pemerintah kota mataram kecamatan sandubaya...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : NURAINI
Tempat/Tanggal Lahir : Sidemen Lobar, 31-12-1973
NIK : 5271067112730105
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas,
sesuai dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama
oleh kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
NURAINI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : ZURIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 20-12-1979
NIK : 5271066012790002
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
ZURIIATI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : AMINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Mantang, 31-12-1984
NIK : 5271057112840080
Alamat : Pemamorang
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
AMINAH
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : SARISAH
Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Cermen, 07-07-1969
NIK : 527106070769002
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
Dmembangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
SARISAH_
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : MASRAH
Tempat/Tanggal Lahir : Presak Barat, 15-12-1956
NIK : 5271025512560001
Alamat : Presak
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
MASRAH
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : NURAMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Dsan Cermen, 11-11-1962
NIK : 5271061111620003
Alamat : Dasan Cermen Barat
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
NURAMAN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : HANDAYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 01-01-1972
NIK : 5271064101720001
Alamat : Jl. Jaya Lengkara BTN Taman MG Indah
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
HANDAYANI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : NUR FAIZAH
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan Kebon, 05-09-1076
NIK : 5271064509760001
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan
Direktur PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas
± 300 m2 yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
NUR FAIZAH
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : SUKRAN
Tempat/Tanggal Lahir : Mamben Lotim, 31-12-1961
NIK : 5271063112610025
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
SUKRAN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : DARMASIH
Tempat/Tanggal Lahir : Janapria, 31-12-1970
NIK : 5271063112700126
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
DARMASIH
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : AHMAD SAPARUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan Kebon, 18-07-1976
NIK : 5271061807760002
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada
PIHAK KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan
finansial apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas,
sesuai dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama
oleh kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
AHMAD SAPARUDIN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : SURIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Loteng, 21-11-1959
NIK : 5271066111590001
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
5. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
6. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada
PIHAK KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan
finansial apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas,
sesuai dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama
oleh kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
SURIATI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : BAIQ NUR KOMALAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Sangkong, 31-12-1976
NIK : 5271067112760173
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
BAIQ NUR KOMALAWATI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : DEDI IRAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 09-09-990
NIK : 5271060909900004
Alamat : Jl. Jaya Lengkara Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
DEDI IRAWAN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : SURYATI
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 31-12-1953
NIK : 23.5002.711253.0201
Alamat : Lingkunngan Pusaka Mataram
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
SURYATI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : ZAHRAH
Tempat/Tanggal Lahir : Sidutan, 14-07-1981
NIK : 5271065407810001
Alamat : Dasan Cermen Barat
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
ZAHRAH
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : MARDIONO
Tempat/Tanggal Lahir : Penujak, 31-12-1963
NIK : 5271063112630004
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
MARDIONO
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : ABDURRAHMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 31-12-69
NIK : 5271063112690021
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
ABDURRAHMAN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : IKHSAN
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan Kebon, 27-12-1970
NIK : 5271062712700002
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
IKHSAN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : YENI SUKMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 14-09-1992
NIK : 5271065409920003
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
YENI SUKMAWATI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : ZAEDUN
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 12-04-1962
NIK : 5271061204620001
Alamat : Kr. Pelambek
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
ZAEDUN
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : RAPA’I
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 31-12-1971
NIK : 5271063112710100
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
RAPA’I
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : SAHARI
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan, 31-12-1969
NIK : 5271063112690178
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
SAHARI
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : H. TAMHID
Tempat/Tanggal Lahir : Cakranegara, 31-12-1960
NIK : 5271063112600214
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
H. TAMHID
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
PEMERINTAH KOTA MATARAM KKEECCAAMMAATTAANN SSAANNDDUUBBAAYYAA KKEELLUURRAAHHAANN BBAABBAAKKAANN
Jl. Lalu Mesir No. 2 Telp. (0370) 636862 Babakan
SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI LAHAN LOKASI BERJUALAN PEDAGANG KAKI LIMA
NOMOR : 593.1/ /Kel.BBK/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL RAUF, S.Sos
NIP : 19611231 1990 1 109
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Jln. Lalu Mesir No. 02 Babakan
Menjalankan Jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Mataram cq. Kecamatan Sandubaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
Nama : HANIS
Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 06-07-1976
NIK : 5271064807760001
Alamat : Babakan Kebon
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah pihak yang melakukan perikatan pinjam pakai dengan Direktur
PT. SUMBER KEHIDUPAN ABADI sebagai pemilik sah dari sebidang tanah seluas ± 300 m2
yang terletak di Jalan Jaya Lengkara Lingkungan Babakan Kebon Kelurahan Babakan
Kecamatan Sandubaya Kota Mataram sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Nomor:
593.1/18/Kel.BBK/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016.
b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan yang pemanfaatannya digunakan untuk tempat
membangun lapak jualan.
c. Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjamkan kembali tanah yang dimaksud pada huruf (a)
kepada PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah melakukan kesepakatan untuk peminjaman lahan
lokasi berjualan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU dengan ini telah menyatakan setuju untuk meminjamkan lahan kepada PIHAK
KEDUA untuk kegunaan sebagai tempat membangun lapak jualan tanpa persyaratan finansial
apapun selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2017.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah menerima peminjaman lahan tersebut diatas, sesuai
dengan kondisi sebagaimana mestinya sesuai dengan apa yang telah disepakati bersama oleh
kedua belah pihak, serta tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau
menyerahkan dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun lahan yang dipinjam-pakaikan
tersebut kepada orang lain atau pihak lain tanpa sepengetahuan PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA dengan ini setuju dan akan melaksanakan kewajibannya sebagai peminjam
untuk tetap ikut menjaga keutuhan, kebersihan dan keamanan tempat tersebut di atas sebagai
tempat berjualan sebagaimana mestinya.
4. Apabila Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali tanah yang dipinjam-pakaikan dalam keaadaan
kosong seluruhnya, serta dalam keadaan terawat baik dan terpelihara kepada PIHAK KESATU.
Demikian Surat Pernyataan Peminjaman Lahan ini dibuat dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak,
dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan apapun dan dari siapapun pada hari ini, tanggal
3 Januari 2017.
PIHAK KESATU :
Lurah Babakan,
ABDUL RAUF, S.Sos NIP. 19611231 199003 1 109
PIHAK KEDUA :
Pedagang Kaki Lima,
HANIS
Mengetahui :
Camat Sandubaya,
Drs. LALU SAMSUL ADNAN NIP. 19730307 199311 1 002
LAMPIRAN FHOTO SOSIALISASI RELOKASI PENERTIBAN PKL
DI KELURAHAN BABAKAN
