1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI TORCH PADA KEHAMILAN

Tinjauan Pustaka

Divisi Imunologi

M. Taufan Lutfi

Noormartany

Jum’at, 25 Mei 2012

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN

B A N D U N G

2012

2

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ............................................................................................................. i

DAFTAR TABEL ..................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................. 3

2.1 Definisi TORCH .................................................................................................. 3

2.2 Toksoplasma .................................................................................................. 3

2.2.1 Epidemiologi Toksoplasma ....................................................................... 3

2.2.2 Patogenesis Toksoplasma .......................................................................... 4

2.2.3 Imunopatogenesis Toksoplasma ............................................................... 9

2.2.4 Penatalaksanaan Laboratorium Toksoplasmosis pada Kehamilan ...... 11

2.2.4.1 Pemeriksaan IgG dan IgM anti-toksoplasma .............................. 12

2.2.4.2 Pemeriksaan Aviditas IgG ........................................................... 14

2.2.4.3 Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) ...................... 16

2.2.4.4 Pemeriksaan Ultasound ................................................................ 16

2.3 Rubela .................................................................................................................. 19

2.3.1 Epidemiologi Rubela .................................................................................. 19

2.3.2 Patogenesis Rubela ..................................................................................... 19

2.3.3 Imunopatogenesis Rubela.......................................................................... 22

2.3.4 Penatalaksanaan Laboratorium Rubela pada Kehamilan .................... 25

2.3.4.1 Pemeriksaan Serologi ................................................................... 25

2.3.4.2 Pemeriksaan PCR ....................................................................... 25

2.4 Cytomegalovirus ................................................................................................... 27

2.4.1 Epidemiologi Cytomegalovirus .................................................................. 27

2.4.2 Patogenesis Cytomegalovirus ..................................................................... 28

2.4.3 Imunopatogenesis Cytomegalovirus .......................................................... 31

2.4.4 Pemeriksaan Laboratorium Cytomegalovirus pada Kehamilan ............ 32

2.4.4.1 Pemeriksaan Serologi .................................................................... 32

2.4.4.2 Pemeriksaan PCR .......................................................................... 33

2.4.4.3 Pemeriksaan Ultrasound ................................................................ 34

2.5 Herpes Simpleks .................................................................................................. 35

2.5.1 Epidemiologi Herpes Simpleks ................................................................. 35

2.5.2 Patogenesis Herpes Simpleks .................................................................... 36

2.5.3 Imunopatogenesis Herpes Simpleks ......................................................... 38

2.5.4 Penatalaksanaan Laboratorium Herpes Simpleks pada Kehamilan .... 39

2.5.4.1 Pemeriksaan Serologi .................................................................... 39

3

2.5.4.2 Pemeriksaan PCR .......................................................................... 40

BAB III KESIMPULAN .......................................................................................... 43

Summary .................................................................................................................... 44

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 45

4

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pola Hasil Pemeriksaan Serologi Toksoplasma IgG dan IgM pada

Wanita Hamil ............................................................................................ 13

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Siklus Hidup Toksoplasma gondii. ..................................................... 6

Gambar 2.2. Alur Pemeriksaaan Serologi Toksoplasma pada Wanita Hamil .... 17

Gambar 2.3. Alur Pemeriksaan Wanita Hamil dengan Toksoplasmosis............. 18

Gambar 2.4. Alur Pemeriksaaan Serologi Rubela pada Wanita Hamil .............. 26

Gambar 2.5. Alur Pemeriksaan Serologi CMV pada Wanita Hamil ................... 34

Gambar 2.6. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Genital pada Wanita Hamil

dan Pasangannya ................................................................................. 41

Gambar 2.7. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Simptomatik pada Wanita

Hamil ..................................................................................................... 42

5

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi TORCH (toksoplasma, Other agent, rubela, cytomegalovirus dan herpes

simpleks) sudah lama dikenal dan sering dikaitkan dengan gangguan pada wanita hamil

dan janin yang dikandungnya. Beberapa di antaranya meskipun tidak mengancam nyawa

wanita, tetapi dapat menimbulkan dampak pada janin dengan akibat antara lain abortus,

pertumbuhan janin terhambat, bayi mati dalam kandungan, serta cacat bawaan. Besarnya

pengaruh infeksi tersebut tergantung dari virulensi agennya, umur kehamilan serta

imunitas wanita bersangkutan saat infeksi berlangsung.1,2

Infeksi toksoplasma pada trimester pertama kehamilan dapat mengenai 17% janin

dengan akibat abortus, cacat bawaan dan kematian janin dalam kandungan, risiko

gangguan perkembangan susunan saraf, serta retardasi mental. Infeksi saat kehamilan

trimester berikutnya bisa menyebabkan hidrosefalus dan retinitis. Infeksi rubela erat

kaitannya dengan kejadian pertumbuhan bayi terhambat, patent ductus Botalli, stenosis

pulmonalis, katarak, retinopati, mikroftalmi, tuli dan retardasi mental.

Infeksi

cytomegalovirus dapat menimbulkan sindrom berat badan lahir rendah, kepala kecil,

pengapuran intrakranial, khorioretinitis dan retardasi mental, hepatosplenomegali dan

ikterus. Infeksi HSV dapat menimbulkan khorioretinitis, keratokonjungtivitis dan

kelainan neurologis pada bayi.1,2

Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui

adanya infeksi TORCH pada wanita hamil.

6

Diagnosis infeksi TORCH dapat dilakukan dengan berbagai cara, melalui

pemeriksaan cairan amnion, menemukan kista di plasenta, isolasi dan inokulasi,

polymerase-chain reaction sampai kultur jaringan. Cara yang lazim dan mudah adalah

pemeriksaan serologis. Infeksi TORCH sering subklinis dan diagnosisnya dapat

dilakukan secara serologis dengan pemeriksaan antibodi IgM, IgG dan aviditas IgG.1,2

Penulisan tinjauan pustaka ini bertujuan untuk dapat memahami peranan

laboratorium dan strategi pemeriksaan laboratorium dalam mendiagnosis infeksi

TORCH. Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas tentang epidemiologi, patogenesis,

imunopatogenesis serta strategi pemeriksaan laboratorium dan interpretasinya guna

mendiagnosis infeksi TORCH pada wanita hamil. Infeksi TORCH yang akan dibahas

dalam tinjauan pustaka ini adalah toksoplasma, rubela, Cytomegalovirus, dan herpes

simpleks.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi TORCH

Singkatan TORCH merujuk pada toksoplasmosis, agen penyakit lain (seperti HIV,

parvovirus, enterovirus, dan Treponema pallidum), rubela, cytomegalovirus (CMV), dan

herpes simpleks (HSV).2 Infeksi TORCH dikelompokkan karena kelompok infeksi ini

memunculkan gejala klinis dan patologi yang serupa yang meliputi demam, ensefalitis,

khorioretinitis, hepatosplenomegali, pneumonitis, miokarditis, anemia hemolitik, dan

lesi pada kulit.3

2.2 Toksoplasma

2.2.1 Epidemiologi Toksoplasma

Infeksi Toksoplasma gondii tersebar secara luas di seluruh dunia. Insidennya sangat

bervariasi pada manusia dan binatang pada berbagai daerah geografis. Prevalensi infeksi

yang lebih tinggi biasanya terjadi pada daerah beriklim panas dan lembab. Insiden

infeksi didapat yang baru pada wanita hamil tergantung pada risiko menjadi terinfeksi

dalam daerah geografik tersebut dan proporsi populasi yang belum pernah terinfeksi.

Insiden infeksi kongenital di Amerika Serikat berkisar antara 1/1.000 sampai 1/8.000

kelahiran hidup.2

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999

dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk

8

toksoplasmosis sebesar 11,6%.4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH

pada wanita hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan

subyek penelitian sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek

menunjukkan sebanyak 10,52 % dengan IgM positif dan 42.10% dengan IgG positif

untuk toksoplasma.5 Penelitian infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah

Denpasar pada tahun 2006 menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, tidak

satupun yang terbebas dari salah satu infeksi TORCH, 21% terinfeksi oleh toksoplasma

dengan IgG positif dan 5% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif.6

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa seroprevalensi toksoplasmosis di Indonesia

mengalami peningkatan tiap periode waktu. Pada tahun 1964 sampai dengan 1980

seroprevalensi toksoplasmosis di Indonesia adalah 2-63%, meningkat menjadi 3,1-60%

pada tahun 1981 sampai dengan 1994, dan 58-70% pada tahun 1995-2003.7

2.2.2 Patogenesis Toksoplasma

Toksoplasma gondii merupakan anggota dari filum Apicomplexa, kelas Sporozoa,

subkelas Coccidia, orde Eucoccidia dan suborde Eimeria. Hospes definitif T. gondii

adalah kucing dan binatang sejenisnya (Felidae). Hospes perantaranya adalah

manusia, mamalia lainnya dan burung. Dalam sel epitel usus kecil kucing

berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni)

yang menghasilkan ookista immatur yang dikeluarkan bersama tinja. Ookista

immatur yang bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5µ akan mengalami maturasi

selama beberapa hari menjadi matang menghasilkan 2 sporokista yang masing-masing

9

mengandung 4 sporozoit. Bentuk kista ini dapat bertahan hidup selama beberapa bulan

sampai dengan beberapa tahun. Bila ookista ini tertelan oleh mamalia lain atau burung

(hospes perantara), maka pada berbagai jaringan hospes perantara ini dibentuk

kelompok-kelompok tropozoit yang membelah secara aktif/ cepat dan disebut

takizoit, fase ini disebut fase infeksi akut. Akibat adanya respon imun tubuh yang

efektif kecepatan takizoit toksoplasma berkurang secara berangsur dan terbentuklah

kista yang mengandung bradizoit (bentuk yang membelah perlahan); masa ini

adalah masa infeksius klinis menahun (fase infeksi kronik) yang biasanya

merupakan infeksi laten. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual, tapi

dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan (bradizoit).8-10

Kucing sebagai hospes definitif apabila memakan hospes perantara yang

terinfeksi (mengandung kista), maka akan terbentuk lagi berbagai stadium seksual di

dalam sel epitel usus kecilnya. Bila kista ini termakan maka enzim proteolitik gaster

akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya bradizoit. Kista akan pecah

dan melepaskan parasit yang masuk kedalam sel epitel usus halus kucing. Di dalam sel

tersebut parasit mengalami fase reproduksi aseksual secara singkat, dan membentuk

takizoit. Takizoit akan berproliferasi dengan cepat dan menyebabkan kerusakan dan

pecahnya sel epitel. Beberapa takizoit akan mengalami fase reproduksi seksual, dimana

gamet betina dan jantan bersatu dan membentuk ookista immatur. Kista ini akan

dilepaskan bila sel epitel pecah dan dikeluarkan bersama feses kucing. Kucing lebih

mudah terinfeksi oleh bradizoit daripada oleh ookista.8-10

Siklus hidup T. Gondii dapat

dilihat pada gambar 2.1.

10

Gambar 2.1 Siklus Hidup Toksoplasma gondii. Dikutip dari:

Tortora GJ.

11

Toksoplasma gondii biasanya didapat oleh anak dan orang dewasa karena memakan

makanan yang mengandung kista atau yang terkontaminasi ookista. Pada banyak daerah

di dunia, sekitar 5-35% daging babi, 9-60% daging kambing, dan 0-9% daging sapi

mengandung T. gondii. Ookista ditelan melalui bahan yang terkontaminasi oleh tinja

kucing yang terinfeksi akut. Ookista juga dapat dipindahkan ke makanan oleh lalat dan

kecoa. Bila organisme tertelan, bradizoit terlepas dari kista atau sporozoit dari ookista,

dan organisme kemudian masuk ke sel saluran pencernaan. Bila kista ini termakan maka

enzim proteolitik gaster akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya

11

bradizoit atau tropozoit. Di dalam sel epitel, bradizoit maupun tropozoit selanjutnya

berkembang menjadi takizoit. Takizoit memperbanyak diri, sel pecah, dan menginfeksi

sel yang berdekatan. Takizoit menyebar melalui vasa limfatika dan menyebar secara

hematogen ke seluruh tubuh dan dapat menginfeksi hampir semua sel tubuh hospes,

terutama pada jaringan limfoid, otot skeletal, miokardium, retina, plasenta, dan susunan

saraf pusat. Akibat pengaruh respons imun(humoral dan seluler) yang efektif, takizoit

akan menghilang dari jaringan dan berubah menjadi bradizoit, kista ini biasa ditemukan

di otak, otot, dan hepar.2,9-10

Transmisi infeksi toksoplasma dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, antara lain

(1) hospes memakan daging mentah atau daging yang tidak dimasak dengan sempurna

yang mengandung kista jaringan, (2) hospes memakan makanan atau air yang

terkontaminasi ookista dari feses kucing, (3) transmisi kongenital, terjadi bila wanita

hamil mengalami toksoplasmosis akut, (4) transplantasi organ yang mengandung kista

jaringan kepada resipien yang belum pernah terinfeksi oleh T. Gondii, dan (5)Transfusi

darah lengkap juga dapat menyebabkan infeksi T. gondii.8,12-13

Bila wanita mendapat infeksi selama kehamilan, organisme dapat menyebar secara

hematogen ke plasenta. Bila hal ini terjadi, infeksi dapat ditularkan pada janin secara

parenteral atau selama persalinan pervaginam. Kurang lebih terdapat satu sampai dengan

lima dari 1000 kehamilan mengalami komplikasi toksoplasmosis akut. Toksoplasma

gondii dapat menginfeksi plasenta dan menyebabkan infeksi pada fetus. Hal ini dapat

menyebabkan abortus, still birth, dan cacat kongenital.2,9

12

Jika infeksi didapat oleh wanita pada trimester pertama dan tidak diobati, sekitar

17% janin terinfeksi, dan penyakit pada bayi biasanya berat. Jika infeksi didapat oleh

wanita pada trimester ketiga dan tidak diobati, sekitar 65% janin terinfeksi dan

keterlibatannya ringan atau tidak tampak pada saat lahir. Total transmisi maternal-fetal

adalah 30%, namun bervariasi dari 6% pada minggu ke-13 menjadi 72% pada minggu

ke-36. Hal ini menunjukkan risiko infeksi pada fetus meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Namun, gejala klinis berat pada bayi lebih sering

ditemukan pada wanita yang terinfeksi di awal kehamilan. Perbedaan frekuensi

penularan ini paling mungkin akibat aliran darah plasenta, virulensi dan jumlah T gondii

yang didapat, dan kemampuan imunologis wanita membatasi parasitemia. Hampir

semua individu dengan infeksi kongenital mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala

infeksi, seperti khorioretinitis pada remaja jika mereka tidak diobati pada masa

neonatus.2,9-10

Infeksi toksoplasmosis pada individu dengan sistem imun yang baik umumnya adalah

asimtomatik. Infeksi ini tidak disadari pada 80-90% pasien toksoplasmosis. Hal inilah

yang menyebabkan infeksi akut sulit terdiagnosis, terutama pada wanita hamil.

Diagnosis toksoplasmosis sangat bergantung pada pemeriksaan penunjang. Bila

simptomatis, maka gejala dapat berupa satu atau beberapa limfadenopati servikal yang

tidak nyeri, keras, dan berbatas tegas. Limfadenopati juga dapat ditemukan pada daerah

suboksipital, supraklavikula, inguinal, dan mediastinal. Kurang lebih 20-40% pasien

dengan limfadenopati juga mengeluhkan adanya sakit kepala, lemah, dan demam.

Sebagian kecil penderita juga mengeluhkan adanya mialgia, nyeri tenggorok, nyeri

13

abdomen, ruam makulopapular, menigoensefalitis, dan konfusi. Gejala akan hilang

dalam beberapa minggu. Fetus yang mengalami infeksi kongenital dapat

memperlihatkan gejala berupa komplikasi neurologis (hidrosefalus, mikrosefali,

retardasi mental, dan korioretinitis), kerusakan multi organ, dan kematian. Sebagian bayi

dengan infeksi kongenital dapat asimtomatik saat lahir, namun seiring dengan

pertumbuhannya, tiga per empat bayi tersebut akan menunjukkan gejala mental retardasi

berat dan/atau gangguan pendengaran dan sebanyak 90% akan menderita masalah

mata.13-14

Pada individu dengan imunodefisiensi dan beberapa penderita yang tampak secara

imunologis normal, infeksi akut dapat berkembang dan dapat menyebabkan keterlibatan

yang mungkin mematikan seperti pneumonitis, miokarditis, atau ensefalitis nekrotikan.

Bentuk kista terjadi secepatnya 7 hari sesudah infeksi dan menetap sepanjang hidup

hospes. Kista sedikit atau tidak menimbulkan respons radang tetapi menyebabkan

penyakit berulang pada penderita dengan gangguan imun atau menyebabkan dapat

korioretinitis pada anak yang lebih tua yang telah mendapatkan infeksi secara

kongenital.2

2.2.3 Imunopatogenesis Toksoplasma

Kista yang termakan akan berubah menjadi bradizoit dan masuk ke dalam sel epitel

usus. Bradizoit berubah menjadi takizoit, berproliferasi, dan menyebabkan kerusakan

sel. Hal ini akan mengaktifkan sistem imun alami dan adaptif. Fagosit merupakan

respon imun alami utama dalam melawan protozoa. Fagosit, melalui Toll-like Receptor

14

(TLR)-2 dan TLR4, akan mengenali glycosyl phosphatidylinositol lipid pada takizoid.

Makrofag dan sel NK akan teraktivasi dan mensekresikan interferon gama (IFN-γ) dan

interleukin-12 (IL-12). Interleukin-12 akan menginduksi populasi limfosit menjadi Th1.

T. gondii juga memiliki cyclophilin-18, yang dapat berikatan dengan reseptor kemokin,

CCR5, dan menginduksi produksi IL-12 oleh sel dendritik.15

Mekanisme pertahanan tubuh utama dalam menghadapi protozoa yang dapat bertahan

hidup didalam makrofag adalah sistem imun seluler, terutama makrofag yang diaktivasi

oleh sitokin yang dihasilkan oleh sel Th1. Sel Th1 akan menghasilkan IFN-γ yang akan

mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan parasit intraseluler. Selain itu sel Th1

juga akan merangsang sel limfosit B untuk menghasilkan antibodi netralisasi.16

Makrofag yang teraktivasi akan menghasilkan tumor necrosis factor α (TNF-α) dan

IFN-γ. Kedua sitokin ini akan lebih mengaktifkan makrofag dan menyebabkan

pembentukan reactive oxygen intermediate dan nitrit oksid yang dapat membunuh

protozoa. Bila parasit tidak difagositosis dan memasuki makrofag melalui penetrasi

aktif, maka parasit akan terus bereplikasi, dan hal ini memudahkan penyebaran parasit.

Sel T sitotoksik memiliki kemampuan membunuh parasit ekstraseluler dan sel yang

terinfeksi.9-10

Seiring dengan terjadi pemusnahan takizoit oleh sistem imun hospes, bradizoit mulai

terbentuk, umumnya di dalam susunan saraf pusat dan retina. Kista jaringan

menimbulkan sangat sedikit atau bahkan tidak ada reaksi sistem imun. Pada hospes

dengan imunokompromais, sistem imun tidak dapat mengeliminasi takizoit, sehingga

15

takizoit tidak berubah menjadi bradizoit dan terus berproliferasi menyebabkan kematian

sel dan nekrosis jaringan sekitar.13

Toksoplasma menginfeksi hospes melalui mukosa saluran cerna, hal ini akan

merangsang sistem imun untuk membentuk immunoglobulin A (IgA) spesifik. T. gondii

dengan cepat akan merangsang pembentukkan IgM dan IgG. Immunoglobulin ini dapat

membunuh takizoit ekstraselular. Imunoglobulin G dapat terdeteksi sejak dua sampai

tiga minggu setelah infeksi, mencapai puncak pada enam sampai delapan minggu dan

kemudian menurun perlahan sampai batas tertentu dan bertahan seumur hidup.

Imunoglobulin M dapat terdeteksi kurang lebih satu minggu setelah infeksi akut dan

menetap selama beberapa minggu atau bulan, bahkan antibodi ini dapat masih terdeteksi

sampai lebih dari satu tahun. Imunoglobulin A terdeteksi segera setelah IgM, dan

bertahan selama 6-7 bulan.9,13

Kasus toksoplasmosis pada penderita imunokompromais bukan merupakan infeksi

baru melainkan reaktivasi kista jaringan. Ketika sistem imun hospes menurun, terutama

imunitas seluler, maka kista jaringan pecah dan melepaskan ratusan bradizoit yang akan

berubah menjadi takizoit. Takizoit berproliferasi dengan cepat dalam hospes

imunokompromais dan menyebabkan kerusakan jaringan.12

2.2.4 Penatalaksanaan Laboratorium Toksoplasmosis pada Kehamilan

Pemeriksaan laboratorium toksoplasmosis pada kehamilan ditujukan untuk

menegakkan diagnosis pada wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan

pada wanita hamil dapat dilakukan dengan pemeriksaan serologi yang meliputi

16

pemeriksaan IgM anti-toksoplasma, IgG anti-toksoplasma dan aviditas IgG. Alur

pemeriksaan serologi toksoplasma pada wanita hamil dapat dilihat pada gambar 2.2.

Pemeriksaan untuk janin yang dikandung wanita yang didiagnosis toksoplasmosis

meliputi pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) dan ultrasound, alur

pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.3.

2.2.4.1 Pemeriksaan IgG dan IgM anti-toksoplasma

Metode pemeriksaan IgM dan IgG anti-toksoplasma dapat menggunakan Enzyme-

linked immunosorbent assay (ELISA). Enzyme-linked immunosorbent assay untuk

mendeteksi antibodi memiliki prinsip pemeriksaan mereaksikan antibodi dalam sampel

dengan antigen. Kompleks ini akan dideteksi dengan menggunakan antibodi yang

dilabel enzim. Kompleks antigen-antibodi yang terbentuk kemudian dipisahkan dari

antigen dan antibodi bebas, lalu diinkubasi dengan substrat kromogenik yang semula

tidak berwarna, tetapi kemudian menjadi berwarna bila dihidrolisis oleh enzim.

Intensitas warna yang terbentuk dapat diukur dan merupakan parameter untuk antibodi

yang diuji.10

Pemeriksaan IgM anti-toksoplasma umumnya menggunakan prinsip capture

immunoassay. Imunoglobulin M yang terdapat dalam serum penderita akan ditangkap

oleh antibodi anti-IgM. Untuk mendeteksi IgM spesifik T. gondii, ke dalam reaksi

tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang telah dilabel dengan enzim, sehingga

terjadi ikatan antar antibodi anti-IgM, IgM anti-toksoplasma, dan antigen toksoplasma

17

yang berlabel. Penambahan substrat akan menyebabkan enzim bekerja dan

menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer.10

Pemeriksaan IgG anti-toksoplasma umumnya menggunakan prinsip sandwich

immunoassay. Serum penderita yang mengandung IgG anti-toksoplasma direaksikan

dengan antigen toksoplasma yang terikat pada fase padat membentuk kompleks antigen-

antibodi. Kemudian ke dalam reaksi tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang

telah dilabel dengan enzim. Penambahan substrat akan menyebabkan enzim bekerja dan

menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer.10

Pola hasil

pemeriksaan serologi toksoplasma IgG dan IgM pada wanita hamil dapat dilihat pada

tabel 2.1.

Tabel 2.1 Pola Hasil Pemeriksaan Serologi Toksoplasma IgG dan IgM pada Wanita Hamil. Pola Hasil

Pemeriksaan Interpretasi Komentar Saran

IgG – IgM - Rentan infeksi

akut

Rentan infeksi akut Pencegahan dan pemeriksaan berkala

IgG + IgM - Infeksi lama Tidak ada risiko

infeksi kongenital

Bila terjadi pada trimester pertama dan

kedua umumnya mengindikasikan infeksi

akut sebelum konsepsi

IgG – IgM + a. Infeksi akut

b. Antibodi alami

c. Positif palsu

a. Berisiko infeksi kongenital

b-c. Tidak ada risiko

infeksi

kongenital

Lakukan tes konfirmasi

IgG + IgM + a. Infeksi akut atau lama

b. Postif palsu

a. Berisiko infeksi kongenital

b. Tidak ada risiko infeksi kongenital

Perhatikan usia kandungan, lakukan tes

konfirmasi

Dikutip dari: Montoya JG17

dan Sensini A.18

18

Bila hasil pemeriksaan IgG positif dan IgM negatif, hal ini menunjukkan adanya

infeksi lama, umumnya lebih dari 6 bulan. Bila terjadi pada usia kehamilan <18 minggu

menunjukkan infeksi terjadi sebelum kehamilan, tidak ada risiko infeksi kongenital

kecuali pada keadaan imunokompromais. Bila terjadi pada usia kehamilan ≥18 minggu

maka sulit untuk menetukan apakah infeksi terjadi selama atau sebelum kehamilan. Pada

keadaan ini hasil laboratorim serologi sebelumnya termasuk sebelum kehamilan

diperlukan untuk menegakkan diagnosis.17

Hasil pemeriksaan dengan IgM dan IgG positif harus dikirim ke laboratorium rujukan

untuk konfirmasi hasil pemeriksaan. Hasil IgM positif dapat terjadi karena adanya

infeksi akut, adanya infeksi lama, dan hasil positif palsu. Hal ini disebabkan karena IgM

dapat terdeteksi lama setelah infeksi akut. Pemeriksaan aviditas IgG direkomendasikan

sebagai pemeriksaan konfirmasi pada wanita dengan IgM dan IgG positif. Bila

didapatkan hasil aviditas IgG tinggi, maka infeksi akut dapat disingkirkan. Bila

didapatkan hasil aviditas IgG rendah kemungkinan terjadi infeksi akut selama kehamilan

belum dapat disingkirkan. Pada keaadaan ini janin berisiko mengalami toksoplasmosis

kongenital, wanita hamil dianjurkan untuk memulai pengobatan dan pemeriksaan

dilanjutkan untuk mengetahui risiko pada janin dengan pemeriksaan PCR cairan amnion

dan ultrasound, alur pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.3.17-18

2.2.4.2 Pemeriksaan Aviditas IgG

Pemeriksaan aviditas IgG bertujuan untuk membantu membedakan infeksi baru dari

infeksi lampau dengan menggunakan satu bahan pemeriksaan. Pada infeksi baru, dimana

19

hospes baru terpapar antigen, antibodi yang dibentuk memiliki afinitas yang rendah.

Seiring dengan perjalanan respon imun, terjadi pematangan afinitas antibodi yang

meningkat secara progresif dalam beberapa minggu atau bulan.19-20

Pemeriksaan aviditas IgG menggunakan metode ELISA ataupun ELFA (enzyme-

linked fluorescent assay). Prinsip pemeriksaan metode ELFA adalah antibodi IgG yang

terdapat dalam serum akan berikatan dengan antigen toksoplasma yang telah terikat pada

fase padat. Kemudian kedalam reaksi tersebut dimasukkan antibodi anti-IgG manusia

yang telah dilabel dengan enzim. Substrat yang digunakan pada metode ini akan bereksi

dengan enzim dan menghasilkan produk fluorescent. Intensitas fluorescent sebanding

dengan konsentrasi antibodi yang terdapat dalam serum.19-20

Prinsip pemeriksaan aviditas adalah membandingkan absorbansi dari bahan

pemeriksaan yang diberi urea dengan yang tidak diberi urea. Urea merupakan agen

denaturasi yang akan menyebabkan disosiasi kompleks antigen-antibodi yang memiliki

aviditas rendah, sedangkan kompleks antigen-antibodi dengan aviditas tinggi dapat

mempertahankan ikatannya. Hasil aviditas yang tinggi dapat menyingkirkan

kemungkinan adanya infeksi empat sampai lima bulan yang lalu.19-20

Kekurangan pemeriksaan ini adalah konversi aviditas pada tiap individu bervariasi.

Hasil aviditas yang rendah dapat ditemukan sampai dengan satu tahun setelah infeksi

primer. Selain itu pemberian terapi anti-toksoplasma juga dapat mempengaruhi

pematangan aviditas.19

20

2.2.4.3 Pemeriksaan PCR

Amplifikasi DNA T. gondii dari cairan amnion pada minggu ke-18 kehamilan (waktu

optimal) atau setelahnya dapat digunakan untuk mendiagnosis toksoplasmosis

kongenital. Pengambilan cairan amnion yang dilakukan pada awal kehamilan

mempunyai risiko tinggi terhadap janin. Banyaknya parasit pada cairan amnion

merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan beratnya infeksi pada janin

disamping umur kehamilan. Pada praktek klinis amniosentesis telah menggantikan

pengambilan darah janin untuk mendiagnosis toksoplasmosis kongenital karena lebih

kecil risikonya dan lebih sensitif. Pemeriksaan cairan amnion menggunakan PCR harus

dipertimbangkan pada wanita yang didiagnosis toksoplasmosis dari hasil pemeriksaan

serologi atau diduga kuat mendapatkan infeksi selama kehamilan atau janin yang

dikandung mengalami kelainan pada pemeriksaan ultrasonografi.17,19

2.2.4.4 Pemeriksaan Ultasound

Pemeriksaan ultrasound direkomendasikan untuk wanita yang diduga atau

didiagnosis mendapatkan infeksi selama kehamilan. Ultrasound dapat menunjukkan ada

tidaknya abnormalitas janin, termasuk hidrosefalus, kalsifikasi otak atau hepatik,

splenomegali dan asites. Keluaran klinis dari infeksi kongenital pada anak dengan ibu

yang mendapatkan infeksi toksoplasmosis selama trimester pertama kehamilan, dengan

temuan ultrasound normal, dan selama hamil mendapatkan spiramisin telah dilaporkan.

Meskipun anak-anak ini diduga mendapat kelainan yang berat, selama 2 tahun

pengamatan keluaran klinis mereka tidak berbeda secara signifikan dibandingkan anak-

21

anak yang terinfeksi yang dilahirkan ibu yang mendapat infeksi selama trimester kedua

dan ketiga, sehingga dalam keadaan seperti itu terminasi kehamilan tidak dianjurkan.17

Gambar 2.2. Alur Pemeriksaaan Serologi Toksoplasma pada Wanita Hamil Dikutip dari: Montoya JG.

17

22

Gambar 2.3. Alur Pemeriksaan Wanita Hamil dengan Toksoplasmosis Dikutip dari: Montoya JG.

17

23

2.3 Rubela

2.3.1 Epidemiologi Rubela

Rubela menyebar secara luas di seluruh dunia, selama prevaksinasi epidemiologi

terjadi setiap 6-9 tahun dan wabah biasanya meningkat selama musim semi. Puncak

insiden penyakit adalah pada anak umur 5-14 tahun. Setelah era vaksinasi tahun 1969

terjadi penurunan kasus rubela. Sekarang kebanyakan kasus terjadi pada remaja dan

dewasa muda yang rentan.2

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999

dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk

rubela sebesar 8.3%.4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita

hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian

sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak

26.8% dengan IgM positif dan 61.3% dengan IgG positif untuk rubela.5 Penelitian

infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006

menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, 73% terinfeksi oleh rubela dengan IgG

positif dan 1% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif. 6

2.3.2 Patogenesis Rubela

Virus rubela merupakan virus RNA, berbentuk sferis atau pleomorfik dengan

diameter 60-70 nm. Virus rubela akan mati setelah 30 menit pada suhu 56°C. Virus

rubela mempunyai satu serotipe dan beberapa strain yang mempunyai sifat yang

berbeda-beda. Secara serologis, semua strain virus rubela ini saling bereaksi silang

24

walaupun ada perbedaan reaktivitas terhadap antibodi monoklonal tertentu. Baik infeksi

atau vaksinasi rubela dapat memberi proteksi terhadap seluruh strain virus rubela selama

adanya respon imun.21

Manusia adalah satu-satunya hospes alamiah rubela. Penyebaran rubela terjadi melalui

droplet oral atau secara transplasenta melalui infeksi kongenital selama kehamilan,

kemudian terjadi ikatan antara protein pada virion dengan reseptor spesifik pada

permukaan sel. Setelah penempelan, virus memasuki sel melalui endositosis yang

diperantarai oleh reseptor atau fusi, kemudian terjadi uncoating yaitu pelepasan kapsid

dan genom RNA virus akan keluar dari selubung virus. Proses selanjutnya adalah

duplikasi asam nukleat virus dan pembentukan protein komponen virus yang dilanjutkan

dengan penggabungan keduanya. Fase akhir siklus replikasi virus adalah pembentukan

kapsid dan pelepasan virion baru. Pelepasan ini terjadi karena sel terinfeksi lisis atau

melalui budding (melepaskan diri) dari membran sitoplasma atau membran inti, yang

memberikan envelope untuk partikel virus baru. Mukosa saluran pernapasan atas dan

jaringan limfoid nasofaring merupakan lokasi awal replikasi virus. Penyebaran

selanjutnya melalui limfatik menuju kelenjar getah bening post aurikuler, suboksipital

dan servikal di mana virus akan mengadakan replikasi lagi sehingga terjadi pembesaran

kelenjar, biasanya 5-10 hari sebelum timbulnya ruam kulit.2, 22

Infeksi rubela dapat menyerang anak -anak dan orang dewasa, masa inkubasi

berlangsung 14-21 hari, dan pada minggu pertama setelah paparan tidak ada gejala. Pada

minggu kedua terjadi pembesaran kelenjar getah bening terutama pada daerah post

aurikuler, suboksipital dan servikal. Akhir minggu kedua, virus ditemukan dalam darah

25

dan ditemukan gejala prodomal seperti demam ringan, malaise, dan konjungtivitis. Pada

akhir masa inkubasi timbul ruam kulit pada wajah dan leher yang menyebar dengan

cepat ke ekstremitas dalam waktu 1-3 hari dan kemudian akan menghilang.22-23

Pada wanita hamil virus masuk melalui plasenta, dimana virus dapat mencapai

sirkulasi darah janin dengan bereplikasi melalui plasenta dan selanjuinya menginfeksi

organ-organ janin, sehingga akan terjadi gangguan organogenesis yang menyebabkan

kerusakan lensa, koklea, dan otak. Infeksi virus rubela pada wanita hamil kadang tidak

menimbulkan gejala yang jelas (asimtomatik) pada ibu hamil, akan tetapi akibatnya pada

bayi yang dikandung-dapat sangat berbahaya. Waktu terjadinya infeksi selama

kehamilan sangat berhubungan erat dengan beratnya infeksi yang menyebabkan kelainan

yang terjadi pada fetus.22

Rubela merupakan teratogen yang poten, dan 80% dari wanita yang mendapatkan

infeksi rubela serta ruam dalam usia kehamilan 12 minggu akan mempunyai janin

dengan infeksi kongenital. Pada kehamilan minggu ke-13 hingga ke-14, insiden ini

besarnya 54%, dan pada akhir trimester kedua 25%. Dengan semakin tinggi usia

kehamilan, semakin kecil kemungkinan bagi infeksi tersebut untuk menimbulkan

malformasi kongenital. Bayi-bayi yang ibunya mendapatkan infeksi rubela sesudah

trimester pertama, tidak selalu berada dalam keadaan sehat. Penelitian pada tahun 1964

di Amerika mengungkapkan 24 kasus dengan bukti serologis adanya infeksi rubela

sesudah trimester pertama. Dari 22 bayi yang lahir hidup, hanya 7 yang dianggap benar-

benar normal setelah diikuti perkembangannya selama periode waktu sampai 4 tahun.

Extended rubela syndrome dengan panensefalitis progresif dan diabetes tipe 1 mungkin

26

baru terlihat secara klinis setelah usia 20 atau 30 tahun. Kemungkinan sepertiga dari bayi

yang asimtomatik pada saat lahir akan memperlihatkan keadaan tersebut. Bayi-bayi

yang dilahirkan dengan rubela kongenital dapat menyebarkan virus selama

berbulan-bulan dan dengan demikian merupakan ancaman bagi bayi lainnya,

disamping bagi orang dewasa yang rentan dan berhubungan dengan bayi tersebut.1

2.3.3 Imunopatogenesis Rubela

Pertahanan pertama terhadap invasi virus adalah integritas permukaan tubuh, bila

berhasil ditembus timbul respon imun nonspesifik. Komponen yang berperan dalam

sistim imun nonspesifik adalah pertahanan fisik dan kimiawi seperti kulit, mukosa, silia,

lisozim, dan humoral seperti komplemen, interveron, dan seluler yaitu sel fagosit, dan

aktivasi sel Natural Killer (sel NK). Infeksi virus pada sel mengakibatkan

diproduksinya interferon yang akan menghambat replikasi virus, dan mengaktifkan sel

NK yang akan melisiskan sel-sel yang terinfeksi virus. Dengan demikian penyebaran

virus dapat dihambat.15,24

Pada infeksi virus akut, respon imun spesifik yang terdiri dari respon imun humoral

dan seluler memiliki sel-sel khusus yang bertugas mengenali dan membedakan apakah

sel itu asing atau tidak, yaitu limfosit yang terdiri dari sel T dan sel B. Untuk

menimbulkan respon sel T diawali dengan pengolahan antigen; dimana pengolahan

antigen adalah perubahan antigen protein menjadi peptida oleh antigen presenting cell

(APC), sehingga peptida dapat berikatan dengan molekul mayor histocompatibility

complex (MHC-I dan MCH-II), dan terjadilah aktivasi sel T yaitu sel limfosit T

27

sitotoksik (T CD8+

yang akan mengenali dan membunuh sel yang terinfeksi (melisiskan

virus) dan T CD4+ merupakan sel T helper yang akan mensekresi sitokin untuk

merangsang maturasi dan diferensiasi sel B untuk memproduksi antibodi. Sedangkan

untuk menimbulkan respon sel B, pengenalan antigen dilakukan sendiri oleh sel B tanpa

bantuan APC yaitu dengan molekul reseptor berupa B cell antigen receptor (BCR). Sel

B menghasilkan antibodi yang akan mengurangi jumlah virus bebas, dengan

menghambat ikatan dan masuknya virus pada sel inang. Atas pengaruh antigen dan sel T

helper, sel B berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mampu

membentuk dan melepaskan antibodi/ imunoglobulin (Ig).15

Glikoprotein yang terdapat pada envelope virus diekspresikan pada permukaan sel-sel

yang terinfeksi akan dikenali sebagai antigen dan dinetralisasi oleh antibodi dan

antibody dependent cell mediated (ADCC). Antibodi memberikan pertahanan utama

terhadap penyebaran virus antara sel dan jaringan juga menahan penyebaran virus

sampai ke aliran darah. Sekresi IgA difokuskan pada permukaan mukosa untuk

mencegah reinfeksi.15

Peran antibodi dalam netralisasi virus terutama efektif untuk virus yang bebas atau

virus yang masuk dalam sirkulasi. Proses netralisasi virus dilakukan dengan cara

menghambat pelekatan virus pada reseptor permukaan sel sehingga virus tidak dapat

menembus membran sel, dengan demikian replikasi virus dapat dicegah. Antibodi dapat

mencegah penyebaran virus yang dikeluarkan dari sel yang telah hancur, tetapi

seringkali antibodi tidak cukup mampu untuk mengendalikan virus yang telah mengubah

28

struktur antigennya dan yang melepaskan diri melalui membran sel sebagai partikel yang

infeksius sehingga virus dapat menginfeksi sel yang berdekatan secara langsung.15,24

Pada infeksi primer antibodi IgM muncul pada saat gejala klinis yang diikuti oleh

IgA dan IgG. IgM terdeteksi sampai 6 bulan setelah infeksi dan kemudian akan menurun

dan menghilang. IgG mencapai puncaknya pada minggu ke-4 sampai ke-8 lalu menurun

dan dapat terdeteksi seumur hidup. Sedangkan antibodi IgA dijumpai setelah timbulnya

IgM spesifik dan selalu timbul lebih dahulu dari IgG spesifik. Pada kebanyakan kasus,

IgG terus naik dan IgM menetap (residual). Sedangkan IgA menghilang terlebih dahulu

dan tidak terdeteksi pada infeksi kronis. Adanya antibodi IgA pada bayi dapat dipakai

untuk menentukan adanya infeksi akut karena IgA tidak dapat melewati barier plasenta.

Pada reinfeksi, IgM dapat muncul tetapi dengan titer lebih rendah dari pada infeksi

primer, sebaliknya titer IgG meningkat dengan cepat dan kadar puncaknya melebihi

pada infeksi primer.25

Anti IgG yang ditemukan pada darah neonatus didapatkan secara pasif transplasental

dari ibu yang terinfeksi, sehingga bukti infeksi aktif pada bayi adalah didapatkan anti

IgM dalam darah bayi tersebut. IgM tidak dapat melalui plasenta karena ukurannya yang

besar sehingga bila pada neonatus ditemukan IgM berarti anti IgM ini dibuat sendiri oleh

bayi dan membuktikan adanya infeksi akut pada bayi. IgM mencapai puncak pada bulan

ketiga lalu perlahan-lahan akan menurun sampai menghilang, sementara IgG maternal

tinggi pada awal kelahiran lalu menghilang dalam waktu 3 bulan. Pada akhir tahun

pertama kelahiran IgG merupakan antibodi yang dominan.25

29

2.3.4 Penatalaksanaan Laboratorium Rubela pada Kehamilan

2.3.4.1 Pemeriksaan Serologi

Alur pemeriksaaan serologi rubela pada wanita hamil dan interpretasi dapat dilihat

pada gambar 2.4., yang meliputi pemeriksaan IgG, IgM dan aviditas IgG. Pemeriksaan

IgG dan IgM anti-rubela yang umum digunakan adalah metode capture Enzyme-linked

Immunosorbent Assay (ELISA). Pemeriksaan aviditas IgG menggunakan metode ELISA

ataupun ELFA (enzyme-linked fluorescent assay).26

2.3.4.2 Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

Peran paling penting dari pemeriksaan PCR pada rubela adalah dalam karakterisasi

genetik virus rubela dan mendeteksi variasi genom pada waktu dan wilayah yang

berbeda di dunia. Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi partikel virus yang tidak aktif,

waktu yang dibutuhkan sehingga virus dapat dideteksi setelah onset ruam seringkali

beberapa hari sampai minggu lebih lama dari isolasi virus. Kontaminasi silang selama

proses PCR merupakan masalah yang signifikan kecuali bila standar laboratorium yang

ketat dijalankan. Pemeriksaan PCR untuk konfirmasi rubela dapat dilakukan pada

laboratorium dengan fasilitas yang memadai dan staf terlatih.26

30

Gambar 2.4. Alur Pemeriksaaan Serologi Rubela pada Wanita Hamil. Dikutip dari: Reef S.

26

31

2.4 Cytomegalovirus

2.4.1 Epidemiologi Cytomegalovirus

Infeksi CMV tersebar luas di seluruh dunia, dan terjadi endemik tanpa tergantung

musim. Iklim tidak mempengaruhi prevalensi. Pada populasi dengan keadaan sosial

ekonomi yang baik, kurang lebih 60-70% orang dewasa, menunjukkan hasil

pemeriksaan laboratorium positif terhadap infeksi CMV. Keadaan ini meningkat kurang

lebih 1% setiap tahun.

Pada keadaan sosial ekonomi yang jelek, atau di negara

berkembang, lebih dari atau sama dengan 80-90% masyarakat terinfeksi oleh CMV.27

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999

dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk

CMV sebesar 20.8%.4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita

hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian

sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak

8.42% dengan IgM positif dan 91.05% dengan IgG positif untuk CMV.5 Penelitian

infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006

menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, tidak satupun yang terbebas dari salah

satu infeksi TORCH; 95% terinfeksi oleh CMV dengan IgG positif. 6

CMV merupakan penyebab infeksi kongenital dan perinatal yang paling umum di

seluruh dunia. Prevalensi infeksi CMV kongenital bervariasi luas diantara populasi yang

berbeda, ada yang melaporkan sebesar 0,2–3% 28

, ada pula sebesar 0,7 sampai 4,1%.29

Keadaan asimtomatik saat lahir dijumpai pada 5 –17%, ada pula yang melaporkan 90%

dari infeksi CMV kongenital.28

32

2.4.2 Patogenesis Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) ada yang menyerang hewan, ada pula yang menyerang

manusia. Human Cytomegalovirus (HCMV), selanjutnya disebut CMV saja, merupakan

human herpesvirus 5, anggota famili dari 8 virus herpes manusia, subgrup beta-

herpesvirus. Cytomegalo berarti sel yang besar. Sel yang terinfeksi akan membesar lebih

dari atau sama dengan 2x sel yang tidak terinfeksi. Cytomegalovirus merupakan parasit

yang hidup di dalam sel atau intrasel yang sepenuhnya tergantung pada sel inang untuk

perbanyakan diri (replikasi). Virus tidak memiliki organel metabolik seperti yang

dijumpai pada prokariot misalnya bakteri atau eukariot misalnya sel manusia. Replikasi

virus tergantung dari kemampuan untuk menginfeksi sel inang yang permissive, yaitu

yang merupakan sel yang tidak dapat melawan atau merintangi invasi dan replikasi

virus. Virus tidak memproduksi baik eksotoksin maupun endotoksin.30

Cytomegalovirus memasuki sel dengan cara terikat pada reseptor yang ada di

permukaan sel inang, kemudian menembus membran sel, masuk ke dalam vakuola di

sitoplasma, lalu selubung virus terlepas, dan nucleocapsid cepat menuju ke nukleus sel

inang. Dalam waktu cepat setelah itu, ekspresi gen immediate early (IE) spesifik RNA

(ribonucleic acid) atau transkrip gen alfa (α) dapat dijumpai tanpa ada sintesis protein

virus de novo atau replikasi DNA virus. Ekspresi protein ini adalah esensial untuk

ekspresi gen virus berikutnya yaitu gen early atau gen β yang menunjukkan transkripsi

kedua dari RNA. CMV tidak menghentikan sintesis protein inang, bahkan pada awalnya

meningkatkan sintesis protein inang. Hal ini menunjukkan bahwa replikasi dan perakitan

CMV, tergantung dari beberapa enzim inang.31

33

Tidak ada vektor yang menjadi perantara transmisi atau penularan. Transmisi dari

satu individu ke individu lain dapat terjadi melalui berbagai cara. Transmisi intrauterus

terjadi karena virus yang beredar dalam sirkulasi (viremia) ibu menular ke janin.

Kejadian transmisi seperti ini dijumpai pada kurang lebih 0,5 – 1% dari kasus yang

mengalami reinfeksi atau rekurens. Viremia pada ibu hamil dapat menyebar melalui

aliran darah (per hematogen), menembus plasenta, menuju ke fetus baik pada infeksi

primer eksogen maupun pada reaktivasi, infeksi rekurens endogen, yang mungkin akan

menimbulkan risiko tinggi untuk kerusakan jaringan prenatal yang serius. Risiko pada

infeksi primer lebih tinggi daripada reaktivasi atau ibu terinfeksi sebelum konsepsi.

Infeksi transplasenta juga dapat terjadi, karena sel terinfeksi membawa virus dengan

muatan tinggi. Transmisi tersebut dapat terjadi setiap saat sepanjang kehamilan, namun

infeksi yang terjadi sampai 16 minggu pertama, akan menimbulkan penyakit yang lebih

berat.29,32

Transmisi perinatal terjadi karena sekresi melalui saluran genital atau air susu ibu.

Kira-kira 2% – 28% wanita hamil dengan CMV seropositif, melepaskan CMV ke sekret

serviks uteri dan vagina saat melahirkan, sehingga menyebabkan kurang lebih 50%

kejadian infeksi perinatal. Transmisi melalui air susu ibu dapat terjadi, karena 9% - 88%

wanita seropositif yang mengalami reaktivasi biasanya melepaskan CMV ke ASI.

Kurang lebih 50% – 60% bayi yang menyusu terinfeksi asimtomatik, bila selama

kehidupan fetus telah cukup memperoleh imunitas IgG spesifik dari ibu melalui

plasenta. Transmisi postnatal dapat terjadi melalui saliva, mainan anak-anak misalnya

karena terkontaminasi dari vomitus. Transmisi juga dapat terjadi melalui kontak

34

langsung atau tidak langsung, kontak seksual, transfusi darah, transplantasi organ.

Penyebaran endogen di dalam diri individu dapat terjadi dari sel ke sel melalui

desmosom yaitu celah di antara 2 membran atau dinding sel yang berdekatan. Di

samping itu, apabila terdapat pelepasan virus dari sel terinfeksi, maka virus akan beredar

dalam sirkulasi (viremia), dan terjadi penyebaran per hematogen ke sel lain yang

berjauhan, atau dari satu organ ke organ lainnya.33

Riwayat infeksi CMV sangat kompleks, setelah infeksi primer, virus diekskresi

melalui beberapa tempat, ekskresi menetap beberapa minggu sampai tahun sebelum

virus hidup laten. Episode infeksi ulang sering terjadi, karena reaktivasi dari keadaan

laten dan terjadi pelepasan virus lagi sampai bertahun-tahun. Infeksi CMV dapat terjadi

setiap saat dan menetap sepanjang hidup. Sekali terinfeksi, tetap terinfeksi, virus hidup

dormant dalam sel inang tanpa menimbulkan keluhan atau hanya keluhan ringan seperti

common cold. Reaktivasi dapat terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

infeksi primer, dan sering terjadi reinfeksi endogen, karena ada replikasi virus. Replikasi

virus merupakan faktor risiko penting untuk penyakit dengan manifestasi klinik infeksi

CMV. Lokasi hidup virus pada infeksi CMV yang berjalan laten, sukar diketahui.

Cytomegalovirus dapat hidup di dalam bermacam sel seperti sel epitel, endotel,

fibroblas, leukosit PMN, makrofag yang berasal dari monosit, sel dendritik, limfosit T

(CD4+ , CD8+), limfosit B, sel progenitor granulosit-monosit dan lain-lain. Dengan

demikian berarti CMV menyebabkan infeksi sistemik dan menyerang banyak macam

organ antara lain kelenjar ludah, tenggorokan, paru, saluran cerna, hati, kantong empedu,

limpa, pankreas, ginjal, adrenal, otak atau sistem syaraf pusat.30,34

35

Gejala infeksi CMV bervariasi menurut umur, rute penularan dan keadaan imun

individu. Infeksi pada ibu hamil biasanya asimptomatis, gejala yang kadang timbul

berupa gejala mirip mononukleosis tanpa disertai faringitis, tonsilitis atau limfadenopati.

Pada anak muda, infeksi kadang-kadang menyebabkan pneumonitis, hepatitis,

hepatosplenomegali dan ruam petekie. Pada anak yang lebih tua, remaja dan orang

dewasa, CMV dapat menyebabkan sindrom mononukleosis yang ditandai oleh

kelelahan, malaise, mialgia, nyeri kepala, demam dan hepatosplenomegali. Pada infeksi

kongenital CMV dapat menyebabkan suatu sindrom yang mencakup berat badan lahir

rendah, mikrosefalus, kalsifikasi intrakranial, retardasi mental serta motorik, gangguan

sensorineural, hepatosplenomegali, ikterus, anemia hemolitik dan purpura

trombositopenik.1,2

2.4.3 Imunopatogenesis Cytomegalovirus

Imunopatogenesis infeksi CMV sama seperti virus pada umumnya, bersifat kompleks

yang meliputi baik faktor atau komponen yang berperan dalam respons imun seluler

maupun humoral. Antibodi IgG adalah yang paling utama melakukan neutralisasi dan

eliminasi terhadap CMV yang beredar dalam sirkulasi. Antibodi IgG tersebut adalah

antibodi anti-gB (anti-glikoprotein B) yang merupakan antibodi terhadap antigen paling

imunogenik dari envelope CMV. Suatu infeksi dinyatakan baru terjadi, bila serum

antibodi IgM spesifik positif pada fase akut penyakit atau terdapat peningkatan serum

antibodi IgG spesifik sampai lebih dari atau sama dengan 4 x antara periode akut dengan

masa konvalesen. Antibodi IgM dijumpai dalam minggu pertama infeksi primer, dan

36

menjadi tidak terdeteksi setelah 1-3 bulan. Antibodi IgG spesifik muncul 1 sampai 2

minggu setelah infeksi primer, mencapai puncak 4 – 8 minggu, kemudian menurun,

namun tetap terdeteksi dalam kadar rendah sepanjang hidup. Respons imun sekunder

pada infeksi ulang, reaktivasi atau reinfeksi, memberi profil respons yang berbeda,

karena peran dari sel memori. Antibodi IgM muncul kembali dengan titer yang lebih

rendah dari infeksi primer, sebaliknya IgG spesifik sudah dapat terdeteksi pada awal

serangan penyakit dengan kadar yang naik cepat, mencapai puncak yang lebih tinggi

serta mempunyai kekuatan mengikat antigen yang lebih baik dibandingkan infeksi

primer. Pada infeksi kongenital, IgG maternal dapat menembus plasenta masuk ke

sirkulasi fetus, sedangkan IgM atau IgA yang terdeteksi pada darah tali pusat neonatus,

menunjukkan bahwa antibodi tersebut diproduksi oleh fetus atau bayi sendiri yang

terinfeksi secara vertikal dari ibu.28,31,34

2.4.4 Pemeriksaan Laboratorium Cytomegalovirus pada Kehamilan

2.4.4.1 Pemeriksaan Serologi

Alur pemeriksaaan Cytomegalovirus pada wanita hamil dan interpretasi dapat dilihat

pada gambar 2.5., yang meliputi pemeriksaan IgG, IgM dan aviditas IgG. Jika

diperkirakan mempunyai risiko tinggi transmisi CMV pada janin maka perlu

dipertimbangkan pemeriksaan lanjutan PCR dan pencitraan (ultrasound, MRI).

Pemeriksaan serologi CMV dapat menggunakan metode ELISA maupun ELFA.35

37

2.4.4.2 Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan PCR kualitatif dan kuntitatif digunakan

untuk memperkuat hasil pemeriksaan serologi. Pemeriksaan PCR kualitatif dengan

mendeteksi DNA CMV pada darah dan urin wanita hamil. Pemeriksaan PCR kualitatif

positif menunjukkan replikasi virus dalam sel, namun tidak dapat dipakai untuk

menjelaskan risiko perkembangan penyakit dan transmisi ke fetus. Penelitian di Amerika

tahun 2005 menunjukkan dari wanita yang seropositif, 1,8% (6 dari 341) menunjukkan

viral shedding CMV, 4 dengan IgM positif, 3 dengan aviditas IgG yang rendah, dan 4

hasil IgM positif pada wanita menunjukkan viremia pada pemeriksaan DNA CMV,

semua wanita tersebut menunjukkan hasil aviditas IgG yang rendah.35

Pemeriksaan PCR

kuantitatif menggunakan prosedur amniosintesis yang invasif, dengan mengukur

kuantitas partikel virus per milliliter dapat menjelaskan perbedaan antara infeksi primer

dengan reaktivasi/ reinfeksi.29

Muatan virus (viral load) pada infeksi primer lebih tinggi

daripada reinfeksi. Pemeriksan PCR kuantitatif juga digunakan untuk memprediksi

keluaran fetal. Amniosintesis dilakukan paling lambat 7 minggu setelah diagnosis infeksi

maternal CMV ditegakkan dan setelah 21 minggu kehamilan. Interval ini berdasarkan

bahwa infeksi fetal terjadi dalam waktu 5 – 7 minggu setelah infeksi maternal dan diikuti

replikasi virus pada ginjal sampai jumlahnya dapat terdeteksi ketika disekresi ke dalam

cairan amnion.36

38

2.4.4.3 Pemeriksaan Ultrasound

Pemeriksaan ultrasound dilakukan setelah ditegakkan diagnosis infeksi fetal (CMV

kongenital) dengan pemeriksaan berkala setiap 2 - 4 minggu untuk mendeteksi kelainan

janin unruk membantu menentukan prognosis janin, meskipun temuan ultrasound yang

normal tidak dapat memastikan keluaran yang normal.36

Gambar 2.5. Alur Pemeriksaan Serologi CMV pada Wanita Hamil Dikutip dari: Munro SC.

35

39

2.5 Herpes Simpleks

2.5.1 Epidemiologi Herpes Simpleks

Virus herpes simpleks (HSV) tersebar di seluruh dunia dan ditemukan hampir pada

semua populasi manusia. Belum diketahui apakah hewan merupakan vektor penyebar

virus herpes simpleks, meskipun pada percobaan hewan dapat terinfeksi, namun

disimpulkan manusia merupakan reservoir alami.37-38

Infeksi yang disebabkan HSV tipe 1 (HSV-1) Iebih sering didapat dan lebih dini

menginfeksi manusia daripada HSV tipe 2 (HSV-2). Lebih dari 90% orang dewasa

mempunyai antibodi terhadap HSV-1 pada umur 50 tahunan. Penyakit ulkus genital di

dunia terutama disebabkan karena infeksi HSV-2 sebesar 40-80% dari semua diagnosis

penyebab ulkus genital. Infeksi HSV-1 dan HSV-2 dapat menyebabkan infeksi oral atau

infeksi genital. Sebesar 99% dari infeksi oral disebabkan oleh HSV-1.38

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999

dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk

HSV sebesar 70%.4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita

hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian

sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak

3.6% dengan IgM positif dan 33.58% dengan IgG positif untuk HSV-2.5 Penelitian

infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006

menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, 56% terinfeksi oleh HSV-2 dengan

IgG positif dan 21% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif. 6

40

2.5.2 Patogenesis Herpes Simpleks

Infeksi virus Herpes simpleks ditularkan oleh dua spesies virus, yaitu HSV-1 dan

HSV-2. Virus ini merupakan kelompok virus DNA rantai ganda. Infeksi HSV terjadi

pada hospes yang rentan setelah virus menembus permukaan kulit yang terluka atau

melalui mukosa. Pajanan tersebut memungkinkan masuknya virus dan bermulanya

replikasi dalam sel-sel epidermis dan dermis. Herpes simpleks tipe 1 dan 2 mampu

menginfeksi dan menyebar pada beberapa tipe sel manusia dan menyebabkan infeksi

laten dan rekurens. Infeksi yang tersering adalah lesi rekurens pada mulut dan bibir oleh

HSV-1 atau transmisi seksual berupa ulkus genital oleh HSV-2.39

Infeksi HSV dimediasi oleh glikoprotein yang menyelubungi virus seperti partikel

berduri yang mempunyai spesifitas yang beragam. Pada mulanya HSV menempel pada

permukaan sel membran sebelum penetrasi nukleokapsid ke sitoplasma. Glikoprotein B

(gB) dan C (gC) pada HSV yang bermuatan positif berinteraksi dengan heparin sulfate

(HS) yang bermuatan negatif dari sel proteoglikan dengan afinitas rendah. Selanjutnya

glikoprotein D (gD) HSV berikatan dengan tumor necrosis factor (TNF)/ nerve growth

factors (NGF) sehingga terjadi fusi membran. Pada saat penempelan tersebut, virus

menembus sel dengan fusi dari selubung virus dengan membran sel plasma.40

Ketika sel

epitel terinfeksi, maka terjadi replikasi virus yang kemudian akan masuk ke saraf yang

diinervasi. Virus berjalan sepanjang saraf ke ganglion dan bereplikasi. Mekanisme

sistem imun yang normal akan mengurangi jumlah virus yang masuk, membunuh sel

yang terinfeksi dan mengadakan netralisasi. Namun virus dapat lolos dari sistem imun

hospes jika melapisi dirinya dengan IgG melalui reseptor Fc dan reseptor komplemen.39

41

Bila seseorang terpajan HSV, maka infeksi dapat berbentuk episode I infeksi primer,

episode I non infeksi primer, infeksi rekurens, asimtomatik atau tidak terjadi infeksi

sama sekali. Pada episode I infeksi primer, virus yang berasal dari luar masuk ke dalam

tubuh hospes. Kemudian terjadi penggabungan dengan DNA hospes di dalam tubuh

hospes tersebut dan mengadakan replikasi menghasilkan banyak virion sehingga sel-

selnya akan mati serta menimbulkan kelainan pada kulit. Pada waktu itu hospes sendiri

belum ada antibodi spesifik, ini bisa mengakibatkan timbulnya lesi pada daerah yang

luas dengan gejala konstitusi berat. Selanjutnya virus menjalar melalui serabut saraf

sensoris ke ganglion, dan menetap di sana serta bersifat laten. Pada stomatitis herpetika

virus akan menuju ganglion saraf trigeminal dan menetap di sana, sedangkan pada

herpes genitalis virus akan memasuki ujung saraf sensori yang mensyarafi saluran

genital.41

Pada episode I non primer, infeksi sudah lama berangsung tetapi belum menimbulkan

gejala klinis, tubuh sudah membentuk zat anti sehingga pada waktu terjadinya episode I

ini kelainan yang timbul tidak seberat episode I dengan infeksi primer. Bila ada suatu

waktu ada faktor pencetus, virus akan mengalami reaktivasi dan multiplikasi kembali

sehingga terjadilah infeksi rekurens. Pada saat ini di dalam tubuh hospes sudah ada

antibodi spesifik sehingga kelainan yang timbul serta gejala konstitusinya tidak seberat

pada waktu infeksi primer.41

Herpes genitalis pada kehamilan dapat menyebabkan transmisi virus dari ibu ke

janin/ bayi dapat terjadi pada masa dalam kandungan, menjelang kelahiran (perinatal)

atau sesudah lahir (postnatal). Transmisi perinatal terjadi terutama pada waktu

42

melahirkan dan melalui jalan lahir. Risiko paling tinggi terjadinya transmisi perinatal

ditemukan bila terjadi infeksi primer HSV tipe 1 atau 2 dekat masa menjelang kelahiran.

Infeksi primer berarti belum terdapat antibodi maternal. Kejadian transmisi vertikal

selama episode infeksi primer 10 kali lipat dibandingkan dengan transmisi pada wanita

dengan episode rekurens. Sebagian besar infeksi maternal primer bersifat asimptomatik

atau atipikal sehingga sulit membedakan secara klinis antara infeksi HSV primer atau

rekurens. Transmisi postnatal dapat melalui air susu ibu, lesi mulut atau tangan, atau alat

dari orang yang menderita herpes simpleks. Bila transmisi terjadi pada trimester I

cenderung terjadi abortus atau malformasi kongenital berupa mikrosefali, sedangkan bila

pada trimester II terjadi prematuritas. Komplikasi lain pada bayi yang dilahirkan ibu

yang menderita herpes genitalis dapat berupa ensefalitis, keratokonjingtivitis, erupsi

kulit berupa vesikel herpetiformis dan bahkan lahir mati.42

2.5.3 Imunopatogenesis Herpes Simpleks

Imunopatogenesis infeksi herpes simpleks hampir sama seperti virus pada umumnya,

bersifat kompleks yang meliputi baik faktor atau komponen yang berperan dalam

respons imun seluler maupun humoral. Setelah terjadi infeksi, sistem imunitas humoral

dan selular akan terangsang oleh glikoprotein antigenik untuk menghasilkan respon

imun. Respon imun dapat membatasi replikasi virus sehingga infeksi akut dapat

membaik. Respon ini tidak dapat mengeliminasi infeksi laten yang menetap dalam

ganglia seumur hidup hospes.15

43

Banyak bayi baru lahir telah mempunyai antibodi pasif yang dipindahkan dari

ibunya. Antibodi ini hilang dalam waktu 6 bulan pertama kehidupan, dan periode paling

rentan terhadap infeksi herpes primer terjadi antara usia 6 bulan dan 2 tahun. Antibodi

yang didapat dari ibu melalui plasenta tidak melindungi bayi baru lahir terhadap

terhadap infeksi secara total, tapi tampaknya dapat mengurangi infeksi. Antibodi HSV-1

mulai nampak pada masa awal anak-anak, dan pada waktu dewasa kebanyakan mereka

telah memilikinya. Antibodi terhadap HSV-2 timbul selama masa dewasa seiring dengan

aktivitas seksualnya.38

Selama infeksi primer, antibodi IgM timbul sementara dan diikuti oleh antibodi Ig A

dan IgG yang menetap untuk waktu yang lama. Semakin berat infeksi primer yang

terjadi atau semakin sering terjadi kekambuhan, maka semakin tinggi kadar

antibodinya.38

Antibodi IgM baru dapat dideteksi setelah 4–7 hari infeksi, mencapai

puncak setelah 2–4 minggu, dan menetap selama 2–3 bulan, bahkan sampai 9 bulan.

Sedangkan, IgG baru dapat dideteksi setelah 2–3 minggu infeksi, mencapai puncak

setelah 4–6 minggu, dan menetap lama, bahkan dapat seumur hidup.42

2.5.4 Penatalaksanaan Laboratorium Herpes Simpleks pada Kehamilan

2.5.4.1 Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi untuk herpes simplek yang dianjurkan untuk wanita hamil dan

pasangannya dengan risiko atau diduga terinfeksi adalah pemeriksaan IgG yang spesifik

untuk tipe HSV, yaitu HSV tipe 1 (HSV-1) dan HSV tipe 2 (HSV-2). Bila IgG negatif,

perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada akhir kehamilan. Jika hasil tetap negatif, berarti

44

tidak ada infeksi. Tetapi, bila hasil menjadi positif manunjukkan adanya serokonversi

infeksi primer. Selain itu, bila hasil pemeriksaan pertama negatif, perlu dilakukan

pemeriksaan pada pasangannya. Jika pasangannya IgG positif maka perlu diberi

penyuluhan masalah cara penularan virus. Untuk pencegahan, dianjurkan pemakaian

kondom dan menghindari kontak urogenital.43

Alur pemeriksaan dapat dilihat pada

gambar 2.6.

Pada wanita hamil dengan simptomatik herpes, perlu diperiksa IgG anti HSV-2. Jika

hasil negatif maka dilakukan pemeriksaan ulang dua minggu kemudian. Jika hasil

menjadi positif, menunjukkan adanya infeksi primer. Dari pemeriksaan pertama dengan

hasil IgG positif, menunjukkan adanya infeksi rekurens.43

Pemeriksaan IgM pada HSV

tidak dianjurkan karena IgM HSV tidak dapat dipercaya sebagai petanda infeksi primer

(IgM HSV dapat terdeteksi positif pada infeksi rekurens dan negatif pada infeksi

primer), dan IgM HSV tidak akurat membedakan antara HSV-1 dan HSV-2.44-45

Alur

pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.7.

2.5.4.2 Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) untuk HSV dapat mendeteksi DNA

virus, membedakan HSV tipe 1 atau 2 sebagai penyebab infeksi, namun tidak bisa

membedakan virus hidup atau mati. Tidak dideteksinya HSV baik oleh PCR maupun

kultur tidak bisa menunjukkan tidak adanya infeksi HSV karena viral sheeding muncul

secara intermiten. Sehingga pemeriksaan serologi tipe spesifik HSV merupakan alat

diagnostik yang penting untuk wanita yang tidak ditemukan lesi saat pertama

45

pemeriksaan atau yang pada pemeriksaan kultur atau PCR dinyatakan negatif. Jika

diduga mendapat infeksi HSV primer dan pada pemeriksaan serologi tidak ditemukan

antibodi terhadap HSV dan tidak dilakukan isolasi virus dari lesi yang ditemukan, maka

pemeriksaan serologi harus diulang 6 minggu kemudian.46

Gambar 2.6. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Genital pada Wanita Hamil dan

Pasangannya (Dilakukan Pemeriksaan Antibodi HSV-1 dan HSV-2) Dikutip dari: Stray-Pedersen B.

43

46

Gambar 2.7. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Simptomatik pada Wanita Hamil

(Dilakukan Pemeriksaan Antibodi HSV-2) Dikutip dari: Stray-Pedersen B.

43

47

BAB III

KESIMPULAN

Infeksi TORCH menyebar luas di seluruh dunia. Infeksi TORCH pada wanita hamil

dapat terjadi secara sistemik atau genital. Infeksi TORCH dapat menyebabkan infeksi

perinatal dan kelainan kongenital. Janin dapat terinfeksi melalui plasenta atau kontak

langsung dengan penginfeksi jalan lahir. Salah satu penunjang diagnosis TORCH adalah

dengan pemeriksaan laboratorium serologi. Pemeriksaan serologi TORCH digunakan

sebagai pemeriksaan awal untuk mendiagnosis infeksi TORCH pada wanita hamil,

selanjutnya bila diduga mendapat infeksi TORCH dan berisiko terjadi infeksi kongenital

dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan ultrasound dan PCR. Pemeriksaan serologi yang

sering yang dilakukan pada infeksi TORCH meliputi pemeriksaan kadar IgM, IgG, dan

dalam keadaan tertentu diperiksa aviditas IgG. Hasil IgG dan IgM positif dengan

aviditas IgG yang rendah, menunjukkan bahwa adanya infeksi akut (< 4 bulan).

Sedangkan hasil IgG dan IgM positif dengan aviditas IgG yang tinggi menunjukkan

infeksi terjadi lebih dari 4 bulan. Infeksi primer, baik oleh HSV-1 ataupun HSV-2,

ditunjukkan dengan adanya serokonversi IgG. Pemeriksaan serologi TORCH secara

berkala, baik IgG, IgM, maupun aviditas IgG selama kehamilan, sangat berguna dalam

mencegah terjadinya infeksi TORCH pada ibu hamil, janin, maupun pada bayi baru

lahir. Masing-masing infeksi TORCH mempunyai alur pemeriksaan yang berbeda.

Untuk toksoplasma, rubella, dan Cytomegalovirus, tidak diperlukan pemeriksaan berkala

jika pada pemeriksaan pertama didapatkan hasil IgG positif dengan IgM yang negatif.

48

Summary

TORCH infection is widespread throughout the world. TORCH infections in pregnant

women can occur through the transmission of systemic or genital. TORCH infection can

cause perinatal infection and congenital abnormalities. Fetus can become infected

through direct contact with the placenta or through the agent of infection in the birth

canal. One is to support the diagnosis of TORCH is serology laboratory assay. TORCH

serology is used as an initial assay to diagnose the TORCH infections in pregnant

women, then when it allegedly had TORCH infections and risk of congenital infection

can be followed by ultrasound examination and PCR. Serology is often performed on

TORCH infections include the assay of levels of IgM, IgG, and in certain circumstances

be examined avidity IgG. IgG and IgM positive results with low-avidity IgG, indicating

that the presence of acute infection (<4 months). While the results of IgG and IgM

positive with high avidity IgG which indicates infection occurred <4 months. Primary

infection by either HSV-1 or HSV-2, indicated the presence of IgG seroconversion.

Serologic assay for TORCH periodically, either IgG, IgM, and IgG avidity in pregnancy,

is very useful in preventing the occurrence of TORCH infections in pregnant women,

fetuses, and newborns. Each of the TORCH infections has different algorithm. For

toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus, periodic assay are not required if the first

assay of the results obtained with IgG positive IgM negative.

49

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham G, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD, et al.

Williams Obstetrics [ebook]. Edisi ke-21. New York: McGraw-Hill; 2007.

2. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of

Pediatrics [ebook]. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2008.

3. Alpers CE, Anthony DC, Aster JC, Crawford JM, Crum CP, Girolami UD. Robbins

and Cotran Pathologic Basis of Disease [ebook]. Edisi ke-7. Philadelphia: Elsevier;

2005.

4. Kaur R, Gupta N, Nair D, Kakkar M, Mathur MD.Screening for TORCH Infections

in Pregnant Women: A Report from Delhi. Southeast Asian J Trop Med Public

Health. 1999 Jun; 30(2):284-6. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10774696

5. Turbadkar D, Mathur M, Rele M. Seroprevalence of TORCH Infection in Obstetric

History. Indian Journal of Medical Microbiology. 2003; 21 (2):108-110. [diunduh 5

April 2012]. Tersedia dari: http://medind.nic.in/iau/t03/i2/iaut03i2p108.pdf

6. Karkata K, Suwardewa TGA. Infeksi TORCH pada Ibu Hamil di RSUP Sanglah

Denpasar. Lab/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

/ RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran 2006; 151.

[diunduh 5 April 2012]. Tersedia dari:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_151_InfeksiTorchPadaIbuHamil.pdf/05_1

51_InfeksiTorchPadaIbuHamil.pdf

7. Nissapatorn V. Toxoplasmosis: a silent threat in Southeast Asia. Res J Parasitol.

2007;2(1):1-12. [diunduh 5 April 2012]. Tersedia dari:

http://docsdrive.com/pdfs/academicjournals/jp/2007/1-12.pdf

8. Gandahusada S, Ilahude HD. Parasitologi kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2004.h.153-8.

9. Schwartzman JD. Toxoplasmosis. Dalam: Gillespie SH, Pearson RD, editor.

Principles and practice of clinical parasitology. Chichester: John Wiley and Sons

Ltd.; 2001. h. 113-38.

10. Stanley J. Essentials of immunology and serology. Australia: Delmar Thomson

Learning; 2002. h. 406-16.

50

11. Tortora GJ, Funke BR, Case CL. Microbiology: an introduction. San Francisco:

Pearson; 2010. h. 662.

12. Ferguson DJP. Toxoplasma gondii: 1908-2008, homage to Nicolle, Manceaux and

Splendore. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Jeneiro. 2009;104(2):133-48. [diunduh

6 April 2012]. Tersedia dari: http://memorias.ioc.fiocruz.br/8.pdf

13. Kasper LH. Toxoplasma infection. Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL,

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editor. Harrison's principles of internal

medicine Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill; 2008. h. 1243-7.

14. Patrick I, Patel M, Fenwick S. Australian Centre for International Agricultural

Research. Final report: Assessment of zoonotic diseases in Indonesia. Canberra:

ACIAR; 2007. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari:

http://aciar.gov.au/files/node/6987/Final%20report%20AH-2006-163.pdf

15. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Immunology. Edisi ke-7th ed. Canada: Mosby

Elsevier; 2006. h. 247-298.

16. Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. Edisi ke-7.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.

17. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii Infection during

Pregnancy. Clinical Infectious Diseases. 2008; 47:554–66. [diunduh 6 April 2012].

Tersedia dari: http://www.migato.com/conocele/docs/Montoya2008.pdf

18. Sensini A. Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfalls of

serological diagnosis. Clin Microbiol Infect. 2006;12:504-12. [diunduh 6 April

2012]. Tersedia dari: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1469-

0691.2006.01444.x/asset/j.1469-

0691.2006.01444.x.pdf?v=1&t=h2aocjik&s=30fb068b145957c7df86d585f2131574

c02956f6

19. Remington JS, Thulliez P, Montoya JG. Recent development for diagnosis of

toxoplasmosis. J Clin Microbiol. 2004;42(3):941-5. [diunduh 6 April 2012].

Tersedia dari: http://jcm.asm.org/content/42/3/941.full.pdf

20. Lappalainen M, Hedman K. Serodiagnosis of toxoplasmosis. The impact of

measurement of IgG avidity. Ann Ist Super Sanita. 2004;40(1):81-8. [diunduh 6

April 2012]. Tersedia dari:http://www.iss.it/publ/anna/2004/1/40181.pdf

21. Qiu, Z., F. Tufaro, and S. Gillam. 1992. The influence of N-linked glycosylation

on the antigenicity and immunogenicity of rubella virus El glycoprotein.

Virology. 1992 Oct;190(2):876-81.

51

22. Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA,

editors. Vaccines. Edisi ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. h. 735–71.

23. Sonnen G, Henry N. 2001. Rubella. In WR Wilson (ed) : Current Diagnosis &

Treatment in Infectious Diseases. 10th

ed. New York : Lange Medical

BookslMcGraw-HiIl. h. 421-5.

24. Kresno, SB.. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Edisi IV. Jakarta:

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas. 2001.h. 4-12.

25. Krugman S, Katz SL, Gershon AA. Infectious Diseases of Children. 9th

ed. St.

louis Toronto: Mosby Year Book. 1992. H. 307-8.

26. Reef S, Redd S, Abernathy E, Icenogle J. Rubella. In: CDC: VPD Surveillance

Manual. Edisi ke-4. 2008 [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari:

http://digitalcorpora.org/corp/nps/files/govdocs1/040/040926.pdf

27. Griffiths PD, Emery VC. Cytomegalovirus. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden

FG eds. Clinical Virology. Washington: ASM Press; 2002:433-55

28. Numazaki K, Fujikawa T. Chronological changes of incidence and prognosis of

children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection in Sapporo,

Japan. BMC Infectious Diseases 2004; 4: 22. Available from: URL:

http//www.biomedcentral.com/1471-2334/4/22

29. Lipitz S, Yagel S, Shalev E, Achiron R, Mashiach S, Schiff E. Prenatal diagnosis of

fetal primary cytomegalovirus infection. Obstetric and Gynecology:1997;89(5):763-

7.

30. Boldogh I, Albrecht T, Porter DD. Persistent viral infections. In: Baron S ed.

Medical Microbiology. 4 th ed. Texas: The University of Texas Medical Branch at

Gaveston; 1996:585-96.

31. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Hoeprich PD, Colin M, Ronald AR eds.Infectious

Diseases. 5 th ed.Philadelphia: JB Lippincott; 1994:312-53

32. Costello M, Yungbluth M. Viral infection. In : Henry JB ed. Clinical Diagnosis and

Management by Laboratory Methods. 19th ed. Philadelphia: WB Saunders;

1998:1083-114.

33. Stehel EK, Sanchez PJ. Cytomegalovirus infection in the fetus and neonate.

NeoReviews 2005;4(1):38-45.

52

34. Crowe S. Virus infections of the immune system. In: Stites DP, Terr AI, Parslow

TG eds. Medical Immunology. 9 th ed. New Jersey: Appleton & Lange; 1997:760-1.

35. Munro SC, Hall B, Whybin LR, Leader L, Robertson P, Maine GT, et al, Diagnosis

of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. J. Clin.

Microbiol.2005;43(9): 4713–18. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari:

http://jcm.asm.org/content/43/9/4713.full.pdf

36. Yinon Y, Farine D, Yudin MH. Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. JOGC.

2010 April; 240. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari:

http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui240CPG1004E.pdf

37. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA. Medical Microbiology. Edisi ke-21. United

States of America: Prentice Hall International; 1998. h. 385-396.

38. Lawrence C, Anna W. Genital Herpes, In : Holmes KK, Sparling PF. Sexually

Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc Graw-Hill. 2008. h. 399-429.

39. Hunt R. Virology-Chapter Eleven Herpes Viruses. In: University of South Carolina

of Medicine. Microbiology andImmunology On-Line. 2010 [diunduh 15 April

2012]. Tersedia dari: http://pathmicro.med.sc.edu/virol/herpes.htm

40. Nizet V, Esko JD. Bacterial and Viral Infections. In: Varki A, Cummings RD, Esko

JD, Freeze HH, Stanley P, Bertozzi CR, et al, editors. Essentials of Glycobiology.

Edisi ke-2. New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press. 2009. [diunduh 15

April 2012]. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1952/

41. Dalili SF, Judanarso. Herpes Genital. Dalam: Dalili SF, Makes WIB, Zubier,

Judanarso J, editor. Penyakit Menular Seksual.Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2003. H. 110-15.

42. Dalili SF, Makes WIB, Ibrahim F, Pohan HT, Wibowo N, Oesman F. Konsensus

FKUI: Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi TORC pada Kehamilan. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2005. h.40-3.

43. Donders G, Stray-Pedersen B. Viral Infection in Pregnancy.Elsevier; 2003.

44. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010. [diunduh 15

April 2012]. Tersedia dari: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/genital-

ulcers.htm

53

45. Patel R, Alderson A, Geretti A, Nilsen A, Foley A, Lautenschlager S, et al. 2010

European guideline for the management of genital herpes. Int J STD AIDS January

2011: 22(1); 1-10 [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari:

http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2010/Euro_guideline_HSV_2010.pdf

46. Brown ZA, Carolyn G, Anna W, Morrow RA, Corey, L. Genital Herpes

Complicating Pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4);845-856. [diunduh 15

April 2012]. Tersedia dari:

http://depts.washington.edu/herpes/php_uploads/publications/Genital%20Herpes%2

0Complicating%20Pregnancy.pdf