Eddy Mart Salim

Subbagian Alergi-Imunologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUNSRI/RSMH

Palembang

Mechanisms Underlying the Definition of Mechanisms Underlying the Definition of AsthmaAsthmaMechanisms Underlying the Definition of Mechanisms Underlying the Definition of AsthmaAsthma

Risk FactorsRisk Factors(for development of asthma)(for development of asthma)

Risk FactorsRisk Factors(for development of asthma)(for development of asthma)

INFLAMMATIONINFLAMMATIONINFLAMMATIONINFLAMMATION

AirwayAirway

HyperresponsivenessHyperresponsiveness

AirwayAirway

HyperresponsivenessHyperresponsiveness Airflow ObstructionAirflow ObstructionAirflow ObstructionAirflow Obstruction

Risk FactorsRisk Factors(for exacerbations)(for exacerbations) Risk FactorsRisk Factors(for exacerbations)(for exacerbations)

SymptomsSymptomsSymptomsSymptoms

KRONIKEKSASERBASI

AKUT

PELAYANANAKUT

KUNJUNGAN KEGAWAT DARURAT

PERAWATAN RUMAH SAKIT

KEMATIAN

Perjalanan Asma Akut

Asma Akut Berat

Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :

• Diagnosis tidak tepat• Penilaian beratnya asma tidak akurat• Pengobatan kurang memadai

Klasifikasi Beratnya Asma Akut

Ringan Sedang Berat Gagal napas mengancam

Sesak Cara bicara Kesadaran Frekuensi napas Retraksi otot bantu napas Mengi APE% terhadap standar (sesudah terapi) PO2 PCO2 SO2

Dapat berjalan, berbaring Beberapa kalimat Mungkin gelisah Meningkat Biasanya tidak ada Ringan-sedang > 70-80% normal (tes biasanya tidak diperlukan) < 45 mmHg > 95%

Lebih suka duduk Satu kalimat Umumnya gelisah Meningkat Biasanya ada Keras 50-70% > 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

Membungkuk Kata Gelisah > 30 x/menit ada keras < 50% (<100 l/menit) < 60 mmHg (mungkin sianosis) > 45 mmHg (mungkin gagal napas) < 90%

Mengantuk / bingung Gerakan paradoksal torakoabdominal menghilang

Penilaian Pertama : Tentukan berat ringannya serangan asma (lihat tabel 1)

Penanganan Permulaan :

- Inhalasi short acting -2 agonist dengan nebulisasi, 1 dosis selama 20’ dlm 1 jam.

- Oksigen untuk mencapai saturasi 0 – 90% (95% pada anak-anak)

- Kortikosteroid sistemik, jika tidak ada respons segera atau jika ada pasien baru

mendapat steroid per oral, atau jika serangan asmanya berat

- Sedasi merupakan kontra indikasi pada penanganan serangan akut / eksaserbasi

Ulangi Penilaian

Serangan Asma Sedang :- APE 5–70% dari nilai yg diperkirakan nilai terbaik- Pemeriksaan fisik Asma sedang, otot bantu- Inhalasi Agonis - 2 setiap 60’- Pertimbangkan kortikosteroid- Ulangi pengobatan 1 – 3 jam

Serangan Asma Berat : - APE < 50% nilai terbaik- Pemeriksaan fisik sama berat saat istirahat- Riwayat pasien resiko tinggi- Inhalasi Agonis -2 tiap jam atau kontinue inhalasi anti kolinergik- Oksigen- Kortikosteroid sistemik- Pertimbangan Agonis - 2 Sc, IM atau IV

Tabel 2. Pengelolaan Serangan Asma di Rumah Sakit Menurut GINA

Respon Baik- Respon selama 60’ sesudah

terapi terakhir- Pemeriksaan fisik normal,

APE > 70%- Tidak ada distress-Saturasi O2 > 90% (anak 95%)

Respon tdk baik dlm 1-2 jam- Riwayat pasien risiko

tinggi- Pem.fisik : gejala ringan /

sedang- APE > 50%, tapi < 70 %- Saturasi O2 tidak membaik

Respon Buruk dlm 1 jam

- Riwayat : risiko tinggi

- Pemeriksaan fisik :

Asma berat, mengantuk

- APE < 30%

- PCO2 > 45 mmHg

- PO2 < 60 mmHg

Dipulangkan :-Lanjutkan pengobatan & Agonis

- 2 inhalasi- Pertimbangkan kortikosteroid

oral (pd kebanyakan pasien)- Pendidikan pasien- Minum obat secara benar- Tinjau lagi rencana kerja

(action plan)- Tindak lanjut pengobatan yg

ketat

Dirawat di RS (ruang biasa)

- Inhalasi agonis - 2

inhalasi antikolinergik

- Kortikosteroid

- Oksigen

- Pertimbangan Aminofilin IV

- Pantau APE, saturasi O2,

nadi, teofilin

Rawat di ICU :

- Inhalasi Agonis - 2

antikolinergik

- Kortikosteroid IV

- Pertimbangkan Agonis

-2 Sc, IM dan IV

- Intubasi dan ventilasi

mekanik

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Dipulangkan

Jika APE 50% dan terus menerus dalam pengobatan peroral / inhalasi

Masuk ICU

Jika tidak ada perbaikan dalam

6 – 12 jam

Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :

1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasi

2. Observational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam

Penilaian Awal

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi,

retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi

napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain

sesuai indikasi)

Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat

1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%)2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt

diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat berat

3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat berat

4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat

Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :

1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemik

2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhir

3. Riwayat intubasi karena asma

4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri

5. Ketidaktaatan pengobatan asma

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling

secara in vitro :

1. Penurunan proliferasi otot polos

2. Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot

polos

3. Penurunan sintesis sitokin otot polos

4. Penurunan ekspresi TGF- fibroblas

5. Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas

6. Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling

secara in vitro :

7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte

protease inhibitor) oleh sel epitel

8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel

endotel, fibroblas & sel epitel

9. Rekonstitusi struktur epitel

10.Penurunan produksi mukus

11.Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai

sel

Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :

1. Serangan asma berat

2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan

3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi

kortikosteroid

4. Serangan asma sebelumnya memerlukan

kortikosteroid oral

Penilaian Ulang

1. Pemeriksaan fisik

2. APE

3. Saturasi O2

4. Tes lain sesuai indikasi

Episode Sedang

APE 60-80% dari prediksi

Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas

Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit

Pertimbangan penggunaan kortikosteroid

Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Episode Berat

APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2

Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

Respons Baik

Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir

Pemeriksaan fisik normal

APE > 70%

Tidak ada distres

Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :

1. Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi

2. Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)

3. Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan

4. Kelompok risiko tinggi

5. Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat

Darurat

6. Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat

7. Kesulitan bila perawatan di rumah

Respons Inkomplit dalam 1-2 jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang

APE > 50% tetapi < 70%

Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons Buruk dalam 1 Jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk,

kebinggungan

APE < 30%

PCo2 > 45 mmHg

PO2 < 60 mmHg

Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan,

dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :

1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jam

2. Pasien mampu berjalan secara leluasa3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari &

memerlukan inhalasi4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) >

70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol

Dipulangkan

Teruskan trapi inhalasi agonis 2

Pada sebagian besar kasus pertimbangkan

pemberian tablet kortikosteroid

Edukasi :- Memakai obat secara benar- Nilai kembali rencana pengobatan - Follow-up teratur

Masuk Rumah Sakit

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik

Kortikosteroid sistemik

O2

Pertimbangkan aminofilin intravena

Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin

Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Ada kemajuan Tidak ada kemajuan

DipulangkanJika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasi

Masuk ICUJika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Masuk ICU

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik

kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui

subkutan, i.m/i.v O2

Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan

ventilasi mekanik

Emergency therapy of the asthma exacerbation

Asthma patient withsevere symptoms

Clinical Evaluation

First-Line Therapy

Second-Line Therapy

Third-Line Therapy

Consider causes

A. Oxygen B. Monitor C. Obtain

A. Beta-2 agonist B. IV Corticosteroid

Subcutaneous Beta Agonist(Epinephrine or Terbutaline)

Methylxanthines(Aminophylline/Theophylline)

A

Adjunctive therapy A. Ipratropium Bromide

B. Antibiotics C. Magnesium Sulfate

A

PROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE

MAXIMAL MEDICAL THERAPY

Intubation and MechanicalVentilation

Intubation and Mechanical Ventilation Considerations

Postintubation Therapy Step 1 Therapy : SedationStep 2 Therapy : IV KetamineStep 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane)Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

Terapi Awal

Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam

O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%)

Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminum tablet, steroid atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik

Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi