang layak dalamurusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar tersebut, tuan/puan dikehendakimengemukakan ke jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masingdokumen-dokumen seperti berikut:-

5.1 Borang LAMPIRAN C, LAMPIRAN C1 dan LAMPIRAN C2 mengikutmana yang berkenaan.

5.2 Salinan diakui sah surat pengisytiharan harta Tahun 2010 ke atas.

Page 3: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

- 3-

5.3 Salinan diakui sah surat pelantikan tetap Gred DGA29|DG41 (manayang berkaitan).

5.4 Salinan diakui sah surat pengesahan dalam jawatan Gred DGA29|DG41(mana yang berkaitan).

5.5 Salinan diakui sah surat keputusan kenaikan pangkat GredDGA32/DG48 (mana yang berkaitan).

5.6 Salinan diakui sah surat kelulusan program NPQEUNPQH.

5.7 Salinan diakui sah borang maklumat kesihatan (LAMPIRAN B - Pin.212013 - Mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 2013)

5.8 Salinan diakui sah surat pelantikan sebagai Guru Kanan MataPelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/Jawatan pentadbiran diPPD/JPN/IAB/IPG/KM.

5.9 Salinan maklumat cetakan permohonan berjaya dari sistem ePangkat.

5.10 Salinan diakui sah Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dankemaskini.

6. Semua dokumen-dokumen di para 5 di butiran 5.1 hingga 5.10 hendaklahdikemukakan kepada jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masingpada atau sebelum 16 Disember 2013 untuk tindakan pegawai-pegawai sepertiberikut:

Bit. Urusan Pegawai yang bertanggungjawabdi Pejabat Pendidikan Daerah

1. Urusan Pemangkuan PengetuaGred DG52

Penolong PPD Menengah

2. Urusan Pemangkuan Guru BesarGred DGA32 dan DGA34

Penyelia Sekolah Rendah

Walau bagaimanapun tuan/puan dinasihatkan untuk menghantar perakuan bersertadokumen-dokumen sokongan seperti mana di para 5.1 hingga 5.10 lebih awal atauselepas sahaja selesai membuat permohonan melalui sistem ePangkat.

Page 4: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

- 4-

7. Sekiranya tuan/puan menghadapi sebarang masalah dalam urusan permohonanpemangkuan Pengetua/Guru Besar, sila hubungi Unit Naik Pangkat di talian 5015059,5015060, 5015061, 5015306 dan 5015064 untuk penjelasan selanjutnya.

Kerjasama tuan/puan dalam perkara ini adalah sangat dihargai dan didahului denganucapan terima kasih.

..BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

(RAZAK BIN MOHD NUR, PMP, AMN, PPT)Ketua SektorSektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunanb.p. Pengarah Pendidikan Perak

s.k

Pengarah Pendidikan Perak

Timbalan Pengarah Pendidikan

Semua Penolong PPD Menengah

Semua Penyelia Sekolah Rendah

AMVSARSurat siaran urusan pemangkuan pengetua dan guru besar 2014

Page 5: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

TAMPIRAN ASYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN PENGETUAGRED DG48 KE DG52

Br DANG UMU MFEKNilGUPENDTDTKAN rSrAM

L. Syarat Umum

L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DG41

t.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85o/o berdasarkan Laporan

Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)tiea (3) tahun terkini (2010, 20L1 dan 2012),;

1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;

L.4 Telah mengisytiharkan harta;

1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);

1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan

L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan

2. Syarat Khusus

2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DG48;

2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);

2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran diP PD/ PN/Ba haeian/ l/.al I PG/KM;

2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3)tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan

2.5 Melepasi tahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1

Tahun 2013.

Page 6: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

TAMPIRAN A1

SYARAT BAHARU IKI-AN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE GRED DGA34

BTDANG UMUM/C!NA/TAMrr

L. Syarat Umum

L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;

L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan

Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) tiga (3) tahun terkini (2010, 2011 dan 2OL2l;

1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;

L.4 Telah mengisytiharkan harta;

1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);

1.6 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan

1.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.

2. Syarat Khusus

2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DGA32;

2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);

2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan[awatan-Jawatan pentadbiran diPPD/ PN/Ba hagia n/lAB/lPG/KM;

2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan

2.5 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. L

Tahun 2013.

Page 7: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

TAMPIRAN A2

SYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE GRED DGA32BTDANG UMUM/C|NA/TAMTL

1. Syarat Umum

L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;

L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan

Nilaian PrestasiTahunan (LNPT)tiga (3)tahun terkini (2010, 2011 dan 20t2l;

1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;

L.4 Telah mengisytiharkan harta;

1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);

1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan

L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.

2. Syarat Khusus

2.L Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);

2.2 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran diPPD/ PN/Bahagia n/tAB/t PG/KM;

2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan

2.4 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1

Tahun 2013.

Page 8: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

IAMPIRAN B

CARTAALIRAN KERJA

PERMOHONAN URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR GRED DG52/DGA34/DGA32 BAGI

SEKOTAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERIPERAK

lklan dikeluarkan di dalam sistemePangkat

Ketua Jabatan hendaklahmemastikan maklumat pegawaitelah dikemaskinikan dalamsistem ePangkat termasukmaklumat * NPQH/NPQEL yangmerupakan syarat utama untukmemohonPengetua/Guru

jawatanBesar.

(Menggunakan !D dan kata laluanKetua Jabatan)

Pemohon hendaklah membuatpendaftaran !D dan kata laluansendiri dalam sistem ePangkat(Ruiuk Panduan bagi permohonanpemangkuan seperti yangterdapat dalam ePangkat)

Log masuk semula ke sistemePangkat dengan menggunakan lD

dan kata laluan yang telahdidaftarkan

Klik - Modul MPPS yang terdapatdisebelah kiri sistem ePangkat

Klik - Modul PenggantianPemimpin Sekolah (M PPS)

Page 9: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

Sila hubungi Ketua

Jabatan untukmenyemak danmelengkapkanmaklumat dalamsistem ePangkatmengikut syaratyang ditetapkan

Klik - Mohon jawatan PGB di lamanutama Modul Penggantian PemimpinSekolah (MPPS)

Pilih iklan yang berkaitan

Klik - Memohpn Jawatan ini yang

terdapat disebelah kanan iklan

Kelayakan Syarat

Menenuhi syarat

Menjalani pemeriksaan kesihatanterlebih dahulu mengikut PekelilingPerkhidmatan Bil. Ll20L3 denganmenggunakan LAMPIRAN B atau ;

Klik disini dalam modul MPPS untukmendapatkan borang LAMPIRAN B

(Kesihatan)

Log Masuk semula sistem ePangkatdan modulMPPS

Uploadi. Borang Kesihatan (JPEG

ATAU PDF SAHAJA)

ii. Gambar ukuran paspot (JPEG

ATAU PNG SAHAJA)

Tidak memenuhisyarat

Page 10: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

Pilih Daerah untuk ditempatkani. Pilihan Pertamaii. Pilihan Keduaiii. Pilihan Ketiga

Tanda J jika sedia untukditempatkan dimana-mana jika

tiada kekosongan daerah yang

dipilih.

Nama permohonan yang berjayaakan dipaparkan dan

Klik pada lambang'pencetak' bagipemohon yang berjaya (Perkara

s.e)

Page 11: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

TAMPIRAN 81

CARTAATIRAN KERJA

BAGI KETUA JABATAN DALAM U RUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR

GRED DGs2lDGAt4lDGAt2SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERI PERAK

Log masuk ke Sistem ePangkatmenggunakan No. Kad Pengenalan

dan Kata Laluan Ketua Jabatan

Klik - Modul Guru Besar/Pengetua/Ketua Bahagiail

Klik - Senarai iklan pemangkuan

Carian iklan:l. Tahun 2013ll. Pilih iklan belum ditutup

Klik - Cari

Pilih iklan pemangkuan Pengetua/GuruBesar yang berkaitan

Klik - lklan tersebut

Nama pemohon akan terpapar pada

iklan urusan pemangkuan tersebutdan semak semua maklumatperkhidmatan melalui modul semakandan pastikan semua maklumatlengkap dan betul

Kembali kepada nama pemohon

Klik perkataa n'kemaskini'

Status : Pilih disahkanUlasan : DiperakuKlik - hantar

Page 12: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

Untuk tujuan semakan

Klik - perkataan laporan yang terdapatsebelah kanan paparan utamaePangkat

Pilih iklan pemangkuan Pengetua/GuruBesar yang berkaitan

Klik - Cari !

Cetak laporan ters€but untuk rekodsekolah.

Page 13: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

NAMA PEGAWAI

NO. KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR UMUR:

JANTINA NO. HP PEGAWAI:

KOD SEKOLAH

NAMA DANALAMATSEKOLAH

JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARANI

GREDSEKARANG

TARIKH MUIA MEMEGANG

JAWATANTEMPOH PENGATAMANMEMEGANG JAWATAN

TARIKH LANTIK DG41

TARIKH SAH DG41

TARIKH NAIK PANGKAT DG44

TARIKH NAIK PANGKAT DG48

TARIKH LUTUS

PROGRAM NPQHTARIKH tUtUSPROGRAM NPQEL

tNPT 2010: 20tt: 20L2:

TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)

TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG

TATATERTIB SIIA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI

LAMPTRAN C (PENGETUA)

URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA GRED DG48 KE DG52

Adalah disahkan semua butiran adalah betul.

Tandatangan(Pengetua)

Cop Rasmi

Tarikh

o Sila tanda y' mengikut Bidang

Page 14: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

NAMA PEGAWAI

NO. KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR UMUR:

JANT!NA NO. HP PEGAWAI:

KOD SEKOLAH

NAMA DANALAMATSEKOLAH

JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARAN]

GREDSEKARANG

TARIKH MUIA MEMEGANGJAWATAN

TEMPOH PENGALAMANMEMEGANG JAWATAN

TARIKH LANTIK DGA29

TARIKH SAH DGA29

TARIKH NAIK PANGKAT DGA32

TARIKH tUtUSPROGRAM NPQH

TARIKH LUTUS

PROGRAM NPQET

LNPT 2010: 20tL: 20l2z

TARTKH tUtUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KEATAS)

TATATERTTB - BTT/TT UIKA DALAM pROStDtNG

TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI

LAMPIRAN Cl (GURU BESAR)

URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE DGA34

Adalah disahkan semua butiran adalah betul.

Tandatangan(Guru Besar)

Cop Rasmi

Tarikh

o Sila tanda y' mengikut Bidang

Page 15: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

NAMA PEGAWAI

NO. KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR UMUR:

JANTINA NO. HP PEGAWAI:

KOD SEKOLAH

NAMA DANALAMATSEKOLAH

JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARAN

GREDSEKARANG

TARIKH MUIA MEMEGANGJAWATAN

TEMPOH PENGATAMANMEMEGANG JAWATAN

TARIKH LANTIK DGA29

TARIKH SAH DGA29

TARIKH tUtUSPROGRAM NPQH

TARIKH tUtUSPROGRAM NPqET

LNPT 2010: 20tt: 2012:

TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)

TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG

TATATERTIB SltA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI

LAMPIRAN C2 (GURU BESAR)

URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE DGA32

Adalah disahkan semua butiran adalah betul.

Tandatangan(Guru Besar)

Cop Rasmi

Tarikh

o Sila tanda V mengikut Bidang

Page 16: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

LAMPIRAN B

( Pin. 2/2013)

BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAIIBAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM

A. BIODATAlDiisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruanganberkaitanl

l. Nama:

2. No Kad Pengenalan:

3. Umur: [Tlr** [T] Bulan (padatarikhpemeriksaan)

4. Jantina: |-]

Letaktf]Perempuan

s. Bangsa: l_l vrauvu [-lcir" l-lroaiu [*lruin-ruin(silanyatakan):

raraf Perkahwinan: [-l

Bujang l_l

rertatuin [-l

lan<lalouaa

7 - Alamat Kediaman:

8. Alamat Tempat Kerja:

9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini):

Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan Tempoh

10. Sejarah Perubatan:

a. Penyakit Mental (Mental illness)

trb Lainlain (sila nyatakan) (Others, please specifi)

Page 17: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

I l. Sejarah Pembedahan:

Jenis Pembedahan/ Qype of surgery)

a.

b.

c.

Tahun

12. Sejarah Merokok:

fl riour.Merokok (Nonsmokers)tt

(ex-smoker)

13. Sejarah Alahan (Allergt):

i. Ubat-ubatan: a.

(Medicine) c.

ii. LainJain a.

(Others) c.

14. Sejarah Keluarga:

(Heisht)

b.

d.

a. Penyakit Mental (Mental illness)

b. Kanser (Cancer)

c. Kencing Marus (Diabetes Mellitus)

d. Darah tinggi (Hypertension)

e. Sfok (Strole)f. PenyakitJantung (Heart disease)

e. Lainlain (sila nyatakan) (Others, pleases specifi)

]reight)

b.

d.

B. PEMERIKSAAI\ FIZIKAL (untuk diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

l.

Indeks Jisim Tubuh (BMI): ru

kdm22. BMI <18.5 (kurang berat badan)BMI 18.5-24.9 (normal)BNn 25-29.9 (lebih berat badan)BMI > 30 ftegemukan / obes)

Page 18: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

3. Penglihatan(Vision):

Kadar Nadi (Pulse rote) : lmin Rentak (Rhythm'):

Tekanan Danh (Blood Pressure ): sistolik mm/tlg

diastolikmm/Hg

Pemeriksaan Klinikal Payudara: Biasa (Normat) I Luar Biasa (Abnormal)

(C I inical Breast Examination)

Pap smear:

C. UJIAII MAKMAL

1. Glukosa Darah:

atau;

2. Serum Lipid:

Nota: Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.

D. Catatan

Rawak (Random) mmoVl

Pvxa(Fasting) mmoVl

Total Cholesterol mmoVl

Mata Kanan(Risht Eye\

Mata Kiri(Left Eye)

Dengan Kaca Mata(With slasses\

6l Dengan Kaca Mata(With glasses)

6t_

Tanpa Kaca Mata(llithout elasses\

6t_ Tanpa Kaca Mata(Wthout slasses\

6t_

TandatanganPemeriksa: Tarikh:

Nama : Cop Rasmi:

nl

Page 19: (Pengetua, Guru Besar (PGB).pdf)

E. . PEMERIKSAA|I KESIHATAIT PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Peryigian)

Kesihatan pergigian yang baik / tidak memerlukan rawatan

Terdapat

trtrtr

masalah pergigian:-

Infeksi

Kehilangan Gigi (tooth loss)

TandatanganPemeriksa:

Nama :

KEPADA PIHAK YANIG BERKENAAN:

Dengan ini disahkan bahawa

Karies / Restorasi l-l ,"t- lain (others)(sila nyatakan).

Periodontium

Tarikh:

Cop Rasmi:

(namapemohon)

No. Kad Pengenalan

kesihatanpada darijam

telah menj alani pemeriksaan

hinggajam

Tandatangan

Nama

No. Kad Pengenalan/No. Pasport

Jawatan

No. PendaftaranMMC

Tarikh

Cop Rasmi

lv