OLEH : RAYMOND Y.A .W, S.KED, DKKPEMBIMBING : DR.CECILIA DYAH, SP.PD

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Menentukan Lokasi pada Dinding dada

Lokasi kelainan pada dinding dada dapat ditentukan dalam 2 dimensi yaitu :

-1. sepanjang aksis vertikal -2. sepanjang lingkar dada

Penetuan lokasi berdasarkan aksis vertikal

1a. Menghitung sela Iga, dengan menggunakan angulus ludovici sebagai pedoman.

1b. Pertama-tama letakkan jari pada suprasternal notch kemudian gerakan jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan angulus yang berupa penonjolan yang dibentuk oleh manubrium sterni dan corpus sterni.

1c. Dengan menggerakan jari ke arah lateral akan didapatkan perlengketan iga ke-2 pada sternum.

1d. Selanjutnya dengan menggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga satu persatu dengan arah oblique.

1e. Pada perempuan untuk menghitung sela iga maka payudara harus disingkirkan kearah lateral.

1f. Perhatikan bahwa tulang iga 1-7 melekat pada sternum, sedangkan iga ke 8, 9, 10 melekat pada tulang iga diatasnya. Tulang iga ke 11 & 12 merupakan tulang iga melayang yang pada bagian anteriornya tidak mengadakan perlekatan. Ujung tulang iga ke 11 biasanya dapat diraba pada daeah lateral, sedangkan ujung iga ke 12 pada daerah posterior.

Penentuan lokasi disekitar lingkar dada

Menggunakan garis imajiner vertikal, sehingga tampak :- Garis midsternal : garis yang melalui pertengahan sternum.- Garis midklavikula : garis vertikal yang melalui pertengahan

klavikula.- Garis aksilaris anterior : garis vertikal yang melalui lipat aksila

anterior.- Garis midaksilaris : garis vertikal yang melalui puncak aksila.- Garis aksila posterior : garis vertikal yang melalui lipat aksila

posterior- Garis skapularis : garis vertikal yang melalui angulus inferior

skapula.- Garis vertebralis (midspinalis) : garis vertikal yang melalui

processus spinalis vertebrae.

Pemeriksaan Fisik Paru

1. Pemeriksaan Fisik Umum 2. Pemeriksaan Dada

1.Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis, Somnolen, Sopor, Semi-koma, Koma, Apatis, Delirium.

GCS ( Glasgow Coma Scale )Keadaan Umum : Baik, Cukup, LemahJalan Napas : Sumbatan atau tidakSirkulasi adekuat ??Derajat Pernapasan : VAS,Borg, MRC,ATSLaju dan Pola pernapasan

Perhatikan gambaran umum : Obesitas, Kaheksia, Ikterus, Gawat Napas, Ansietas, dan nyeri.Periksalah :1. Ekstremitaso Karat nikotin, pada perokok berato Sianosis perifer, pada kuku jari tangan ( menunjukkan

hipoksemia.o Clubbing finger/jari tabuh : Hilangnya sudut antara kuku dan

falang terminal, pada penyakit paru supuratif dan kanker paru (karsinoma bronkogenik)

o Otot-otot tangan dan lengan yang mengecil karena penekanan nervus torakalis I oleh tumor di apeks paru (sindrom pancoast)

2. Kepala- Ptosis, miosis, enoftalmus dan anhidrosis

hemifasialis pada Sindrom Horner.- Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia.3. Kelainan yang langsung dapat didengar tanpa

bantuan alat pemeriksa, seperti :- Suara mengi (wheezing) : suara napas “mengik”

yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi .- Stridor : suara napas yang mendengkur teratur,

dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar.- Suara serak (hoarseness),

Pengetahuan Teori Dasar Paru

1. Bentuk dan Ukuran Dada2. Pergerakan Dada3. Penghantaran Getaran

a. Nadab.Intensitas Suarac. Timbred. Kelainan dasar paru

1. Bentuk dan Ukuran Dada

A. Diameter Dada- Sagital- Anteroposterior

Ex : Barrel Chest pada PPOK

B. Simetris/AsimetrisEx : Asimetris pada Efusi Pleura, Pneumotoraks,

Fibrosis

Fibrosis Paru

C. Ruang antar igaEx : Melebar pada PPOK, Efusi pleura, Pneumotoraks. Menyempit Schwarte(penebalan pleura), Fibrosis, ateletaksis

ATELEKTASIS DENGAN EMFISEMA KOMPENSATORI

D. BenjolanEx : Tumor Dada

E. Tulang IgaEx : fraktur

F. Tulang belakangEx : Skoliosis, Kifosis

2. Pergerakan dada

A. Pergerakan dinding toraks berkurang pada:1.Pengembangan paru (fibrosis, atelektasis, konsolidasi)2.Jaringan paru tertekan (efusi pleura,

pneumotoraks, tumor)3.Hiperinflasi paru (emfisema)4.Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS,

muscular dystrophy, poliomyelitis)5.Tahanan dinding toraks meningkat(obesitas, kifoskoliosis)

3. Penghantaran Getaran

Suara dpt dibedakan karena: Nada, Intensitas, TimbreNada ditentukan oleh:

1. FrekuensiFrekuensi rendah nada rendahFrekuensi tinggi nada tinggi

2. Panjang & lebar penampang tabungPendek & kecil penampang nada

meningkat

Intensitas suara1. Kerasnya suara energi & frekuensi2. Intensitas suara bila melalui medium yg

berbeda (lumen bronkus dd toraks)Timbre Sifat/kualitas suara. tergantung perbandingan relatif nada dasar &

overtone.Di paru dpt dibedakan suara bernapas,

berbicara, berbisik, & perkusi

2. Pemeriksaan Dada

Tehnik pemeriksaan fisikPendekatan umum1.Periksa dada anterior & posterior2.Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang3.Utk memeriksa bag posterior lengan terlipat

di dada, bag anterior px berbaring4.Urut-urutan pemeriksaan:

-Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi-Bandingkan sisi yg satu dg yg lain-Mulai dari atas ke bawah

5.Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan

Teknik Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring terlentang.

b. Pemeriksaan dada dan paru bagian belakang dilakukan pada pasien dengan posisi duduk dan kedua lengan tangan menyilang pada dada sehingga kedua tangan dapat ddiletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral.

c. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh dada dapat diperiksa.

d. Pada perempuan pada saat memeriksa dada dan paru bagian belakang maka dada bagian depan ditutup.

e. Pada pasien dengan keadaan umum lemah, pasien dimiringkan ke salah satu sisi kemudian ke sisi lainnya saat memeriksa dada dan paru belakang.

Inspeksi

1.Wajah Pasien- Apakah cuping hidung mengembang atau

bernafas dengan bibir dikerutkan- Apakah ada tanda-tanda pernapasan yang

dapat didengar. Ex : Stridor atau Wheezing, suara serak

- Apakah ada Sianosis di bibir, lidah

2.Sikap Tubuh pasien3.Inspeksi Leher- Apakah pernafasan pasien dibantu oleh otot-otot

tambahan4.Kelainan bentuk dada- COPD/PPOK lanjut : diamater AP mendekati

diameter lateral ( Barrel Chest )- Fraktur iga multipel : satu sisi dada bergerak

secara paradoksal ke dalam selama inspirasi ( Flail chest )

- Kifoskoliosis : deformitas tulang punggung dimana terdapat lengkungan tulang punggung abnormal AP & Lateral.

- Pectus Excavatum/dada corong- Pectus Carinatum/pigeon chest

5. Laju dan Pola pernafasan - Normal : 14-20x/menit- Bradipnea : perlambatan respirasi secara

abnormal, <14x/menit - Ex : pemakaian obat-obatan narkotik, kelainan serebral

- Takipnea : peningkatan respirasi secara abnormal,

- >20x/menit- Ex : Pneumonia, ansietas, asidosis

- Apnea : berhentinya pernapasan untuk sementara

- Hiperpnea : peningkatan dalamnya pernapasan, biasanya berkaitan dengan asidosis metabolik

Pola Pernafasan AbnormalPOLA CIRI ETIOLOGI

APNEA Tidak ada pernafasan Henti jantunng

BIOT Pernafasan tak teratur dengan apnea yang lama

Peningkatan tekanan intrakranial ; Depresi pernafasan karena obat ; Kerusakan otak (biasanya pada medula)

CHEYNE-STOKES Pernafasan tak teratur dengan periode peningkatan dan penurunan laju dan didalamnya pernafasan diselingi dengan periode apnea

Depresi pernafasan karena obat ;gagal jantung kongestif ; Kerusakan otak (biasanya pada serebral)

KUSSMAUL Cepat dan dalam Asidosis Metabolik

6. Jenis PernafasanPada perempuan sehat umumnya pernafasan

torakal lebih dominan ( torako-abdominal)Pada laki-laki sehat, pernafasan abdominal lebih

dominan (abdomino-torakal)- Torakal, ex : tumor abdomen, peritonitis umum- Abdominal, ex : PPOK lanjut- Pursed lips breathing, ex : PPOK- Cuping hidung, ex : pneumonia

Palpasi

Pemeriksaan Statis :1.Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan. Pemeriksaan dilakukan di daerah supraklavikula dapat diteruskan ke

daerah submandibula dan kedua aksila.2. Posisi Mediastinum Ditentukan dengan melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung. Pergeseran mediastinum bagian atas menyebabkan deviasi trakea. Pemeriksa berada di depan pasien kemudian ujung jari telunjuk kanan

diletakkan pada suprasternal notch lalu di tekan kearah trakea secara perlahan.

Pergeseran trakea dapat terjadi pada kelainan paru akibat schwarte/fibrosis pada apeks paru.

Pergeseran ringan trakea ke arah kanan bisa didapatkan pada orang normal.

Jarak antara suprasternal notch dengan kartilago krikoid normalnya selebar 3-4 jari. Berkurangnya jarak ini menunjukkan danya hiperinflasi paru. Pada keadaan hiperinflasi berat dapat terjadi tracheal tag yaitu pergerakan jari-jari ke arah inferior pada setiap kali inspirasi.

Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukkan danya pergeseran mediastinum bagian bawah. Perpindahan pulsasi apeks jantung tanpa disertai deviasi trakea biasanya disebabkan oleh pembesaran ventrikel kiri, dapat juga ditemukan pada skoliosis, kifoskoliosis atau pada pectus excavatum yang berat.

3.Lokasi nyeri dada, nyeri tekan, krepitasi, benjolan, edema.

Pemeriksaan Dinamis1. Pemeriksaan ekspansi paru- Dalam keadaan normal kedua sisi dada harus sam-sam

mengembang selama inspirasi biasa maupun inspirsi maksimal

- Pengembangan paru bagian atas dilakukan dengan mengamati pergerakan kedua klavikula.

- Pengembangan paru bagian bawah dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan dan ibu jari simetris pada masing-masing tepi iga.

- Pada saat pasien menarik napas dalam kedua ibu jari bergerak secara simetris.

2.Fremitus VokalAda 2: frem. dengar (auditory frem.)

frem. raba (tactile frem.)Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara

meletakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian pasien diminta menyebutkan angka “77 atau 99”

Fremitus raba meningkat. konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka, pneumonia

Fremitus raba menurun. efusi pleura, pneumotoraks,obstruksi bronkus, obesitas

FREMITUS RABA

FREMITUS TAKTIL

Perkusi

Hanya dpt mendeteksi kelainan yg berada 5-7 cm dlmnya dari dd dada

Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoirSistematis atas ke bawah dari bagian yang sehat (zig-zag)Evaluasi: - Kronig’s isthmus Daerah Supra klavikula - Batas paru dengan hepar- Batas bawah paru belakang- Batas paru lambung- Pergerakan diafragma- Lebar Mediastinum

SUARA NADA WAKTU DENSITAS

PEKAK >TINGGI >PENDEK PADAT

REDUP TINGGI PENDEK <UDARA

SONOR NORMAL NORMAL NORMAL

HIPERSONOR RENDAH PANJANG >UDARA

TIMPANI >RENDAH >PANJANG UDARA

Cara menentukan batas paru dengan Hepar

1. Dilakukan perkusi sepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkan adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup. Perubahan ini menunjukkan batas antara paru dan hati .

2.Tentukan batas tersebut dengan menghitung mulai dari sela iga ke-2 kanan dan umumnya didapatkan setinggi sela iga ke-6.

3.Selanjutnya dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi. Letakkan 2 jari tangan kiri tepat di bawah batas tersebut, kemudian pasien diminta menarik napas dalam dan kemudian ditahan, sementara itu dilakukan perkusi pada kedua jari tersebut. Normalnya akan terdengar sonor yang tadinya redup.

Cara menetukan batas paru belakang

Pasien diminta menyilangkan kedua lengannya didada .

Dilakukan perkusi sepanjang garis skapularis kanan dan kiri. Normalnya hasil perkusi didapatkan suara sonor pada kedua paru.

Dilakukan perkusi secara zig-zagBiasanya batasnya adalah setinggi vertebrae

torakal 10 untuk paru kiri sedangkan paru kanan 1 jari lebih tinggi

Cara menetukan batas paru dengan lambung

Dilakukan perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani.

Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke-8

Cara Perkusi Aksila

Pasien diminta mengangkat tangannya ke atas kepala. Pemeriksa menaruh jari-jari tangan setinggi mungkin di aksila pasien. Perkusi pada daerah Kronig yaitu daerah supraskapula seluas 3

sampai 4 jari di pundak. Perkusi didaerah ini sonor. Hilangnya bunyi sonor menunjukkan adanya kelainan pada apeks paru, ex : tumor paru, tuberkulosis paru.

Bila ada cairan pleura yang cukup banyak akan didapatkan garis “Ellis Damoiseau” yaitu garis lengkung konveks dengan puncak pada garis aksilaris media

Selain itu bisa didapatkan “Segitiga Garland” yaitu daerah timpani yang dibatasi oleh vertebrae torakalis, garis ellis damoiseau, dan garis horizontal yang melalui puncak cairan.

“Segitiga Grocco” yaitu daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis vertebrae, perpanjangan garis Ellis Damoiseau ke kontralateral dan batas paru belakang bawah.

AUSKULTASI

Idealnya dilakukan di ruangan sunyiSuara mengganggu: gesekan stetoskop dg kulit/rambut/pakaian, kontraksi ototPerlu banyak latihanDlm keadaan berbaring miring tdk bisadibandingkan kiri dg kananEvaluasi: suara napas dasar & tambahan, suara abnormal, suara percakapan & bisik, egofoni

Jenis bunyi pernafasan MACAM BUNYI PERNAFASAN CIRI-CIRITRAKEAL Bunyi sangat kasar , keras & nada

tinggi terdengar pada bagian trakea ekstratoraks ; inspirasi & ekspirasi sama panjangnya

BRONKIAL Bunyi yang keras, nada tinggi, seperti udara mengalir dalam pipa ; Ekspirasi lebih keras dan lebih lama daripada inspirasi ; terdengar diatas manubrium ; silent gap

BRONKOVESIKULAR Campuran bunyi bronkial dan vesikular ; Inspirasi = ekspirasi sama panjangnya ; terdengar pada sela iga 1 & 2 di anterior dan diantara skapula di posterior

VESIKULAR Inspirasi lebih panjang daripada Ekspirasi ; terdengar diseluruh lapangan paru

Suara tambahanMACAM CIRIRONKI BASAH/RONKI Terputus putus, Terdengar selama

inspirasi .Dibedakan :*KASAR : di saluran pernafasan, karena gelembung udara besar yg pecah (kesadaran menurun)*SEDANG : di saluran pernafasan kecil/ sedang , karena gelembung udara kecil yang pecah (bronkiektasis, bronkopneumonia)*HALUS : terdengar seperti suara gesekan rambut dan jari

RONKI KERING/WHEEZING Suara tidak terputus, Terdengar selama ekspirasiDibedakan :*Sonorous, nada rendah : obstruksi parsial saluran pernafasan besar, mengerang*Sibilan (Wheez), nada tinggi : obstruksi saluran nafas kecil, pada asma

Lanjutan suara tambahan

Bunyi gesekan pleura (Pleural friction rub) :Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan

awal ekspirasi. Terjadi karena pleura parietal dan visceral yang meradang saling bergesekan.

Hippocrates succussion : suara cairan pada rongga dada yang terdengar bila pasien digoyang-goyangkan. Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidropneumotoraks.

Pneumothorax click : bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron dengan saat kontraksi jantung. Didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura yang menyelimuti jantung.

Bunyi Hantaran Suara

Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya bising napas bronkovaskular atau bronkial.

Jenis bunyi hantaran suara abnormal :1. Egofoni2. Bronkofoni3. Whispered pectoriloquy

1. Egofoni Dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan

yang terdengar melalui paru-paru intensitasnya meningkat dan mempunyai sifat nasal atau mengembik.

Pasien diminta untuk mengatakan “iii” sementara pemeriksa mendengarkan di daerah mana dicurigai terjadi konsolidasi, jika ada egofoni bunyi “iii” akan terdengar sebagai “eee”

Ex : Pneumonia

2. BronkofoniAdalah meningkatnya penghantaran kata-kata

yang diucapkan yang terdengar pada daerah konsolidasi paru.

Pasien diminta untuk mengatakan “tujuh puluh tujuh” sementara pemeriksa mendengarkannya di dada, jika ada bronkofoni kata-kata tersebut akan dihantarkan lebih jelas dan lebih kuat.

3. Whispered PectoriloquyAdalah istilah yang diberikan untuk intensifikasi

kata-kata yang dibisikkan yang didengar pada daerah konsolidasi paru.

Pasien diminta untuk membisikkan “satu-dua-tiga” sementara pemeriksa mendengarkan di daerah yang dicurigai mengalami konsolidasi.

Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar halus dan tidak jelas, tetapi jika ada konsolidasi, penghantaran kata-kata yang diucapkan akan meningkat dan terdengar jelas.

TERIMA KASIH