pemerintah kota mojokerto - jdih.setjen.kemendagri.go.id mojokerto no. 10 tahun... · pungsr cauan...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
PFRAI URAN DAERAH KOTA MOJOKERTO NOMOR 10 TAHUN 2005
TENT ANG
PERUBAHAN PloRl AMA PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKTIRTO NOMOR 6 TAHUN 2002 JEN rANG RFTRJBUSI
PELA YANAN KES:EHATAN
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA WALIKOT A MOJOKERTO
Merumbang
Mengingat
a. bahwa sebagar upaya Pcmcrmtah dalam merungkatkan kuahtas pelayanan kesehatan kepada masvarakat clan membenkan jaminan pelayanan terbark kepada masya rakat yang bcnarbcnar membutuhkan pelayanan dibi dang kesehatan, maka diperlukan sarana dan prasarana yang cukup memadai untuk rnenunpng dan mendu kung usaha Pemermtah dalam melayaru kebutuhan m.asyarakat terutama dalarn bidang pelayanan kcschat
b bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan sebagai salah satu upaya Pemcnntah untuk mendukung pemngkatan pelayanan kesehata.n masyarakat, dan berhubung rctribusi pelayanan kesehatan sebagannana dmtur dalam Peraturan Daerah Kola Mojokerto Nomor 6 Tahun 2002 sudah trdak sesuar dengan perkembangan keadaan, maka dipandang perlu untuk dmdakan perubahan dengan menuangkan ketentuan perubahan nya dalam suatu Pcraturan Daerah
1. Undangundang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Dacrah Kota Kecrl Dalam Lmgkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa Tcngah/ Jawa Barnt,
2. Undangundang Nomor 8 Tahun 1981 tcntang !Jukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209),
3. Undangundang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (I crnbaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
2
4 Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusr Daperah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagannana tclah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daereh dan Retnbusi Daerah {Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nornor 4048) ,
5. Undang-undang Nomor 10 fahun 2004 tentang Porn- bentukan Peraturan Pernndang-undangan [Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);
6 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Peme- nntahan Daerah {Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Namur 4437);
7 Pcraturan Pemerintah Penggant1 Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tcntang Pcrubahan aras Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara fahun 2005 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4493);
8 Peraturan Pemermtah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wtlayah Kotamadya Daerah Tingkat JI Mojokerto (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3242),
6. Pcraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara Prdana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258);
7. Peraturan Pemermtah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pcmcnntahan dalam Bidang Kesehatan Kcpala Daerah (Lembaran Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3347),
8 Pcraturan Pemermtah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kcwcnangan Propmsi Sebagat Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952),
9 Peraturan Pemenntah Nomor 66 1 ahun 2001 tentan8" Rctnbusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor4139),
10 Keputusan Menten Oalam Ncgcn Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penvidik Pegawar Ncgcn Srprl dr Lmg- kungan Pemermtah Daerah ,
Mcnctapkan
3
11. Keputusan Menton Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 1986 tcntang Ketentuan Umum Mcngcnai Penyrdik Pegawar Negeri Sipil dr Lmgkungan Pemenntah Daerah,
12 Keputusan Bersama Mcntcrr Kesehatan clan Mentert Dalam Negeri Nomor 48/Menke<;/SKB/ll/1988 dan Nomor 10 Tahun 1988 tentang Petunjuk Pclaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Brdang Kesehatan Kepada Daerah;
13. Keputusan Menton Dalam Negen Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman lata Cara Pemungutan Rctnbusr Dacrah ,
14 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/ SK/Vl/1997 tentang Pola Tanp Rumah Sak.it Pemerin- tah ,
15 Kcputusan 13ersama Menleri Kesehatan dan Mcnten Dalam Negen Nomor 883/MENKUS/ SKB/VTJI/ 1998 dan Nomor 066.440-915 tentang Tanp dan Tata T .aksana Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sak.it Umum Daerah bagi Pescrta PT (PERSERO) Asuransr Kcsehatan Indonesm dan Anggota Keluarganya;
16 Peraturan Dae rah Kota Mojokcrto Nomor .... lahun 2005 tentang Penyrdik Pegawar Ncgcn Srptl di Lingkungan Pemenntah Kota Mojokerto
Dcngan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KOT A MOJOKER fO
WAI IKOTAMOJOKERTO
ME}.{lJJlJSKAN ·
PERATURAN DAERAH KOIA MOJOKERTO TENTANG PERUBAHAN PERTAMA PERA"JURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO NOMOR 6 \AHUN 2002 TENTANG REIRIBUSI PFLAYANAN KESLHATAN
Pasal T
Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 6 Tahun 2002 tentang Retnbusi Pelayanan Kesehatan yang dmndangkan dalam Lembaran Dacrah Kota Mojokerto lahun 2002 seri C pada tanggal 22 Juli 2002 Nomor 3/C, diubah dan dibaca �eba3a1 bcrtkut :
4
Pasal 8, Besar Retribusi di Rumah Sakit Umum Dr warudrn Sudiro Husodo, drubah dan harus drbaca sebagar bcnkut.
A. T ARIP RA WAT JALAN
No Uraian Tanp jasa J= Jumlah Retnbusr Pelay,man Med1s
(Rp l (Ro I (Rp. (Rn J i a 1 ' s 6
1. Pelayanan Umum
a. Karns 3.000,00 3.000,00 'h l)okumen Rckam Me,hk Rawat 2 C(J0,00 500,00 2 500,00 ' ' Jalm c. Dokumen Relmm Med1k Rawat 3.000,00 1 000,00 4 000,00
lnap ' d Konsultasr Gui 3.000,00 2 roo.eo s 000,00 I
Konsulta�, Dokter Gigi 3 000,(Kl 2 000,00 3 000,00 I e 8 000,00 I /. Koru,u]tas1 DoktPr Spesral 5 000,00 2.000,00 5 000,00 12 000,00 :
g Kon.,ultasi Dokter Umum 2.500,00 1.000,00 1 500,00 5 000,00 ' I
2 Tmdakan l'ohkl,mk
I I A Pohklm1kGigi I
1 Tumpat= Tdap Gigi I 9 000,00 1 roe.co 3 000,00 is oco.oo I Perman en '
2 Turnpatan Te lap G1g1 9 000,00 ' 3.000,00 3.000,00 15.000,00 Sulllllg
1 Tumpalan Sementara 4 000,00 2.000,00 2 000,00 8 000,00
4 Penrnbutan Gip;i Tetap 10 000,00 4 000,00 6.000,00 20.000,00
5. Penrnbutan Gigi Su!ung 7000.00 3.000,00 3.000,00 13.000,00
6. Pengobatdn Penodental 10 000,00 4 000,00 6 000,00 20.000,00 Ging:ival Curret
' l'engobatan Periodental 4.000,00 2.000,00 2.000,00 8.000,00 Imdakan Lam
8. Trmlakan Pasca B,,dah 4 000,00 2 000,00 2.000,00 8.000,00
9. Tmdakan Prevenbf &a- ling .
a Kcctl 9 000,00 4 000,00 4.000,00 17.000,00
b. Seddng 11 000,00 6 000,00 6 000,00 23 000,00
L Besm· 15000,00 8 000,00 8 000,00 31.000,00
10 Pengobatan Abses lnnc1 9.000,00 3 000,00 4 000,00 16.000,00 Intra O,al
5
- I l 1 ' 1 s ;
- u P"nrnbutan G,� dengan 15 000,llO 5 000,00 10 000,00 so 000,00 ' • Komphkas1 G1g1
' ' u Penpht!an I Luka Sobek 12 500,00 5.000,00 7 500,00 25 IXKl,(lO Janngan Lunak
B Frenektorru ' 12500,00: 5 000,00 7.500,00 25 O(K),(Xl
' H &>dah Squestrum Kectl I ' 5000,00 10 000.00 30 000,00 : 45.000,00
' 15. O<lontectomy (penca- ' I but an g1gi minng) :
' a. K�tl 15 (KXJ,IXJ 10000,00 15 000,00 60.000,00 I b Sedang 45 000,00 15000,00 i 25.000,00 85.000,00
' 20000,00 I I c Besar f,I) IXXJ,(X) 35.000,00 115.000,00
l6. Exns1 Denture H1per- 35 000,00 10.000,00 15 000,00 60 (0'.1,00 plasr/Pmpuhs
l7. Alveolektorru 30.000,00 10 000,00 15 000,00 55 000,00
18. Opcrabl Ki.sta ·
a Kecil 45.000,00 15.000,00 25.000,00 85 OOJ,00
b Sedang 60.000,00 20 000,l)() 35 00:l,00 115 000,00
' Besar 75.000,00 25 000,00 45.000,00 145 000,00
19. &ddh Siok,htluas1s 40 000,00 15 000,00 25.000,00 80.000,00
zn Pengelolaan M,1mlibul<1. 50.000,00 15 000,00 25 000,00 90 «noo zt Gingivektorru 30.000,00 10 000,()() 15 ()()J,00 55 000,00
a. Poliklmik Pam-Pam I
1. Test Faal PMu (Spiro- 10.000,00 5 000,00 10 000,00 ' 25 000,00 , meter) t
2 Pungsr Cauan Pleura ' 10.000,00 5 000,00 15 000,00 30 000,00 I ,. Angkat Jah,tan 10.000,00 5 000,00 10 000,00 25 00000 I I • I
c: Poilkhnik Dal,,m I ' - Puns,, Asc1tes 1(100(1,(1() 5 000.00 5 000.00 20 000.00; •
u l'ol,kh,,,k Kuhl dan Kelamin I ' 1 Clplak 10 OCXl,00 5 000,00 5 [XXJ,00 20 ()(X),()(J
2. Kduitl 10 000,00 5 oeu» 5 ()()1),00 20 000,00
c Pohkhmk Mata ' i • l Rf'fraks1 ' 7 000,00 4.000,00 i 4.000,00 15 000,00
2 Rf'fraks, dan Cydo I
10.000,00 3.000,00 i 10.000,00 23.000,00 ; Slrf'ak Rntnoskopi 10.000,00 3.000,00 i 10.000,00 23.000,00
' Epila�, 7.000.00 3.000,00 4.000,00 14.000,00
' 5 Schimmertcs 10 000,00 1000,00 I 10 000,00 23 00),()(J
6
2 3 4 5 6
6 Aneltes 7 Fluure�m Tes
8 Ruta W,IIThl
9 T OllOIIl<,tn
10. Fundoskop1
11. Ekstraksi Corpus
12 Fksurfasi L1tluasis
15 000,00
15000,00 7 (X)(),()()
10 000,00
10.000,00
JO 00'.I,('()
10.000,00
3 000.00
3.000,00
3000.00
3.000.00
3.000,00 ! 5.000,00 i s 000,()() I
15 000,00
10 COJ,00 - .
5COJoo I • 10 000,00
10 000,00
JO 000,00
33.000,00
28 !M)(l,(Xl , I
10.00J,()() I 18 eco.m I 23.llOO,OO ,
' 25 000,1)(1 ,
25.000,00
1'1 Pungsi Brhk Mata rn 000,00 Depan
5.000,00 10.000,00 25 000,IXJ
30 000,00
15 OOJ.00
35 000,00
5 000,00
10.000,00
10.000,00
i 7.000,00 '\ 000,00
20.000.00 5 000,00
15 000,()() 5 000,00 14 lnjeks, Subc.un1m1g1:I- va/Periorb:ttd
15 Amsler Grid
16 lng<1�1 Bula Mata
17 1md<1kan Gawal Daru- rat Mata . a. Ingasr Intens,f 50 0()(),00 15 000,00 20.000,00 85.000,00
b. Pungsi BMD 30 000,00 5 000,00 10 000,00 45 OOJ,00
c TnJ<>ks1 Subcoruung- 30 000.00 5 000,00 10.000,00 45.00J,OO trva/Perrorbita
<l. Ehtmks, Corpu� so 000,(XJ 5 ()()(l,00 1 0 000,00 45 000,00
e Alrenal 50 000,00 15 000,00 20.000,00 85.000,00
I • •
Pohklmik Kamlung,m 1 AN C Pssiologr (bdn) 5.000,00 1.000,00 5 000,00 11 000,00
2 Pemakamn Dopler
Deng an 10 000,00 1.000,00 10 000,00 21.000,00
V /V Hygiene ' ' 5
6.
8
9
10
n
' lnserh JUD (bdn) I •
InsE'rh IUD (Dokter I SpOG) Extraks1 IUD (bdn)
I h:!raks1 IUD (Dokter SpOG)
lru:erh Imp!= (bdn)
lnserh Impl.m (Dokkr Sp<_X.;)
ExtntkM lmplan (bdn)
Extraks, lmplan {Doktcr SpOG)
5.000,00
10.000,00
25.000,00 I
10 eoom I
as.coo.co I i
10.000,(1() I
25.000,00 I
10 000,00 I I 25.000,00
2.000,00
2.500,00
2.500,00
2 ()(XJ,{)(l
I 2.500,00 1
' 2.500,oo I 2 500,00
2 500,00
2.500,00
10.000,00 j ' 25 000,00 I I
10 000,()0
25 000,00
10 000,00
25 000,00
10 000,00
25.000,00
7.000,00
22 500,00
52.500,00
22 000,00
• 52.500,00 i 22 500,00
52 500.l)(l
22 500.00
52 500,00
12 Bmps1 CPTv1ks 25 (X)(l,00 I 2 500,00 22500.00 50 000.00
7
1 2 3 4 5 6
13 InciM Abee, Bartohn 20 000,00 5 000,00 20.000,00 45.000,00 (operas, kt'nl)
14 Paps Smear 15.000.00 5 000,00 10 000,00 so (XI0,00 15 Rawat Luka/ A J 15.000.00 5 000,00 10.000,00 >O (XKl,(IO
16 Pasang Pesanum 15 000,00 5 000,00 10 000,00 so 00'.l,00
G Pohklm,k r HT t Pungs, Sllluh Maksila 60 000,00 10 000,00 30 000,00 100.000,00
2 ln1eks1 Concha H1dung 60 000,00 10.000,00 20 000,00 9(1 000.00 3 Pungs1 Absces Pen 60.000,00 10.000,00 I >O ()(J0,00 100 000.00
Ton.stler 4 bksfarpas, J,mngan 60.000,00 10000,00 30 000,00 100 000,00
Granulas, Telmga 5. Ekstraksi Corpus Ali- 30.000,00 5.000,00 15 000,00 SQ 000,00
neum*
6. Par1hlI1te"" • 30 000,00 5.000,00 15.000,00 50 oco.co 7. Ep1.Stoks1s dengan 30 000,00 5.000,00 15000,00 50 000,00
Tampon* 8. Ehtraks1 Colesteatosrs 30 000,00 5 000,00 15 000,00 50.00U,OO 9 Ekstraks1 Cerumen 30 000,00 5 000,00 15 000,00 50.000,00 io Pungsr dm lnJCb1 30 000,00 5 000,0U 15 000,00 50.000,00
Othematorne ' n Caustik so 000,00 5 000,00 15 000,00 50 000,1)(1 ·
H PohlJiruk Bedah ''" Orthopacdi 1 Gyp� Tanr,an • 20.000,00 5.000,00 15 000,00 40 000,00
2 GypsKaki * 25 000,00 5.000.00 20 000,00 50 000,00
3. Rangsel Verbaud • 10.000,00 5.000,00 10.000,00 25 000,00
4. Buka Gyp,• 1() OCXl,00 5 000,00 10.000,00 25 000,00 5. Angkat Wue 10.000,00 , 5 000,00 10.000,00 25 000,00
' 6. Angkat Jah,tan Besar- 15 ooo.co I 5 000,00 20 00'.l,OO 40 000,00 7 Angkat Jahitan Kecil' 10 O(X),00 5 000,00 10.000,00 25 000,00
8 Nekrotorru Bcs,rr • 15 (n'.J,00 5 000,00 25.000,00 45.000,0:)
9. Nekrotorru Ken!* 10 000.00 5 000,00 20 000,1)() 35 000,00 IO Rawat Luka Besar • 15 000,00 5 000,00 15 000,00 35.000,00
11. Rawat Luka Ken!• 10.000,00 5.000,00 10 000.00 25.000,00 12. lncic, B.csar • 30.000,00 5.000,00 20.llOO,OO 55 000,00
13. Inrn.i Kecil • 20.000,00 5.000,00 15 000,00 40 000,00
14. Exterp.tl:te Besar • 40.000,00 10.000,00 25 000,00 75 000.00
" Pkterpatie Kedl • 30.000,00 7 000,00 20.000,00 57 000,00 te l'asang Kdteter • 10.000,00 5 000,00 15.000,00 30 000,00
8
00 00
00
00
00
00
00
00
00
00 00
00
00
00
00
" 00
00
00
()() : " 00
00
00
00
2 3 4 5 6
gkat Kateter • 10 000,00 5 000,00 10.000,00 25 000, ang Elashk • lO 000,00 5 000,00 10 000,00 25 000,
k Rehabrlrtas, Me- herap, •
"P' Modalitas 1 Alat 6.000,00 1 500.00 1.500,00 9 000.
ap1 Modahtas Lebih 12000,00 3.000,00 3 000,00 18 000, 1 1 Alai
er» Exercise Up 7 500,()(1 2 500,00 - 10.000,
ap1 ExeIL&e ma .ihtas
USD (Ultrdsound D) 10 000,00 3.000,00 3 000,00 16.000, Elektro Stunulasr 10.000,00 3000.00 3 000,00 16 OOJ. WO 10.000,00 1000,00 3 000,00 16 000,
Infra Red 6 000,00 3.000,00 1 000,00 12 000,
am Hmm! 35.000,00 10000,00 10.000,00 55 000,
1gs1 C.airan Scmh * W 000,00 10.000,00 20 000,00 50 000, • c Needlmg• • 10 000,00 20.000,00 20.000,00 50.000,
clue Lumba! / Cer- 15 000.00 4 000,00 4 OOJ,00 23 000, al
k5, lntraarhculru 35 000,(X) 10 000,00 10 000,00 55 000,
k Jan\ung krro KM<ho Grahk 7.500,00 2.500,00 5 000.00 15 000, G)
k Urologi
ang / Gant1 Kateter 15.000,00 5 000,00 10.000,00 30 000,(
kumsisi (LA) 25 000,00 25 000,00 50.oo:J,OO 100 000,
IDclSI 15 000,00 5 000,00 10 OO(l,00 30.000,
traks, l:latu (LA) 25 000,00 25 000,00 50.000,00 100 on at Luk" 7 500.00 5 000,00 7 500,00 20.00J,
nksaan Pend 2 500,00 2500.00 5 000,00 Ill (XJO,(
kar Srstostonu 25.000,00 25 lXXI.OO , 50.000,00 100 (XJO,
Analomi (PA)
an Op<:rc1.si 65 000,()Q 10.000,00 25 000,00 100.000,
an B10psi 10 000,00 5 OOJ,00 50.000,00 50 000,
Khusus (\<NAil, 75 000,00 15 000,00 50 (I00,00 140.000, erasi mdikalitas, steclomy dll}
d
5 S>a
6. Fm
7. Dry
8 Ma
a
4. J Pr Moo
9. lnJ<> f. Pohkhm
Ele (EK
K Pohklrru
1. Pc1,
2. S,r
3 Bus
4 Eh 5 Raw
6 Pemf'
7 Tro
Pol,kHm d1�/1'1s1ot
1. rcr 2 Ter
dM 3. Ter
b.
17. An
18 Pas
L Patologi
1. Bah 2 'Bah
3 Balkm Op Ma
1
9
1
'
L
2 3 4 5 6 -
4. Sitology
l'apsrnear 12 500,00 2 500,00 10.000,00 25.000,00
C=M 20 1100,(XJ 5.000,00 15.000,00 40.0()(J,()()
" l'ohkluuk Syaraf
' N. Pohklmik Kejantanan ' I 0. Polikhruk Anak
' Keterang,m RuJukan dan Dokter Peru�ahaan a tau doktE'r Swasla lainnya • Tari£ Umrnn + 10 %
II PENGUJIAN .KFSEHATAN
I No' -
Uraran Tanp [asa Jasa Medis ]umlah Retnbusi Pelayanan r 1. Kctemngan Sehat 4 000.00 2.000,00 4.000,00 10 ()()(),()()
(diluar b,aya Lab. dan RO)
2 KlR =ruk Anak 4 OOJ,00 - - 4 000,00 Sekolah (<ltluar bmya I Lab dan RO) I
3 KIR Karn Mata(<.Wuar 4 fXXl,00 2 000,00 4 000,00 10 000,00 : bmya Lab dan RO)
I 4 KIR Kesehatan Lam- 4 000,00 2.000,00 4 000,00 IO�lO,�J nya (illluar bmya Lab dan RO)
B TARIPRAWATINAP
I BIAYAPERAWAIAN/IJARI -
No Uramn Tarip Iasa [asa Jumlah Retrrbusr Pelayanan Mcdis
(Rp.) (Rp) (Rp) (Rp I l 2 3 4 5 6 -
' 1'- Perawa!an Dal am R"- angan a Kelas ! 50.000,00 ! 10 000,00 - 60.000,00
' ' '
10
2.
10 000,()(J
20 000,00
5 000,00
10 000,00
5
10.000,00
20.000,00
5 000,00 10 000,()(1
4
5.000,00 I 5 000,(lO
%�00 I
2ll 000,00 l 50 % dari K<'las Rawat lnap Ibunya/Hari
3 30 000,00
15.000,00
15.000,()(J S 000,00 20 000,(Xl
45 000,00 5 000,00 50.000,00
' 25 000,00 5.000,00 30.000,00 45.000,00 5.000,00 50 000,00 10.000,00 5 000,00 15 000,00
PE'rawatan B,,y, Baru !Am
3 Per<'Owiltan Bay, d<'ngan Alat Inkubator
b. Kelas II L Kf'las Ill
1 2 ��-----,-
4. Perawatan !CCU dan ICU
5 Perawatan bola SJ
6 l'erawatdil Puhh Sadar 7 Pemakaian Fototerap1/
I Jam H Vis1tc Daher
a Kclas I 1 Dokter Umum 2 Ookter Spesiahs
b. Kelas 11 1 Dokter Urnum
2. Dukter Spes1alis
9
c Kelas llI
1. Doktn Umum
2 Dokter Spesrnhs
P"makman Oksigcn
3 IXJ0,00 3.000,00
�_0 5.cOOO= .OO=_cS�IXXl,llO
B,aya Pernakaian Oh1gen = Jumlah Peilldkruan x I Harga/ Jabung .
II TINDAK/\N KEPERAWArl\N
5.000,00 !
2 500.00 4 000,(Xl
4.000,00
3.000,00
2 500,00
2 000,00
3 000,00
5 lXX),(Xl
Kelas Ill
(Rp.) 5
000.00
000.00 500.00
000,00
000.00
000.00
000.00
000.00 .000,00
sll J
ms Tm<lakan Kelas I KC'la (Rp.) (Rp
2 3 4 kan Rul,n 10 ocom 7
g lnfu.s 5 000,00 3 g Cateter 10.000,00 7
g Maslang 10 (X)(),00 7 g Lavement 5 (OJ,00 4
5 000,00 3 •atan Luka
uka Ke<;Il 4 000,00 ' uka Sedang 7 SCKl,00 5 uka Besar 10000,00 7
sangan O' - - -
Je
P,tsan
Pasm1
Pasan Tm<la
Cukur
a. L
No
7 Pera"
1 2
3.
' 5.
6
b. L
! i c L �ma
11
C. TINDAKAN MEDIS NON OPERA T!F RA WAT !NAP
I. TERAPI MODALJTAS
raran Tarip [asa Jasa Jumlah Rctnbusi Pelayanan Me<lb
(Rp) (Rp} (Rp) (Rp) 2 3 ' 5 ' 10 000,00 10.000,00 5 (KX),(JO 25.000,00
ulas, 10 C00,00 10 000,()() 5.00J,00 25 000,00 10.000,00 10.000,00 5 (X:Xl,00 25 000,00 10 000,00 10 000,00 5 000,00 25 000,(X)
10.000,00 10.000,00 5.000,00 25 000,00 c 15 OOIJ,00 10 000.00 5.000,00 30001,00
anul/ hxeru.sc I 10 000,00 I 5.000,00 5 000,00 20.000,00
USD I
3 SWD
No U
2 Electrostun
4. Infra Red 5 l 1".N�
6 J racnc L/ 7 Sen<tin H
TT TINDAKAN KHUSUS RAWAT !NAP . -
raran Tanp Jasa [asa Jumlah Rctribusi Pelayanan McJ1s
(Rp) (Rp.) (Rp) (Rp.) - 2 3 ' 5 6 -
, Ca,ran l'leu- 100 000,00 80 000,00 200 000,00 WJ (ll)0,00
gWSD ' 100 000,00 100 000,00 450.000,00 650 (K)(J,00 pl<' roost 75 000,00 15.00J,OO 30.00J,OO 120 000,00
si Lumba] (sya- 10.00J,OO 10 00'.J,OO 20.000,00 40000.00
si C,uran Pleu- 100.000,00 75.000,00 lS0.000,00 325 000,00
gWSD 100 000,00 90 000,00 400 000,IXJ 590 000.00 hple lncr,,1 50 ()()(),00 ' 10 000,00 25 (Ol,00 I 85 000,00 SI Lumba] (�ya- 10000.00: 10.000,00 20 000.00 40.000,00
'
t
c Muh
d Pung oa0
b P<>san L MuhtJ. d. Pung
nu) 2 Kelas 11
a. l'ung ra
b Pasan
a. Pung,; I 'Kc!.»!
Nn U
J Kelas Ill a Pungs1 Carran Pku- 75 000,00 50.000,00 100.000,00 225 000,00, ,,, b. Pasang WS D 75.000,(X) 80 000,00 300.000,00 455 000.00 ,. Muhllple lncis, 75.000,00 7 500,00 22.500,00 60.000,()()
d Pungs1 I umbal (sya- IO 000,00 10 000,00 20 000,00 40 000,00 ,afj
12
Ill. TINLJAKAN KHUSUS I AlNNYA - - -
No Uraran Tanp Jasa Jasa Jurnlah Rctnbusi Pelavanan Medis
(Rp} (Rp.) (Rp.) (Rp) I 1 2 3 ' 5 6 -
1 Kela� I a. &ral 50.000,00 15 000,00 25.000,00 90 000,00 b. Sc'1,ng 45.000,00 10 000,00 20 000,00 75 000,00
:, Kecil 40 000,00 lO 000,00 20.000,00 70 000,00 2 Kdas II
' •- Bcrdt 40.000,00 10 000,00 20 000,00 70.000,00 b S,,dang 35 000,00 JO 000,00 15 000,00 60 OO'J,00 c Kccil 3{l 000,00 10000,00 15.000,00 55.(0:),00
3. Kela� JII
•- Berat 30.000,00 10.000,00 10.000,00 50.000,00 b Sedang 25.000,00 10.000,00 10000,00 45.000,00 i c. Kecil 20 001,00 10.000,00 10000,00 40.000,00 i
' IV PERSALINAN
Nor Uraian "Janp Jm,a [asa Jumlah Retnbusr Pclayanan Medis
' (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp) ' � - 1 2 3 ' 5 6 1 Per�alinan Norrrw.1
a Ke las I 1(1() 000,00 50.000,00 - 150 000,00
b Kelas Tl &5 000,00 40 000,00 - 125 000,00
' KPlas m 70 000,00 30000,00 - 100.000,00
2 Persalman Norrn"1 ,� ngan Dokter ' " K<clas I 100.CXXJ,(X) 50 000,00 100.000,00 250 000,00
b Ke-las II 85 000,00 40 000,00 85.000,00 210 000.00
c Kelas Ill 70 000,00 3() 000,00 70.000,00 170 000,00
' - - 3 Persalman dengan Tm- Bmya Persalman Normctl + 50 %
dakan Pervagman
4 Curettage
Ke!"� l 100 000,00 I 150.000,00 a 50. 000, 00 -
b Kelas ll 85 000,00 40.000,00 i - 125 000,00
' Kelas lTI 70 000,00 30.000,00 - 100.000,00
I)
1 2 3 4 5 6
5 Sewa Kamar llersalm ' so 000,00 I a, Kd,ts I 50.000,00 - -
' b Kelas lI 40 000,00 - - 40.000,00
c Kelas II! 30000,00 - - 30.000,00 '
V RADIOLOCI
No Ui aian Ta11p [asa Jasa Jumlah Rctnbusi Pdayanan M�d1& '
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) I ' ----
1 2 3 4 5 6 - 1 Futo Tanpa Kontra�/
Lembar
a Ukuran 35 x 35 27 500,00 6.000,00 4 000,00 37.500,00
b Ukuran 30 x 40 27 500,00 6.000,00 4 000,00 37.500,00
' Ukumn 24 x 30 20 000,00 6.000,00 4 000,00 10 000,00
2 Folo dengan Bahan Kon tr a�
I ' a FotoIVP 80 000,00 25.000,00 • 20.000,00 125.000,00
b FotuCystugram I 90 000,00 25.000,00: 15 000,00 130.000,00
I ' c. Foto Colon In Loop 100 000,00 30.000,00 I 20.000,00 150.000,00
' d FotolJGI 9(J (KXJ,(XJ 25 (XXJ,(XJ • 20 ()(Xl,(XJ l 15 (KKl,(XJ
I e Foto Oeshophagus 70 000,00 25.000,00' 15.000,00 110.000,00
f. Foto Urctrogmm 60 000,00 25.000,00 I 15.000,00 100.000,00
a Foto Oral Col1c Cys- 60 000,00 25 <XXl,00 : 15 000,00 100 000,00 rog,,tl
3 Foto G,gi 20 000,00 6.000,00 4 000,00 30.000,00 ' : 4. USG i ' ' I • Tanpa Film 40 000,00 15 000,00 20 000.00 75 000,00
' b Dengan Film 70 000,00 15 000,00 25 000,00 110 000,00 ,, F1stulograh ,o 000.00 I 15 000,00 10 000,00 95 000,00 ' -
VI LABORATORIUM I - -
I No Uraran Tanp [asa Jasa Jumlah Retnbusi Pelayanan Medts
(Rp.) (Rp} (Rp.) (Rp.)
' 1 2 3 4 5 6 . '1. Pernenbmm Darah Ma- 7 500,00 2 500,00 - 10 000,00 I !aria
I
14
1 2 ' 4 5 6 2. Darah Lengkap 7500,00 2 5()(),00 10 (J()(),00 ; Urine LPngkap 5 500,00 2.0CI0,00 7.500,00
' F=-eh Lengkap 5.500,00 2 OCl0,00 7 500,00 5. BT-CT 5 500,00 2.0CI0,00 7500,00
' Sputum (!Jr A) 5 500,00 2 000,00 7 500,00 7 &reet (PUS) Vagina ilan 7 500,00 2 500,00 10 000,00
Uretra I 8 I 1.tpu�an Darah 3.00J,(X) 2 000,(XJ 5 000,00 9 rev 3.000,00 2 000,00 5 000,00 10 He 1 000,00 2 (l00.00 5.000,()()
n. llitunr, Trombosit 3 000,00 2.000,00 5 000,00
iz , H1tung Leukos1t 3.000,00 2 000,00 5 (J(J0,00 n H1tung Entrosit 5.000,00 2 000,00 7 OCI0,00
14. H1tung Jenis 3 OCI0,00 2.000,00 5.000,00 rs H1tung 1"usenuphyl J 000,00 2.00J,00 5 (J(JQ,00
" Hitung Ret1ku[asi 3 000,00 2 000,00 5 000,00 17 laJU Endap Darah 1000,00 2 000,00 S.OOJ,00 18 I Bhlya Laboratonum Cito B,aya Laboratonum -+-10 %
VII LABORATORIUM II
7.000,00 I
9 000.00 9 000,(X)
7 (X)(),00
7.000,00
7000.00
7 000,00
7 (XXl,00
7 000,00
Jumlah
7 5("(),00
10 000,00
10.000,00
--l-�(Rpc )_j 6
Tarip Jasa Je� Retrfbusi Pelayanan Medis
(Rp) (Rp) (Rp) - 3 4 5
6 500,00 2 500,(J(J -
6.500,00 2 500,00 -
5.0CI0,00 2.0CI0,00 - ' 5 000,00 2.0CI0,00 -
5.000,00 2.000,00 - 5.000,00 2 000,00 - 5.000,00 2.000,00 -
• 5 000,00 2.000,00 - 5 000,00 2 000,00 -
Urat 5.500,00 2 000,00 -
7.500,00 2 500,00 I - 7500.oo I 2500.00 -
Uraran No
' 2 1 Wida!
2 a s rc 2Jarn PP
3. Btlhmbin DirL'ct
4 Btllirubm lndirec
7. Groos Trtrasr
5 SGOT
6. SGPT
8 BUN
9 S Krcatin
10. Uric And/ Asam
'1 I Albumin I 12 Totd!Protem
15
' 2 3 4 5 6 I B Plano lest 9.000,00 3 000,00 - 12 000,00 !
I I i 14 T rigles,,rida 7 5CKJ,(l(l 2 500,00 - 10.000,00 i '5 Total Cholesterol 5.500,00 2 500,00 i - 8 oco.oc :
i 16 Gluko�a 3.000,00 2.000,00 - 5 000,00
I " B,aya l aboratonum Cito Biayd Laburatormrn + 10 ':<. (sepuluh prosen) i -
D TINDAKAN IYfEDIS OPERASI
Na Uraian lanp Ja&a [asa Jumlah Rembusi Pelayan Mcdis
an (Rp.) (Rp} (Rp) (Rp.)
1 2 -
3 4 5 6 - - 1 Tmdakan Op,craSJ.
,. Kehl� I
1 Operas, Besar 700 000,00 200000,00 600 cocco 1500 000,00 2 Operas, &MU 770.000,00 220.000,00 660.000,00 1.650 000,00
ula
' Operas, Sedang 600 000,00 100.000,00 400.00J,OO 1.100 000,00
' Opera st Sedang 660 000,00 U0.000,00 440.000,00 1.210 000,00 Cito
5 Operasi Kecil 500.000,00 80.000,00 200.000,00 780 000,00
6 Operasi Kecil 550.000,00 88.000,00 220.000,00 858 000,00 Cito
2 Operast Khusus 750 000,00 250.000,00 750.000,00 1.75{) 000,00
b Kelas 11
1 OpcraM Besar 500 000,00 150.000,00 450000,00 1100000,00
2 Operas, Besar 550.000,00 165.000,00 495.000,00 1.210 000,00
' ula I I 3. Operas, S.-dang 4(1() (l(J(),00 100000,00 350000,00 850 000,00
4 Operasi Setlang 440.000,00 110.000,00 185000,00 935 000,00 Cito
5 Operas, Kec1l '!50 000,00 75 000,00 20000.l,OO 6251.W,OO
6 Operasi Kectl 385 000,00 82 500,00 220 OOJ,00 687 500,00 coo
' Ofwras, Khusus 50() 000,00 150000,00 600000,00 1250 000,00
c. xaes m j Operas, Besar 400.000,00 100.000,00 350.000,00 850 000,00
2 Oper,1s1 &SM 440.000,00 110.000,00 385.000,00 935 000,00
I ula
I
16
,,tor
-� edrs I
)()(1,00
000,00
llll0,00
IXJ0,00
II00,00
II00,00 000,IJ()
2 3 4 5 6
3. Operas, Sedang 350 000,00 80 OCXJ,(1(1 250 000,00 680
4. Operas1 S..dang 385 000,00 88 000,00 275 000,00 748 L,<o
5. Operas1 Keo! 300.000,00 50 000,()() 150 000,00 500
6 Operde.i Ken] 330 000,00 55.000,00 165 000,00 550 Gm
I 7 OpPras, Khusus 475.000,00 125 000.00 r soo.000,00 1 100 (
ddkan Anesthesi I - Bia ya Tmdakan 35 % (t:tga puluh lima prosen) dan Jasn M Anesthesi Operator Opcrasi Jasa Asiskn Anes- k% (Irma prosen) dan Jasa Medrs Oper thes1 ·ra.s1
wa Kamar OperdSI Kelas 1 150.000,00 - - 15-0 Ke]a5 JT 100.000,00 - -
I 100
Kelas lI1 75 000,00 - - 75
b
1
2 Tin
I Keterang= ,. b
d.
Biava Operas, I ulang dan OtotS.urM Dengan Brnya Operas! Lamnya Bmya OP"'rasJ Dratas Belum Tcrma�uk P<>mr:>l.'han Plate. Pen Screw, OWt- Obatan Anestbesr dan lain-1.un
B1aya Bedah Drologr �am,1 Dengan Bmya Operas, I amnya B,,,ya Operas, Urologr Tersebut Bclurn Termasuk l'embelian/Sewa Bahan I clan Ala!
00
00 00
00
()()
()()
00
L'raian Tanp 1,� Iasa Jumlah Retrfbusi Pelayanan Medis
(Rp) {Rp.) (Rp} (Rp) 2
- 4 3 ' 6 -
ngobatan Btasa 3 500,00 3 000,00 3.500,00 10 000,
" L«ka Tmdakan usus '
Rmgan 10 000,00 I 5 000,00 10 000,00 I 25.000, Sedang 15 OOCl,00 10 000,(JO 15 OOCl,00 40.000, Bernt 40 IXKl,(JO 20.000.00 40.000/Kl HKl (XMI,
dah Mmor
Rmgan 20000,00 5.000,00 20.000,00 45.000,
Sedang 30000,00 15.000,00 10000,00 75 000, Bernt 40.000,00 20000,00 40000.00 100.000,
b.
3. Be
IT I 1. Pe
2 [ah Kh
E INSfALASI GAWATDARURAT
�
'
17
7 2 3 4 5
":"00 I
' Tm<lakan �palk/G1b� pada
1
'• Tang,m 20.000,00 5.000,(X) 5.000,00 b Kak, 25.000,00 5 000,00 10.000,00 40 000.00 I
5 Klutan 40 0:)0,00 20 000,00 40.000,00 JOO 000.00 6 Traumatic Amputas1 • 50 000,00 10.000,00 15 000,00 75 00),(Xl
7 R<:poSISI TPndon. 40 000,00 10000,00 40 000,00 90.00J,OO 8 Repotsrs Mand1bula • 20 O(X),00 7.500,00 27 5()(1,00 , 9. Exploras1 Pelmu/Gotr, • 50.000,00 10 000,00 60 000,00 10 lnuM i\lx:es' 20 000,00 7 500,00 27 500,00 l1 DorL"'llmn51e • 30 000,00 15 00'.l,00 45 000,00 72 l'asang K,theter 10 000,00 10.000,00 20 000,00 n Pas.mg Infos 10 IKJ0,00 5.000,00 15 {00,00
14 Gaslrk Cole/Intox1callc 20.000,00 20.000,00
F PERAWAJANJENAZAH
25.000,00
(Rp)
50000,00
Jumlah
I 115 000,00 I
140 lKXJ,00
100 lKXJ,00
6 ,---,- 80 000,00
lanp Jasa Jasa Ret, rbusr Pelayanan Medis
(Rp) (Rp) (Rp) 3 4 5
50000,00 10 000,00
75.000,00 15 000,00 25.000,00
75.000,0(] 25 000,00 40.000,00
75 000,00 i 25 000,00
25 000,00 10000.00 15 000,00
2
Urman
m.,r JenaL.dh Per 25 000,00
anJenazah
pad a
KeIJa
ar Kerja ,m JPna7.ah un-
ll1Il Et Repenum tan V,surn Et m
No
7
I. Perawat
7 Autupsi,
a Jam b Dilu
; l'enggah tuk Vis
' l'embua Repc1tu
5 Scwa Ka Han
G T ARIP PENDIDIKAN, PELAllHAN, PENELITI AN DAN PENGEMBANGAN �
No Uraian Tarip [asa Jasa Jumlah Retnbu�i Pela ya.nan M"di�
(Rp) (Rp) (Rp) {Rp) 1 7 3 4 5 6
7 Srswa Umurn
7. I Mahas1swa Kedoktcran 50000,00 25 000,00 75.000,00
18
'----+-
15.000,00 ' '4,
Mahas,swa KeS1chalan
Mahasiswa Non Kese- hatan
3,_-+-�'- 25.000,00 15.000,00
5 000,00
5 6 40 O:Xl,00
20 ()(KJ,00 I
5 Ka,yawan Ke,ehatan
40.000,00
15.000,00 10 000,00 5.000,00 - 1_7_5_ 00,00-�_7500,00115000,(IO
Sewn Gedung Per!Prnu-
'" ' ' Scwa Aud,o Visual
6
'7, ' -�---
Keterangan
1 Ta rip adalah setiap orang pcr bulan
2 S,•,va ad,1lah untuk per han '---- -----
H PFRAWATAN 01 RUANGICU DI UNITGAWAJ DARURAT(UGD)
6
(Rp}
75 ()()(),()(1 ,
20 000,00
20 000,00
20 000,00
45 000.00 i
20 000,00
20 000,00
Jumlah ' ' Tarip 1,� Jasa
Retnbu�i Pelayanan Medrs
(Rp) (Rp) ' (Rp.)
3 ' 5 aw,,tclil 60 (X)O,()() 15 000,00 -
- 20 000,00 -
oli (GC) - 20.000,00 - - 20000,00 -
20 000,00 10 000,00 15.000,00
- 20 [)()(),00 - I
- 20 00),00 -
l'asang Gc1str,c C
PaSrlilf, l\lasofarix
Pasane Chateter
Uraian
Pasang 11Uus
2
lntubas, (Mayo)
ECG
' Scwa Karnar Per
r 6
No
4
5,
� 1
25.000,00
45 000,00 J 25 000,00
45 000,00
a Doktcr Umum
8 VISITE
'
L l b Doktcr Sp<>sia_l_ os __ �-- _ _l_ .L
I TARTPPAVILYUN
PFR/\WATAN
19
I No; -
Urnian Tanp Ja�a Jasa Jumlah
' Rembusi Pelayanan Medrs
! (Rp.) (Rp) (Rp) (Rp.) ' I -
' I 2 3 ' a 6
' I. Sew,, Kcunar/Hari
a Pav,lyunA 1]5()(XJ,l)(J I 10 000,00 - 125(100,00
b Pavilyun B 90 000,00 10 (XX),[)() - 100.000,00 ' 2 Perawatan Bay, '
a Dengan Alat Inku- 65 000,00 10.000,00 - 75 000,00 bator
b Tanpa AI,,, Inku- 50 (XXl,00 10.000,00 - 60 000,00 batm I
' 1 V,s,te Dokter I
as OOCXJ,oo I ,a Dokter Umum - • 25.00CXl,OO
lb Dokh!r Spe51ahs - - 40 000,00 40 000,00 '
' ! PeJ,wanan G1z1 - - - - ' I 5. Jasa Perawalan 10.000,00 - - 10 000,00
' l' a.eye AJ.rrurustrasi 25 00(1,00 - - - -- -
IL TINDAKAN PERA WAT
No Uraran [asa Medis Jum!ah (Rp) (Rp.)
I 2 3 ' 1 Tmdakan P<.,rawatan Rulm/Han 20 000,00 20 000,00 2 Tmdakan Pernwatan Khusus Tiap
Timlak,m
a Pemasangtlil P:tpa Lam bung 20 000,00 20 000,00 b Kumb., Lambung 20 000,00 20 (X)(),00
c Pem<1.s=gan Kateter 20.000,00 20 (X)(l,00
d Lavemen 10.000,00 10 000,00 ,
' Pemosangan G1ps/ Spd!k 50.000,00 50 000,00 I
f Cukur 5.000,00 5 OCXl,00
g. Ranw,el Pnban 50 (XJ0,00 so 000,00 h. KI,�ma 5 «uoo 5 000,00 ,. Pungs1 Illas 50 000,(Kl SQ 000.00
Perawatan I uka
Kecil 5.000,00 5 000,()()
2. Sedang 10 000,()() 10.000,00
20
' - -
1 2 ' 4 • -
' 3 Besar 15000,00 15.000,00 ' 4 Bc,,,r clan Lua, 20 000,()() 20.000,00
' k. Episwtumi 20 000,00 20 000,00
L Manual Plascnta 50 000,00 50000,00
m. T mdakan U G D 20 000,00 20 000,00
" Tmdakan Ne()llalllS 20 000,00 20 000,00
No Ura1.in Tanp Retribusi
(Rp.)
r:i;�nl (Rp.)
[asa Medi&
(Rp.)
Jumlah
(Rp)
III TINO AKAN PERSALINAN ------�-------
1 2
I �wa Kam<'Or Bersahn
3
100 000,00
4 5 6 lOO(X){),00
2 B,aya Persalman Nonna! denean a BHl,m 150 000,00 50 000,00 150.000,00
I JC,0 000.00 50 000,00 500 000,00
•
350.000,00
700 (Xl0,00
'l Braye Persalinan Ab I Normal <lengm
" B,dan
b Dokt€'r
250.()(XJ,OO 1 ()(I 000,00 250 000,00 600 (Xl0,00
250000,00 100000,00 700000,00 1 050000,00 4 Perawatan Bay1 di Ruang 25.000,00 JO 000,00 25 000,00
Bay,
5. jesa Asisten Doktcr Spc- • - 25.000,00 ,mlr,, unruk Per:salman
60 000,00
25.000,00
6. foto!herapy Per Jam
IV TINDAKAN OPERAS!
1 7 smoc 7.500,00 15 000,00
. ' Jumlah No, U,aian Tarip Ja�a J<1sa MPd,s I Rctnbosr Pcluy�n .;n
• (Rp) (Rp) (Rp} (Rp)
• 1 2 3 4 5 6 : 1 Sewa Ka mar Operasr
a Opt'ra�1 B,,sar son eoo.m - - 51Xl (XXl,(Xl
b. Operasi Sedang 350.000,00 - • 350.000,00 • Opera�! KeCI! 250 000,00 250.000,00 • c. - -
• '
21
- I 2 J 4 5 6 --- - ' a Operas! ' ' Opeusi Bcsa:r 1 000 000,00 5IX) (l00,00 1 250.000,00 2.750 000,00 i
OpPras, Sedang 750.000,00 300.000,00 1 000 000,0I) 2 05{) 000,00
Oper.," Kectl 6lXI {)(XJ,()(l 200000,00 I 700.000,00 1500 000,IXJ i Dokte, Anestbesr 35 % (hga puluh lirrw prosen) dari Jasa Med1s Opera SI
Perawat As1sten 5 % flima nroscn\ ddri fasa Med,s 0--ras,
r Dokter Anak ill , 150.000,00 150 000,00 ng Opcrds1 Secbo sar (OK)
ras1 Cito Biayd Operasi Bmsa-+ JO % (sepuluh prosen} -
1
6. Ope
5 . Hono : Rua c�
3. Jae.a 4. Jasa
b.
,. 2 Biay
KelE'rangan
1 B1ay,i Operas! diatas belum Terma,uk Pemb,,lmn Plate, Pen. Screw, Ob<l.t- obatan Anesthesi tlan lmn-Imn
2 B,aya Operas, Beddh Urologi <mma den!:an B,aya Operasi di Pavillyun Larnnya
3 Bmya Of""ras1 Bedah Urolog, terse but bdum Terrnasuk B,aya Be ban dan Alat
V TINDAKAN KHUSUS
No
1
1.
2.
3
4.
b
- Ura.an Tanp Jasa jasa Jumlah
Retnbusi Pelayan Med is ao
(Rp.) (Rp) (Rp.) (Rp.) 2 J 4 5 6 -
g-;1 Cmran Pleura 150.000,00 90.000,00 250.000,00 490 00(),00
sang WS D 400.000,00 100.00J,OO 750 CHJ0,00 1 251) ()()(),0(1 ! ' ultiple Innsi 100.000,00 25 (XKl,00 50.000,00 175.000,00
' dakan Khusus Lam- ' ' a
' Berat 250 000,00 75.000,00 150.00J,OO 475 000,00
Scd,mg 2(XJ (XXJ,00 50 OOQ,00 1 00. OOJ, 00 350 000,(X)
K,.,.,r 150.000,00 35 OOQ,(X) 75 (l00,00 260 000,00 - -
VI REHABILITASI MEDIS/HSIOTERAPI/SYARAF -
Urman Tanp Jasa I jasa Jumlah Rctnbusi Pelayanan Medrs
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) - - z 3 4 5 " rap, \fodaltlas 1 (satu) 20.000,00 10.000,00 IO 000,00 40.000,00
' '
1
I Te ala
No
22
6
40 000,00
40 000,00
40 000,00
40 000,(X)
40 000,00
00
00
00
00
00
00
00 135.000,00
00 175.000,00
00 175000,00
' 4 5
Irtas l<:bih 1 30.000,00 10 000,00 20.000,
erc,se • 20 000,00 10 000,00 l{) (KKl,(
sc Up 20 000,00 lO 000,00 10 000,
20 000,00 10 000,00 10 000,
20 000,00 10.000,00 10 000, ltra Red 20 000,00 10 (J00.00 10 000,
001 dao 20 000,00 10.000,00 10 IXXl,
tra,trtrru.lar / 25 000,00 10.000,00 140.000, nSendi
g 25.000,00 10000,00 100.000,
al (Syaraf) 25.000,00 10 000,00 140000,
2
'Ierapr Exern
Senam Hamil
Ultrasoni�
Terap1 Moda (salu) alat
Terdp1 Ex Modahtas
Penymaran U
I
2
3
Traks, Lum Tn,b1kal
9 lnjeksr In Fungs1 Caira
10. Drye Need!m
11. Pung,.1 Lumb
• s 6
7
8
Vil RADIOLOGI,ECG, USG, DAN JRF/\DMILL
larip [asa Jasa Jumlah Rembusi Pelayanan Medb
(Rp.) (Rp) (Rp) (Rp) - ,� 3 4 5 -- as
3S 27.500,00 10000.00 I 20.000,00 57.500,00 40 27 500.00 10.000,00 I 20 000,00 57 500,00
30 20 D00,00 10.000,00 20000,00 50 000,00 Bahan
120.DOO,OO 10 000,00 50 000,(XJ 20CI.OOO,OO - m 75.000,00 20 000,00 30.000,00 125.000,00
wop no 000,00 30 000,00 40.000,00 200 000,00 100 000,00 20 000,00 30 000,00 150 D00,00
""'' 75 (X:10,()(l 20 000,00 25 000,00 120.000,(XJ
am 100 000,00 20 ()(J0,00 30 000,00 150 000,00 30 000,00 10 000,00 20 000,00 60.DOO,OO
40 000.00 15.00),00 30 000,00 85 IXXJ,(XJ
85 000,00 25.000,00 40 ()(X),()() 150 000,00 25 ()(X),()(J 10.000,00: 15.000,00 50 (Xl(l,00
No Uraian
I ' I FotoTmp"-Kontr
a Ukuran35 x b. Ukuran 30 x c Ukuran 24 x
2 Foto dcng,m Kontras
a Foto!VI' b. Foto Sislogra c f-oto Colon In d Poto UGI e fo!o Ocshop f Foto Uretrogr
0, Foto G,g1 4 USG
a TanpaFtlrn b. Drngan Film
5 ECG
23
Vlll T.ABORATORIUMI
15 000,00
5
7.500,00 I 7.500,00 ,
7 500,()(J
7 500,00
7 500,00
7 500,00
7.500,00
15 000,00
7500,00
7 500,00
15.000,00
15.000,00
12.500,00 17 500,00 17 5lKJ,{)(J i 20 ()1)(),00
(Rp.)
Jumlah
,00 I
n
,00 ,00 ,00 ,00
,00 ,00
,00
,00
,00
,00
.00
,00
,00
-"I
,IJ()
,00
- Tarip 1,�
Retnbus1 Pelayana (Rp.) (Rp)
3 4 -
Damh 10000,00 5.00J
JO 000,00 5 BOO
10.000,00 5 BOO 7 500,00 5 00<]
7 500,00 10 00<]
7 soo.ec 10 000 ma dan 10 000,00 IO 000
5 000,00 to 00(!
5.000,00 ,.500 5 000,00 asoc
5.000,00 2 500
5.000,00 2 500
5 000,0(l 2 500
5 000,00 >500
S 000,00 2500
5 00'.l,OO 2.500
5.000,00 2500
2
Uraian
Darah L<cngkap Uru1e Lengkap f<aeces Lrogkap BT/ Cl
Sputum B'J A
Sencet Pu� Vag Uretra
1
No
2
3
' 5 6 7
l. i l'<'meriksaan Malana
8 Hapus= Darah 9. PCV 10 II B
' II H1lung
' 'I rombosit
b Leukosit
' Er1tros1t
d. Jeru.s e Eusenophyl
I Retikulasi
' 12 l.aJU Endap DarMl
IX LABORATOR!UM IT
Uraran I Tanp [asa Jumlah '
Retnbusr Pelayanan 2 3 ' 5 -
9 000,00 5 000,00 14.000,00
' Sdj 2Jam PP 8 000,00 6 (X)0,00 14 000,00 I
D,rect 7 500,00 s 000,00 I 12 500,()(l
Indirect 7.500,00 500000, 12 500,00 ' ' ' 7.500,00 5 000,00 12 500,00
' '
7.500,00 5 OOJ,00 12 500,00
7 500,00 5.000,00 12 5()0,0()
7 500,00 5 (XX),00 I 12.500,00
d 7 soo,1)(l I 5.000,00 12 5()(),00 ,
l C---
9 Unc Aci
No
5 SGOT
6 SCP I
7 BUN
1 Wida!
2 BSN Pua
3. lllllrubm
4. Bilirubm
8 S Creatirun
24
2 3 4 5 - - 10 (XK),00 5.000,00 15 000,00
<= I 10 00'.l,OO 5.ooo,oo I 15.000,00
- - ' I 12 smoo 5.ooo,oo I 17.500,00 I
da 10.000,00 5.000,00 15 (X)(),00
estercl 7.500,00 4000,00 11.500,00
10 Albunnn
11 Total Pro
12 Plano Tes
13. Tngleseri
14 lolal Kol
J RETRIBUSIPUSKFSMASUNTUKRAWAJ JALAN / JNAP -- - --
No Uraian Tanp Tarip 1,� Jumlah Retribusi Retnbusi Medt�/
Larna 13.>ru Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp.)
l -
4 2 3 3 6 - l LOKtT/ KARCIS 2 000,00 3 000.00 - 3 000,00
- 2 UGO I
a Debn Demand Luk.t 2 000,00 1 ()()(),00 1 000,00 4 000,00 I b Jah,t Luka Ringan 3 000,00 4.00'.l,OO 1 ()()(l,(l(J 5 000,00 - -
- c Mrnor Surgery Rmgan 5.000,00 7.000,00 1 000,00 8 (XX),00 d Insisi abs.c.,, 4 000,00 5 00'.l,00 1 000,00 6.00J,00
I e S,cum s,�, 25 fXXJ,00 35.lW,OO' 5 000,00 40.000,00
3 �urat Keternng.m
' Sehat (kerja) dil= 3.000,00 4 000,00 1 000,00 5.00'.l,OO Laboratormm dao Rongent
b Se hat Anak Sekolah 1.000,00 1.000,00 - 1 000,00 c Sehat Calon PengdII- 5.000,00 7 000,00 1 000,00 8.0C0,00 ,m
' Pernenksaan Labor a- torinum a Darah l<cnglap 3.000,00 4 000,00 I COO,()(] 5 ooaoo b Urm� l.engkap 3.000,00 4 000,00 1 C00,00 5 000,00 c Faeces Lengkap 3 000,00 4 000,00 1 C00,00 5 000,00 d HB 2 000,00 , 3 000,00 1.C00,00 4 000,()(J e H1tung Trombo - 3 000,00 1 {X)(),00 4.CW.00 i J H1tung PVC - 3.000,00 1 {X)(),(X) 4 O[XJ.00 j g Wuldl - 5 000.00 1.000,00 6000001
- I h. GuL Darnh i\cak - 5 000,00 2.000,00 7 000,00
' Gula dMah Pud�a 2 - 10 (X)(J,00 2.000,00 12 000,00 ' I Jam PP
I J Kolesterol - 5 lJOOf)O 2 000,00 7.000,00 ' I
k I nglesertd - 5 ()(JO,(Xl ' 2 0()(),00 7COO.OO 1 , BUN - s.ooaoc I 2 l)()(J,00 7 (XMl,(l(J
25
T 2 3 ' 5 6
m. Kreatin 5.000,00 2 000,00 7.000,00
•n. As.im Urat s 000,00 I 2 000,00 7.000,00
0 SGOT 5 000,00 2 000,00 7.000,00
p. SOIT 5 000,00 2.000,00 7 000.00
5 Pelayanan KIA
' Persalrnan Normal 50 000,00 70 000,00 130.000,00 200 unoo I ' b ln�ertt IUD ' 10 000,00 5.000,00 15.000,00 I
c Fxtraks, IUD 10 000,00 5.000,00 15.000,00
d Jns<.'rll lnplan 10 000,00 5.000,00 15.000,00
• Ekstrah, lnplan 10 000,00 5.000,00 JS 000,00
f Pap Smear 5 000,00 30 ()00,(Xl 15 0()0,00
g. T mdik T elinga 2 000,00 3 000,00 1 000,00 -4 000,00
h Inkubator untuk B.,yi 10.000,00 2000.00 12000,00
Senarn Hamil 5.000,00 25 000,00 30.000,00
6 Pelayanan G1g1 a Members1hkan 1000,00 4.000,00 1000001 5.000,00 ' K,mmg g:tg:t
b Pengobatan 2 000,00 1000,00 , 1 000,00 4.000,00 Peradangan
c. Pemunbalan 3.00J,00 4000,00 1 000,00 5 000,00
' S:!mentara I •d Penambalan Tetap 5 (XXJ,!XI 7.000,00 2.000,00 9 000.00
G1g1 Permanen 900000 i ' Pemunbdlm Tetap 5 000.00 7 000,00 2 000,00 ' G1g1Sulung
f Cabut Gigi Susu 2 000,00 3 000,00 1.000,00 4.000,00
g Ca but Gg1 Tetap 4 000,00 6 000,00 1.000.00 7 000,00 h. Ca but G1g1 Molar 3 6 000,00 8 000,00 7 000,00 15.000,00
Biasa Ca but G,g, Molar 3 7.500,00 1() 000,00 10 000,(XJ 20 000,00 Miring P�n3obatan Abses 5.000,00 5 000,00 10.000,00 Iru.1s1 Intra Molar
7 Laboratonum Kesehatan ,,. Kimia Kesehatan
L An :Mrnum 195.000,00 200 0((),00 211 000,00 220 000,00
2. Air Ikrsih 150 000,00 155 fXXl,00 10 000,00 165.000,00
3. Air Limbah lndus- 250 ll00,00 255 000,00 20.000,00 275 000,00 tn Lengkap
4 Au Limbah Hotel 125 000,00 25.000,00 15() 000 00
5 Au Lnnbah Ru- 125 000,00 25 OO(l,00 150 00(),00 I mah Sak.it I
' 6 Air Baddn Arr JOO OC(l,00 3 l O ()()(),()() 20 coom 1� 00(),00 ! I
26
' 2 3 4 5 1006000,001 7 Air Kolam renang 75.000,00 75 000,00 25 00),(l()
8 Arr Limbah Do- 250 000,00 : 125 000,00 25 000,00 150 ()()(),00 mestik
9. Pemandian Umum 75 000,00 75000.00 25 000,00 100.000,00 10 Arr L1mbah Ku.lit 125.00:),00 25 000,00 , 150.000,00 11 Arr Lirnbah MSG 85.000,00 15 000,00 100 000,00
/karE't
12. Air Ltmbah Etanol 85 000,00 15 00),(lO 100 000,00 13. Au l.rmbah Suda 165 (I00,00 15 000,00 180 000,00 14 A,r Limb.th Urea/ 125000,00 25 000,00 150 000,00'
Pupuk N b Mikrobiologi Samlasi
1 Air Mmum 15 000,00 40 000,00 5 000,00 45 000,00 2. A1r Bersih J s.,. 35 000,00 40 000,00 5 00),00 45 000,00
m= 3 Arr Ko lam R�- 60 OOJ.00 15 000,00 75.000,00
o-os 4 A,r Is, Ufang 40.000,00 5 000.00 45 (XI0,00 5. Air Badan Au 85 000,00 5 000.00 90 000,(1() 6. Produk Arr M,- 125 000,00 5 OOJ,00 131) 000,00
num Kemas= .Minuman Nmgan / san buah
7. Es (Es krim, Es 30.00J,OO 15 000,00 45.000,00 l:!atu, Coklat/kop1 bubuk)
8. fa Batu 50 000,()(l 10 000,((l 60 000,00 9 Coklat I Kop1 30 000,00 II) 000,00 40 000,00 I bubuk
10 EsKnm 30.000,00 10 000,00 40 000,00 11 Susu Seg<tr 70 000,00 10 000,00 80 (X)(),00 12. Maka nan (kecap, 100 000,00 IO 000,00 110 000,Ll(J
saus, bumbu) 13 dH 100.000,00 . 10 ()()(),00 110 000,00
" Makandn khusus 100.000,00 5{) 1)()(),00 ' 150.000,00 kalcng (kaleng <lan 1ad1, daging)
c. Kmua Maklllldn I Mmuman
1 Protem ts 000,00 2 500,00 17 5()(),00 2 Lemak 11 ()()(),00 2 50(),()(l 13.500,00 3 Karbchidrat ll.000,00 2 500,00 n 500,oo • J ospor 11 000,00 2 500,00 13 500,00 5. Logam mctoda
AAS - Bes, dll 30.000,00 2 500,00 32 500,00
27
I 2 3 ' 5 ' -Seng 10 000,00 2 500,00 12 500,00 - I rmbal 30 000,00 2500,00 32 500,00 - :'.\forkun I '" 30 000,00 2 500,00 32 500,00
raksa - Kadmium 30.000,00 2 500,00 32 500,00
6. Kabmm 5 000,00 2.500,00 7 500,(Xl
' Magne�mm • 5 ()Q0,00 2 500,00 7 SQ0,(11) I
8 P,crnarns (1 Jenis)
- S1klamat 15.000,00 2 500,00 17 soo,oo I - Sak<1nn is.oocoo I 2 500,00 17.500,00
9 Pengawet(l JPrns) - Beruoat 15.000,00 2500.00 17.500,00 - �hstldt 15 000,00 2500.00 17.500,00
10. zar Wama (1 jeros)
- MmyEtk nabati 15 000,00 2 500,00 17 500,00 -Minyakmmeral • 15 000,00 2.500,00 17 500,llO ' I koahtahf
- Bilangan asam 7 500.00. 2 500,00 10 000.00 -Kadar Air 7.500,00 2.500,00 10000,00 - Bilanga.n Perok-
s,da
- l>ilangan iod,- um
- Bilangan re- 7 500,00 2 500,00 10 000,00 nyabunan
" Kadar Air 12 Arscn
- S1aruda 10500.00 2.500,00 12500.00 -Sulbda 7.500,(XJ 2 500,00 IO 000,00
d Tokstologi / Pehbs1da
' Ar (Arsen) 10.000,00 2 500.00 12.500,00 2. Cr (Crom) 10 000,00 2.500,00 12 500,00
3 Cd (Cadnuum) JO 000,00 2 500,00 32 500,00
' Hg (Merkun / A,r 30 000,00 2 500,00 12 500,00 Rah<1)
5 Zn (Seng) 1() 000,00 2.500,00 32 500,00
' Cu (Kuprum) 30.000,00 2 500,00 32 50.),(Xl
7. Sn (Seleruum) 30 000,00 2 300,00 I 32.500,00
8 Pb (llmah Ilitam) 30 000,00 2 500,00 12 500,00
9 co (KMbon 10 000,00 2 500,00 12 500,00 Mono Obrn)
28
rt z ; IO�KXJ,00 ! s 6
,0 N03 (N1trat) 2 500,00 12 500,00
n N02 (N1trit) JO 000,00 2 500,00 12.500,00
tz CN (Srnruda) 10 000,00 2 500,00 12.500,00
'3 S (Belerang) 10 000,00 2 500,00 12 500,00
14 Perstisida KU 10 000,00 2500.00 32 500,00 per Golongan
IS Pest1s1da GC pc> 200.000,00 2500,00 202.500,00 Golongan
e. Udara
1 U ,brn Ambien 150.000,00 150 000,00 25 000,00 175 000.00 2 Udara Ruangan 130 (1()(1,00 150 000,00 25.000,00 175 000,0(l
Keterangan Pernbahan tarip pcnu:,riksaan laboratonum bmia darah d1,;esumkan <lcng,m htrif kelas Ill rumah sakn Pernbahan retnbu�, hudah dilutung dengan memperhattkan index harga / mfla�,. Untuk pe:rtolongdil persalman sudah mehput1 Jasa Persalman, Kamar lkr�alm clan Obat-obatan
Untuk pap smear pf'menksaan patolog:t dThttorrunya kita hams mengmm ke rnmah sakrt dengan rnembayar retr1busi pelay,man pap smear sebesar Rp >O 000,00
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal dmndangkan
Agar set1ap orang mengetahmnya, maka memenntahkan pcngundangan Peraturan Daerah iru dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto.
Disahkan di Mojokerto
pada tanggal 12 Desember 2005
W ALIKOI A MOJOKERTO
lll1NenP:• 01 lro�keno pada hngp.1 12 J>N.-bel' 2005
"111. SBDft.AUS lWllll,ll EO'!A ll>J"ODRff Ir H ABDUi GANI '.,()FHARIONO, MM
L '°'!fa..»m919a ltB• .,. UM.a .....
IU. 510 089 835
LBDilAI' DAii.Ail EO!A 11).JOU&!O �Allffl 2005 !IOll)B 1/0
Salfnan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
PUDJI HARDJONOj SH NIP. 1960072919850 1 007