(pengetua, guru besar (pgb).pdf)
TRANSCRIPT
JABATAN PENDIDIKAN PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK,30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
Telefon : 05-501 5000 Faks : 05-527 7273 Portal : www.pelajaranperak.gov.my
" PERAK SENTIASA DI PUNCAK KECEMERLANGAN"
SEGERARuj.KamiTarikh
: J.Pend.Pk.SULIT 4773 Jld.9(8): 15 November 2013
Semua Ketua SektorSemua Pegawai Pendidikan DaerahSemua Pengetua/Guru Besar SekolahMenengah dan Rendah Negeri Perak
Tuan/Puan,
URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKANJAWATAN PENGETUA/GURU BESAR SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAHNEGERI PERAK TAHUN 2014
Sukacita saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas.
2. Dimaklumkan bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia telah menyiarkan iklanpemangkuan Pengetua dari Gred DG48 ke DG52 dan Guru Besar dari Gred DGA29 keDGA32 dan Gred DGA32 ke DGA34 dengan menggunakan Modul PenggantianPemimpin Sekolah (MPPS) melalui sistem ePangkat. Syarat-syarat baru pemilihanjawatan Pengetua dan Guru Besar adalah seperti di LAMPIRAN A, LAMPIRAN A1dan LAMPIRAN A2.
3. Sehubungan dengan itu, pihak tuan/puan dikehendaki memaklumkan perkaratersebut kepada semua pegawai di bawah penyeliaan tuan/puan dan memastikanmereka yang mempunyai kelayakan dan berminat, boleh membuat perrnohonan melaluiModul MPPS yang terdapat di dalam sistem ePangkat. Senarai iklan dan tarikh tutuppermohonan adalah seperti berikut:-
Bil. Senarai lklan Tarikh TutupPermohonan
1. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Umum) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
2. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan DiplomaGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Cina)mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
daribagi
16t12t2013
3. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA29 ke DGA32 (Bidang Tamil) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
" CINTAILAH BAHASA KITA"(Sila cataikan rujukan pejabat ini apabila berhubung) cEtrlB&TOlSOsl:m
CEF. ilO:llal6cffiE€D TO tSO Sr:&
CEnX tO:ARa16
- 2-
BiI. Senarai lklan Tarikh TutupPermohonan
4. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Umum) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
5. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Cina) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
6. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dariGred DGA32 ke DGA34 (Bidang Tamil) bagimengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16112t2013
7. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Umum) bagi mengisijawatan Pengetua Tahun 2014
16112t2013
8. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Teknikal) bagi mengisijawatan Pengetua Tahun 2014
16t12t2013
9. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari GredDG48 ke DG52 (Bidang Pendidikan lslam) bagimengisi jawatan Pengetua Tahun 2014
16t12t2013
4. Dalam Urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar ini, sayugia diingatkanbahawa pegawai yang layak dikehendaki membuat permohonan sendiri di dalamModul MPPS dengan menggunakan lD dan kata laluan yang didaftarkan dalam sistemePangkat. Carta Aliran Kerja bagi urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar dikepilkanbersama-sama ini di LAMPIRAN B (UNTUK PEMOHON) dan LAMPIRAN B1 (UNTUKKETUA JABATAN).
5. Untuk memudahkan jabatan ini membuat semakan pegawai yang layak dalamurusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar tersebut, tuan/puan dikehendakimengemukakan ke jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masingdokumen-dokumen seperti berikut:-
5.1 Borang LAMPIRAN C, LAMPIRAN C1 dan LAMPIRAN C2 mengikutmana yang berkenaan.
5.2 Salinan diakui sah surat pengisytiharan harta Tahun 2010 ke atas.
- 3-
5.3 Salinan diakui sah surat pelantikan tetap Gred DGA29|DG41 (manayang berkaitan).
5.4 Salinan diakui sah surat pengesahan dalam jawatan Gred DGA29|DG41(mana yang berkaitan).
5.5 Salinan diakui sah surat keputusan kenaikan pangkat GredDGA32/DG48 (mana yang berkaitan).
5.6 Salinan diakui sah surat kelulusan program NPQEUNPQH.
5.7 Salinan diakui sah borang maklumat kesihatan (LAMPIRAN B - Pin.212013 - Mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 2013)
5.8 Salinan diakui sah surat pelantikan sebagai Guru Kanan MataPelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/Jawatan pentadbiran diPPD/JPN/IAB/IPG/KM.
5.9 Salinan maklumat cetakan permohonan berjaya dari sistem ePangkat.
5.10 Salinan diakui sah Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dankemaskini.
6. Semua dokumen-dokumen di para 5 di butiran 5.1 hingga 5.10 hendaklahdikemukakan kepada jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masingpada atau sebelum 16 Disember 2013 untuk tindakan pegawai-pegawai sepertiberikut:
Bit. Urusan Pegawai yang bertanggungjawabdi Pejabat Pendidikan Daerah
1. Urusan Pemangkuan PengetuaGred DG52
Penolong PPD Menengah
2. Urusan Pemangkuan Guru BesarGred DGA32 dan DGA34
Penyelia Sekolah Rendah
Walau bagaimanapun tuan/puan dinasihatkan untuk menghantar perakuan bersertadokumen-dokumen sokongan seperti mana di para 5.1 hingga 5.10 lebih awal atauselepas sahaja selesai membuat permohonan melalui sistem ePangkat.
- 4-
7. Sekiranya tuan/puan menghadapi sebarang masalah dalam urusan permohonanpemangkuan Pengetua/Guru Besar, sila hubungi Unit Naik Pangkat di talian 5015059,5015060, 5015061, 5015306 dan 5015064 untuk penjelasan selanjutnya.
Kerjasama tuan/puan dalam perkara ini adalah sangat dihargai dan didahului denganucapan terima kasih.
..BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"
Saya yang menurut perintah,
(RAZAK BIN MOHD NUR, PMP, AMN, PPT)Ketua SektorSektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunanb.p. Pengarah Pendidikan Perak
s.k
Pengarah Pendidikan Perak
Timbalan Pengarah Pendidikan
Semua Penolong PPD Menengah
Semua Penyelia Sekolah Rendah
AMVSARSurat siaran urusan pemangkuan pengetua dan guru besar 2014
TAMPIRAN ASYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN PENGETUAGRED DG48 KE DG52
Br DANG UMU MFEKNilGUPENDTDTKAN rSrAM
L. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DG41
t.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85o/o berdasarkan Laporan
Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)tiea (3) tahun terkini (2010, 20L1 dan 2012),;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan
2. Syarat Khusus
2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DG48;
2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran diP PD/ PN/Ba haeian/ l/.al I PG/KM;
2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3)tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan
2.5 Melepasi tahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1
Tahun 2013.
TAMPIRAN A1
SYARAT BAHARU IKI-AN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE GRED DGA34
BTDANG UMUM/C!NA/TAMrr
L. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;
L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan
Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) tiga (3) tahun terkini (2010, 2011 dan 2OL2l;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.6 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
1.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.
2. Syarat Khusus
2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DGA32;
2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan[awatan-Jawatan pentadbiran diPPD/ PN/Ba hagia n/lAB/lPG/KM;
2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan
2.5 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. L
Tahun 2013.
TAMPIRAN A2
SYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE GRED DGA32BTDANG UMUM/C|NA/TAMTL
1. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;
L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan
Nilaian PrestasiTahunan (LNPT)tiga (3)tahun terkini (2010, 2011 dan 20t2l;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.
2. Syarat Khusus
2.L Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atauProgram Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.2 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai GuruKanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran diPPD/ PN/Bahagia n/tAB/t PG/KM;
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;dan
2.4 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1
Tahun 2013.
IAMPIRAN B
CARTAALIRAN KERJA
PERMOHONAN URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR GRED DG52/DGA34/DGA32 BAGI
SEKOTAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERIPERAK
lklan dikeluarkan di dalam sistemePangkat
Ketua Jabatan hendaklahmemastikan maklumat pegawaitelah dikemaskinikan dalamsistem ePangkat termasukmaklumat * NPQH/NPQEL yangmerupakan syarat utama untukmemohonPengetua/Guru
jawatanBesar.
(Menggunakan !D dan kata laluanKetua Jabatan)
Pemohon hendaklah membuatpendaftaran !D dan kata laluansendiri dalam sistem ePangkat(Ruiuk Panduan bagi permohonanpemangkuan seperti yangterdapat dalam ePangkat)
Log masuk semula ke sistemePangkat dengan menggunakan lD
dan kata laluan yang telahdidaftarkan
Klik - Modul MPPS yang terdapatdisebelah kiri sistem ePangkat
Klik - Modul PenggantianPemimpin Sekolah (M PPS)
Sila hubungi Ketua
Jabatan untukmenyemak danmelengkapkanmaklumat dalamsistem ePangkatmengikut syaratyang ditetapkan
Klik - Mohon jawatan PGB di lamanutama Modul Penggantian PemimpinSekolah (MPPS)
Pilih iklan yang berkaitan
Klik - Memohpn Jawatan ini yang
terdapat disebelah kanan iklan
Kelayakan Syarat
Menenuhi syarat
Menjalani pemeriksaan kesihatanterlebih dahulu mengikut PekelilingPerkhidmatan Bil. Ll20L3 denganmenggunakan LAMPIRAN B atau ;
Klik disini dalam modul MPPS untukmendapatkan borang LAMPIRAN B
(Kesihatan)
Log Masuk semula sistem ePangkatdan modulMPPS
Uploadi. Borang Kesihatan (JPEG
ATAU PDF SAHAJA)
ii. Gambar ukuran paspot (JPEG
ATAU PNG SAHAJA)
Tidak memenuhisyarat
Pilih Daerah untuk ditempatkani. Pilihan Pertamaii. Pilihan Keduaiii. Pilihan Ketiga
Tanda J jika sedia untukditempatkan dimana-mana jika
tiada kekosongan daerah yang
dipilih.
Nama permohonan yang berjayaakan dipaparkan dan
Klik pada lambang'pencetak' bagipemohon yang berjaya (Perkara
s.e)
TAMPIRAN 81
CARTAATIRAN KERJA
BAGI KETUA JABATAN DALAM U RUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR
GRED DGs2lDGAt4lDGAt2SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERI PERAK
Log masuk ke Sistem ePangkatmenggunakan No. Kad Pengenalan
dan Kata Laluan Ketua Jabatan
Klik - Modul Guru Besar/Pengetua/Ketua Bahagiail
Klik - Senarai iklan pemangkuan
Carian iklan:l. Tahun 2013ll. Pilih iklan belum ditutup
Klik - Cari
Pilih iklan pemangkuan Pengetua/GuruBesar yang berkaitan
Klik - lklan tersebut
Nama pemohon akan terpapar pada
iklan urusan pemangkuan tersebutdan semak semua maklumatperkhidmatan melalui modul semakandan pastikan semua maklumatlengkap dan betul
Kembali kepada nama pemohon
Klik perkataa n'kemaskini'
Status : Pilih disahkanUlasan : DiperakuKlik - hantar
Untuk tujuan semakan
Klik - perkataan laporan yang terdapatsebelah kanan paparan utamaePangkat
Pilih iklan pemangkuan Pengetua/GuruBesar yang berkaitan
Klik - Cari !
Cetak laporan ters€but untuk rekodsekolah.
NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANTINA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARANI
GREDSEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANG
JAWATANTEMPOH PENGATAMANMEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DG41
TARIKH SAH DG41
TARIKH NAIK PANGKAT DG44
TARIKH NAIK PANGKAT DG48
TARIKH LUTUS
PROGRAM NPQHTARIKH tUtUSPROGRAM NPQEL
tNPT 2010: 20tt: 20L2:
TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG
TATATERTIB SIIA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPTRAN C (PENGETUA)
URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA GRED DG48 KE DG52
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan(Pengetua)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda y' mengikut Bidang
NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANT!NA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARAN]
GREDSEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANGJAWATAN
TEMPOH PENGALAMANMEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DGA29
TARIKH SAH DGA29
TARIKH NAIK PANGKAT DGA32
TARIKH tUtUSPROGRAM NPQH
TARIKH LUTUS
PROGRAM NPQET
LNPT 2010: 20tL: 20l2z
TARTKH tUtUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KEATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DALAM pROStDtNG
TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPIRAN Cl (GURU BESAR)
URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE DGA34
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan(Guru Besar)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda y' mengikut Bidang
NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANTINA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANGICONTOH : PENOLONG PPD/GURUKANAN MATA PELAJARAN
GREDSEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANGJAWATAN
TEMPOH PENGATAMANMEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DGA29
TARIKH SAH DGA29
TARIKH tUtUSPROGRAM NPQH
TARIKH tUtUSPROGRAM NPqET
LNPT 2010: 20tt: 2012:
TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG
TATATERTIB SltA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPIRAN C2 (GURU BESAR)
URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE DGA32
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan(Guru Besar)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda V mengikut Bidang
LAMPIRAN B
( Pin. 2/2013)
BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAIIBAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM
A. BIODATAlDiisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruanganberkaitanl
l. Nama:
2. No Kad Pengenalan:
3. Umur: [Tlr** [T] Bulan (padatarikhpemeriksaan)
4. Jantina: |-]
Letaktf]Perempuan
s. Bangsa: l_l vrauvu [-lcir" l-lroaiu [*lruin-ruin(silanyatakan):
raraf Perkahwinan: [-l
Bujang l_l
rertatuin [-l
lan<lalouaa
7 - Alamat Kediaman:
8. Alamat Tempat Kerja:
9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini):
Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan Tempoh
10. Sejarah Perubatan:
a. Penyakit Mental (Mental illness)
trb Lainlain (sila nyatakan) (Others, please specifi)
I l. Sejarah Pembedahan:
Jenis Pembedahan/ Qype of surgery)
a.
b.
c.
Tahun
12. Sejarah Merokok:
fl riour.Merokok (Nonsmokers)tt
(ex-smoker)
13. Sejarah Alahan (Allergt):
i. Ubat-ubatan: a.
(Medicine) c.
ii. LainJain a.
(Others) c.
14. Sejarah Keluarga:
(Heisht)
b.
d.
a. Penyakit Mental (Mental illness)
b. Kanser (Cancer)
c. Kencing Marus (Diabetes Mellitus)
d. Darah tinggi (Hypertension)
e. Sfok (Strole)f. PenyakitJantung (Heart disease)
e. Lainlain (sila nyatakan) (Others, pleases specifi)
]reight)
b.
d.
B. PEMERIKSAAI\ FIZIKAL (untuk diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
l.
Indeks Jisim Tubuh (BMI): ru
kdm22. BMI <18.5 (kurang berat badan)BMI 18.5-24.9 (normal)BNn 25-29.9 (lebih berat badan)BMI > 30 ftegemukan / obes)
3. Penglihatan(Vision):
Kadar Nadi (Pulse rote) : lmin Rentak (Rhythm'):
Tekanan Danh (Blood Pressure ): sistolik mm/tlg
diastolikmm/Hg
Pemeriksaan Klinikal Payudara: Biasa (Normat) I Luar Biasa (Abnormal)
(C I inical Breast Examination)
Pap smear:
C. UJIAII MAKMAL
1. Glukosa Darah:
atau;
2. Serum Lipid:
Nota: Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.
D. Catatan
Rawak (Random) mmoVl
Pvxa(Fasting) mmoVl
Total Cholesterol mmoVl
Mata Kanan(Risht Eye\
Mata Kiri(Left Eye)
Dengan Kaca Mata(With slasses\
6l Dengan Kaca Mata(With glasses)
6t_
Tanpa Kaca Mata(llithout elasses\
6t_ Tanpa Kaca Mata(Wthout slasses\
6t_
TandatanganPemeriksa: Tarikh:
Nama : Cop Rasmi:
nl
E. . PEMERIKSAA|I KESIHATAIT PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Peryigian)
Kesihatan pergigian yang baik / tidak memerlukan rawatan
Terdapat
trtrtr
masalah pergigian:-
Infeksi
Kehilangan Gigi (tooth loss)
TandatanganPemeriksa:
Nama :
KEPADA PIHAK YANIG BERKENAAN:
Dengan ini disahkan bahawa
Karies / Restorasi l-l ,"t- lain (others)(sila nyatakan).
Periodontium
Tarikh:
Cop Rasmi:
(namapemohon)
No. Kad Pengenalan
kesihatanpada darijam
telah menj alani pemeriksaan
hinggajam
Tandatangan
Nama
No. Kad Pengenalan/No. Pasport
Jawatan
No. PendaftaranMMC
Tarikh
Cop Rasmi
lv