pemerintah kabupaten jayawijaya nomor... · 2016. 6. 6. · 3 kartu status pasien 20,000.00...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA NOMOR 03 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JAYAWIJAYA Menimbang : a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 22 (dua
puluh dua) jenis retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah di Kabupaten
Jayawijaya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Provinsi Otonom
Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Provinsi Irian Barat
(Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 47),
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Perikanan (Lembaran Negara
Tahun 1985 Nomor 46);
3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi
Papua ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 135 );
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 );
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4437) sebagimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pengganti Undang-undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 198 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4549), dan terakhir diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2008 Nomor 26);
-72-
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 );
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan
Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119);
Memperhatikan : 1. Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : S-230/MK.7/2001 tanggal 7
Pebruari 2011 perihal Hasil Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya;
2. Surat Hasil Evaluasi Pemerintah Provinsi Papua Nomor 188.3/184/SET Tanggal 25
Januari 2011 Perihal Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya Tahun 2010.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
Dan
BUPATI JAYAWIJAYA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA TENTANG RETRIBUSI
DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah Otonom, yang selanjutnya disebut Daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang
mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat
dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.
-72-
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip
otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintah Daerah.
5. Bupati adalah Bupati Kabupaten Jayawijaya.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
7. Peraturan Daerah adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten
Jayawijaya dengan persetujuan bersama Kepala Daerah.
8. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Jayawijaya.
9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau Badan.
12. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip-
prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
13. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin
kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian
dan pengawasan atas kegiatan, atas kegiatan pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber
daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum
dan menjaga kelestarian lingkungan.
14. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
retrubusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Jayawijaya.
16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran
retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir ke kas Daerah melalui tempat
pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah.
-72-
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang
menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat
ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit
retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan
tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan atau
bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak
pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI DAERAH
Pasal 2
Jenis Retribusi Daerah, terdiri dari :
a. Jasa Umum;
b. Jasa Usaha;
c. Perizinan Tertentu;
Pasal 3
(1) Retribusi Jasa Umum adalah pelayananan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
badan.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan;
c. Retribusi Penggantian Biaya cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Pemakaman;
e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
f. Retribusi Pelayanan Pasar;
g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i. Retribusi Penyedia dan/atau Penyedot Kakus;
j. Retribusi Pengolah Limbah Cair;
-72-
k. Retribusi Pelayanan Tera / Tera Ulang;
l. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Pasal 4
(1) Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
dengan menggunakan/memanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal
dan sepanjang belum disediakan secara memadai oleh pihak swasta.
(2) Jenis Retribusi Jasa Usaha Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah;
b. Retribusi Pasar Grosir dan / atau Pertokoan;
c. Retribusi Terminal;
d. Retribusi Tempat Khusus Parkir;
e. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga;
f. Retribusi Penjulanan Produksi Usaha Daerah;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha.
Pasal 5
(1) Retribusi Perizinan Tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada
orang pribadi atau badan yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan
pemanfaatan ruang, penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas
tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
(2)Jenis Retribusi Perizinan Tertentu Kabupaten Jayawijaya terdiri dari :
a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;
b. Retribusi Izin Gangguan;
c. Retribusi Izin Trayek;
d. Retribusi Izin Usaha Perikanan;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Perizinan
Tertentu.
BAB III
RETRIBUSI JASA UMUM
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
-72-
Pasal 6
Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan Kesehatan yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 7
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Tempat
Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah;
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Pendaftaran dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.
Pasal 8
(1) Subjek Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan kesehatan.
(2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 9
Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan digolongkan ke dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 10
Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan serta jenis
sarana yang digunakan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 11
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk
menutup biaya jasa pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat
dan aspek keadilan serta efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal;
-72-
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan perawatan rawat jalan rujukan Puskesmas
adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
kemampuan masyarakat;
b. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus :
-Perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari pembiayaan penyelenggaraan
pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;
-Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan;
-Perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan
dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 12
(1) Retribusi Pelayanan Pasien Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Wamena :
NO. JENIS PELAYANAN TARIF DALAM RUPIAH
URT. PERINCIAN JUMLAH MAX
1 2 3 4
I TARIF RAWAT JALAN :
1 Poliklinik Umum/Gigi
- Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum/Gigi 20,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00
2 Poliklinik Spesialis
- Jasa Medis Konsultasi Dokter Spesialis Per Hari 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00
3 Kartu Status Pasien 20,000.00 20,000.00
II TARIF RAWAT INAP
1 Tarif Per Hari Perawatan Kelas I
- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00
- Jasa Akomodasi 120,000.00 235,000.00
2 Tarif Perhari Perawatan Kelas II
- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00
- Jasa Sarana 75,000.00
- Jasa Akomodasi 100,000.00 190,000.00
3 Tarif Perhari Perawatan Kelas III
- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00
- Jasa Akomodasi 80,000.00 145,000.00
-72-
4 Jasa Visite Dokter Spesialis 40,000.00 40,000.00
5 Konsultasi Antar SMF (Dokter Spesialis ) 30,000.00 30,000.00
6 Jasa Visite Dokter Umum 20,000.00 20,000.00
7 Rawat Bayi Gabung Per Hari 25,000.00 25,000.00
III TARIF UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
1 Jasa Medis Konsul Dokter Spesialis 40,000.00
2 Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00
3 Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00
4 Jasa Sarana 50,000.00
5 Jasa Akomodasi 30,000.00 160,000.00
IV TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK
A PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Jasa Medis Dokter Patologi Klinik Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00
2 Pemeriksaan DDR/Faeces Rutin
- Jasa Analis 10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00
3 Pemeriksaan Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah/Analisa Sperma/Vaginal Smear/Hifa Kerokan Kulit
- Jasa Analis 20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40,000.00
4 Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis
- Jasa Analis 10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 40,000.00
5 Pemeriksaan BTA 3X
- Jasa Analis 10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00
6 Pemeriksaan Kimia Darah Otomatis
- Jasa Analis Per Parameter 10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 50,000.00
7 Pemeriksaan Cito DDR/Faeces Rutin
- Jasa Analis 20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00
8 Pemeriksaan Cito Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah
- Jasa Analis 30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40,000.00
9 Pemeriksaan Cito Darah Rutin Otomatis
- Jasa Analis 20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 40,000.00
10 Pemeriksaan Cito Kimia Darah Otomatis
- Jasa Analis Per Parameter 10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 50,000.00
B PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1 Jasa Medis Dokter Radiologi Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00
2 Jasa Medis Dokter Pengirim Jika Tidak Ada Dokter Radiologi 20,000.00 20,000.00
3 Pemeriksaan Radiologi Sederhana Per Paket
- Jasa Radiografer 20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 70,000.00
4 Pemeriksaan Radiologi Khusus Per Paket
-72-
- Jasa Radiografer 30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00
5 Pemeriksaan Radiologi + Kontras
- Jasa Radiografer 30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 130,000.00
6 Pemeriksaan Cito Radiologi Sederhana Per Paket
- Jasa Radiografer 30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00
7 Pemeriksaan Cito Radiologi + Kontras
- Jasa Radiografer 35,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 135,000.00
C PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (EKG)
- Jasa Medis Dokter 40,000.00
- Jasa Perawat 30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
D PEMERIKSAAN UNTRASONOGRAFI (USG)
1 Pemeriksaan USG Abdomen Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
2 Pemeriksaan USG Abdomen Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00
3 Pemeriksaan USG Kandungan Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00
4 Pemeriksaan USG Kandungan Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
5 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00
6 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
7 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
8 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00
-72-
9 Pemeriksaan USG Payudara Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00
10 Pemeriksaan USG Payudara Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00
11 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00
12 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00
13 Pemeriksaan USG Jantung Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 110,000.00
14 Pemeriksaan USG Jantung Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 130,000.00
V TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
A POLIKLINIK GIGI
1 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Chlorethyl
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
2 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Suntik
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
3 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Tanpa Komplikasi
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
4 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Dengan Komplikasi
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 15,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00
5 Odontektomi Per gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi 300,000.00
- Jasa Perawat 50,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 400,000.00
6 Penambalan Per Gigi (Amalgam/Silikat/GIC)
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
-72-
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 65,000.00
7 Penambalan Sementara/Perawatan Endodontik (PC, AM, EM, EV, GP) Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
8 Penambalan Sinar Kecil Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00
- Jasa Perawat 30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 60,000.00
9 Penambalan Sinar Besar Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00
- Jasa Perawat 30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 170,000.00
10 Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Manual)
- Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00
- Jasa Perawat 20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 140,000.00
11 Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Elektrik)
- Jasa Medis Dokter Gigi 130,000.00
- Jasa Perawat 25,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 180,000.00
12 Insisi Abses Intra/Ekstra Oral
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00
13 Pemasangan Drain
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
14 Hecting
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
15 Buka Jahitan
- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00
16 Splinting Fraktur 1 (Satu) Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00
- Jasa Perawat 50,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 100,000.00 300,000.00
17 Buka Kawat Splinting
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00
18 Oklusal Adjustment
-72-
- Jasa Medis Dokter Gigi 35,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 65,000.00
19 Bedah Periodontal (Kuretase Terbuka/Tertutup)
- Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00
- Jasa Perawat 20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 120,000.00
20 Reposisi Dislokasi Mandibula
- Jasa Medis Dokter Gigi 65,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00
21 Alveolectomy Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00
22 Gingivectomy Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00
23 Ekstirpasi Mucocele
- Jasa Medis Dokter Gigi 200,000.00
- Jasa Perawat 35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 275,000.00
24 Operculectomy
- Jasa Medis Dokter Gigi 75,000.00
- Jasa Perawat 20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 115,000.00
25 Pemasangan Orthodonti Removable Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00
- Jasa Perawat 150,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 135,000.00 535,000.00
26 Pemasangan Orthodonti Fixed Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi 1,500,000.00
- Jasa Perawat 500,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 850,000.00 2,850,000.00
27 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Pertama
- Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00
- Jasa Perawat 70,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 210,000.00
28 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Selanjutnya
- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00
- Jasa Perawat 30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 120,000.00
B. TARIF BEDAH
1 Operasi Kecil Dengan General/Spinal Anestesi
- Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00
-72-
- Jasa Perawat Anestesi 210,000.00
- Jasa Perawat Asisten 90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 60,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,780,000.00
2 Operasi Sedang – Elektif
- Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 280,000.00
- Jasa Perawat Asisten 120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 80,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,240,000.00
3 Operasi Sedang – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator 1,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 500,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 350,000.00
- Jasa Perawat Asisten 150,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,750,000.00
4 Operasi Berat – Elektif
- Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 450,000.00
- Jasa Perawat Asisten 200,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 200,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 125,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,425,000.00
5 Operasi Berat – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Perawat Asisten 225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 150,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00
6 Operasi Khusus - Elektif/Cito
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
-72-
- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Perawat Asisten 225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 150,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00
7 Pemasangan Gips & Reposisi Tanpa Anestesi
- Jasa Medis Operator 200,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 30,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 275,000.00
8 Pungsi Pleura, Ascites & Lumbal
- Jasa Medis Operator 130,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 200,000.00
C. TARIF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Insersi & Ekstraksi IUD
- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00
- Jasa Bidan Operator 50,000.00
- Jasa Perawat 15,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 215,000.00
2 Mikrokuret/Biopsi
- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00
- Jasa Perawat 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 175,000.00
3 Pasang Implant
- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00
- Jasa Bidan Operator 50,000.00
- Jasa Perawat 10,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 210,000.00
4 Cabut Implant
- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00
- Jasa Bidan Operator 50,000.00
- Jasa Perawat 50,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 215,000.00
5 Marsupialisasi/Ekstirpasi Kista Bartholin
- Jasa Medis Dokter Operator 200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 100,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 70,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 30,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 20,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 490,000.00
6 Kuretase Di Kamar Bersalin
- Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 200,000.00
-72-
- Jasa Perawat Anestesi 140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 60,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 40,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 890,000.00
7 Kuretase Di Kamar Operasi
- Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 210,000.00
- Jasa Perawat Asisten 90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 60,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,730,000.00
8 Minilaparatomi
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 262,500.00
- Jasa Perawat Asisten 112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 112,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 112,500.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,150,000.00
9 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Operasi
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 270,000.00
- Jasa Perawat Asisten 120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 75,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,135,000.00
10 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Bersalin
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00
- Jasa Perawat Asisten 112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 112,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 75,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,400,000.00
11 SC Tanpa Penyulit
- Jasa Medis Dokter Operator 1,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 300,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 350,000.00
- Jasa Bidan 150,000.00
-72-
- Jasa Perawat Asisten 150,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,200,000.00
12 SC Dengan Penyulit Cito
- Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 437,500.00
- Jasa Bidan 187,500.00
- Jasa Perawat Asisten 187,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 187,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 125,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,950,000.00
13 SC Dengan Penyulit (Histerektomi)
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Bidan 225,000.00
- Jasa Perawat Asisten 225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 150,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00
14 SC Dengan Penyulit (Histerektomi) – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator 1,750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 350,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 525,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 612,500.00
- Jasa Bidan 262,500.00
- Jasa Perawat Asisten 262,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 262,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 175,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 5,450,000.00
15 Operasi Besar Laparatomi (KET, Miomektomi, & SO/Kistektomi)
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Bidan 225,000.00
-72-
- Jasa Perawat Asisten 225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 150,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00
16 Histerektomi Ginekologi
- Jasa Medis Dokter Operator 1,750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 350,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 630,000.00
- Jasa Perawat Asisten 280,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 280,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 175,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,715,000.00
17 Partus Normal Tanpa Episiotomi
- Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00
- Jasa Bidan Operator 200,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 40,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 690,000.00
18 Partus Normal Dengan Episiotomi
- Jasa Medis Dokter Operator 500,000.00
- Jasa Bidan Operator 250,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 50,000.00
- Jasa Sarana 75,000.00 875,000.00
19 Persalinan Patologis (Vacum, Forceps, Kraniotomi, & Sungsang)
- Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak 180,000.00
- Jasa Bidan 90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00
20 Placenta Manual
- Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00
- Jasa Bidan 90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 970,000.00
21 Embriotomi (Eviserasi, & Eksenterasi)
- Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 280,000.00
- Jasa Perawat Asisten 120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 80,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 2,060,000.00
22 Hidrotubasi
-72-
- Jasa Medis Dokter Operator 150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00 165,000.00
D TARIF REHABILITASI MEDIK
1 Latihan Fisik
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 50,000.00
2 MDW
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
3 SDW
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
4 IR
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 10,000.00
- Jasa Fisioterapis 5,000.00
- Jasa Sarana 5,000.00 20,000.00
5 Traksi Lumbal + Cervical
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
6 Parafin Bath
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
7 Postural Drainage + IR
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 20,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00
8 Senam Ibu Hamil (Paket/3 Kali)
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00
9 Spirometer
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00
10 Senam (Paket/3 Kali)
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00
11 Traksi Listrik
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00
- Jasa Fisioterapis 15,000.00
- Jasa Sarana 30,000.00 70,000.00
12 US
-72-
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
13 Elektroterapi
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00
- Jasa Fisioterapis 13,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00
14 Muscle Test
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 30,000.00
- Jasa Fisioterapis 15,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 60,000.00
15 Cryo Therapy
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 40,000.00
16 Pully + Ergocycle
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00
- Jasa Fisioterapis 10,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 40,000.00
17 EMG
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 75,000.00
- Jasa Fisioterapis 15,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 190,000.00
E TARIF PEMERIKSAAN & TINDAKAN MATA
PEMERIKSAAN
1 Pemeriksaan Visus
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00
2 Pemeriksaan Slit Lamp
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00
3 Pemeriksaan Warna
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00
4 Funduskopi
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00
5 Pengukuran Tekanan Bola Mata
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00
6 Pupil Distance
- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00
- Jasa Perawat 5,000.00
-72-
- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00
7 Biometri
- Jasa Medis Dokter Mata 50,000.00
- Jasa Perawat 20,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 80,000.00
TINDAKAN
8 Granuloma
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
9 Hordeolum
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 25,000.00 375,000.00
10 Kalazion
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
11 Pterygium
- Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00
- Jasa Asisten Operator 67,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 67,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 45,000.00
- Jasa Sarana 75,000.00 705,000.00
12 Xanthelasma
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
13 Paracentesa
- Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00
- Jasa Asisten Operator 105,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 105,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1,080,000.00
14 Tarsotomi (Iridektomi Perifer)
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00
- Jasa Asisten Operator 112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 112,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 75,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00
-72-
15 Kista Konjungtiva
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
16 Photocoagulation Laser
- Jasa Medis Dokter Operator 500,000.00
- Jasa Asisten Operator 75,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 675,000.00
17 YAG Laser
- Jasa Medis Dokter Operator 500,000.00
- Jasa Asisten Operator 75,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 675,000.00
18 Laser Posterior Kapsulotomi
- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00
- Jasa Asisten Operator 112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 112,500.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1,075,000.00
19 Ekstraksi Korpus Alienum Konjungtiva/Kornea
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Asisten Operator 37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan 25,000.00
- Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00
20 Reposisi Iris Prolaps
- Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00
- Jasa Asisten Operator 105,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 105,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1,080,000.00
21 Ekstraksi Korpus Alienum Intra Orbita
- Jasa Medis Dokter Operator 1,300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 650,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 455,000.00
- Jasa Asisten Operator 260,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 195,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 3,210,000.00
22 Eviserasi Bulbi
- Jasa Medis Dokter Operator 1,150,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten 230,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 575,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 402,500.00
- Jasa Asisten Operator 230,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 172,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
-72-
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,160,000.00
23 Enukleasi Bulbi
- Retribusi 50,000.00
- Jasa Medis Dokter Operator 1,150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 575,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 402,500.00
- Jasa Asisten Operator 230,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 172,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,980,000.00
24 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 350,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 245,000.00
- Jasa Asisten Operator 140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 105,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 70,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 1,830,000.00
25 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00
- Jasa Asisten Operator 140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 112,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 70,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 1,242,000.00
26 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 280,000.00
- Jasa Asisten Operator 160,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 120,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 80,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,120,000.00
27 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00
- Jasa Asisten Operator 160,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 120,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 80,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,440,000.00
28 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator 1,100,000.00
-72-
- Jasa Medis Dokter Anestesi 550,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 385,000.00
- Jasa Asisten Operator 220,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 165,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,820,000.00
29 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator 1,100,000.00
- Jasa Asisten Operator 220,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 165,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,885,000.00
30 Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Asisten Operator 300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00
31 Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Asisten Operator 300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 2,425,000.00
32 Tumor Palpebra + Rekonstruksi
- Jasa Medis Dokter Operator 2,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 1,000,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 700,000.00
- Jasa Asisten Operator 400,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 300,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 125,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 4,850,000.00
33 Trabekulektomi Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 315,000.00
- Jasa Asisten Operator 180,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 135,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 90,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 2,310,000.00
-72-
34 Trabekulektomi Dengan Anestesi Umum/Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00
- Jasa Asisten Operator 180,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 135,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 90,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 1,545,000.00
35 Laserasi Palpebra
- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 125,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 87,500.00
- Jasa Asisten Operator 50,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 37,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 50,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 750,000.00
36 Laserasi Kornea
- Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 225,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 157,500.00
- Jasa Asisten Operator 90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 67,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 50,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 1,290,000.00
37 Korpus Alienum Palpebra + Rekonstruksi Palpebra
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Asisten Operator 300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00
38 Triple Procedure (Trabeculectomi + SICS + IOL)
- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi 525,000.00
- Jasa Asisten Operator 300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen 225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00
F TARIF TINDAKAN MEDIK LAINNYA
1 Buka Gips Jari
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
2 Buka Gips Tangan
-72-
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
3 Buka Gips Lengan
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
4 Buka Gips Tungkai Bawah
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
5 Buka Gips Seluruh Tungkai
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
6 Buka Gips Tumit
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
7 Gips Jari Tangan/Kaki
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
8 Gips Tangan
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
9 Gips Lengan Atas/Bawah
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
10 Gips Seluruh Tungkai Bawah
- Retribusi 10,000.00
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
11 Gips Tumit
- Retribusi 10,000.00
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 70,000.00
12 Jahit Vulnus App Per Jahitan
- Jasa Tindakan 7,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 27,000.00
13 Perawatan Luka Jahitan Kecil
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
14 Perawatan Luka Jahitan Besar
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
15 Perawatan Luka Bakar Grade I (Emergency)
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
16 Perawatan Luka Bakar Grade II (Emergency)
- Jasa Tindakan 80,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 100,000.00
17 Perawatan Luka Bakar Grade III (Emergency)
- Jasa Tindakan 100,000.00
-72-
- Jasa Sarana 20,000.00 120,000.00
18 Angkat Korpus Alienum THT
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
19 Insisi Kecil (Kros Insisi)
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
20 Insisi Besar (Abses)
- Jasa Tindakan 80,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 100,000.00
21 Ekstraksi Kuku
- Jasa Tindakan 70,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 90,000.00
22 Angkat Jahitan Luka Kecil (Keseluruhan)
- Jasa Tindakan 7,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 27,000.00
23 Angkat Jahitan Luka Besar (Keseluruhan)
- Jasa Tindakan 7,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 27,000.00
24 Reposisi Mandibula
- Retribusi 10,000.00
- Jasa Tindakan 75,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 105,000.00
25 Amputasi Jari Oleh Karena Trauma
- Jasa Tindakan 70,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 90,000.00
26 Pasang Ransel Verband
- Jasa Tindakan 50,000.00
- Jasa Sarana 30,000.00 80,000.00
27 Pasang Mitella
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 50,000.00
28 Pasang Plester Lebar & Blok Nn. Intercostal
- Jasa Tindakan 20,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00
29 Spoeling Telinga
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00
30 Pasang Kateter Uretra Dewasa
- Jasa Tindakan 25,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
31 Pasang Kateter Uretra Anak-Anak
- Jasa Tindakan 35,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 45,000.00
32 Pasang NG Tube Dewasa
- Jasa Tindakan 40,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00
33 Pasang NG Tube + Kumbah Lambung (Indikasi Bunuh Diri)
-72-
- Jasa Tindakan 75,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 95,000.00
34 Pasang NG Tube Anak-Anak
- Jasa Tindakan 50,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00
35 Pasang Infus Dewasa
- Jasa Tindakan 25,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
36 Pasang Infus Anak-Anak
- Retribusi 10,000.00
- Jasa Tindakan 35,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 55,000.00
37 Nebulizer Suction Mukolitik/Bronkodilator
- Jasa Tindakan 30,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 50,000.00
38 Suction Lendir Jalan Nafas
- Jasa Tindakan 30,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 50,000.00
39 Tindik Telinga Satu Lubang
- Jasa Tindakan 25,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00
40 Clisma
- Jasa Tindakan 20,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 45,000.00
41 Pasang Vena Seksi
- Jasa Tindakan 75,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 90,000.00
42 Jahitan Luka Dengan Agrave Per Jahitan
- Jasa Tindakan 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 20,000.00
43 Angkat Agrave
- Jasa Tindakan 10,000.00
- Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00
44 Perawatan Jenazah
- Jasa Tindakan 200,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 300,000.00
45 Pengawetan Jenasah (Formalin IV)
- Jasa Tindakan 250,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 450,000.00
46 Sirkumsisi Laki-Laki
- Jasa Tindakan 250,000.00
- Jasa Sarana 20,000.00 270,000.00
47 Biaya Perawatan Inap UGD Per 12 Jam
- Jasa Tindakan 20,000.00
- Jasa Sarana 15,000.00 350,000.00
G TARIF LAIN-LAIN
1 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)
-72-
Dalam Kota
- Jasa Petugas 50,000.00
- Jasa Sarana 100,000.00 1500,000.00
2 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)
Luar Kota
- Jasa Petugas 100,000.00
- Jasa Sarana 200,000.00 300,000.00
3 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)
Dalam Kota
- Jasa Petugas 100,000.00
- Jasa Sarana 150,000.00 250,000.00
4 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)
Luar Kota
- Jasa Petugas 200,000.00
- Jasa Sarana 250,000.00 450,000.00
5 Pemeriksaan Kesehatan Haji
- Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00
- Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan
- Jasa Petugas Administrasi 30,000.00
- Jasa Analis 40,000.00
- Jasa Radiographer Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00
- Jasa Dokter/Perawat EKG Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00
- Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00
- Jasa Sarana Radiologi Bila Diperlukan @ Rp. 50,000.00
- Jasa Sarana EKG Bila Diperlukan @ Rp. 20,000.00 190,000.00
6 General Check UP Paket Sederhana
- Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 40,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 30,000.00
- Jasa Analis 20,000.00
- Jasa Sarana Laboratorium Darah Rutin & Urin Rutin 20,000.00
- Jasa Sarana Operasional 25,000.00 135,000.00
7 General Check UP Paket Lengkap
- Jasa Medis Dokter Spesialis Koordinator 80,000.00
- Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00
- Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan
- Jasa Medis Dokter Operator USG 60,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 30,000.00
- Jasa Analis 40,000.00
- Jasa Radiographer 30,000.00
- Jasa Dokter/Perawat EKG 40,000.00
- Jasa Perawat USG 10,000.00
- Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00
- Jasa Sarana Radiologi 50,000.00
- Jasa Sarana EKG 20,000.00
- Jasa Sarana USG 40,000.00
-72-
- Jasa Sarana Operasional 25,000.00 545,000.00
8 Pelayanan Transfusi Darah
- Jasa Medis Dokter 25,000.00
- Jasa Petugas 35,000.00
- Jasa Sarana 130,000.00 190,000.00
9 Pelayanan Obat
- Jasa Resep Racikan 4,000.00
- Jasa Resep Non Racikan 4,000.00
- Jasa Sarana 2,000.00 10,000.00
10 Konsultasi Gizi
- Jasa Penata Gizi 20,000.00 20,000.00
11 Surat Keterangan Kesehatan
- Jasa Medis Dokter 20,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 15,000.00
- Jasa Sarana Operasional 10,000.00 45,000.00
12 Surat Keterangan Dokter Penguji Tersendiri (DPT)
- Jasa Medis Dokter 25,000.00
- Jasa Analis 25,000.00
- Jasa Bahan Laboratorium 50,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 25,000.00
- Jasa Sarana Operasional 20,000.00 145,000.00
13 Surat Keterangan Bebas Narkoba
- Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00
- Jasa Analis 25,000.00
- Jasa Stik Pemeriksaan Narkoba 70,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 25,000.00
- Jasa Sarana Operasional 10,000.00 165, 000.00
14 Surat Keterangan Kematian
- Jasa Petugas Administrasi 20,000.00 20,000.00
15 Surat Keterangan Kelahiran
- Jasa Petugas Administrasi 20,000.00 20,000.00
16 Visum Luar
- Jasa Medis Dokter 50,000.00
- Jasa Perawat 30,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 105,000.00
17 Bedah Mayat
- Jasa Medis Dokter 300,000.00
- Jasa Perawat 200,000.00
- Jasa Petugas Administrasi 50,000.00
- Jasa Sarana Operasional 150,000.00 700,000.00
18 Penyimpanan Jenazah Per Hari 75,000.00 75,000.00
19 Tarif Khusus Warga Negara Asing 2 X Tarif Pasien Umum
-72-
(2). Tarif Retribusi Pelayanan Pasien Umum dan Jamkesda di Puskesmas dan Pusekesmas Pembantu.
NO. JENIS PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
SATUAN BIAYA Rp.
SATUAN BIAYA MAXSIMAL Rp.
I. TARIF PELAYANAN DALAM GEDUNG
1. Pelayanan Obat/Loket Obat
~ Jasa Resep Racikan 4.000
~ Jasa Resep Non Racikan 4.000
~ Jasa Resep Kombinasi Racikan dan Non Racikan (satu Resep) 8.000
~ Jasa Sarana 1.000
2. Ruang Pemeriksaan
~ Jasa Dokter Umum 20.000
~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Jasa Sarana 15.000
4. Ruang Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA)
1. Paket Pelayanan Antenatal Care (ANC)
~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 20.000
~ Jasa Medis Bidan 45.000
~ Jasa Konseling 10.000
~ Jasa Sarana 50.000
2. Pelayanan Imunisasi
a. Pemberian Imunisasi TT Bumil
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
b. Pemberian Imunisasi TT WUS (TT 1 s.d. TT 5)
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
c. Pemberian Imunisasi Bayi (BCG/DPT 1-3/Hepatitis 0-3/polio 1-4/Campak)
~ Jasa Perawat/Bidan 15.000 25.000
~ Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
d. Pemberian Imunisasi anak sekolah SD, SMP dan SMA
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Penyuluhan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (Event test)
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Jasa Alat Kesehatan dan Bahan Habis Pakai 10.000
-72-
4. Pemeriksaan DDR dengan RDT/Hemoglobin (HB)
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Pelayanan Bumil Resiko Tinggi (Resti)
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
6. Pelayanan Rujukan Bumil Resiko Tinggi (Resti)
~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 15.000
~ Jasa Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
7. Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Bumil, Bulin, Neonatus, dan Bufas
~ Jasa Petugas 50.000
~ Jasa Sarana 50.000
8. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
a. Paket Pelayanan KB (Pil 1 bulan, Kondom dan Suntik 1 s.d. 3 bulan)
~ Jasa Dokter 15.000
~ Jasa Bidan 12.500
~ Jasa Perawat 10.000
~ Jasa Konseling 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
b. Pasang Implant
~ Jasa Dokter 100.000
~ Jasa Bidan 50.000
~ Jasa Perawat 10.000
~ Jasa Konseling 10.000
~ Jasa Sarana 50.000
c. Cabut Implant
~ Jasa Dokter 100.000
~ Jasa Bidan 50.000
~ Jasa Perawat 10.000
~ Jasa Konseling 10.000
~ Jasa Sarana 50.000
d. Pemasangan dan Pencabutan Spiral
~ Jasa Dokter 100.000
~ Jasa Bidan 50.000
~ Jasa Perawat 10.000
~ Jasa Konseling 5.000
~ Jasa Sarana 50.000
5. Pelayanan Gizi
1. Pendaftaran Bumil, Bayi dan Balita Baru
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
2. Penimbangan dan Pengukuran Panjang Berat Badan Bayi dan Balita
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 7.000
~ Jasa Sarana 10.000
-72-
3. Pengukuran LILA bayi dan balita
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
4. Pemberian Kapsul Vitamin A Merah Balita, Vitamin A Biru Bayi dan Vitamin
A Ibu Nifas
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
5. Pemberian Obat Cacing Balita
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
6. Rujukan Kasus Gizi Buruk dan Gizi Kurang Bayi dan Balita
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 15.000
~ Jasa Sarana 10.000
7. Pemberian Tablet Fe Ibu Hamil (Fe I dan Fe III)
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000
~ Jasa Sarana 10.000
8. Pengukuran LILA Ibu Hamil :
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
9. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
~ Jasa Dokter Umum 15.000
~ Jasa Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
10. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Ibu Hamil KEK , Balita dan Bayi
BGM (Gizi Kurang dan Gizi Buruk)
~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 10.000
~ Jasa Sarana 10.000
11. Pelayanan Pojok Gizi
~ Jasa Konseling Ahli Gizi 20.000
6. Pelayanan Ruang Gigi
1. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang :
1. Manual
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
2. Elektrik
~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
3. Pencabutan Gigi Susu 1 (satu) Buah
a. Dengan Chlor Ethyl
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 7.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
b. Dengan Suntik
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
-72-
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah Tanpa Komplikasi
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah dengan Komplikasi
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
6. Tambal Amalgam (silikat)/GIC
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. Tambal Sementara
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
8. Insisi Abses Intra Oral
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 7.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Alveolectomy Per Rahang
~ Jasa Dokter Gigi 50.000
~ Jasa Perawat Gigi 35.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Gingivectomy Per Rahang
~ Jasa Dokter Gigi 50.000
~ Jasa Perawat Gigi 35.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
11. Ekstirpasi Mucocele
~ Jasa Dokter Gigi 50.000
~ Jasa Perawat Gigi 35.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Operculectomy
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
13. Pemasangan Orthodonti
a. Removeble
~ Jasa Dokter Gigi 250.000
~ Jasa Perawat Gigi 150.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 135.000
b. Fixed
~ Jasa Dokter Gigi 1.500.000
~ Jasa Perawat Gigi 1.000.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 350.000
-72-
14. Pembuatan Gigi Palsu :
a. Gigi Pertama
~ Jasa Dokter Gigi 100.000
~ Jasa Perawat Gigi 70.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000
b. Gigi selanjutnya
~ Jasa Dokter Gigi 50.000
~ Jasa Perawat Gigi 30.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000
15. Pencabutan Gigi
a. Untuk satu gigi susu
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 7.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Untuk Satu Gigi Permanen Depan
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
c. Untuk Satu Gigi Geraham Kesatu
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
e. Untuk Satu Gigi Kedelapan/Geraham Kedua
~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat Gigi 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
f. Odontektomi
~ Jasa Dokter Gigi 70.000
~ Jasa Perawat Gigi 28.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
16. Tambal Gigi
a. Sinar Laser Besar
~ Jasa Dokter Gigi 125.000
~ Jasa Perawat Gigi 80.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Sinar Laser Kecil
~ Jasa Dokter Gigi 70.000
~ Jasa Perawat Gigi 50.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
17. Splinting Fraktur
~ Jasa Dokter Gigi 70.000
~ Jasa Perawat Gigi 50.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
18. Buka Kawat Splinting
~ Jasa Dokter Gigi 25.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
-72-
19. Oklusal Adjustmen
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 6.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
20. Bedah Periodontal
a. Kuretase Terbuka
~ Jasa Dokter Gigi 15.000
~ Jasa Perawat Gigi 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
b. Kuretase Tertutup
~ Jasa Dokter Gigi 20.000
~ Jasa Perawat Gigi 15.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
21. Perawatan Luka dengan Jahitan
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 5.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
22. Pemasangan Drain
~ Jasa Dokter Gigi 10.000
~ Jasa Perawat Gigi 5.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. Tarif Pelayanan Tindakan Medis Ringan (Ruang Suntik) :
1. Perwatan Luka Tanpa Jahitan
~ Jasa Perawat 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
2. Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5
~ Jasa Perawat 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
3. Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10
~ Jasa Perawat 20.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Perawatan luka dengan jahitan >10
~ Jasa Perawat 30.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Buka jahitan
~ Jasa Perawat 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
6. Perawatan luka dengan komplikasi
~ Jasa Perawat 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. Insisi abses
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
8. Spoeling Telinga
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 40.000
-72-
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Extraksi benda asing pada THT
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Tindik telinga (sepasang)
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 75.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
11. Pemasangan Infus Set & Abocath :
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 15.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Suntikan TT Calon Pengantin :
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 8.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
13. Suntikan Anti Rabies Persuntikan :
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
14. Ekstrasi Kuku
~ Jasa Perawat/Dokter Umum 70.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000
8. Ruang Laboratorium Klinik (per sekali pelayanan)
1. Retribusi
2. Jasa Analis (Perpaket Pemeriksaan)
- Pemeriksaan Colesterol
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
3. Pemeriksaan Trigliserida
~ Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
4. Pemeriksaan SGOT
~ Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
5. Pemeriksaan SGPT
~ Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
6. Pemeriksaan Ureum
~ Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
7. Pemeriksaan Creatinin
~ Jasa Analis Pemeriksaan 12.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
8. Pemeriksaan Asam Urat
~ Jasa Analis Pemeriksaan 15.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Pemeriksaan Widal
~ Jasa Analis Pemeriksaan 15.000
-72-
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
10. Golongan darah
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
11. Pemeriksaan Tes Kehamilan
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
12. Pemeriksaan darah rutin/urin /Fese rutin (per item pemeriksaan)
~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000
9. Pemeriksaan IMS, VCT PMTCT dan TBC
1. Klinik Infeksi Menular Seksual (IMS) :
Pemeriksaan infeksi menular seksual :
~ Jasa Dokter 35.000
~ Jasa Perawat 25.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 225.000
2. Klinik Voluntary Counseling and Testing (VCT) :
(Pemeriksaan HIV I, II, dan III, per sekali pelayanan)
~ Jasa Dokter 45.000
~ Jasa Perawat 25.000
~ Jasa Konseling 25.000
~ Jasa Analis 25.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 100.000
3. Klinik Pemeriksaan Penyakit Menular TBC
~ Jasa Medis Dokter 30.000
~ Jasa Perawat 20.000
~ Jasa Konseling 25.000
~ Jasa Analis 25.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 75.000
4. Klinik Pemeriksaan PMTCT
~ Jasa Medis Dokter 30.000
~ Jasa Perawat/Bidan 20.000
~ Jasa Medis Konseling Dokter Umum 25.000
~ Jasa Analis 25.000
~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 100.000
II. KEGIATAN LUAR GEDUNG
1. Pelayanan Posyandu
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter Umum 150.000 350.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter Umum 150.000 350.000
2. Peralinan Oleh Tenaga Kesehatan (Persalinan Normal)
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Medis Bidan 200.000 250.000
3. Kunjungan Nifas
-72-
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Bidan 150.000 350.000
5. Pelayanan Neonatus
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
6. Rujukan Kegawatdaruratan Bumil, Bulin, Neonatus dan Bufas
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
7. Pelayanan Kunjungan Rumah (Visit Home)
1. Tenaga Medis
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
2. Kader Kesehatan
~ Pengganti Transport 20.000 100.000
8. Pelayanan Imunisasi anak sekolah TK dan SD (BIAS)
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
9. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter Umum/Dokter Gigi 150.000 350.000
10. Sweping Imunisasi
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
11. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000
12. Suvervisi dan Bimbingan Teknis
~ Transport 20.000 100.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000
13. Pelayanan Non Medis
a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas Pada Jam Dinas
~ Jasa Petugas 100.000
~ Jasa Sarana 100.000
a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas diluar Jam Dinas
~ Jasa Petugas 100.000
~ Jasa Sarana 150.000
14. Pelayanan Rujukan
a. Tenaga Medis
~ Transport 20.000 300.000
~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000
~ Jasa Sarana 150.000
b. Kader Kesehatan
~ Pengganti Transport (Kader Kesehatan dan Pendamping) 20.000 100.000
~ Jasa Sarana 150.000
-72-
Pasal 13
(1) Semua Tarif pemeriksaan dan tindakan medik/terapi yang belum tercantum dalam Peraturan
Daerah ini akan disesuaikan dengan tarif pemeriksaan/tindakan yang setara.
(2) Pasien Askes Sosial dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. Askes.
(3) Pasien Jamkesmas dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Jamkesmas.
(4) Pasien Jamkespa dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Jamkespa.
(5) Khusus Pasien Jamkesda pada RSUD Wamena dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada Jamkesda.
(6) Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD
Wamena/Dinas Kesehatan Kabupaten jayawijaya, tarif ditentukan sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak.
Bagian Kedua
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 14
Dengan Nama retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas jasa pelayanan
persampahan/kebersihan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 15
(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi:
a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi
pembuangan akhir sampah; dan
c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya.
Pasal 16
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan
persampahan/kebersihan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan persampahan/kebersihan.
-72-
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 17
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan digolongkan ke dalam jenis retribusi jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 18
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis tempat yang menghasilkan sampah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 19
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 20
(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah rumah tangga sebesar
Rp. 5.000,-/bulan.
(2) Pengambilan, Pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perdagangan di Kota
Wamena antara lain :
a. Pedagang Kios/Warung makan Rp. 10.000/Bulan
b. Pedagang Pertokoan Rp. 20.000/Bulan
c. Rumah Makan Rp. 20.000/Bulan
d. Restoran Rp. 20.000/Bulan
(3) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah industri antara lain Rumah
Sakit, Hotel, Pabrik, Perbengkelan, Mebel, Penjahit Pakaian, Pemangkas Rambut dan Salon :
a. Rumah Sakit Rp. 15.000/Bulan
b. Hotel/Penginapan Rp. 35.000/Bulan
c. Pabrik Rp. 30.000/Bulan
-72-
d. Perbengkelan Rp. 25.000/Bulan
e. Mebel Rp. 30.000/Bulan
f. Penjahit Pakaian Rp. 20.000/Bulan
g. Pemangkas Rambut dan Salon Rp. 20.000/Bulan
(4) Penggunaan sendiri TPA oleh orang Pribadi atau Badan Hukum adalah Rp. 5000/Bulan.
Paragraf 6
Masa Retribusi
Pasal 21
Masa Retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu)
bulan.
Bagian Ketiga
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk
Dan Akta Catatan Sipil
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 22
Dengan Nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil
yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 23
(1) Objek Retribusi adalah Penggantian Biaya Cetak Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil adalah pelayanan:
a. Kartu Keluarga;
b. Kartu Tanda penduduk;
c. Kartu keterangan bertempat tinggal Sementara atau tetap bagi Orang Asing;
d. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan
pengakuan anak, Akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian;
Pasal 24
(1) Subjek Retribusi adalah orang Pribadi atau badan yang menikmati pelayanan Kartu Tanda
Penduduk, dan Akta Catatan Sipil.
(2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan cetak KTP dan Akta Catatan Sipil.
-72-
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 25
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil digolongan
dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 26
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 27
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 28
(1) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Indonesia adalah sebesar
Rp. 25.000.- (dua puluh lima ribu rupiah);
(2) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima
puluh ribu rupiah);
(3) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilang/rusak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 40.000.- (empat puluh ribu rupiah);
(4) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilang/rusak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 40.000.-(empat puluh ribu rupiah).
-72-
Pasal 29
(1) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 5000.- (lima ribu rupiah);
(2) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. Rp. 20.000.- (sepuluh ribu rupiah);
Pasal 30
(1) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 25.000.- (dua
puluh lima ribu rupiah);
(2) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima
puluh ribu rupiah);
(3) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga hilang/rusak bagi warga Negara Indonesia sebesar Rp.
25.000.- (dua puluh lima ribu rupiah).
Pasal 31
(1) Biaya Kutipan Akta Kelahiran Anak yang dilaporkan batas 60 hari bagi Warga Negara Indonesia
adalah gratis;
(2) Biaya Kutipan Akta Kelahiran anak yang dilaporkan batas waktu 60 hari bagi Warga Negara
Asing adalah gratis;
(3) Kutipan Akta Kelahiran karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 75.000.-
(tujuh puluh lima ribu rupiah);
(4) Kutipan Akta Kelahiran karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 100.000.
(seratus ribu rupiah).
Pasal 32
(1) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya catatan sipil di Kantor bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. 200.000.- (Dua ratus ribu rupiah);
(2) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di Kantor Catatan Sipil bagi Warga Negara
Asing sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(3) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar kantor bagi Warga Negara Indonesia
sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
(4) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar Kantor bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);
(5) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya pada hari libur Kantor bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
-72-
(6) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya pada hari libur bagi Warga Negara Asing
sebesar Rp. 350.000.- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah);
(7) Pencatatan dan Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari
pemberkatan di gereja bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus lima
puluh ribu rupiah);
(8) Pencatatan dan Akta Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari
pemberkatan di gereja bagi Warga Negara Asing Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah);
(9) Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan atau lebur bagi Warga Negara
Asing Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
(10) Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan hari pemberkatan di gereja bagi
Warga Negera Asing sebesar Rp. 550.000.- (lima ratus lima puluh ribu rupiah);
(11) Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia
sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(12) Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah).
Pasal 33
(1) Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 250.000.-
(dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(2) Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 350.000.-
(tiga ratus lima puluh ribu rupiah);
(3) Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga
Negara Indonesia sebesar Rp. Sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(4) Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga
Negara Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus lima puluh ribu rupiah);
(5) Penerbitan kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 250.000.- (dua raus lima puluh ribu rupiah);
(6) Penerbitan Kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah);
(7) Penerbitan Kutipan Akta Perceraian kerena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah);
(8) Penerbitan Kutipan Akta Perceraian karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah)
Pasal 34
(1) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Indonesia gratis;
-72-
(2) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 150.000.-
(seratus lima puluh ribu rupiah)
Pasal 35
(1) Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh rupiah);
(2) Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);
(3) Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);
(4) Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar
Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
(5) Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak lewat batas waktu bagi Warga Negara
Indonesia sebesar Rp. (tiga ratus ribu rupiah);
(6) Pencatatan dan Penerbitan Akta pengangkatan anak lewat batas waktu bagi Warga negara
Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah);
(7) Pencatatan Akta Ganti Nama Bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus
ribu rupiah);
(8) Pencatatan Akta Ganti Nama bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus ribu
rupiah);
(9) Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi Warga Negara Indonesia sebesar
Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);
(10) Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi warga Negara Asing sebesar
Rp. Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah)
Bagian Keempat
Retribusi Pelayanan Pemakaman
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 36
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah Pungutan Daerah atas jasa pelayanan
pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 37
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah,
meliputi :
a. Pelayanan Penguburan / Pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan.
-72-
b. Sewa tempat pemakaman yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Pelayanan Pemakaman yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola Orang Pribadi dan Pihak
Swasta.
b. Pemakaman secara masal;
c. Pemakaman oleh pihak rumah sakit dalam hal jenazah tidak ada yang bertanggung jawab;
Pasal 38
(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pemakaman dan
pengabuan mayat.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 39
Retribusi pemakaman digolongan dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 40
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 41
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
-72-
Paragraf 5
Struktur Besarnya Tarif
Pasal 42
(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan;
(2) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :
a. Penggunaan tanah untuk pemakaman Rp. 50.000.-/mayat
b. Penggunaan tempat pembakaran/pengabuan Rp. 25.000.-/mayat
c. Pembangunan makam untuk 2x1,1,5 Rp. 70.000.-/mayat
d. Pemindahan/penggalian kerangka Rp. 50.000.-/mayat
Paragraf 5
Masa Retribusi Dan Retribusi Terhutang
Pasal 43
Masa Retribusi penggunaan tanah untuk pemakaman dalam jangka waktu 10 tahun.
Bagian Kelima
Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum
Paragraf 1
Objek Dan Subjek Retribusi
Pasal 44
Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pengutan daerah atas jasa
pelayanan parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 45
Objek Retribusi adalah Penyediaan Pelayanan parkir ditepi jalan umum yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 46
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan parkir ditepi jalan
umum.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang Peribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah
ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan parkir ditepi jalan umum.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 47
Retribusi Penyediaan Pelayanan Parkir Ditepi jalan umum digolongkan dalam retribusi jasa umum.
-72-
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 48
Tingkat Pengunaan jasa Parkir diukur berdasarkan lokasi, jenis kendaraan dan frekuensi parkir.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 49
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 50
Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :
Jenis Tempat Parkir Jenis Kendaraan Bermotor Tarif
Tepi Jalan Umum -Jl. Sulawesi -Jl. Gatot Subroto -Jl. Trikora
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Rp. 2000/Sekali Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
Depan Emperan Toko -Jl Trikora -Jl. Irian -Jl. Yos Sudarso
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Rp. 2000/Sekali Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
Di Pasar-Pasar -Pasar Jibama (Jl. Yb. Wenas) -Pasar Wouma (Jl. A. Yani) -Pasar Sinakma (JL. Yos Sudarso)
Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick
Up, Bus, Truk
Sepeda Motor
Rp. 2000/Sekali Parkir
Rp. 1000/Sekali Parkir
Bagian Keenam
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
-72-
Pasal 51
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
pelayanan Pasar yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 52
(1) Objek Retribusi penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, los, kios yang
dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Pelayanan/penyediaan pasar tradisional yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN,
BUMD dan Pihak Swasta.
Pasal 53
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan penyediaan
fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, los, kios yang dikelola oleh Pemerintah
Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan fasilitas pasar
tradisional yang disediakan, dimiliki, dan/atau disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 54
Retribusi Pelayanan Pasar digolongkan dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 55
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis barang yang diperdagangkan dan jangka waktu
pemakaian fasilitas pasar.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
-72-
Pasal 56
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 57
Besarnya tarif retribusi dimaksud pada pasal 55 ayat (1) dalam Peraturan Daerah ini adalah sebagai
berikut :
a. Untuk penjualan sayur mayur pada Los Pasar terbuka dikenakan Pungutan sebesar Rp. 2000
(dua ribu rupiah) /hari;
b. Untuk pedagang buah-buahan dikenakan pungutan sebesar Rp. 2000 (dua ribu rupiah)/hari;
c. Untuk penjual ikan air tawar dikenakan pungutan sebesar Rp. 5000 (lima ribu rupiah)/hari;
d. Untuk Penjual ikan air laut dikenakan pungutan sebesar Rp. 10.000.- (Sepuluh ribu rupiah)/hari;
e. Untuk penjual daging dikenakan pungutan sebesar Rp. 20.000.- (Dua puluh rupiah)/hari;
f. Untuk pedagang kaki lima yang menggunakan bahu jalan/trotoar dikenakan pungutan sebesar
Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah)/hari;
Bagian Ketujuh
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 58
Dengan Nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah Pelayanan Pengujian Kendaraan
Bermotor sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah.
Pasal 59
Objek Retribusi Pengujian adalah pelayanan pengujian Kendaraan Bermotor, termasuk kendaraan
motor di air, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah.
-72-
Pasal 60
(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pengujian
kendaraan bermotor.
(2) Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
Pasal 61
Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan kepada setiap pengusaha/pemilik kendaraan
bermotor yang melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 62
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor digolongkan dalam dalam jenis Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 63
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji dan jenis layanan yang
diberikan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 64
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 65
Besarnya tarif rertribusi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan sebagai
berikut :
a. Formulir permohonanan Rp. 5.000.-
-72-
b. Biaya uji setiap kendaraan anatara lain :
1. Mobil barang, tanpa kereta stempel Rp. 200.000.-
2. Mobil Bus Rp. 250.000.-
3. Mobil Truck Rp. 250.000.-
4. Mobil penumpang umum/taxi/mini bus Rp. 150.000.-
5. Pengujian ulang sesuai jenis kendaraan secara berkala ( 6 bulan ) Rp. 100.000.-
6. Kendaraan roda 3 Rp. 25.000.-
7. Tanda pengesahan plat uji Rp. 20.000.-
8. Surat Tanda Uji Kendaraan Rp. 20.000.-
9. Pengujian Kendaraan Yang Dimodifikasi Rp. 600.000.-
10. Pengujian Kendaraan Yang ditambah Rp. 500.000.-
Pasal 66
Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan terhadap para pengusaha angkutan umum, taksi
/angkutan barang dan sejenisnya yang beroperasi di Kabupaten Jayawijaya. Dan setiap kendaraan
pickUp dan DumTruck yang disewakan maupun yang tidak disewakan.
Bagian Delapan
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 67
Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran
atas jasa pembuatan peta yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 68
(1) Objek Retribusi adalah Penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah yang meliputi :
a. Peta Jenis Tanah
b. Peta Curah Hujan
c. Peta Pertambangan/Bahan Galian
d. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan Irigasi
e. Peta Kepadatan Penduduk
-72-
f. Peta Sarana Pendidikan
g. Peta Sarana Industri dan Pasar
h. Peta Sarana Kesehatan
i. Peta Daerah Banjir
j. Peta Administrasi Kecamatan
k. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan
l. Peta Rencana Tata Ruang
m. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
n. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (RUTRK)
o. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten (RDTRK)
p. Peta Rencana Umum Tata Ruang
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pelayanan Jasa
Peta untuk Kepentingan Pemerintah Daerah.
Pasal 69
(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan pencetakan
peta yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran penggantian biaya cetak peta.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 70
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 71
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah peta yang dicetak.
-72-
Paragraf 5
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 72
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 73
NO JENIS PELAYANAN UKURAN/SKALA TARIF
1. Peta Jenis Tanah 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
2. Peta Curah Hujan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
3. Peta Pertambangan/Bahan Galian 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
4. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan Irigasi
1:200.000 Rp. 50.000/lembar
5. Peta Kepadatan Penduduk 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
6. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
7. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
8. Peta Industri dan Pasar 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
9. Peta Sarana Kesehatan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
10. Peta Daerah Banjir 1:200.000 Rp. 50.000/lembar
11. Peta Administrasi Kecamatan 1:100.000 Rp. 75.000/lembar
12. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan 1:50.000-100.000 Rp. 75.000/lembar
13. Peta Rencana Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
14. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
1:50.000 Rp. 75.000/lembar
-72-
15. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (RUTRK)
1:50.000 Rp. 75.000/lembar
16. Peta Rencana Umum Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar
17. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten (RDTRK)
1:50.000 Rp. 75.000/lembar
Pasal 74
Bupati dapat menyesuaikan struktur dan besarnya tarif sebagaimana tersebut pasal 56 dengan
perkembangan keadaan setelah mendapat persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten
Jayawijaya.
Bagian Kesembilan
Retribusi Penyediaan dan / atau Penyedotan Kakus
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 75
Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungutan retribusi atas pelayanan
penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 76
(1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh
Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan
pihak swasta.
Pasal 77
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan penyediaan
dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan
kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
-72-
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 78
Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa
Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 79
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, volume tinja dan jarak antara lokasi
pelayanan dengan lokasi pengolahan tinja.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 80
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 81
Tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut:
(1) Retribusi Penyediaan Kakus:
a) Di tempat-tempat umum Rp 2.000.-/1 x pakai
b) Di tempat pariwisata Rp 2.000.-/1 x pakai
c) Pada event-event khusus Rp 2.000,-/1 x pakai
(2) Retribusi Penyedotan Kakus:
Volume tinja:
a) > 0 s/d 3 M3 Rp .1000.000,-/M3/1 x penyedotan
b) > 3 s/d 5 M3 Rp. 2.000.000.-/M3/1 x penyedotan
c) > 5 M3 Rp. 3.000.000.-/M3/1 x penyedotan
-72-
d) Lokasi pelayanan dengan jarak lebih
dari 3 (tiga) KM dari lokasi pengolahan dikenakan
tambahan biaya Rp 500.000,-/KM
Bagian Kesepuluh
Retribusi Pengolahan Limbah Cair
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 82
Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah dipungut retribusi atas jasa pelayanan
pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah
Daerah.
Pasal 83
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan
industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau kelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam
bentuk instalasi pengolahan limbah cair.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta; dan
b. Pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan
lainnya.
Pasal 84
(1) Subjek Retribusi adalah orang prinadi atau badan hukum yang menikmati pelayanan instalasi
Pengolahan Limbah Cair yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang menurut ketentuan Peraturan
Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan instalasi Pengolahan
Limbah Cair yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 85
Retribusi Pengolahan Limbah Cair digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.
-72-
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 86
Cara Mengukur Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan volume limbah cair yang diolah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 87
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
Paragraf 5
Besaran Tarif Retribusi
Pasal 88
(1) Retribusi terutang merupakan jumlah biaya pengangkutan, biaya analisa sampel limbah dan
biaya pengolahan limbah sesuai perlakuan (treatment) yang diperlukan.
(2) Atas permintaan wajib retribusi, pelayanan/pengangkutan limbah dari objek ke lokasi dari objek
retribusi ke lokasi IPAL diberikan dengan tarif senagai berikut :
a) Objek berada dalam jangkauan instalasi pipa air limbah,
air limbah disalurkan melalui jaringan pipa menuju IPAL Rp 1.000.000,-/M3;
d) Objek berada diluar jangkauan instalasi pipa air limbah,
air limbah diangkut dengan mobil pengangkut menuju IPAL:
1) Jarak 0 s/d 2 KM Rp 1.500.000,-/M3;
2) Jarak 2 s/d 3 KM Rp 2.000.000,-/M3;
3) Jarak diatas 3 KM Rp 3.000.000,-/M3;
(3) Tarif retribusi analisa kandungan limbah Rp . 500.000,-/sampel
(4) Tarif retribusi pengolahan limbah:
Jenis perlakuan (treatment) yang diperlukan berdasarkan hasil analisa kandungan limbah:
a) Pengolahan fisika:
1) Penapisan Rp 200.000,-/M3;
2) Presipitasi:
- Klarifer Rp 200.000,-/M3;
- Pemekatan Rp 200.000,-/M3;
-72-
3) Flotasi Rp 150.000,-/M3;
4) Filtrasi:
- Filtrasi Rp 150.000,-/M3;
- Filter Membran Rp 150.000,-/M3;
- Dewatering Rp 150.000,-/M3;
5) Contrifugasi:
- Presipitasi Sentrifugasi Rp 200.000,-/M3;
- Dehidrasi Sentrifugasi Rp 200.000,-/M3;
b) Pengolahan kimia:
1) Netralisasi Rp 200.000,-/M3;
2) Koagulasi dan Flokulasi Rp 300.000,-/M3;
3) Oksidasi dan/atau Reduksi:
- Oksidasi kimia/Reduksi Rp 300.000,-/M3;
- Aerasi Rp 200.000,-/M3;
- Electrolisis Rp 300.000,-/M3;
- Ozonisasi Rp 300.000,-/M3;
- UV Rp 300.000,-/M3;
4) Adsorbsi:
- Kabon aktif Rp 300.000,-/M3;
- Alumina aktif Rp 300.000,-/M3;
5) Penukar ion:
- Resin penukar kation Rp 100.000,-/M3;
- Resin penukar anion Rp 150.000,-/M3;
- Zeolite Rp 150.000,-/M3;
c) Pengolahan biologi (khusus jenis limbah biodegradable):
1) Pengolahan Aerob:
- Proses lumpur aktif Rp 200.000,-/M3;
- Pengolahan film biologi Rp 300.000,-/M3;
2) Lagoon Rp 300.000,-/M3;
3) Anaerobic Treatment:
- Pencerna anaerobic Rp 200.000,-/M3;
- Proses UASB Rp 200.000,-/M3;
Bagian Kesebelas
Retribusi Pelayanan Tera / Tera Ulang
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 89
Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera / Tera Ulang adalah dipungut retribusi atas pengujian alat-
alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapan, dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus.
-72-
Pasal 90
Objek Retribusi adalah :
(1). Pelayanan Pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya; dan
(2). Pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
Pasal 91
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan tera/tera ulang.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tera/tera ulang.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 92
Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 93
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis alat UTTP dan jenis BDKT
yang diuji.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 94
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
-72-
Paragraf 5
Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 95
(5) Tarif Retribusi Pengujian alat-alat UTTP ditetapkan sebagai berikut:
A. Pengujian dilakukan di Pos Ukur yang telah ditentukan:
1) Alat Ukur Panjang:
a) Meter dengan pegangan Rp 10.000,-/alat
b) Meter kayu Rp 10.000,-/alat
c) Meter meja dari logam Rp 10.000,-/alat
d) Tongkat duga Rp 10.000,-/alat
e) Meter saku baja Rp 10.000,-/alat
f) Ban ukur Rp 10.000,-/alat
g) Depth tape Rp 10.000,-/alat
h) Mikrometer Rp 10.000,-/alat
i) Jangka Sorong Rp 10.000,-/alat
j) Alat ukur tinggi Rp 10.000,-/alat
k) Ukuran panjang dengan alat hitung (counter meter)
- Mekanik Rp 15.000,-/alat
- Elektronik Rp 15.000,-/alat
l) Alat ukur permukaan cairan :
- Float level gauge Rp 10.000,-/alat
- Capasitance level gauge Rp 10.000,-/alat
- Radar tank gauge Rp 10.000,-/alat
- Ultrasonic tank gauge Rp 10.000,-/alat
m) Meter Taksi Rp 10.000,-/alat
2) Takaran:
a) Takaran Kering Rp 5.000,-/alat
b) Takaran Basah Rp 5.000,-/alat
c) Takaran Pengisi Rp 5.000,-/alat
3) Alat Ukur dari Gelas:
a) Labu ukur Rp 10.000,-/alat
b) Buret Rp 10.000,-/alat
c) Pipet Rp 10.000,-/alat
d) Gelas ukur Rp 10.000,-/alat
4) Bejana Ukur Rp 15.000,-/alat
5) Tangki Ukur:
a) Tangki Ukur Tetap:
- Bentuk Silinder Tegak Rp 5.000,-/alat
- Bentuk Silinder Datar Rp 5.000,-/alat
- Bentuk Bola Rp 5.000,-/alat
- Bentuk Speroidal Rp 5.000,-/alat
b) Tangki Ukur Gerak:
- Tangki Ukur Mobil Rp 20.000,-/alat
-72-
- Tangki Ukur Pindah Rp 25.000,-/alat
- Tangki Ukur Apung Rp 30.000,-/alat
6) Timbangan:
a) Timbangan Otomatis:
- Timbangan ban berjalan (alat Timbang dan pengangkut) Rp 15.000,-/alat
- Timbangan pengisian Rp 15.000,-/alat
- Timbangan pengecek dan penyortir Rp 15.000,-/alat.
b) Timbangan bukan otomatis:
- Yang penunjukannya otomatis:
Timbangan Elektronik Rp 10.000,-/alat
Timbangan Pegas Rp 15.000,-/alat
Timbangan Cepat Rp 20.000,-/alat
- Yang penunjukannya semi otomatis:
timbangan cepat meja yang dilengkapi anak timbangan
untuk menambah kapasitas penimbangan Rp 20.000,-/alat
- Yang penunjukannnya bukan otomatis:
Neraca Rp 10.000,-/alat
Dacin Rp 10.000,-/alat
Timbangan milisimal Rp 10.000,-/alat
Timbangan sentisimal Rp 10.000,-/alat
Timbangan decimal Rp 10.000,-/alat
Timbangan bobot ingsut Rp 10.000,-/alat
Timbangan meja Beranger Rp 10.000,-/alat
7) Anak Timbangan:
a) Anak Timbangan Ketelitian Biasa (Klas M2, M3) Rp 10.000,-/alat
b) Anak Timbangan Ketelitian Halus (Klas F2, M1) Rp 15.000,-/alat
8) Alat Ukur Gaya dan Tekanan:
a) Manometer Rp 10.000,-/alat
b) Tensimeter Rp 15.000,-/alat
9) Alat Kadar Air (Meter Kadar Air) Rp 10.000,-/alat
10) Alat Ukur Cairan Dinamis:
a) Meter Bahan Bakar Minyak
- Meter Arus Volumetrik Rp 10.000,-/alat
- Meter Arus Turbin Rp 10.000,-/alat
- Meter Arus Pengukur Massa secara
langsung (Direct Mass Flow Meter) Rp 10.000,-/alat
b) Meter Air
- Meter Air Dingin Rp 10.000,-/alat
- Meter Air Panas Rp 10.000,-/alat
c) Meter prover Rp 10.000,-/alat
11) Alat Ukur Gas:
a) Meter Gas Volumetrik dan Infensial
-72-
- Meter Gas Rotary fiston dan Turbin Rp 10.000,-/alat
- Meter Gas Tekanan Rendah Rp 10.000,-/alat
- Meter Gas Orifice Rp 10.000,-/alat
- Meter Gas Vortex Rp 10.000,-/alat
- Gas Mass Flow Meter Rp 10.000,-/alat
- Magnetic Gas Flow Meter Rp 10.000,-/alat
- Hot Wire Gas Flow Meter Rp 10.000,-/alat
b) Pompa Ukur Bahan Bakar Gas Rp 10.000,-/alat
c) Pompa Ukur Elpiji Rp 10.000,-/alat
12) Alat Ukur Energi Listrik (Meter kWH):
a) Meter kWH 1 Phase Rp 5.000,-/alat
b) Meter kWH 3 Phase Rp 5.000,-/alat
13) Perlengkapan UTTP:
a) Pemaras Rp 10.000,-/alat
b) Pencap Kartu Rp 10.000,-/alat
c) ATG Rp 10.000,-/alat
d) ATC Rp 10.000,-/alat
e) CTC Rp 10.000,-/alat
f) Plat Orifis Rp 10.000,-/alat
g) Pembatas Arus Listrik Rp 10.000,-/alat
h) Pembatas Arus Air Rp 10.000,-/alat
i) Pressure Recorder Rp 10.000,-/alat
j) Differential Pressure Recorder Rp 10.000,-/alat
k) Temperature Recorder Rp 10.000,-/alat
l) Pressure Transmitter Rp 10.000,-/alat
m) Differensial Pressure Transmitter Rp 10.000,-/alat
n) Temperature Transmitter Rp 10.000,-/alat
14) Alat Ukur Lingkungan Hidup:
a) Alat ukur limbah industri Rp 50.000,-/alat
b) Alat ukur polusi udara Rp 50.000-/alat
B. Atas permohonan pemilik/pemakai alat-alat UTTP,
pengujian alat-alat UTTP tertentu dapat dilakukan
di tempat pemilik/pemakai UTTP,
dengan dikenakan tambahan biaya transportasi Rp 50.000,-/KM untuk
setiap kali
pengujian, dihitung dari jarak lokasi pemilik/pemakai
UTTP dengan instansi yang membidangi Metrologi Legal.
(6) Tarif Retribusi Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT):
Retribusi Pengujian BDKT = Biaya Sampling + Biaya Pengujian
A. Biaya Sampling Rp 100.000,-/sampling
Untuk lokasi sampling lebih dari 2 KM dari instansi
yang membidangi Metrologi Legal dikenakan tambahan biaya Rp 50.000,-/KM
B. Biaya Pengujian = (Tarif pengujian tara x jumlah sampel tara) + (Tarif pengujian BDKT x
jumlah sampel BDKT)
-72-
1) Tarif pengujian Tara Rp 150.000,-/tara dari
sampel tara
2) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:
No. Isi Bersih, Berat Bersih (Qn) Tarif per produk dari sample lot
yang diuji (Rp)
1. Satuan g atau mL: a) 5 s/d 50 b) 50 s/d 100 c) 100 s/d 200 d) 200 s/d 300 e) 300 s/d 500 f) 500 s/d 1000 g) 1000 s/d 10000
Rp 100.000.-,- Rp 150.000,- Rp 200.000,- Rp 250.000,- Rp 300.000,- Rp 350.000,- Rp 400.000,-
2. Satuan Kg atau L: a) 10 s/d 15 b) 15 s/d 50 c) 50 s/d 100 d) lebih dari 100
Rp 400.000,- Rp 450.000,- Rp 500.000,- Rp 550.000,-
3) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah
hitungan:
No. Jenis BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah
hitungan
Tarif per produk dari sampel lot yang diuji
(Rp)
1. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan panjang
Rp 200.000,-
2. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan luas
Rp 250.000,-
3. BDKT yang isi nominalnya dinyatakan dalam satuan hitungan
Rp 300.000,-
C. Ketentuan Sampling Tara dan BDKT yang diuji:
1) Tara:
a) Sampling ditempat pengemasan 10 sampel
b) Sampling ditempat penjualan 5 sampel
2) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:
a) Pemeriksaan Tanpa Merusak:
- Sampling Tunggal:
Ukuran Lot (N)
Jumlah Sampel (n)
100 s/d 500 501 s/d 3200 3201 s/d lebih
50 80 125
- Sampling Ganda:
Ukuran Lot Bagian Jumlah Sampel
-72-
(N) N1 n2
Ntotal
100 s/d 500
501 s/d 3200
3201 s/d lebih
1 2 1 2 1 2
30 30 50 50 80 80
60
100
160
b) Pemeriksaan Dengan Merusak:
- Sampling Tunggal:
Ukuran Lot (N)
Jumlah Sampel (n)
100 s/d 500 501 s/d 3200 3201 s/d lebih
8 13 20
c) Apabila ukuran Lot kurang atau sama dengan 99:
Ukuran Lot (N)
Jumlah Sampel (n)
50 s/d 99 15 s/d 49
< 15
25 15
Semuanya diuji
3) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan:
Pemeriksaan Tanpa Merusak dengan Sampling Tunggal:
Ukuran Lot (N)
Jumlah Sampel (n)
26 s/d 50 51 s/d 150 151 s/d 500 501 s/d 3200 3201 s/d lebih
3 5 8 13 20
Bagian Kedua Belas
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 96
Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi, dipungut retribusi atas pemanfaatan
ruang untuk menara telekomunikasi oleh Pemerintah Daerah.
-72-
Pasal 97
Obyek Retribusi Pemanfaatan ruang untuk menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek
tata ruang, keamanan dan kepentingan umum.
Pasal 98
(1) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan pengendalian
menara telekomunikasi.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 99
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongan kedalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 100
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan yang
dilakukan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 101
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,
biaya bunga dan biaya modal.
-72-
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 102
Besarnya tarif retribusi pengendalian Menara Telekomunikasi adalah sebesar 2% (dua persen) dari
nilai objek pajak bumi dan bangunan (PBB) Menara.
BAB IV
RETRIBUSI JASA USAHA
Bagian Kesatu
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 103
Dengan Nama Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah adalah pungutan daerah atas pembayaran
pemakaian kekayaan milik daerah.
Pasal 104
(1) Objek Retribusi adalah pemakaian kekayaan daerah yang terdiri dari :
a. Mes Praja, Hotel, Gedung dan sejenisnya yang dibangun Pemerintah Daerah di atas tanah
Pemerintah Daerah;
b. Kendaraan roda empat atau kendaraan alat berat milik Pemerintah Daerah yang ikontrakkan
atau disewa oleh Badan Hukum atau masyarakat;
d. Tanah Milik Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari pengertian pemakaian kekayaan daerah adalah penggunaan tanah objek
Retribusi sebagaimana dmaksud pada ayat (1) adalah fasilitas pasar yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan Swasta.
Pasal 105
(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati kekayaan
daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pemakaian kekayaan daerah.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 106
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah digolongkan sebagai retribusi jasa usaha.
-72-
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 107
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi dan jangka waktu pemakaian
kekayaan daerah.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 108
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 4
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 109
Besarnya tarif retribusi pemakaian kekayaan daerah :
1. Hotel Rp. -
2. Gedung Pertemuan sebesar Rp. 1.000.000.-/ Hari
3. Gedung Wio Sebesar Rp. 500.000.-/ Hari
4. Gedung Diklat sebesar Rp. 1.500.000.-/ Hari
5. Kendaraan Roda empat minibus Rp. 1.000.000.-/hari
6. Kendaraan Roda empat bus Rp. 700.000.-/hari
7. Kendaraan Roda empat Truk Rp. 800.000.-/hari
8. Tanah Pemda sebesar Rp. 10.000.-/ M2 / Bulan
9. Kendaraan Roda enam/alat-alat berat Rp. 1.500.000.-/ Hari
Bagian Kedua
Retribusi Pasar Grosir Dan Pertokoan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 110
Dengan nama Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan adalah pungutan daerah atas pemakaian Pasar
Grosir dan Pertokoan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
-72-
Pasal 111
(1) Objek Ritribusi adalah penyediaan fasilitas pasar grosir berbagai jenis barang, dan fasilitas
pasar/pertokoan yang dikontrakkan, yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah fasilitas Pasar yang disediakan, dimiliki dan/atau
dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak Swasta.
Pasal 112
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati fasilitas pasar
grosir dan atau pertokoan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pasar grosir dan/atau pertokoan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 113
Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 114
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan lama penggunaan fasilitas Pasar Grosir
dan Pertokoan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 115
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
-72-
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 116
Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
NO JENIS RETRIBUSI BESAR RETRIBUSI
1.
2.
3.
Untuk Pasar Grosir sebesar
Untuk Pertokoan sebesar
Untuk Kios sebesar
Rp. 60.000/Bulan
Rp. 50.000/Bulan
Rp. 40.000/Bulan
Bagian Ketiga
Retribusi Terminal
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 117
Dengan nama Retribusi Terminal adalah pungutan atas pemanfaatan/penggunaan fasilitas terminal
yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 118
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan penyediaan tempat parkir untuk kendaraan penumpang dan
bis umum, tempat kegiatan usaha, dan fasilitas lainnya di lingkungan terminal yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah terimal yang
disediakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Swasta.
Pasal 119
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati fasilitas
terminal.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi terminal.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 120
Retribusi Terminal termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.
-72-
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat penggunaan Jasa
Pasal 121
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan jenis kendaraan masuk di Terminal.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 122
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 123
(1) Tarif retribusi adalah nilai rupiah / presentasi tertentu yang ditetapkan untuk dihitungan besarnya
retribusi yang terhutang;
(2) Setiap kendaraan yang menggunakan terminal dikenakan retribusi yang besarnya ditetapkan
sebagai berikut :
a. Kendaraan umum berupa mini bus, colt, oplet, jeep, angkutan pedesaan dan sejenisnya
Rp.2.000.- sekali masuk;
b. Kendaraan umum jenis daya dengan 0 s/d 3 ton sebesar Rp. 5000.- sekali masuk;
c. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 10.000.- sekali
masuk;
d. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 15.000.- sekali masuk.
(3) Setiap pungutan retribusi dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan oleh petugas pemungut
dengan karcis yang bentuk dan isinya ditetapkan oleh Bupati.
Bagian Keempat
Retribusi Tempat Khusus Parkir
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 124
Dengan nama Retribusi tempat Khusus Parkir adalah pungutan daerah atas
pemanfaatan/penggunaan tempat khusus parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
-72-
Pasal 125
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat khusus parkir milik Pemerintah Daerah yang dapat
dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu parkir harian dan parkir berlangganan yang meliputi :
a. Dipelataran/taman Parkir;
b. Digedung Parkir.
(2) Khusus parkir berlangganan sebagaimana ayat (1) dikenakan bagi kendaraan yang
melaksanakan aktifitasnya secara tetap seperti pasar atau tempat lain yang ditetapkan dengan
Peraturan Bupati dan kepada Pemegang Kendaraan Dinas Milik Pemerintah Daerah;
(3) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
tempat parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola BUMN, BUMD dan Swasta.
Pasal 126
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati fasilitas
tempat khusus parkir.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat khusus parkir.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 127
Retribusi tempat khusus parkir digolongkan sebagai retribusi Jasa Usaha.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 128
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi, jenis kendaraan dan jangka waktu
penggunaan tempat khusus parkir.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 129
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
-72-
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 130
Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Kendaraan roda dua Rp. 1000/setiap kali parkir
b. Kendaraan roda empat Rp. 2000/setiap kali parkir
d. Kendaraan roda enam Rp. 2000/setiap kali parkir
e. Kendaraan Alat Berat Rp. 5000/setiap kali parkir
f. Kendaraan roda delapan Rp. 2000.-/setiap kali parkir
g. Kendaraan roda dua parkir berlangganan Rp. 50.000.-/Tahun
h. Kendaraan roda empat, enam, delapan, alat berat
parkir berlangganan Rp. 100.000.-/Tahun
Bagian Kelima
Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 131
Dengan nama Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga adalah Pungutan daerah atas pemanfaatan
fasilitas tempat rekreasi dan olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 132
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata dan olah raga yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah yang terdiri dari :
a. Tempat Rekreasi;
b. Tempat berjulana di kios dan di luar kios;
c. Tempat Parkir Kendaraan;
d. MCK;
e. Lapangan Tenis;
f. Lapangan Bulu tangkis;
g. Lapangan Bolla Volley;
h. Lapangan Sepak Bola.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
BUMN, BUMD dan Swasta.
-72-
Pasal 133
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati fasilitas
tempat rekreasi dan atau menggunakan tempat olah ranga yang berada di lingkungan objek
wisata yang menjadi milik atau dikuasai olek Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat rekreasi dan olah raga.
Paragraf 2
Golongan Rertibusi
Pasal 134
Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga termasuk golongan Retribusi Jasa usaha
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 135
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi kunjungan tempat rekreasi dan frekuensi
pemakaian fasilitas olah raga.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 136
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 137
Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Tempat Rekreasi
-72-
1). Karcis tanda masuk / orang
No Klasifikasi
Objek Wisata
/ Tempat
Rekreasi
Orang Tarif
Hari Biasa Hari Libur
Pagi
(Rp.)
Siang
(Rp.)
Malam
(Rp.)
Pagi
(Rp.)
Siang
(Rp.)
Malam
(Rp.)
1. I Dewasa
Anak
10.000.-
5.000.
15.000.-
10.000.-
10.000.-
5.000.
15.000.-
10.000.-
20.000.-
15.000.-
15.000.-
10.000.
2. II Dewasa
Anak
10.000.-
5.000.
15.000.-
10.000.-
10.000.-
5.000.
15.000.-
10.000.-
20.000.-
15.000.-
15.000.-
10.000.
3. III Dewasa
Anak
-
-
15.000.-
10.000.-
-
-
-
-
20.000.-
15.000.-
-
-
3). Karcis Tanda Masuk Rombongan Dengan Kendaraan
No JENIS KLASIFIKASI
I II III
Hari Biasa Hari Libur Hari Biasa Hari Libur Hari Biasa Hari Libur
Pagi-Siang/ Malam (Rp.)
Pagi-Siang / Malam (Rp.)
Pagi-Siang/ Malam (Rp.)
Pagi-Siang/ Malam (Rp.)
Pagi- Siang/ Malam (Rp.)
Pagi-Siang/ Malam (Rp.)
1. Roda Empat, Colt, Kijang
100.000.- 50.000.-
150.000.- 100.000.-
75.000.- 50.000.-
100.000.- 75.000.-
50.000.- -
100.000.- -
2. Bus Kiecl, Tiga
perempat
200.000.- 100.000.-
250.000.- 200.000.-
300.000.- 250.000.-
200.000.- 100.000.-
100.000.- -
150.000.- -
3. Bus Besar 250.000.- 200.000.-
300.000.- 250.000.-
150.000.- 100.000.-
200.000.- -
200.000.- -
250.000.- -
Pasal 138
Besarnya tarif retribusi fasilitas olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah adalah sebagai
berikut :
1. Lapangan Tenis
a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 100.000.- /bulan;
b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 150.000.-/bulan
c. Untuk pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.-
2. Lapangan Bulu Tangkis
a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi
Rp. 100.000.0/bulan;
b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikanakan tarif retribusi Rp. 200.000.-/bulan;
c. Untuk Pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.-
3. Lapangan Bolla Volley
a. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 200.000.-
bulan;
b. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif
Rp, 250.000.-/bulan;
-72-
c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 100.000.-
/hari;
4. Lapangan Sepak Bola
a. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 300.000.-
/bulan;
b. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp, 500.000.-
/ bulan;
c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 300.000.-
/ hari;
Pasal 139
(1) Penentuan klasifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 223 huruf a Peraturan Daerah ini
ditetapkan oleh Bupati;
(2) Penentuan klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini didasarkan kondisi dan
fasilitas yang tersedia di tempat rekreasi.
Bagian Sembilan
Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 140
Dengan nama Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah adalah Pungutan Daerah atas penjualan
produksi usaha daerah oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 141
(1) Objek Retribusi adalah penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah berupa bibit ternak
(gaduhan ternak).
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penjualan
produksi oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan swasta.
Pasal 142
(1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang melakukan pembelian produksi usaha
daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi produksi usaha daerah.
-72-
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 143
Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah termasuk golongan Retribusi Jasa Usaha.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 144
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan volumen bibit yang dibeli.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 145
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan
tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;
(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang
diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.
Paragraf 5
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 146
Struktur besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Bibit ternak (Gaduhan Ternak)
1. Sapi / kerbau jantan Rp. 50.000.- /ekor
2. Sapi / kerbau betina Rp. 30.000.- /ekor
3. Kambing jantan/betina Rp. 10.000.- /ekor
4. Babi jantan/betina Rp. 30.000.- /ekor
b. Ternak potong/penggemukan
1. Sapi / kerbau jantan Rp. 40.000.- /ekor
2. Sapi / kerbau betina Rp. 30.000.- /ekor
3. Kambing jantan/betina Rp. 10.000.- /ekor
4. Ayam jantan/betina Rp. 5.000.- /ekor
5. Babi jantan/betina Rp. 30.000.- /ekor
-72-
BAB IV
RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
Bagian Kesatu
Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
Paragraf 1
Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 147
Dengan Nama retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah dipungut retribusi atas Kegiatan Pemerintah
daerah dalam pemberian izin mendirikan bangunan.
Pasal 148
(1) Objek retribusi adalah pemberian izin untuk mendirikan suatu bangunan.
(2) Pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi kegiatan peninjauan desain dan
pemantauan pelaksanaan pembangunan agar tetap sesuai dengan rencana teknis bangunan
dan rencana tata ruang dengan tetap memperhatikan koefisien dasar bangunan(KDB), Koefisien
Luas Bangunan (KLB), Koefisien Ketinggian Bangunan (KKB), dan pengawasan penggunaan
bangunan yang meliputi pemeriksaan dalam rangka memenuhi syarat keselamatan bagi yang
menempati bangunan tersebut;
(3) Dikeucualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemberian izin
bangunan milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
Pasal 149
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin mendirikan bangunan.
(2) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 150
Retribusi Izin mendirikan bangunan digolongan dalam Retribusi Perizinzn Tertentu.
Paragraf 3
Klasifikasi Bangunan
Pasal 151
(1) Bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Rumah Tinggal atau sejenisnya;
b. Bangunan pelayanan umum;
-72-
c. Bangunan perdagangan dan jasa;
d. Bangunan Industri;
e. Bagunan Perundangan;
f. Bangunan Perkantoran;
g. Bangunan Transportasi.
(2) Menurut umurnya Bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Permanen;
b. Bangunan Semi Permanen;
c. Bangunan Sementara.
(3) Menurut Wilayahnya, bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan di Kota Klasifikasi I (Pertama);
b. Bangunan di Kota Klasifikasi II (Dua);
c. Bangunan di Kota Klasifikasi III (Tiga);
d. Bangunan di Kawasan Khusus/tertentu dan
e. Bangunan di Pedesaan.
(4) Menurut bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan ditepi jalan utama;
b. Bangunan ditepi jalan arteri;
c. Bangunan ditepi jalan kolekstror;
d. Bangunann ditepi jalan antara lingkungan (lokal);
e. Bangunan ditepi jalan lingkungan;
f. Bangunan ditepi jalan Desa;
g. Bangunan ditepi jalan setapak.
(5) Menurut ketinggiannya bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan bertingkat rendah (satu s/d dua lantai);
b. Bangunan bertingkat sedang (dua s/d lima lantai);
c. Bangunan bertingkat tinggi (enam lantai keatas);
(6) Menurut luasnya bangunan di wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan dengan luas kurang dari 100 M2
b. Bangunan dengan luas 100 s/d 200 M2
c. Bangunan dengan luas 201 s/d 300 M2
d. Bangunan dengan luas di 300 s/d 500 M2
e. Bangunan dengan luas di atas 501 s/d 1000 M2
(7) Menurut statusnya bangunan di Wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Bangunan Pemerintah;
b. Bangunan Swasta.
-72-
Paragraf 4
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 152
(1) Tingkat Penggunaan jasa diukur Ijin Mendirikan bangunan diukur dengan rumus yang didasarkan
atas faktor luaslantai bangunan , jumlah tingkat bangunan dan rencana penggunaan bangunan;
(2) Faktor-faktor sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan nilai bobot koefisien ;
(3) Besarnya koefisien sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan sebagai berikut :
a. Koefisien luas bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bangunan dengan luas s/d 100 M2
Bangunan dengan luas s/d 250 M2
Bangunan dengan luas s/d 500 M2
Bangunan dengan luas s/d 1000 M2
Bangunan dengan luas s/d 2000 M2
Bangunan dengan luas s/d 3000 M2
Bangunan dengan luas lebih dari 3000 M2
Setiap kelebihan 100 M2
1,00
1,50
2,50
3,50
4,00
4,50
5,00
+0,5
a. Koefisien Tingkat bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah 1 lantai
Jumlah 2 Lantai
Jumlah 3 Lantai
Jumlah 4 Lantai
Jumlah 5 Lantai ke atas
Setiap kelebihan lebih dari satu lantai
1,00
1,50
2,50
3,00
4,00
+1
a. Koefisien guna bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1.
2.
3.
4.
Bangunan Sosial
Bangunan Perumahan
a. Rumah Besar (mewah)
b. Rumah Sedang (Menengah)
c. Rumah Kecil (Sederhana)
d. Rumah Kampung (sangat sederhana)
Bangunan Fasilitas Umum
Bangunan Pendidikan
0,50
1,50
0,75
0,50
0,25
1,00
1,00
-72-
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Bangunan Kelembagaan (Kantor)
Bangunan Perdagangan dan Jasa
Bangunan Industri
Bangunan Khusus
Bangunan Campuran
Bangunan lain-lain
1,50
2,50
2,00
2,50
2,75
3,00
a. Nilai Struktur bangunan
NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN
1.
2.
3.
Permanen
Semi Permanen
Sederhana
1,25
0,75
0,50
Paragraf 5
Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 153
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi berdasarkan pada tujuan untuk menutup
sebagian atau sama dengan biaya penyelenggaraan pemberian perijinan.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen biaya penelitian dan
pengukuran/survey lokasi, biaya transportasi dalam rangka pengawasan dan pengendalian.
Paragraf 6
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 154
(1) Tarif ditetapkan seragam untuk setiap bangunan.
(2) Besarnya tarif dasar retribusi ditetapkan sebesar Rp. 1.500.000.- (satu juta lima ratus ribu
rupiah) / izin;
Bagian Kedua
Retribusi Izin Gangguan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 155
Dengan nama retribusi izin gangguan dipungut retribusi atas izin gangguan yang didiberikan oleh
Pemerintah Daerah.
-72-
Pasal 156
(1) Objek Retribusi adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan
yang dapat menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan/atau gangguan, termasuk pengendalian
kegiatan usaha secara terus menerus untuk mencegah terjadinya gangguan ketertiban,
keselamatan, atau kesehatan umum, memelihara ketertiban lingkungan, dan memenuhi norma
keselamatan dan kesehatan kerja.
(2) Tidak termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat
usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
Pasal 157
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin gangguan.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin gangguan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 158
Retribusi Izin Gangguan digolongan retribusi perizinan tertentu
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 159
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan perkalian antara luas tempat usaha dengan rata-rata
indeks gangguan, indeks lokasi, indeks modal dan indeks luas tempat usaha.
Paragraf 4
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 160
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Izin Gangguan didasarkan pada tujuan
untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;
(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif pemberian izin tersebut.
-72-
Paragraf 5
Perijinan Dan Jenis Usaha
Pasal 161
(1) Setiap orang pribadi atau badan usaha untuk kepentingan kegiatan usaha berdasarkan undang-
undang gangguan wajib memiliki izin gangguan dari Bupati;
(2) Tempat Usaha yang wajib memiliki izin gangguan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
a. Tempat Usaha Penggilingan Padi dan/atau Penggilingan Kacang;
b. Tempat Usaha Pangkalan BBM;
c. Tempat Usaha Bengkel Kendaraan Bermotor;
d. Tempat Usaha Bengkel Las;
f. Tempat Usaha Pembuatan Meuble;
g. Tempat Usaha Pendirian Pabrik/Perusahaan;
h. Tempat Usaha Gudang Penyimpanan Barang;
i. Tempat Usaha Pangkalan Kendaraan Bermotor;
j. Tempat Usaha Vulkanisir Ban;
k. Tempat Usaha Pendirian Tower/Antena Telekomunikasi;
l. Tempat Usaha Pengolahan Hasil Laut/Sungai;
m. Tempat Usaha Tempat Permainan Bilyard;
n. Tempat Usaha Tempat Pencucian Mobil;
o. Tempat Usaha Tempat Permainan Vidio game/Play Station;
p. Tepat TV Kabel;
q. Tempat Usaha Penggergajian Kayu Permanen;
r. Tempat Usaha Air Munum Isi Ulang;
s. Tempat Usaha Tempat Kafe dan Karaoke;
t. Tempat usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan ijin gangguan.
(3)Pemegang izin gangguan yang melakukan perluasan jenis usaha, perluasan bangunan,
penambahan peralatan atau kapasitas mesin dari yang telah diijinkan wajib melaporkan kepada
Bupati;
(4) Pemegang izin yang melakukan perluasan dan penambahan sebagaimana dimaksud ayat (3),
dikenakan biaya administrasi sesuai ketentuan yang berlaku;
(5) Setiap orang pribadi atau badan usaha melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud ayat
(2) dilarang menjalankan usaha sebelum mendapat atau memperoleh izin.
Paragraf 6
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 162
Tarif Retribusi izin gangguan untuk masing-masing jenis usaha ditetapkan sebagai berikut :
-72-
a. Izin Gangguan untuk Usaha penggilingan padi atau Huller dan penggilingan kacang sebesar
Rp. 5.000/M2 dan Rp. 10.000.-/PK;
b. Izin gangguan untuk usaha Pangkalan Bahan Bakar Minyak sebesar Rp. 5000.-/M2, dan
Rp. 20.000.-/Drum;
c. Izin gangguan untuk usaha Bengkel Kendaraan Bermotor, Bengkel Las, Vulkanisir Ban, dan
Tempat Cuci Mobil sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp. 5000.-/PK;
d. Izin gangguan untuk usaha meubel dan sejenisnya Rp. 5.000.-/M2;
e. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan Bilyard atau sejenisnya sebesar Rp. 5000.-/M2 dan
Rp. 40.000.-/Meja;
f. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan vidio gemes/Play Station sebesar Rp. 5000/M2 dan
Rp. 10.000.-/Mesin
g. Izin gangguan untuk usaha gudang penyimpanan barang sebesar Rp. 2000.-/M2;
h. Izin gangguan untuk usaha tempat Pengolahan Hasil Laut/Sungai sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp.
5.000/PK;
i. Izin gangguan untuk tempat usaha TV Kabel Rp. 10.000.-/M2;
j. Izin gangguan tempat usaha air minum isi ulang sebesar Rp. 5000.-/M2;
k. Izin gangguan untuk usaha penggergajian kayu permanen sebesar Rp. 5000.-/M2;
l. Besarnya retribusi izin gangguan untuk usaha-usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan izin
sebagaimana tersebut Pasal 161 ayat (2) hurut t, ditetapkan sebesar Rp. 5.000.-/M2;
Pasal 163
(1) Untuk kepentingan pengendalian, pembinaan dan pengawasan setiap orang pribadi atau badan
usaha yang memiliki izin wajib mendaftarkan ulang izin gangguan yang ada padanya setiap 1
(satu) tahun sekali;
(2) Besarnya retribusi pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan sebesar 50%
(dua puluh persen) dari retribusi sebagaimana dimaksud Pasal 162.
Retribusi Izin Trayek
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 164
Dengan nama Retribusi Izin Trayek dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian ijin trayek
kepada orang pribadi atau badan untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada
suatu atau beberapa trayek tertentu yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 165
Objek Retribusi adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau badan hukum untuk menyediakan
pelayanan angkutan umum pada suatu atau beberapa trayek tertentu di daerah.
-72-
Pasal 166
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin trayek dari Pemerintah
Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin trayek.
Paragraf 4
Golongan Retribusi
Pasal 167
Retribusi Izin Trayek digolongkan sebagai retribusi perizinan tertentu.
Paragraf 5
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 168
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah ijin yang diberikan dan jenis
angkutan penumpang/umum.
Paragraf 6
Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 169
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin trayek didasarkan pada tujuan untuk
menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;
(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif pemberian izin tersebut.
Paragraf 7
Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 170
(1) Besarnya pengenaan retribusi adalah sebagai berikut :
a. Untuk kendaraan angkutan umum bis sebesar Rp. 1.000.000.- per enam bulan;
b. Untuk kendaraan angkutan penumpang umum mini bus sebesar Rp. 500.000.- per enam bulan;
c. Untuk kendaraan angkutan umum/taxi dan sejenisnya sebesar Rp. 250.000.- per enam bulan;
(2) Setiap perpindahan ijin trayek pemohon diwajibkan membayar 50% dari ketetapan ayat (1)
apabila ijin trayek belum habis masa berlakunya.
-72-
Bagian Ketiga
Retribusi Izin Usaha Perikanan
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Paragraf 1
Pasal 171
Dengan nama Retribusi Izin Usaha Perikanan dipungut atas pemberian izin usaha Perikanan.
Pasal 172
Objek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau badan hukum
untuk melakukan kegiatan usaha penangkapan dan pembudidayaan.
Pasal 173
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin usaha perikanan dari
Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin usaha perikanan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 174
Retribusi Izin Usaha Perikanan digolongkan pada Retribusi Perizinan Tertentu
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 175
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan izin yang diberikan, jenis alat tangkap, Gross Tonnage,
(GT) Kapal yang digunakan untuk pembudidayaan.
Paragraf 4
Prinsip Dan Sasaran Penetapan Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 176
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin usaha perikanan didasarkan pada tujuan
untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;
(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif pemberian izin tersebut.
-72-
Paragraf 5
Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi
Pasal 177
(1) Struktur tarif didasarkan pada jenis pelayanan.
(2) Struktur dan besarnya tarif ditentukan sebagai berikut :
Untuk usaha pembenihan untuk kepentiangan komersial Rp. 500.000.-/ijin/tahun
BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 178
Retribusi dipungut di Wilayah Kabupaten Jayawijaya tempat penyediaan dan/atau jasa Umum, Jasa
Usaha dan Perizinan Tertentu diberikan.
BAB IX
P E M U N G U T A N
Pasal 179
(1) Retribusi terutang dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
yang diterbitkan oleh Bupati;
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis,
kupon, stiker dan kartu langganan;
(3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB X
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 180
(1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilunasi sekaligus;
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tertibnya SKRD
atau dokumen lainnya yang dipersamakan yang merupakan tanggal jatuh tempo pembayaran
retribusi;
(3) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak dapat membayar tepat waktunya atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang
terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan mengggunakan STRD;
(4) Bupati atas permohonan wajib retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat
memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran
Retribusi, dengan dikenakan bunga 2% (dua persen) sebulan;
-72-
(5) Tata cara pembayaran, pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaran retribusi
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
Pasal 181
(1) Pembayaran retribusi terutang dilakukan di Kas Daerah atau tempat lainnya yang ditetapkan oleh
Bupati;
(2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan
SSRD;
(3) Bentuk, jenis, ukuran dan tata cara pengisian SSRD, ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XI
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 182
(1) Untuk melakukan penagihan retribusi, Bupati dapat menerbitkan STRD jika wajib retribusi
tertentu tidak membayar Retribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurang membayar.
(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat
teguran;
(3) Jumlah kekurangan retribusi yang terutang dengan STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditambah dengan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi
yang terutang yang tidak atau dibayar;
(4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XII
K E B E R A T A N
Pasal 183
(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk
atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang
jelas;
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD
diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu
itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;
(4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi;
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan
retribusi.
-72-
Pasal 184
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan
diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan surat
keputusan keberatan;
(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak
atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan
Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 185
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB
untuk mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi dengan ditambah imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan;
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai
diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 186
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan
pengembalian kepada Bupati;
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus
memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) telah dilampaui dan Bupati tidak
memberikan suatu Keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap
dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu
hutang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2
(dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan
pembayaran kelebihan retribusi.
-72-
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XIV
KEDALUARSA
Pasal 187
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3
(tiga) tahun terhitung sejak saat terhutang retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan
tindak pidana dibidang retribusi.
(2) Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguhkan apabila :
a. Diterbitkan surat teguran, atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkannya Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
kedaluwarsa penagihan dihitung sejak diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh wajib retribusi.
Pasal 188
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah
kedaluwarsa dapat dihapuskan;
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan
Bupati.
BAB XV
P E M E R I K S A A N
Pasal 189
(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan retribusi;
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :
a. Memperhatikan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya
dan dokumen lain yang berhubungan dengan Objek Retribusi yang terutang;
b. Memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan
memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau
-72-
c. Memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan
Bupati.
BAB VI
PEMANFAATAN
Pasal 190
(1) Hasil penerimaan retribusi merupakan pendapatan daerah yang harus disetorkan seluruhnya ke
Kas Daerah;
(2) Sebagian hasil penerimaan Retribusi digunakan untuk mendanai kegiatan penyediaan jasa
umum, jasa usaha dan perizinan tertentu;
(3) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah.
BAB XVII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 191
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian
kinerja tertentu;
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
(3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XVIII
P E N Y I D I K A N
Pasal 192
(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi
kewenangan khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang
retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu
dilingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan tindak
pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap
dan jelas;
-72-
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah;
c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan
tindak pidana dibidang retribusi daerah.
d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan
dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana
dibidang Retribusi Daerah;
g. Menyuruh dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang
dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. Menghentikan penyidikan dan/atau;
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana retribusi
daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
(4) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikan kepada penuntut umum, sesuai ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 193
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan daerah
diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana ayat 1 (satu) adalah pelangaran.
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 194
(1) Semua Peraturan Daerah dan Keputusan Bupati yang berkaitan dengan pelaksanaan
pemungutan retribusi yang bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dinyatakan tidak berlaku
lagi;
-72-
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya
akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan dan Keputusan Bupati.
Pasal 195
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jayawijaya.
Ditetapkan di Wamena pada tanggal BUPATI JAYAWIJAYA
WEMPI WETIPO, S.Sos, M. Par
Diundangkan di Wamena
Pada tanggal 6 Juni 2010
Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
PETRUS MAHUSE, AP
PEMBINA TINGKAT I
NIP.19740914 199602 1 002
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
TAHUN 2010 NOMOR 03
-72-
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA NOMOR TAHUN 2010
TENTANG RETRIBUSI DAERAH
I. Umum
Dengan adanya desentralisasi yang lebih luas dalam penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah dengan Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
Tiap-tiap daerah tersebut mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan
Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pemerintahan dan
pelayanan kepada masyarakat.
Untuk menyelenggarakan Pemerintahan Daerah tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan
kepada masyarakat dalam bentuk retribusi daerah yang didasarkan pada Undang-Undang.
Selama ini pungutan daerah yang berupa retribusi diatur dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 2000. Sesuai dengan Undang-Undang tersebut Daerah diberi kewenangan untuk
mengatur prinsip-prinsip dalam menetapkan jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah. Baik
Kabupaten maupun Provinsi diberi kewenangan untuk menetapkan jenis retribusi selain yang
ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah, dan dalam peraturan pemerintah tersebut telah ditetapkan
27 jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah. Namun dengan dikeluarkannya Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah terjadi perubahan yang sangat mendasar
-72-
terhadap jenis-jenis retribusi yang dapat dipungut oleh Daerah. Pemerintah Kabupaten Jayawijaya
mengacu pada Undang-Undang tersebut baru dapat mengatur 22 objek retribusi, yang pelaksanaan
pemututannya akan dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan kemampuan penyediaan fasilitas
yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka kemampuan daerah untuk membiayai kebutuhan
pengeluarannya semakin besar karena daerah dengan mudah menyesuaiakan pendapatannya sejalan
dengan dekresi yang ditetapkan dalam tarif. Di pihak lain, dengan tidak memberikan kewenangan
untuk menetapkan retribusi baru akan memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha yang
pada gilirannya diharapkan dapat meningkatkan kesadaran masyarakat dalam memenuhi kewajiban
retribusinya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 3
Cukup Jelas
Pasal 4
Cukup Jelas
Pasal 5
Cukup Jelas
Pasal 6
Cukup Jelas
Pasal 7
Cukup Jelas
Pasal 8
Cukup Jelas
Pasal 9
Ayat (2), tarif retribusi dikenakan kepada masyarakat di Kabupaten Jayawijaya sebagai dasar
pengenaan pada pasien umum pada RSUD dan Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya
serta Dasar Pengenaan pasien program Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah pada
Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya”
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
-72-
Ayat (6) pengenaan tarif bagi penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian dengan
Dinas Kesehatan atau RSUD Wamena tarif sesuai kesepakatan kedua belah pihak yang tertuang
dalam MOU.
Pasal 12
Cukup Jelas
Pasal 13
Cukup Jelas
Pasal 14
Cukup Jelas
Pasal 15
Cukup Jelas
Pasal 16
Cukup Jelas
Pasal 17
(1) Cukup Jelas
(2) Dalam hal TPA sudah milik Pemerintah Daerah, maka biaya sewa Lokasi TPA dialihkan
kepada biaya perawatan dan pemeliharaan TPA.
Pasal 18
Cukup Jelas
Pasal 19
Cukup Jelas
Pasal 20
Cukup Jelas
Pasal 21
Cukup Jelas
Pasal 22
Cukup Jelas
Pasal 23
Cukup Jelas
Pasal 24
Cukup Jelas
Pasal 25
Cukup Jelas
Pasal 26
Cukup Jelas
Pasal 27
Cukup Jelas
-72-
Pasal 28
Cukup Jelas
Pasal 29
Cukup Jelas
Pasal 30
Cukup Jelas
Pasal 31
Cukup Jelas
Pasal 32
Cukup Jelas
Pasal 33
(1) Biaya penerbitan kartu tanda pencari kerja (AK.1) sebesar Rp. 50.000.- adalah biaya
pengurusan AK.1 sementara dalam pelaksanaan lapor setiap 6 bulan sekali tidak dipungut
biaya.
(2) Cukup jelas
Pasal 34
Cukup Jelas
Pasal 35
Cukup Jelas
Pasal 36
(1) Cukup Jelas
(2) dalam rangka memudahkan persetujuan keringanan biaya maka Bupati bisa langsung
mendelegasikan kewenangan tersebut dengan Keputusan kepada Pejabat yang ditunjuk.
Pasal 37
Cukup Jelas
Pasal 38
Cukup Jelas
Pasal 39
Cukup Jelas
Pasal 40
Cukup Jelas
Pasal 41
Cukup Jelas
Pasal 42
Cukup Jelas
Pasal 43
Cukup Jelas
Pasal 44
-72-
Cukup Jelas
Pasal 44
Setelah masa sepuluh tahun maka pihak ahli waris harus melakukan perpanjangan kembali,
sehingga secara administrasi datanya tidak dilakukan penghapusan oleh petugas.
Pasal 45
Cukup Jelas
Pasal 46
Cukup Jelas
Pasal 47
Cukup Jelas
Pasal 48
Cukup Jelas
Pasal 49
Cukup Jelas
Pasal 50
Cukup Jelas
Pasal 51
Cukup Jelas
Pasal 52
Cukup Jelas
Pasal 53
Cukup Jelas
Pasal 54
Cukup Jelas
Pasal 55
Cukup Jelas Pasal 56
Cukup Jelas
Pasal 57
Cukup Jelas
Pasal 58
Cukup Jelas
Pasal 59
Cukup Jelas
Pasal 60
Cukup Jelas
Pasal 61
Cukup Jelas
-72-
Pasal 62
Cukup Jelas
Pasal 63
Cukup Jelas
Pasal 64
Cukup Jelas
Pasal 65
Cukup Jelas
Pasal 66
Cukup Jelas
Pasal 67
Cukup Jelas
Pasal 68
Cukup Jelas
Pasal 69
Cukup Jelas
Pasal 70
Yang dimaksud dengan “Peta” adalah peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah, seperti peta
dasar (garis), peta foto, peta digital, peta tematik, dan peta teknis (satruktur).
Pasal 71
Cukup Jelas
Pasal 72
Cukup Jelas
Pasal 73
Cukup Jelas
Pasal 74
Cukup Jelas
Pasal 75
Cukup Jelas
Pasal 76
Cukup Jelas
Pasal 77
Cukup Jelas
Pasal 78
Cukup Jelas
Pasal 79
-72-
Cukup Jelas
Pasal 80
Cukup Jelas
Pasal 81
Cukup Jelas
Pasal 82
Cukup Jelas
Pasal 83
Cukup Jelas
Pasal 84
Cukup Jelas
Pasal 85
Cukup Jelas
Pasal 86
Cukup Jelas
Pasal 87
Cukup Jelas
Pasal 88
Cukup Jelas
Pasal 89
Cukup Jelas
Pasal 90
Cukup Jelas
Pasal 91
Cukup Jelas
Pasal 92
Cukup Jelas
Pasal 93
Cukup Jelas
Pasal 94
Cukup Jelas
Pasal 95
Cukup Jelas
Pasal 96
Cukup Jelas
Pasal 97
Cukup Jelas
Pasal 98
-72-
Cukup Jelas
Pasal 99
Cukup Jelas
Pasel 100
Cukup Jelas
Pasal 101
Cukup Jelas
Pasal 102
Cukup Jelas
Pasal 103
Cukup Jelas
Pasal 104
Cukup Jelas
Pasal 105
Cukup Jelas
Pasal 106
Cukup Jelas
Pasal 107
Cukup Jelas
Pasal 108
Cukup Jelas
Pasal 109
Cukup Jelas
Pasal 110
Cukup Jelas
Pasal 111
Cukup Jelas
Pasal 112
Cukup Jelas
Pasal 113
Cukup Jelas
Pasal 114
Cukup Jelas
Pasal 115
Cukup Jelas
Pasal 116
Cukup Jelas
Pasal 117
-72-
Cukup Jelas
Pasal 118
Cukup Jelas
Pasal 118
Cukup Jelas
Pasal 119
Cukup Jelas
Pasal 120
Cukup Jelas
Pasal 121
Cukup Jelas
Pasal 122
Cukup Jelas
Pasal 123
Cukup Jelas
Pasal 124
Cukup Jelas
Pasal 124
Cukup Jelas
Pasal 125
Cukup Jelas
Pasal 126
Cukup Jelas
Pasal 127
Cukup Jelas
Pasal 128
Cukup Jelas
Pasal 129
Cukup Jelas
Pasal 130
Cukup Jelas
Pasal 131
Cukup Jelas
Pasal 132
Cukup Jelas
Pasal 133
Cukup Jelas
Pasal 134
-72-
Cukup Jelas
Pasal 135
Cukup Jelas
Pasal 136
Cukup Jelas
Pasal 137
c. SKIMB sebesar Rp. 50.000.- (lima puluh ribu rupiah) / 6 bulan per dua tahun per abang
becak dimaksudkan untuk ketertiban pengemudi becak, sehingga tidak ada pengalihan kepada para
abang yang tidak memiliki SKIMB.
Pasal 138
Cukup Jelas
Pasal 139
Cukup Jelas
Pasal 140
Cukup Jelas
Pasal 141
Cukup Jelas
Pasal 142
Cukup Jelas
Pasal 143
Cukup Jelas
Pasal 144
Cukup Jelas
Pasal 145
Cukup Jelas
Pasal 146
Cukup Jelas
Pasal 147
Cukup Jelas
Pasal 148
Cukup Jelas
Pasal 149
Cukup Jelas
Pasal 150
Cukup Jelas
Pasal 151
Cukup Jelas
Pasal 152
-72-
Cukup Jelas
Pasal 153
Cukup Jelas
Pasal 154
Cukup Jelas
Pasal 155
Cukup Jelas
Pasal 156
Cukup Jelas
Pasal 157
Cukup Jelas
Pasal 158
Cukup Jelas
Pasal 159
Cukup Jelas
Pasal 160
Cukup Jelas
Pasal 161
Cukup Jelas
Pasal 162
Cukup Jelas
Pasal 163
Cukup Jelas
Pasal 164
Cukup Jelas
Pasal 165
Cukup Jelas
Pasal 166
Cukup Jelas
Pasal 167
Cukup Jelas
Pasal 168
Cukup Jelas
Pasal 169
Cukup Jelas
Pasal 170
Cukup Jelas
Pasal 171
-72-
Cukup Jelas
Pasal 172
Cukup Jelas
Pasal 173
Cukup Jelas
Pasal 174
Cukup Jelas
Pasal 175
Cukup Jelas
Pasal 176
Cukup Jelas
Pasal 177
Cukup Jelas
Pasal 178
Cukup Jelas
Pasal 179
Cukup Jelas
Pasal 180
Cukup Jelas
Pasal 181
Cukup Jelas
Pasal 182
Cukup Jelas
Pasal 183
Cukup Jelas
Pasal 184
Cukup Jelas
Pasal 185
Cukup Jelas
Pasal 186
Cukup Jelas
Pasal 187
Cukup Jelas
Pasal 188
Cukup Jelas
Pasal 189
Cukup Jelas
Pasal 190
-72-
Cukup Jelas
Pasal 191
Cukup Jelas
Pasal 193
Cukup Jelas
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jayawijaya Nomor 3 Tahun 2011
-72-