7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

1/16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DIABETES MELITUS

A. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia

yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1

edangkan menurut !"# 1$%0 dikatakan bah&a diabetes melitus merupakan

kumpulan problema anatomik dan kimia&i akibat dari sejumlah 'aktor di mana

didapat de'isiensi insulin absolut atau relati' dan gangguan 'ungsi insulin.2

B. Klasifikasi

Diabetes melitus diklasi'ikasikan menjadi diabetes melitus tipe 1 yangdisebabkan destruksi sel beta pankreas, umumnya menjurus ke de'isiensi insulin

absolut. Diabetes melitus tipe 2 yang disebabkan resistensi insulin disertai de'isiensi

insulin relati' sampai dominan, de'ek terjadi pada sekresi insulin atau resistensi

insulin. Dan diabetes melitus tipe lainnya yang mungkin disebabkan karena de'ek

genetik 'ungsi sel beta atau de'ek gentik pada insulin, penyakit eksokrin pankreas,

in'eksi, atau kerusakan pankreas karena obat atau at kimia lain.1

C. Epidemiologi

erbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya ke*enderungan angka

insidensi dan pre+alensi DM tipe 2 di berbagai penjuru dunia. !"# memprediksi

adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang *ukup besar dalam tahun-

tahun mendatang. !"# memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di

ndonesia dari %, juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21, juta pada tahun 200.

erdasarkan data adan /usat tatistik (/) ndonesia tahun 200, diperkirakan

penduduk ndonesia yang berusia diatas 20 tahun sebanyak 1, ji&a dengan

pre+alensi DM sebesar 1, pada daerah urban dan ,2 pada daerah rural, maka

diperkirakan pada tahun 200 terdapat %,2 juta penyandang DM di daerah urban dan

, juta di daerah rural. elanjutnya berdasarkan pola pertambahan penduduk

diperkirakan tahun 200 nanti akan ada 1$ juta penduduk yang berusia diatas 20

tahun maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang DM di derah urban dan %,1

juta di daerah rural.1

D. Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.

Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. 3una penentuan

diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan

glukosa se*ara enimatik dengan bahan darah plasma +ena. /enggunaan bahan darah

utuh (wholeblood), +ena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan

memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan

oleh !"#. edangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan

dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.2

erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. 4e*urigaan

adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM5

%

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

2/16

1. 4eluhan klasik DM berupa 5 poliuria, polidipsia, poli'agia, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

2. 4eluhan lain dapat berupa 5 lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dandis'ungsi ereksi pada pria, serta pruritus +ul+ae pada &anita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga *ara51

1. 6ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma se&aktu 7200

mg8d9 sudah *ukup untuk menegakkan diagnosis DM.

2. /emeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima

oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis

DM.

. :es toleransi glukosa oral (::3#). Meskipun ::3# dengan beban g glukosa

lebih sensiti' dan spesi'ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa,

namun memiliki keterbatasan tersendiri. ::3# sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.

4riteria diagnosis DM untuk de&asa tidak hamil, dapat dilihat pada tael !.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (:3:) atau glukosa

darah puasa terganggu (3D/:) tergantung dari hasil yang diperoleh.1

1. Diagnosis :3: ditegakkan bila setelah pemeriksaan ::3# didapatkan glukosa

plasma 2 jam setelah beban antara 10 ; 1$$ mg8d9 (.%-11.0 mmol89).

2. Diagnosis 3D/: ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa

didapatkan antara 100 ; 12 mg8d9 (.< ;

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

3/16

Tael %.4adar glukosa darah se&aktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan

diagnosis DM1

&. Penatalaksanaan

:ujuan penatalaksanaan se*ara umum adalah meningkatnya kualitas hidup

penyandang diabetes. edangkan tujuan se*ara khusus antara lain 52

1. Jangka pendek5 hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman

dan ter*apainya target pengendalian glukosa darah.

2. Jangka panjang5 men*egah dan terhambatnya progresi+itas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati.

. :ujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

=ntuk men*apai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan dan pro'il lipid, melalui pengelolaan pasien se*ara

holistik dengan mengajarkan pera&atan mandiri dan perubahan perilaku. /erkeni

2011 mengajukan pilar tatalaksana DM diantaranya 51

'. Ed$kasiDiabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku

telah terbentuk dengan mapan. /ermberdayaan penyandang diabetes memerlukan

partisipasi akti' pasien, keluarga dan masyarakat. :im kesehatan mendampingi

pasien dan keluarga dalam menuju perubahan perilaku. asaran edukasi adalah

meliputi pemantauan glukosa mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta *ara

mengatasinya, dan melatih gaya hidup sehat untuk men*egah komplikasi.2,

!. Te"api (i)i Medis

:erapi gii merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan

diabetes. /eren*anaan makan hendaknya dengan kandungan at gii yang *ukup

dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh. /engetahuan porsimakanan sedemikian rupa sehingga asupan at gii tersebar sepanjang hari.

/rinsip peren*anaan makan bagi penyandang DM adalah kebutuhan kalori

disesuaikan untuk men*apai dan mempertahankan ideal, dengan komposisi

energi 5 karbohidrat5 -

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

4/16

Stat$s gi)i Ke",a santai Sedang Be"at

erat 2 0

>ormal 0 04urus 0 0-0

/erhitungan ideal dengan rumus Broccayang dimodi'ikasi adalah

sebagai berikut5

BB ideal? $0 @ (: dalam *m - 100) @ 1 kg

agi pria dengan tinggi badan diba&ah 1

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

5/16

dalam kisaran yang normal. 4adar gula darah yang benar-benar normal sulit

untuk dipertahankan, tetapi semakin mendekati kisaran yang normal, maka

kemungkinan terjadinya komplikasi sementara maupun jangka panjang semakinberkurang.

a) #bat "ipoglikemik #ral (#"#)

:erapi 'armakologis DM dengan menggunakan #"# diindikasikan

pada pasien diabetes kurang dari tahun, memerlukan insulin dengan dosis

kurang dari 0 unit sehari, DM tipe 2 dengan berat badan normal atau lebih.2

Tael . #bat "ipoglikemik #ral

(olongan Ca"a Ke",a Efek Samping Conto-

ul'onilurea Meningkatkan sekresi

insulin oleh sel beta

pankreas

naik,

hipoglikemia

4lorpropamid,

3libenklamid,

3liklasid,

3likuidon,

3lipisid

3limepirid

3linid Meningkatkan sekresi

insulin 'ase pertama

naik Bepaglinid,

nateglinid

iguanid Mengurangi hepatic

glucose output

Diare Met'ormin

3litaon Memperbaiki transpor

glukosa kedalam sel

3angguan 'aal

hati, edema

/ioglitaon

nhibitor al'a

3lukosidase

Menurunkan

penyerapan glukosa di

usus

latulens, tinja

lembek

A*arbose

D// F

inhibitor

Merangsang sekresi

insulin dan

menghambat sekresi

glukagon

n*ren:M

Tael /.Dosis #bat "ipoglikemik #ral

0at Dosis A1al

2mg3

Dosis 0ptimal

2mg3

Peme"ian

S$lfonil$"ea 243

3libenklamid

3likasid

3likuidon

3lipisid

3limepirid ()

2.

%0

0

1

1

20

120

20

H 200-200% memperlihatkan kurang

lebih

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

9/16

adrenal (sindrom Eushing, aldosteronisme primer dan 'eokromositoma). elain itu,

klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti *oar*tatio aorta,

hipertensi karena kehamilan, sindrom obstru*ti+e sleep apnea, hipertensi akibat obat-obatan, alkohol, kokain.%

E. Mana,emen

#bat anti hipertensi yang ideal diharapkan adalah yang dapat mengontrol

tekanan darah, tidak mengganggu terhadap metabolisme baik glukosa maupun lipid,

bahkan lebih menguntungkan, Dapat berperan sebagi renoprotekti', serta dapat

menuntungkan se*ara maksimal adalah respon terhadap kematian akibat

kardio+askuler.

:arget tekanan darah yang diharapkan ter*apai pada penderita tekanan darah

yang direkomendasikan oleh ADA adalah seperti pada bagan diba&ah ini 5

Tael ''. asaran :erapi pada /enderita "ipertensi dengan Diabetes

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

10/16

A. Definisi

4etoasidosis diabetik (4AD) adalah keadaan dekompensasi keka*auan

metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutamadisebabkan oleh de'isiensi insulin absolut atau relati'. 4AD dan "" adalah 2

komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan mengan*am

nya&a. 4edua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan

2, meskipun 4AD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1.

B. Epidemiologi

Data komunitas di Amerika erikat, Bo*hester, menunjukkan bah&a insiden

4AD sebesar %81000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan

untuk kelompok umur kurang dari 0 tahun sebesar 1,81000 pasien DM per tahun.

4AD dilaporkan bertanggung ja&ab untuk lebih dari 100.000 pasien yang dira&at

per tahun di Amerika erikat. !alaupun data komunitas di ndonesia belum ada,insiden 4AD di ndonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat pre+alensi DM

tipe 1 yang rendah. 9aporan insiden 4AD di ndonesia umumnya berasal dari data

rumah sakit dan terutama pada pasien DM tipe 2.

Angka kematian pasien dengan 4AD di negara maju kurang dari ,

beberapa sumber lain menyebutkan - 10, 2 - 10. edangkan di klinik dengan

sarana sederhana dan pasien usia lanjut, angka kematian dapat men*apai 2 - 0.

Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai 4AD,

seperti sepsis, syok berat, in'ark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar

glukosa darah a&al yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah.

C. &akto" Pen6et$s

:erdapat sekitar 20 pasien 4AD yang baru diketahui menderita DM untuk

pertama kalinya. /ada pasien 4AD yang sudah diketahui DM sebelumnya, %0

dapat dikenali adanya 'aktor pen*etus, sementara 20 lainnya tidak diketahui 'aktor

pen*etusnya. aktor pen*etus tersering dari 4AD adalah in'eksi, dan diperkirakan

sebagai pen*etus lebih dari 0 kasus 4AD.

Tael ';.aktor /en*etus 4AD

D. Patofisiologi

/ada saat terjadi de'isiensi insulin, peningkatan le+el glukagon, katekolamin

dan kortisol akan menstimulasi produksi glukosa hepatik melalui mekanisme

peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis. "iperkortisolemia akan

menyebabkan peningkatan proteolisis, sehingga menyediakan prekursor asam amino

yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. nsulin rendah dan konsentrasi katekolamin

1

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

11/16

yang tinggi akan menurunkan uptake glukosa oleh jaringan peri'er. "iperglikemia

akan menyebabkan glikosuria, diuresis osmotik dan dehidrasi, yang akan

menyebabkan penurunan per'usi ginjal. /ada 4AD, kadar insulin rendah yangdikombinasikan dengan peningkatan kadar katekolamin, kortisol dan hormon

pertumbuhan akan mengakti+asi lipase sensiti' hormon, kemudian menyebabkan

peme*ahan trigliserida dan pelepasan asam lemak bebas. Asam lemak bebas ini akan

diubah oleh hati menjadi badan-badan keton yang bersi'at asam dilepaskan ke dalam

sirkulasi.

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

12/16

erdasarkan konsensus ADA pada tahun 200$, berikut ini beberapa hal yang harus

diperhatikan pada penatalaksanaan 4AD.

Bagan './rotokol penatalaksanaan 4AD dan ""

a. :erapi Eairan

/rioritas utama pada penatalaksanaan 4AD adalah terapi *airan. :erapi

insulin hanya e'ekti' jika *airan diberikan pada tahap a&al terapi dan hanya dengan

terapi *airan saja akan membuat kadar gula darah menjadi lebih rendah. Hmpat jam

pertama, lebih dari %0 penurunan kadar gula darah disebabkan oleh rehidrasi.

#leh karena itu, hal penting pertama yang harus dipahami adalah penentuan di'isit

*airan yang terjadi. #leh karena itu, hal penting pertama yang harus dipahami adalah

penentuan di'isit *airan yang terjadi.

erdasarkan rekomendasi ADA 200$, resusitasi *airan hendaknya dilakukan

se*ara agresi' berdasarkan status hidrasi se*ara klinis. nisial rehidrasi yangdirekomendasikan ADA 200$ adalah menggunakan >aEl 0,$ 1-20 ml84g

dalam satu jam pertama. umber lain memberikan petunjuk praktis pemberian

*airan, 1 liter pada jam pertama, 1 liter dalam 1 jam berikutnya, kemudian 1 liter

setiap jam sampai pasien terehidrasi.umber lain menyarankan, 1 - 1, lt pada

jam pertama, selanjutnya 20 - 00 ml8jam pada jam berikutnya.

4oreksi serum >a dapat dilakukan menggunakan *airan >aEl 0, atau

>aEl 0,$ berdasarkan kadar >a serum. :erdapat beberapa kontro+ersi tentang jenis

*airan yang dipergunakan. :idak ada uji klinik yang membuktikan kelebihan

pemakaian salah satu jenis *airan. 4ebanyakan ahli menyarankan pemakaian *airan

'isiologis (>aEl 0,$) sebagai terapi a&al untuk resusitasi *airan.

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

13/16

b. :erapi nsulin

erdasarkan rekomendasi ADA 200$, terapi insulin harus segera dimulai

sesaat setelah diagnosis 4AD dan rehidrasi yang memadai. umber lainmenyebutkan pemberian insulin dimulai setelah diagnosis 4AD ditegakkan dan

pemberian *airan telah dimulai. /enggunaan insulin umumnya se*ara bolus

intra+ena, intramuskular, ataupun subkutan akan tetapi ADA lebih

merekomendasikan insulin drip intra+ena dosis rendah pada 4AD derajat sedang dan

berat.

6ika tidak terdapat hipokalemia, dapat diberikan insulin regular 0,1 u8kg

bolus, diikuti dengan in'us kontinyu 0,1 u8kg8jam ( - u8jam) atau dengan

insulin reguler 0,1 u8kg drip. 6ika kadar kalium C , mHI8l, maka harus

dikoreksi dahulu untuk men*egah perburukan hipokalemia yang akan dapat

mengakibatkan aritmia jantung. 6ika kadar kalium 7 ,2 mHI8l, maka harus dikoreksidahulu untuk men*egah perburukan hipokalemia yang akan dapat mengakibatkan

aritmia jantung.

6ika gula darah tidak menurun sedikitnya 10 dari nilai a&al pada jam

pertama, periksa status hidrasi pasien. 6ika status hidrasi men*ukupi, dapat diberikan

insulin reguler 0,1 u8kg bolus F kemudian e+aluasi ulang. 4etika kadar gula

darah men*apai 200 mg8dl, turunkan in'us insulin menjadi 0,02 - 0,0 u8kg8jam,

dan tambahkan in'us de@trose - 10. etelah itu ke*epatan pemberian insulin atau

konsentrasi de@trose harus disesuaikan untuk memelihara nilai glukosa sampai

keadaan asidosis membaik.

*. ikarbonat

/emakaian bikarbonat pada 4AD masih kontro+ersial.atrium bikarbonat tidak

diperlukan jika p" 7

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

14/16

dikerjakan kepada setiap pasien, khususnya mereka dengan risiko kardio+askular.

:erdapat berma*am pendapat tentang 'rekuensi pemeriksaan pada beberapa

parameter yang ada. ADA merekomendasikan pemeriksaan glukosa, elektrolit, =>,kreatinin, osmolalitas dan derajat keasaman +ena tiap 2 - jam sampai keadaan

stabil ter*apai. umber lain menyebutkan pemeriksaan gula darah tiap 1 - 2 jam.

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

15/16

Didapatkan 'rekuensi na'as a, El, 4

/asien didiagnosis dengan 4etoasidosis Diabetik (4AD) atas dasar temuan se*ara

klinis, karena kriteria diagnosis 4AD belum sepenuhnya terpenuhi diantaranya adalah

ditemukan benda keton dalam urin ataupun serum penderita disebabkan keterbatasan

sarana diagnostik penunjang yang ada di Bumah akit. /enatalaksanaan pada pasien iniyaitu diberikan terapi *airan untuk rehidrasi segera dengan >aEl 0,$ tetesan *epat atau

2 liter dalam 2 jam pertama, dan terapi insulin no+orapid unit sebanyak kali dalam 1

jam pertama (dengan asumsi berat badan pasien kurang lebih 0 4g dan gula darah

se&aktu sebesar 2). Menimbang kausa 4AD yang sebagian besar di*etuskan oleh

in'eksi maka pasien ini diberikan injeksi antibiotik spektrum luas dengan Ee'tria@on 2

gram dalam 2 jam.

H+aluasi selanjutnya adalah dengan koreksi elektrolit yang mungkin terjadi akibat

rehidrasi *airan. Hdukasi yang diberikan kepada keluarga adalah menerangkan bah&a

ketoasidosis diabetik merupakan salah satu kega&atan yang membutuhkan pera&atan

intensi' dan umumnya memiliki prognosis yang buruk. /asien harus mendapatkanpenanganan segera untuk men*egah terjadinya kemungkinan terburuk.

DA&TA: PUSTAKA

1. /erkeni. 4onsensus /engelolaan dan /en*egahan Diabetes Melitus :ipe 2 di

ndonesia. 6akarta 5 /erkumpulan Hndokrinologi ndonesia. 2011

2. /ramono 9A, etiati , oe&ondo /. Manajemen :erapi #"# dan nsulin pada

pasien Diabetes Melitus. 6akarta 5 / /A/D. 200

. Andry ". :erapi 3ii dan Diet Bumah akit. 6akarta 5 H3E. 200%. "al. 10-2

. oe&ondo /. 4etoasidosis Diabetik. n5 udoyo A!, etiyohadi , Al&i ,

imadibrata M, etiati , editors. uku ajar lmu /enyakit Dalam. th ed. 6akarta5

/usat /enerbitan Departemen lmu /enyakit Dalam 4=. 200

7/23/2019 Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

16/16

. !ira 3, De&a 3ede. /enatalaksanaan 4etoasidosis Diabetik (4AD). 6urnal /enyakit

Dalam 2010J Fol. 11 >o. 2. "al 12