penetran toraks travmaları...4 tarihçe zgalen’e ait yazılarda gladyatörlerin göğüs...

11

Penetran Toraks Travmaları

Prof. Dr. Onur GENProf. Dr. Onur GENÇÇGATA GGATA Gööğğüüs Cerrahisi ADs Cerrahisi AD

AnkaraAnkara

22

Sunum

Tarihçe / EpidemiyolojiYaralanma mekanizmaları-BalistikTriaj Tüp torakostomiYaralanma şekilleriTorakotomi / Laparotomi zamanlanmaAcil tanı ve tedavi konularıKlinik deneyimlerimiz

33

TarihçeMMÖÖ 3000:3000: Sternumun penetran travmasına ait bilinen ilk bilgiler İmhotep’e ait MÖ 3000 yıllarına ait bir papirüste yer almaktadır (Edwin Smith Surgical Papyrus)

MMÖÖ 950:950: Truva kuTruva kuşşatmasatmasıı ssıırasrasıında bir nda bir yaralyaralııda mda mıızrazrağığın toraksa saplandn toraksa saplandığıığı ve ve mmıızrazrağığın n ççekilmesi ile masif kanama ve ekilmesi ile masif kanama ve ööllüüm tarif edilmim tarif edilmişştirtir

13 YY13 YY Theodoric : Toraks duvarTheodoric : Toraks duvarııyaralanmalaryaralanmalarıında debridman ve primer nda debridman ve primer tamiri tarif etmitamiri tarif etmişştirtir

*Thoracic Trauma, R. Maurice Hood, Arthur D. Boyd, Alfred T. Clifford. W. B. Saunders Company 1989:101-132

44

TarihçeGalen’e ait yazılarda gladyatörlerin göğüs yaralanması ve sargı-bandaj tedavileri ile ilgili bilgiler bulunmaktadır

17671767 Larrey: ALarrey: Aççıık hemopnk hemopnöömotoraks durumunda yaranmotoraks durumunda yaranıın sargn sargııbezleri ile kapatbezleri ile kapatıılmaslmasıı gerektigerektiğğini tarif etmiini tarif etmişştirtir

18731873 Noble: KauNoble: Kauççuk bir tuk bir tüüp ile ilk su altp ile ilk su altıı drenajdrenajıınnıı uygulamuygulamışış ancak ancak bu tedavi ybu tedavi yöönteminin kabul edilmesi 1950nteminin kabul edilmesi 1950--6060’’llıı yyııllarllarıı bulmubulmuşşturtur

18961896 Rehn: Penetre yaralanmalarda kalbe ilk baRehn: Penetre yaralanmalarda kalbe ilk başşararııllıı ssüüttüürrüü atmatmışışttıırr

*Thoracic Trauma, R. Maurice Hood, Arthur D. Boyd, Alfred T. Clifford. W. B. Saunders Company 1989:101-132

55

Toraks TravmalarToraks Travmalarıında Mortalite Oranlarnda Mortalite Oranlarıı

KKıırrıım Savam Savaşışı %% 7979Amerikan Amerikan İİçç SavaSavaşışı %% 6363I. DI. Düünya Savanya Savaşışı %% 2525II. DII. Düünya Savanya Savaşışı %% 1212Vietnam SavaVietnam Savaşışı %% 99GGüünnüümmüüzdeki sivil oranzdeki sivil oran % 5% 5

Giriş

Mortalite azalmasMortalite azalmasıınnıın nedenlerin nedenleri

Cerrahi tekniklerde geliCerrahi tekniklerde gelişşmemeErken transport ve resusitasyonErken transport ve resusitasyonPlevral drenajPlevral drenajHassas diyagnostik tetkiklerin geliHassas diyagnostik tetkiklerin gelişşimiimiDirekt operatif onarDirekt operatif onarıımmAnestezide geliAnestezide gelişşmemeAntibiyotik tedavi ve transfAntibiyotik tedavi ve transfüüzyonda zyonda ilerlemeilerleme

66

Penetran göğüs travmaları %10-20

Kesici Delici Alet YaralanmalarKesici Delici Alet Yaralanmalarıı (KDAY)(KDAY)AteAteşşli silah Yaralanmasli silah Yaralanmasıı (ASY)(ASY)

DDüüşşüük hk hıızlzlııYYüüksek hksek hıızlzlıı

Non-penetran göğüs travmaları %80-90Trafik kazalarTrafik kazalarııYYüüksekten dksekten düüşşmemeDeDeselerasyon yaralanmalarselerasyon yaralanmalarııEzilmeEzilmeBlast yaralanmalarBlast yaralanmalar

YaYaşşamamıın ilk 4 dekatn ilk 4 dekatıında birinci nda birinci ööllüüm nedeni travmadm nedeni travmadıırrBu Bu ööllüümlerin yaklamlerin yaklaşışık %20k %20--2525’’i toraks travmalari toraks travmalarıına bana bağğllııddıırr

Göğüs Travmaları

77

KKüünt gnt gööğğüüs yaralanmalars yaralanmalarıı ile kile kııyaslandyaslandığıığında penetran nda penetran ggööğğüüs yaralanmalars yaralanmalarıı;;

Daha az masif Daha az masif Daha az multiorgan yaralanmasDaha az multiorgan yaralanmasııDaha dDaha düüşşüük mortalitek mortalite

AteAteşşli silah yaralanmalarli silah yaralanmalarıında mortalite delici kesici alet nda mortalite delici kesici alet yaralanmalaryaralanmalarıına oranla daha fazladna oranla daha fazladıır r

Penetran Göğüs Yaralanmaları

88

Toraks travmalarToraks travmalarıında temel sorun:nda temel sorun:Doku hipoksisidirDoku hipoksisidir

Hipovolemiye baHipovolemiye bağğllııAkciAkciğğer ventilasyon/perfer ventilasyon/perfüüzyon bozukluzyon bozukluğğu nedenleri;u nedenleri;

-- GGööğğüüs duvars duvarıı bozukluklarbozukluklarıı-- Hemotoraks ve/yeva pnHemotoraks ve/yeva pnöömotoraks nedeniyle yetersiz ventilasyonmotoraks nedeniyle yetersiz ventilasyon-- AkciAkciğğer konter kontüüzyonu ve laserasyonu zyonu ve laserasyonu -- Atelektazi Atelektazi

Hiperkarbi Hiperkarbi

AsidozAsidoz

Patofizyoloji

99

Penetran Travma Fizik Temelleri

KinetiKinetikk EnerEnerjiji EEşşitliitliğğii

KKüütle arttle artııkkçça enerji artara enerji artarKKüütle tle iikkii katkatıına na ççııktktığıığındanda = KE= KE iki katiki katıına na ççııkarkar

HHıız artz artııkkçça enerji artara enerji artarHHıız z iikkii katkatıına na ççııktktığıığındanda = KE= KE 4 kat4 katıına na ççııkarkar

Kinetik Enerji = Kütle (Ağırlık) X (Hız)2

2

1010

Penetran Travma Fizik Temelleri

KKüçüüçükk // hhıızlzlıı mermiler bmermiler büüyyüük ve yavak ve yavaşş mermilere gmermilere gööre re daha adaha ağığır hasara yol ar hasara yol aççararHHıız /az /ağığırlrlıık gibi durumlara gk gibi durumlara gööre bu silahlar re bu silahlar 3 gruba ayr3 gruba ayrııllıırr

DDüüşşüük enerji /dk enerji /düüşşüük hk hıızz (KDAY)(KDAY)BBııççaklar/oklaraklar/oklar

Orta enerji/orta hOrta enerji/orta hıızlzlıı silahlar (ASY)silahlar (ASY)Tabanca/av tTabanca/av tüüfefeğği ve orta hi ve orta hıızlzlıı silahlarsilahlar250250--400 m400 m//ss

YYüüksek enerji/yksek enerji/yüüksek hksek hıızlzlıı silahlar (ASY)silahlar (ASY)Piyade tPiyade tüüfekleri ve difekleri ve diğğer savaer savaşş silahlarsilahlarıı600600--11000 m000 m//ss

1111

Silahların Temel ÖzellikleriDüşük Hız - Bıçaklar

BIBIÇÇAK (KDA)AK (KDA)BBııççaklaraklar--OklarOklar

DDüüşşüük enerik eneri--ddüüşşüük hk hıızzHasar saldHasar saldıırrıınnıın derinlin derinliğği ve i ve aaççııssıına bana bağğllııddıırrKurbanKurbanıın hareken harekettleri de leri de hasarhasarıı etkileretkiler

1313

Silahların Temel ÖzellikleriOrta Hız - Tabancalar

KKüçüüçük kalibrek kalibre, , kkıısa sa namlunamlu, , ortaorta--hhıızzYakYakıın mesafeden etkilin mesafeden etkiliTravmanTravmanıın an ağığırlrlııggııetkilenen organetkilenen organıın n harabiyet oranharabiyet oranııyla ilgilidiryla ilgilidir

1414

Silahların Temel ÖzellikleriOrta Hız - Tabancalar

KKıısa namlulu kalibresi sa namlulu kalibresi ddüüşşüükk mermi veya mermi veya ddüüşşüük barut miktark barut miktarııiiççeren silahlarderen silahlardıırrOrta hOrta hıızlzlıı silahlar her silahlar her zaman bir gezaman bir geççici ici kaviteye yol akaviteye yol aççarlararlarBu kavite genelde Bu kavite genelde merminin merminin öön temas n temas yyüüzeyinin 3zeyinin 3--6 kat6 katııddıırr

Scott Richey 2001

1515

Silahların Temel Özellikleri Tüfekler - Yüksek Hız

YYüüksek hksek hıızz, , uzun namluuzun namlu, , bbüüyyüük kalibrek kalibreUzun mesafelerden Uzun mesafelerden etkilidiretkilidir

Piyade tPiyade tüüfeklerifekleriŞŞarjarjöörr, , yaryarıı/tam ot/tam otoomatikmatikMultiple travmaMultiple travma

1616

Tüfekler - Yüksek Hız

Daha bDaha büüyyüük fik fişşek + ek + fazla miktarda barut fazla miktarda barut kullankullanııldldığıığı iiççin mermi in mermi hhıızlarzlarıı ççok yok yüüksektirksektirKesinlikle bir kalKesinlikle bir kalııccııkaviteye yol akaviteye yol aççarlar arlar ve geve geççici kaviteleri de ici kaviteleri de ççok daha bok daha büüyyüük olurk olur

1717

Balistik

Balistik eski Yunanca da mancBalistik eski Yunanca da mancıınnıık anlamk anlamıına na gelen gelen ““ballistaballista”” kelimesinden tkelimesinden tüüretilmiretilmişştir tir Bir mermi Bir mermi ççekirdeekirdeğğinin namlu iinin namlu iççinde ve havadaki inde ve havadaki hareketlerini, bu harekete etki eden kuvvetleri, hareketlerini, bu harekete etki eden kuvvetleri, ççekirdeekirdeğğin hedef iin hedef iççinde meydana getirdiinde meydana getirdiğği i fiziksel ve biyokimyasal olaylarfiziksel ve biyokimyasal olaylarıı, anatomik ve , anatomik ve fizyopatolojik defizyopatolojik değğiişşiklikleri inceleyen bilim daliklikleri inceleyen bilim dalııddıırr

1818

Balistik

İİnternal Balistiknternal Balistik

Eksternal BalistikEksternal Balistik

Terminal Balistik (Yara Balistiği)

1919

Yara Balistiği

Dr. Theodor KOCHER (1841Dr. Theodor KOCHER (1841--1917)1917)

1. Penetrasyon1. Penetrasyon2. Ge2. Geççici Kavite (Blast etki)ici Kavite (Blast etki)3. Kal3. Kalııccıı kavitekavite4. 4. ŞŞok dalgalarok dalgalarıı5. Fragmantasyon5. Fragmantasyon

2020

1. Penetrasyon

Merminin dokuya nüfuz ederek onu delmesidir

140 - 170 m/s

2121

496 496 m/snm/sn

538 538 m/snm/sn

606 606 m/snm/sn

667 667 m/snm/sn

733 733 m/snm/sn

804 804 m/snm/snKANASKANAS

518 518 m/snm/sn

578 578 m/snm/sn

642 642 m/snm/sn

709 709 m/snm/sn

778 778 m/snm/sn

854 854 m/snm/snGG--33

330 330 m/snm/sn

399 399 m/snm/sn

471 471 m/snm/sn

547 547 m/snm/sn

632 632 m/snm/sn

710 710 m/snm/snAKAK--4747

420 420 m/snm/sn

522 522 m/snm/sn

626 626 m/snm/sn

735 735 m/snm/sn

852 852 m/snm/sn

975 975 m/snm/snMM--1616

500 m500 m400 m400 m300 m300 m200 m200 m100 m100 m0 m0 mMESAFEMESAFE

2222

AKAK--4747

GG--33

2323

2. Geçici Kavite (Blast etki)

Mermi dokuda ilerlerken oluMermi dokuda ilerlerken oluşşan yan yüüksek basksek basıınnççnedeniyle tnedeniyle tüüm yumum yumuşşak dokular mermi yolu ak dokular mermi yolu merkez olacak merkez olacak şşekilde ekilde ççevreye itilir ve bu alanda evreye itilir ve bu alanda ççok kok kıısa ssa süüreli bir gereli bir geççici boici boşşluk oluluk oluşşur ur

Mermi geMermi geççtikten sonra da genitikten sonra da genişşlemeye devam lemeye devam eden ve milisaniyeler ieden ve milisaniyeler iççinde kendiliinde kendiliğğinden hinden hıızla zla kapanan bu bokapanan bu boşşluluğğa gea geççici kavite denirici kavite denir

2424

3. Kalıcı Kavite

Cilt dokusunu delerek vCilt dokusunu delerek vüücut icut iççinde yol alan bir merminin inde yol alan bir merminin kendi kitlesi ile dokulara kendi kitlesi ile dokulara ççarpmasarpmasıı ve delme sonucu ve delme sonucu oluoluşşturduturduğğu kalu kalııccıı yara boyara boşşluluğğudur. Oluudur. Oluşşan kalan kalııccıı yara yara boboşşluluğğunun uzunluk ve unun uzunluk ve ççapapıı; ;

merminin hmerminin hıızzıımerminin amerminin ağığırlrlığıığımerminin mevcut enerjiyi doku imerminin mevcut enerjiyi doku iççinde harcama oraninde harcama oranıımerminin merminin şşekli ve dizaynekli ve dizaynııheterojen vheterojen vüücut dokularcut dokularıınnıın anatomik n anatomik öözellizelliğğine baine bağğllııddıırr

2626

4. Şok DalgalarıGerilmeye direnGerilmeye direnççli elastik yapli elastik yapıılarlarıı nedeniyle nedeniyle dokular idokular iççinde inde ççııplak gplak göözle izlenemeyecek kadar zle izlenemeyecek kadar kkıısa bir zaman isa bir zaman iççerisinde aerisinde aççıılan kavite lan kavite milisaniyeler imilisaniyeler iççinde tekrar kapaninde tekrar kapanıırrMermi geMermi geççiişşini tamamladini tamamladııktan sonra bu salktan sonra bu salıınnıım m devam eder ve devam eder ve şşok dalgalarok dalgalarıı etkisiyle geetkisiyle geççici ici kaviteler olukaviteler oluşşururGerilme sGerilme sıırasrasıında nda öözellikle bzellikle büüyyüük kavitelerin k kavitelerin oluoluşştutuğğu yu yüüksek hksek hıızlzlıı mermilerde dokuda mermilerde dokuda kopmalar ve damarlarda yaralanmalar olurkopmalar ve damarlarda yaralanmalar olur

2727

4. Şok Dalgaları

Dokularda gerilmeye baDokularda gerilmeye bağğllıı oluoluşşan an kopmalar sonucu, kopmalar sonucu, öözellikle yzellikle yüüksek hksek hıızlzlıımermilerde kavite sonrasmermilerde kavite sonrasıı mermi yolu mermi yolu daha genidaha genişş ve kve küçüüçük damarlark damarlarıın yn yıırtrtıılmaslmasıısonucu daha kanamalsonucu daha kanamalıı olurolur

2828

5. Fragmantasyon

Merminin asMerminin asııl korkutucu ve tahrip edici yl korkutucu ve tahrip edici yöönnüüparparççalanma etkisidiralanma etkisidir

Genel olarak kullanGenel olarak kullanıılan tabanca ve piyade tlan tabanca ve piyade tüüfefeğği i mermileri; imermileri; iççte ate ağığır bir metal olan kurr bir metal olan kurşşun ile bunu un ile bunu ççevreleyen ince bir bakevreleyen ince bir bakıır alar alaşışım km kııllııftan ftan yapyapıılmlmışışttıırr

*Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D.K, Sen D.J Trauma. 2003 Oct;55(4):622J Trauma. 2003 Oct;55(4):622--5 5 Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bulletIncreased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets s striking commonly carried military equipment.striking commonly carried military equipment.

2929

5. FragmantasyonHer iki metalin ortak Her iki metalin ortak öözellizelliğği yumui yumuşşak ve kolay ak ve kolay kkıırrıılabilir olmalarlabilir olmalarııddıırr

VVüücut icut iççinde kemik dokusu ile inde kemik dokusu ile ççarparpışışma ma durumunda mermi kolayldurumunda mermi kolaylııkla deforme olurken kla deforme olurken iiççteki ateki ağığır kurr kurşşun bakun bakıır kr kııllııffıı yyıırtarak serbest hale rtarak serbest hale gegeççer ve doku ier ve doku iççinde parinde parççalanalanıırr

* * Uzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, SUzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, Sen D.en D. A new ballistic simulant A new ballistic simulant "transparent gel candle" (experimental study)."transparent gel candle" (experimental study).Ulus Travma Derg. 2003 Apr;9(2):104Ulus Travma Derg. 2003 Apr;9(2):104--66

3333

iiııüüaa

9x 19 mm Tabanca 9x 19 mm Tabanca

3434

7.62 mm G3 Piyade T7.62 mm G3 Piyade Tüüfefeğğii

3535

Fragmantasyon EtkileriMermi parMermi parççalanmasalanmasıı iki biki büüyyüük etkiye neden k etkiye neden olur:olur:

İİlk etki:lk etki: Dokularda mermi ve kemik Dokularda mermi ve kemik parparççalaralarıınnıın her biri bir mermi gibi davrann her biri bir mermi gibi davranıırrDeDeğğiişşik yik yöönlere danlere dağığılan parlan parççalar ayralar ayrıı mermi mermi yolu oluyolu oluşşturarak doku iturarak doku iççerisinde ilerlerlererisinde ilerlerlerSonuSonuççta daha ta daha ççok sayok sayııda organ, damar ve da organ, damar ve sinir dokusu yaralansinir dokusu yaralanıır r *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D.K, Sen D.J Trauma. 2003 Oct;55(4):622J Trauma. 2003 Oct;55(4):622--55 Increased damage from rifle wounds of the chest caused Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets striking commonly carried military equipment.by bullets striking commonly carried military equipment.

4343

Fragmantasyon EtkileriMermi parMermi parççalanmasalanmasıınnıın ikinci etkisi:n ikinci etkisi:Her bir parHer bir parççananıın kendi kn kendi küütlesi ve ytlesi ve yüüzeyi ile zeyi ile ayrayrıı olarak dokulara olarak dokulara ççarpmasarpmasıı ve dokularve dokularıın n bu parbu parççalara karalara karşışı ggöösterdisterdiğği direni direnççsonrassonrasıı ortaya ortaya ççııkan enerji salkan enerji salıınnıımmıı ile ile kavite olukavite oluşşmasmasııddıırr

*Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner *Dakak M, Uzar AI, Saglam M, Ozer T, Gurkok S, Balkanli K, Oner K, Sen D.K, Sen D.J Trauma. 2003 Oct;55(4):622J Trauma. 2003 Oct;55(4):622--55 Increased damage from rifle wounds of the chest caused by bulletIncreased damage from rifle wounds of the chest caused by bullets striking commonly s striking commonly carried military equipment.carried military equipment.

Uzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, SUzar AI, Dakak M, Ozer T, Ogunc G, Yigit T, Kayahan C, Oner K, Sen D.en D. A new ballistic simulant "transparent gel candle" A new ballistic simulant "transparent gel candle" (experimental study).(experimental study).Ulus Travma Derg. 2003 Apr;9(2):104Ulus Travma Derg. 2003 Apr;9(2):104--66

4444

Dokuya Girmeden Fragmante Olan Merminin Etkisi

Mermi dokuya girmeden Mermi dokuya girmeden öönce sert bir nce sert bir cisme (cisme (şşarjarjöör, telsiz vb) r, telsiz vb) ççarpar ise bu arpar ise bu ççarparpışışma sonucunda ma sonucunda şşekli bozulur ve ekli bozulur ve parparççalanalanıırrFragmante merminin oluFragmante merminin oluşşturduturduğğu giriu girişşdelideliğği olmasi olmasıı gerekenden katgerekenden kat--kat fazla olurkat fazla olurDokuda oluDokuda oluşşan hasar da katan hasar da kat--kat fazladkat fazladıırr

**Uzar AI, Dakak M, Saglam M, Ozer T, Ogunc G, Ide T Oner K,, Sen Uzar AI, Dakak M, Saglam M, Ozer T, Ogunc G, Ide T Oner K,, Sen D.D.The magazine: a major cause of bullet fragmentation.The magazine: a major cause of bullet fragmentation.Mil Med. 2003 Dec;168(12):969Mil Med. 2003 Dec;168(12):969--7474

4747

Fragmante merminin oluşturduğu akciğer hasarı

5151

Sonuçlar

Merminin yumuMerminin yumuşşak doku iak doku iççinde kaburga, inde kaburga, vertebra, femur, humerus, tibia gibi kemiklere vertebra, femur, humerus, tibia gibi kemiklere ççarparak karparak kıırrııklara neden olmasklara neden olmasıı, ayn, aynıı zamanda zamanda mermide de mermide de şşekil ve yapekil ve yapıı bozuklubozukluğğu oluu oluşştururtururMermi doku iMermi doku iççinde parinde parççalanalanıırken (primer rken (primer parparççalanma) kemik dokusunda da paralanma) kemik dokusunda da parççalanmaya alanmaya (sekonder par(sekonder parççalanma) yol aalanma) yol aççar bu parar bu parççalaralarıın n her biri bir mermi gibi davranarak yaralanan her biri bir mermi gibi davranarak yaralanan doku ve organ saydoku ve organ sayııssıınnıı artartıırrıırr

5252

Spesifik DokuOrgan Yaralanmaları

AkciAkciğğerlererlerAkciAkciğğerlerdeki hava enerjiyi absorbe erlerdeki hava enerjiyi absorbe ederederParaParankimnkimdde se sııkkışışma ama aççıılma olulma oluşşurur((PnPnoomotoramotoraks/Hks/Hemotoraemotoraks) ks)

KemikKemikParParççalanana kadar direniralanana kadar direnirMermi/Mermi/şşarapnelin yolunu dearapnelin yolunu değğiişştirirtirir

5353

Öncelikler�ABC�A = Havayolu (gerekirse entübasyon)�B = Solunum�Açık göğüs yaralarına dikkat

Tansiyon px şüphesi varsa acil dekompresyonGöğüs tüpü

�C = Dolaşım (geniş bir İV yol)�Resusitasyon�İlk ve ikincil inceleme�Operasyon için hazırlık

1 Zengerink I. Brink PR. Laupland KB. Raber EL. Zygun D. Kortbeek JB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumothorax intrauma patients: what size needle?. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 64(1):111-4, 2008 Jan.2 Kirkpatrick AW et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment withSonography for Trauma (EFAST). Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(2): 288=-295, 2004 Aug.

5454

İİlk lk İİncelemenceleme

Hava yolu obstrHava yolu obstrüüksiyonuksiyonuTansiyon pnTansiyon pnöömotoraksmotoraksAAççıık pnk pnöömotoraksmotoraksMasif hemotoraksMasif hemotoraksYelken gYelken gööğğüüssKalp tamponadKalp tamponadıı

Ölümcül ve Potansiyel Ölümcül Durumlar

Göğüs travmalarının çoğu tedavi edilmediği takdirde ölümcül olmasına rağmen ciddi yaralanmaların çoğu ilk değerlendirme esnasında sadece fizik muayene ile saptanabilir

İİkincil incelemekincil inceleme

Pulmoner kontPulmoner kontüüzyonzyonMiyokardiyal kontMiyokardiyal kontüüzyonzyonAort yaralanmasAort yaralanmasııDiyafragma rDiyafragma rüüptptüürrüüTrakeobronTrakeobronşşial ial yaralanmayaralanmaÖÖzefagus yaralanmaszefagus yaralanmasıı

5555

Havayolu yaralanmasHavayolu yaralanmasıınnııddüüşşüündndüüren semptom ve ren semptom ve bulgular;bulgular;

DispneDispneHemoptiziHemoptiziSitridor Sitridor SiyanozSiyanozCiltaltCiltaltıı amfizemiamfizemiYaralanma yerinden hava Yaralanma yerinden hava girigirişş ççııkkışıışı

Havayolu Obstrüksiyonu

YapYapıılmaslmasıı gerekenlergerekenler

Orotrakeal entOrotrakeal entüübasyonbasyonKrikotiroidotomiKrikotiroidotomiTrakeostomi Trakeostomi

Travma sonrasTravma sonrasıı hastada ilk dehastada ilk değğerlendirilmesi gereken yeterli bir erlendirilmesi gereken yeterli bir hava yolunun olup olmadhava yolunun olup olmadığıığıddıırr

5656

Pnömotoraks

11--AAççıık veya emici pnk veya emici pnöömotoraksmotoraks (genellikle penetran (genellikle penetran travmalarda)travmalarda)

22--KapalKapalıı pnpnöömotoraksmotoraks (genellikle k(genellikle küünt travmalarda)nt travmalarda)

Basit pnBasit pnöömotoraksmotoraksTansiyon pnömotoraks

5757

GGööğğüüs duvars duvarıı ve parankim yaralanmalarve parankim yaralanmalarıından sonra soluk alma ndan sonra soluk alma ssıırasrasıında hava plevral aralnda hava plevral aralığığa doluyor ve ekspirasyon sa doluyor ve ekspirasyon sıırasrasıında nda ççııkamkamııyorsa, plevra boyorsa, plevra boşşluluğğunda basunda basıınnçç ssüürekli artacak ve tansiyon rekli artacak ve tansiyon pnpnöömotoraks gelimotoraks gelişşecektirecektir

Tansiyon Pnömotoraks

5858

Klinik olarak;Klinik olarak;

Solunum gSolunum güçüçllüüğğüü ve hava ave hava aççllığıığıSolunumsal distresSolunumsal distresTaTaşşikardiikardiHipotansiyonHipotansiyonTrakeal deviasyonTrakeal deviasyonSolunum seslerinin tek taraflSolunum seslerinin tek taraflıı kaybkaybııBoyun venlerinde distansiyonBoyun venlerinde distansiyonPerkPerküüsyonda hipertimpanizmsyonda hipertimpanizmSiyanoz Siyanoz

***Ay***Ayıırrııccıı tantanıı: Kalp tamponad: Kalp tamponadıı

Tansiyon Pnömotoraks

6060

Penetran yaralanmalardan sonra gPenetran yaralanmalardan sonra gööğğüüs duvars duvarıında olunda oluşşan aan aççııklklıık k atmosfer havasatmosfer havasıınnıın gen geççiişşini engelleyecek ini engelleyecek şşekilde kapanmamekilde kapanmamışış ise ise aaççıık (emici) pnk (emici) pnöömotoraksdan smotoraksdan sööz edilirz edilir

Açık (emici) Pnömotoraks

6161

GGööğğüüs duvars duvarıından gendan geççen en hava miktarhava miktarıı ggööğğüüs s duvarduvarıındaki defektin genindaki defektin genişşliliğği i ile orantile orantııllııddıır. Er. Eğğer toraks er toraks duvarduvarıındaki defekt trakea ndaki defekt trakea ççapapıından daha genindan daha genişş ise ise havanhavanıın bn büüyyüük bir kk bir kıısmsmııtoraks duvartoraks duvarıından indan iççeri doeri doğğru ru girecektirgirecektir

İİnspirasyon snspirasyon sıırasrasıında nda mediyastenin karmediyastenin karşışı tarafa tarafa kaymaskaymasıı ile kardiak output ile kardiak output ddüüşşmesi ve sonunda asidoz mesi ve sonunda asidoz geligelişşecektirecektir


6262

Bu nedenle aBu nedenle aççıık pnk pnöömotoraks motoraks saptandsaptandığıığında toraks duvarnda toraks duvarıındaki ndaki defekt, yaraldefekt, yaralıı hastaneye ulahastaneye ulaşışıncaya ncaya kadar steril kompreslerle kapatkadar steril kompreslerle kapatıılmallmalıı, , pnpnöömotoraks yaralmotoraks yaralıı taraftarafıından daha ndan daha kolay tolere edilebilen kapalkolay tolere edilebilen kapalııpnpnöömotoraksa dmotoraksa döönnüüşşttüürrüülmelidirlmelidir


6363

Hastaneye transport sHastaneye transport sıırasrasıında, hava genda, hava geççirmeyen steril kaplama olanairmeyen steril kaplama olanağığı varsa, steril varsa, steril öörtrtüünnüün bir kenarn bir kenarıı aaççıık bk bıırakrakıılarak tek ylarak tek yöönlnlüü valf sistemi oluvalf sistemi oluşşturulabilirturulabilir


6464

KesiciKesici--delici alet ve atedelici alet ve ateşşli silah yaralanmalarli silah yaralanmalarıında snda sııktktıırr

KKüünt travmada ise genelde kot knt travmada ise genelde kot kıırrııklarklarıına bana bağğllııddıırr

AkciAkciğğer parankim yaralanmalarer parankim yaralanmalarıında pulmoner dolanda pulmoner dolaşışımmıın n basbasııncncıınnıın dn düüşşüük olmask olmasıı, tromboplastinden zengin olmas, tromboplastinden zengin olmasııve kollabe olan akcive kollabe olan akciğğerin kanama yerine kompresyonu erin kanama yerine kompresyonu nedeniyle kanama miktarnedeniyle kanama miktarıı azdazdıırr

Ancak sistemik dolaAncak sistemik dolaşışımdan olan kanamalarda miktar daha mdan olan kanamalarda miktar daha fazladfazladıırr

Hemotoraks

6565

Hemotoraks genelde akciHemotoraks genelde akciğğer grafileri ile ortaya konurer grafileri ile ortaya konur

Dik pozisyonda 300 ml kan diyafragma tarafDik pozisyonda 300 ml kan diyafragma tarafıından gndan göölgelenecelgeleneceğği ii iççin in fark edilmeyebilir. Ancak lateral dekfark edilmeyebilir. Ancak lateral deküübitis pozisyonunda bitis pozisyonunda ççekilen ekilen grafilerde ortaya grafilerde ortaya ççııkabilirkabilir

Plevra boPlevra boşşluluğğundaki 1 lt kan, yaralundaki 1 lt kan, yaralıı ssıırtrtüüststüü yatar durumda yatar durumda ççekilmiekilmişşgrafilerde hafif bir ggrafilerde hafif bir göölgelenme yaratlgelenme yaratıır ve kolaylr ve kolaylııkla gkla göözden kazden kaççabilirabilir

YaralYaralıı dik duruma getirilemiyorsa mutlaka lateral pozisyonda grafiler dik duruma getirilemiyorsa mutlaka lateral pozisyonda grafiler tekrarlanmaltekrarlanmalııddıırr

Hemotoraks

6868

Plevral boPlevral boşşlukta 1500 ml den daha fazla kan lukta 1500 ml den daha fazla kan toplanmastoplanmasııddıırr

SSııklklııkla sistemik veya hiler damarlarkla sistemik veya hiler damarlarıı yaralayan yaralayan penetran travmalarla olurpenetran travmalarla olur

KalpKalp

AortaAorta

Sistemik arterler (bronSistemik arterler (bronşşial arter, interkostal arterler, internal ial arter, interkostal arterler, internal mammarian arter)mammarian arter)

Santral pulmoner damarlarSantral pulmoner damarlar

Masif Hemotoraks

6969

Devam eden kanama semptom bulgularDevam eden kanama semptom bulgularıı

ŞŞok tablosuok tablosu

İİlk tlk tüüp takp takııllışıışında 1500 ml ve nda 1500 ml ve üüzerinde drenajzerinde drenaj

TTüüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenajp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj

İİkiki--ddöört saatte 200 ml/saat rt saatte 200 ml/saat üüzerinde drenajzerinde drenaj

AltAltıı--sekiz saatte 100 ml/saat sekiz saatte 100 ml/saat üüzerinde drenajzerinde drenaj

Acil Torakotomi Endikasyonları

7070

5 y5 yııllllıık 389 hastak 389 hasta

KKüünt travmant travma 204204 %52.4%52.4Penetran travma Penetran travma 185185 %47.5%47.5

ASYASY 162162 %87.5%87.5DKAYDKAY 2323 %12.4%12.4

TTüüp torakostomi p torakostomi KKüünt travmant travma %63.2%63.2Penetran travmaPenetran travma %86%86

Klinik Deneyimimiz

7171

Klinik Deneyimimiz

185 185 %100%100

8 8 %4.3%4.3

40 40 %21.6%21.6

85 85 %46%46

52 52 %28%28

Penetran Penetran travmatravma

204 204 %100%100

87 87 %42.6%42.6

13 13 %6.3%6.3

61 61 %30%30

43 43 %21%21KKüünt travmant travma

TotalTotalDiDiğğererHemoHemo--pxpxHemot.Hemot.Px.Px.GrupGrup

7272

Acil torakotomiAcil torakotomi

KKüünt travmant travma %1.86%1.86

Penetran travmaPenetran travma %2.70%2.70

LiteratLiteratüürde toraks travmalarrde toraks travmalarıında operasyon oranlarnda operasyon oranlarıı%2%2--25 aras25 arasıında bildirilmektedirnda bildirilmektedir

Klinik Deneyimimiz

7373

Penetran Toraks Travması

CPR>15 dkCPR<15 dkAcilde vital

Bulgular kötü

Hemodinami bozukPx, HPx şüphesi

Hemodinamik stabil

Ölüm Aciltorakotomi

Tüp torakostomiCPR

Diagnostik araştırma

7474

Acil torakotomide survi oranları

% Aral% Aralııkk % Ortalama% Ortalama

KKüüntnt 00--1212 1.51.5

PenetranPenetran 22--3939 1010

BBııççaklanma aklanma 88--7272 1717

ASYASY 00--1717 44

Kardiyak Kardiyak 55--7272 1919

Nonkardiyak Nonkardiyak 00--6565 1010

7575

Torakostomi sonrasıtorakotomi

endikasyonları

< 1500 cc drenaj

Hemodinami stabil Hemodinami anstabil

> 200 cc/h drenaj (2-4 h) Tüp torakostomi

AMELİYAT > 1500 cc

Hemodinami <1500 cc

Hemodinami stabil

Artmış hava kaçağı

TAKİP

7676

Gereç ve YöntemÇÇok merkezli ok merkezli -- retrosperetrospekktitif f ççalalışışmama3520 tora3520 torasiksik yaralanmayaralanma20 20 yyııll14 Askeri Hastane14 Askeri HastaneGATAGATA

7777

Gereç ve Yöntem

Yaralanma nedeniYaralanma nedeniHastane Hastane ööncesi mortalitencesi mortaliteTransport zamanTransport zamanııYaralanma yeri lokalizasyonuYaralanma yeri lokalizasyonuBirlikte olan yaralanmalarBirlikte olan yaralanmalarıın orann oranııYaralanma Yaralanma şşekliekliTedaviTedaviMorbidite Morbidite -- MortaliteMortalite

7878

Sonuçlar

7979

Yaralanma Nedeni

Mermi yaralanmasMermi yaralanmasıı 2281 2281 ((%64.8%64.8))ŞŞarapnel yaralanmasarapnel yaralanmasıı 1126 1126 ((%31.9%31.9))(el bombas(el bombasıı--maymayıınn--roket vb)roket vb)DiDiğğer er 114 114 ((%3.2%3.2))

(blast (blast -- bbııççak)ak)

0

500

1000

1500

2000

2500MERMİ

ŞARAPNEL

DİĞER

8080

Mermi / Şarapnel

Genel savaGenel savaşşlarda larda şşarapnel arapnel yaralanmasyaralanmasıı oranoranıı mermi mermi yaralanmasyaralanmasıına gna gööre fazladre fazladıırrBBöölgesel lgesel ççatatışışmalarda mermi malarda mermi yaralanmasyaralanmasıı öön plandadn plandadıırrGenel savaGenel savaşşlardaki alardaki ağığır silahlara r silahlara karkarşışın bn böölgesel savalgesel savaşşlarda larda ttüüfekler, otomatik silahlar fekler, otomatik silahlar öön n plandadplandadıırr

8181

Mermi-ŞarapnelYaralanma Oranları

SavaSavaşş Mermi (%)Mermi (%) ŞŞarapnel (%)arapnel (%) DiDiğğerleri (%)erleri (%)WWIWWI 4040 6060 --WWIIWWII 1010 8585 55KoreKore 3131 6969 --VietnamVietnam 4242 5454 44LLüübnanbnan 4343 5757 --HHıırvatistanrvatistan 2424 7676 --K IrlandaK Irlanda 5858 2424 1818Türkiye 64.8 31.9 3.2

Vojvodic: J Trauma, Volume 40(3S) Supplement. March 1996. 180SVojvodic: J Trauma, Volume 40(3S) Supplement. March 1996. 180S--182S182S

8282

Hastane Öncesi Ölümler

1116 1116 // 3520 3520 ççatatışışma ma alanalanıında exnda ex (%3(%322))

68%

32%ölü yaralı

2404 2404 yaralyaralıı en yaken yakıın merkeze nakiln merkeze nakil

8383


ÇÇatatışışma alanma alanıında nda 11161116ööllüümmYaralanmalarYaralanmalarıın n ççooğğu u ggööğğüüs s öön ve n ve üüst st kkıısmsmıında lokalizenda lokalizeEn az iki mermi giriEn az iki mermi girişşi i Birlikte olan Birlikte olan yaralanmalaryaralanmalarıın orann oranııfazlafazla

8484


Nakil; Helikopter ve sahra Nakil; Helikopter ve sahra ambulanslarambulanslarııHastanHastanıın ilk yardn ilk yardıımmııtakiben takiben ççatatışışma alanma alanıından ndan emniyetli bemniyetli böölgeye allgeye alıınma nma ssüüresi 30resi 30--60 dk60 dkÇÇatatışışma alanma alanıında snda sıınnıırlrlıımmüüdahaledahale

8585

Yaralanmaların Lokalizasyonları

8686

3520 hastan3520 hastanıın n yaralanma byaralanma böölgeleri lgeleri ddöökküümmüü

0200400600800

10001200140016001800

yaralanma yeri

Üst*önÖnTorakoabdominaposterior Aksiller

0

500

1000

1500

2000

2500

yaralanma yeri

sağ hemitoraks

sol hemitoraks

8787

Birlikte Olan YaralanmalarYumuYumuşşak dokuak doku 14531453

Abdominal yaralanmaAbdominal yaralanma 501501

ÜÜst ekstremite major yaralanma 484st ekstremite major yaralanma 484

Alt ekstremite major yaralanma 280 Alt ekstremite major yaralanma 280

Kranial yaralanmalarKranial yaralanmalar 140140

Periferik damar yaralanmalarPeriferik damar yaralanmalarıı 164 164

Vertebra cisim kVertebra cisim kıırrııklarklarıı 2727

Toplam 2121 hasta (%60)Toplam 2121 hasta (%60)

0200400600800

1000120014001600

Birlikte olanyaralanmalar

yumuşak dokuyaralanmaları

abdominalyaralanmalar

Üst ekstremitemajoryaralanmakranialyaralanmalar

periferik damaryaralanmaları

vertebral cisimyaralanmaları

8888

Yaralanma ŞekliYaralanmaYaralanma Hasta SayHasta Sayııssıı %%YumuYumuşşak doku yaralanmasak doku yaralanmasııHemotoraksHemotoraks

1453145312731273

60605353

HemopnHemopnöömotoraksmotoraks 432432 1818PnPnöömotoraksmotoraks 385385 1616Pulmonar kontPulmonar kontüüzyonzyon 984984 4040Diafragma rDiafragma rüüptptüürrüü 241241 1010Kot fraktKot fraktüürrüü 215215 88AAççıık hemopnk hemopnöömotoraksmotoraks 9494 44SubkutanSubkutanööz amfizemz amfizem 4848 22Yelken gYelken gööğğüüss 2828 1.11.1PnPnöömomediastinummomediastinum 1919 0.70.7Bilateral hemopnBilateral hemopnöömotoraksmotoraks 1818 0.70.7Sternal fraktSternal fraktüürr 1616 0.70.7

8989

Tedavi Modaliteleriİşİşlemlem SaySayıı %%

GGööğğüüs ts tüüppüü 10101010 4242

Torakotomi / AkciTorakotomi / Akciğğer tamirier tamiri 721721 29.929.9

Torakotomi / AkciTorakotomi / Akciğğer tamiri+kot er tamiri+kot rezekiyonurezekiyonu

215215 8.98.9

GGööğğüüs ts tüüppüü / laparatomi/ laparatomiDiafragma tamiriDiafragma tamiri

241241 1010

Torakotomi / lobektomiTorakotomi / lobektomi 146146 6.76.7

Torakotomi / pnTorakotomi / pnöömonektomimonektomi 7171 2.92.9

9090

Torakotomi / Göğüs tüpü

İİlk tedavi glk tedavi gööğğüüs ts tüüppüü 12511251 ((%52%52))GGööğğüüs ts tüüppüü 11021102Laparatomi+ GLaparatomi+ Gööğğüüs ts tüüppüü 149149

Torakotomi Torakotomi 1153 1153 ((%48%48))Acil torakotomi Acil torakotomi 932 (%39)932 (%39)GeGeçç torakotomi torakotomi 221 (%9)221 (%9)

9191

Sonuç

GGööğğüüs ts tüüppüü ilk tedavi giriilk tedavi girişşimidir ve hafif, imidir ve hafif, orta penetran yaralanmalarda tedavi iorta penetran yaralanmalarda tedavi iççin in ççooğğu kez yeterlidiru kez yeterlidir

9292

Sonuç

ToraTorakkotomotomii hemorajinin etkili kontrolhemorajinin etkili kontrolüü, , major hava kamajor hava kaççaklaraklarıınnıın kontroln kontrolüü, , hasarlhasarlııakciakciğğer dokusunun tamirier dokusunun tamiri--rezeksiyonurezeksiyonu ve ve yabancyabancıı cisimlerin cisimlerin ççııkarkarıılmaslmasıı amacamacııyla yla etkin olarak kullanetkin olarak kullanıılabilirlabilir

Torakotomi aracTorakotomi aracııllığıığı ile diafragmatik, ile diafragmatik, kardiak ve kardiak ve öözefajial yaralanmalarzefajial yaralanmalarııdedeğğerlendirme erlendirme şşansansıı elde edilirelde edilir

9393

MorbiditeMorbiditeMorbidite HastaHasta %%İİnkomplet reexpansiyonnkomplet reexpansiyon 7878 3.23.2AmpiyemAmpiyem 5959 2.52.5Yara yeri enfeksiyonuYara yeri enfeksiyonu 4848 22İİntratorasik hematomntratorasik hematom 4444 1.81.8ARDSARDS 3434 1.41.4Bronkoplevral fistBronkoplevral fistüüll 2121 0.90.9Kaburga osteomyelitiKaburga osteomyeliti 2121 0.90.9AkciAkciğğer absesier absesi 1919 0.80.8ToplamToplam 315315 13.113.1

Hastane mortalitesiHastane mortalitesi 9898 / / 2404 2404 hastahasta ((%%4)4)

9494

Sonuç

PenetraPenetrann toratorassiikk yaralanmalaryaralanmalar deneyim deneyim gerektiren ve gerektiren ve öözellik gzellik göösteren steren yaralanmalardyaralanmalardıırrYaralanmaya yol aYaralanmaya yol aççan ajanan ajanıın tipi n tipi Erken mErken müüdahale (alanda)dahale (alanda)HHıızlzlıı transporttransportUygun cerrahi yaklaUygun cerrahi yaklaşışımmBirlikte olan yaralanmalarBirlikte olan yaralanmalar

penetran toraks travmaları...4 tarihçe zgalen’e ait yazılarda gladyatörlerin göğüs...

Documents