pembagian tugas

Upload: fabyennevasilefa5194

Post on 02-Mar-2016

26 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Blok Hematologi adalah blok ke duabelas pada semester 4 dari kurikulum berbasis kompetensi pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang memaparkan kasus Riri 7 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan bintik-bintik merah di kulit muka dan lengan sejak 5 hari yang lalu, bintik-bintik merah timbul seminggu yang lalu setelah mengalami demam tinggi disertai batuk pilek. Sebelumnya ririn pernah dibawa berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat sirup, salah satunya penurunan panas. Setelah mengkonsumsi obat keluhan menghilang. Riwayat trauma tidak ada, penyakit baru pertama kali diderita1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini,yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode Analisis dan pembelajaran diskusi kelompok .

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutorial Skenario A

Tutor

: dr.Nia Ayu Saraswati M.kedModerator

: Dera ApriyunitaSekretaris meja: Purry Ayu OvilliaSekretaris papan: M. Fajar SetiabudiHari, Tanggal

: Senin ,27 Mei 2013

Rabu, 29 Mei 2013

Rule tutorial

: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario Kasus

Riri, perempuan usia 7 tahun datang dibawa ibunya ke RSMP karena timbul bintik-bintik merah di kulit muka dan lengan sejak 5 hari yang lalu. Bintik-bintik merah timbul seminggu yang lalu setelah Riri mengalami demam tinggi. Demam disertai dengan batuk pilek. Riri sebelumnya pernah dibawah berobat ke Bidan dan diberi 3 obat sirup, salah satunya obat penurun panas. Setelah 2 hari mengkonsumsi obat tersebut, keluhan Riri menghilang. Riwayat trauma tidak ada. Penyakit ini baru pertama dialami penderita

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum: compos mentis

Tanda vital : Nadi 100 X /menit isi dan tegangan cukup, RR 20 X / menit, Temp 36,8 C, TD 90/60 mmHg, TB 115 cm, BB 22 kg

Keadaan khusus :

Kepala : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, nafas cuping hidung tidak ada, bintik-bintik merah di kulit muka.

Thoraks : Paru-paru dan jantung : dalam batas normal

Abdomen: datar, kenyal pada perabaan, tidakada hepatomegali dan splenomegali.

Ekstremitas : tampak bintik-bintik merah ( petechie) di kedua lengan. Pemeriksaan laboratorium :

Hb 9,1 g/dl,

- Diff count : 0/1/3/57/35/4

Ht 34%

- CT = 3

Leukosit 7000/mm3

- BT = 15 Thrombosit 50.000 /mm3

- Blood film : bentuk dan ukuran

trombosit normal

2.3 Seven Jump Steps2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Petechie

: Bintik merah kecil akibat keluarnya sejumlah kecil

darah.

2.Tes Rumple led : Tes yang dilakukan untuk mengetahui/ menentukan

ada tidaknya peningkatan permiabilitas dinding

pembuluh darah.3. CT : Waktu yang dibutuhkan darah untuk membeku

4. BT : Waktu perdarahan 2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Riri, usia 7 tahun datang dibawa ibunya ke RSMP karena timbul bintik-bintik merah di kulit muka dan lengan sejak 5 hari yang lalu. 2. Bintik-bintik merah timbul seminggu yang lalu setelah Riri mengalami demam tinggi. Demam disertai dengan batuk pilek.3. Riri sebelumnya pernah dibawah berobat ke Bidan dan diberi 3 obat sirup, salah satunya obat penurun panas. Setelah 2 hari mengkonsumsi obat keluhan menghilang.4. Riwayat :

trauma tidak ada.

Penyakit ini baru pertama dialami penderita

5. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: compos mentis

Tanda vital : Nadi 100 X /menit isi dan tegangan cukup, RR 20 X / menit, Temp 36,8 C, TD 90/60 mmHg, TB 115 cm, BB 22 kg

Keadaan khusus :

Kepala : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, nafas cuping hidung tidak ada, bintik-bintik merah di kulit muka.

Thoraks : Paru-paru dan jantung : dalam batas normal

Abdomen: datar, kenyal pada perabaan, tidakada hepatomegali dan splenomegali. Ekstremitas : tampak bintik-bintik merah ( petechie) di kedua lengan. 6. Pemeriksaan laboratorium :

Hb 9,1 g/dl,

- Diff count : 0/1/3/57/35/4

Ht 34%

- CT = 3

Leukosit 7000/mm3

- BT = 15 Thrombosit 50.000 /mm3

- Blood film : bentuk dan ukuran

trombosit normal 2.3.3 Analisis Masalah1. Riri, usia 7 tahun datang dibawa ibunya ke RSMP karena timbul bintik-bintik merah di kulit muka dan lengan sejak 5 hari yang lalu. a. Bagaimana histologi dari kulit ? 1,2,3Jawab : HISTOLOGI KULIT

Integumen atau kulit merupakan jaringan yang menutupipermukaan tubuh,yang terdiri atas 2 lapisan :1. Epitel yg disebut epidermis( berasal dari ectoderm)2. Jaringan pengikat yang disebut dermis atau corium(berasal dari mesoderm).

Dibawah kulit terdapat lapisan jaringan pengikat yanglebih longgar disebut hypodermis yang pada beberapatempat banyak mengandung jaringan lemak

1. Epidermis

Terdiri atas epitel pipih berlapis yang bertanduk, memilikilima lapis utama yakni : Stratum basale / stratum germinativum : lapis palingbawah terdiri atas epitel kubis /silindris sebaris rendah.Lapisan ini bersifat mitosis aktif untuk menggantikan lapisdiatasnya yang mati . Pigmen juga bisa ditemukan padalapis ini selain pada lapis spinosum. Stratum spinosum : sel penyusunnya berbentuk poligonalterdiri atas beberapa lapis, semakin keatas semakin pipih.Pertautan antar sel yang cukup kuat ditunjang olehdesmosoma, sel memiliki tenofibril yang berakhir padadesmosoma. Lapis ini juga bisa bermitosis. Stratum granulosum : Satu sampai tiga lapis, sel berbentukelip dan mulai menunjukkan tanda bertanduk(cornification). Sel tersebut mengandung kerantobilia. Stratum lusidum : Beberapa lapis sel yang telah mati,karenanya beraspek homogen. Inti dan organoida tidakjelas tapi desmosoma masih jelas terlihat, sedangkan butirkerato-hyalin nya sudah lenyap berubah menjadi eledin Stratum korneum : lapis sel yang paling luar, selnyabertanduk dan mengandung keratin yang diduga hasilperubahan eledin. Lapis ini pada beberapa tempat tebaldan bila kering akan mengelupas membentuk stratumdisjunktum. Khususnya untuk stratum lusidum hanyaditemukan pada daerah yang tidak berambut, misalnya :planumnasale atau bantalan kaki2. Dermis / Korium Sering disebut Kutis vera, merupakan bagian utama kulit,disusun oleh serabut kolagen padat sedangkan serabutelastis dan jaringan ikat lain sedikit.Korium dibedakan atas dua bagian, yakni :A. Stratum papillare : membentuk jalinan dengan epidermispada kulit tidak berambut. Tampak papil, dan seringterdapat ujung saraf pembuluh darah serta saluran kelenjarpeluh.

B. Stratum retikulare : Antara stratum papillare denganstratum retikulare sebenarnya mempunyai batasan yangtidak jelas. Hanya serabut kolagen pada stratum ini lebihpadat dan anyamannya mengarah horisontal terhadappermukaan kulit. Didalam ilmu bedah mengetahui arahanyaman serabut kolagen ini sangat penting karena dalamoperasi yakni memberikan proses kesembuhan yang lebihcepat3. Hipodermis

Hipodermis atau sub kutis terdiri atas jaringan ikat longgaryang banyak mengandung serabut elastis. Dalam keadaanpatologis akan membentuk beberapa rongga yang berisicairan (edema) atau udara (emphysema). Daerah ini jugamerupakan tempat perlindungan lemak terutama padababi. Pada hewan yang gemuk sel lemak dapat menyusuplebih dalam dan terdapat diantara otot. Daerah tubuh yangsedikit terdapat sub kutis adalah : metakarpus kuda, olehsebab itulah kulit sulit digerakkan karena melekat kuatb. Apakah ada hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami riri ? 4,5,6Jawab : Pada dewasa paling sering aadalah ITP kronik sedangkan pada anak adalah ITP akut ( 80% kasus) yang berkisar antara 4,0-5,3 per 100.000 anak, yang umumnya terjadi pada usia 2 6 tahun dengan ratio perbandingan dan adalah 1 : 1.c. Apa penyebab dan mekanisme bintik-bintik merah di kulit muka dan lengan ? 7,8,9 Jawab : penyebab secara umum :

kelainan perdarahan vaskuler

gangguan fungsi trombosit

defisiensi vitamin CMekanisme Homeostasis ada 5 macam :

1. Kompartemen Jaringan

Memberikan tahanan bekuan menekan

Ditentukan oleh kepadatannya :

- Padat : cepat

- Longgar : lambat

2. Kompartemen vasa darah

3. Kompartemen trombosit

4. Kompartemen pembekuan

5. Kompartemen fibrinolisispada kasus bintik kemerahan timbul karena pecahnyakapiler-kapiler atau venula-venula akibat kurangnya kadar trombosit dalam darah dimana fungsi trombosit adalah untuk menutup kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh darah kecil lainya.mekanisme :

infeksi virus ( terjadi kompleks imun ( rx antigen antibodi) ( sel trombosit difagosit oleh makrofag di RES ( trombositopenia ( ( sel-sel kapiler dikulit mudah terjadi perdarahan( bintik-bintik merah dikulit.

d. Mengapa bintik-bintik merah hanya timbul di muka dan lengan ? Jawab :10,11,121. Trombositopenia pembuluh darah kapiler yang disekitar dermis mudah pecah eritrosit banyak yang keluar dan terkumpul di dalam jaringan di sekitarnya hemosiderin + hemotidin ptechiae seluruh tubuh terutama di lengan atas dan paha karena daerah tersebut banyak sekali pembuluh darah kapiler dan cukup sering bergerak2. Penghancuran trombosit karena adanya antibody yang terbentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri/virusbereaksi silang dengan antigen dari trimbositmediator-mediator lain yang selama terjadinya respon imun terhadap infeksiproduksi trombosittombositopeniaperdarahan(venule-venule/kapiler-kapiler kecil (muka n lengan )timbul bintik-bintik merah.

e. Apa saja penyakit yang memiliki keluhan seperti yang dialami riri ? Jawab : 1, 2, 3a. Gangguan vaskular

Contohnya: Trauma

b. Gangguan trombosit

Contohnya: ITP, DBD

c. Gangguan koagulasi

Contohnya: Hemofiliaf. Apa makna keluhan yang terjadi sejak 5 hari yang lalu ? 4,5,6Jawab : 7 hari mengalami keluhan (demam, batuk, pilek) menunjukkan gejala dan tanda yang didahului oleh infeksi bakteri atau virus. Respon tubuh ketika terpapar agen infeksi dapat menyebabkan demam, serta batuk dan pilek jika menginfeksi saluran pernafasan. Namun pada masa 5 hari respon imun cenderung masih aktif sehingga gejala dapat mengalami relaps dan menyembuh secara spontan seiring perjalanan penyakit.2. Bintik-bintik merah timbul seminggu yang lalu setelah Riri mengalami demam tinggi. Demam disertai dengan batuk pilek.a. Apa penyebab dan mekanisme demam tinggi disertai batuk pilek ? Jawab : 7,8,9Demam :

Infeksi inflamasi sitokin release (terutama IL-1) merangsang jalur asam arakidonat COX2 aktif sintesis prostaglandin E2 set-point termoregulator terganggu suhu tubuh demamBatuk pilek :

Infeksi inflamasi merangsang reseptor batuk di laring, trakea, karina, atau pun bronkus stimulasi dihantarkan oleh serabut aferen diterima oleh pusat batuk dikembalikan melalui serabut eferen ke otot-otot inspirasi inspirasi yang dalam dan cepat perubahan volume udara paru dan melebarnya ukuran diameter bronkus glottis tertutup, tekanan intra thorax otot otot ekspirasi bekerja glottis terbuka yang tiba tiba diikuti oleh pengeluaran udara yang tertangkap tadi dalam jumlah besar pita suara bergetar batukb. Apa hubungan bintik-bintik merah dengan demam tinggi disertai batuk pilek ? Jawab : 10, 11, 12Hemostasis dan koagulasi

Faal hemostasis ialah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah. Faal hemostasis melibatkan berikut:

1. Sistem vaskular

2. Sistem trombosit

3. Sistem koagulasi

4. Sistem fibrinolisis.

Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem tersebut harus bekerja sama dalam suatu proses yang berkeseimbangan dan saling mengontrol. Kelebihan atau kekurangan suatu komponen akan menyebabkan kelainan.

Faal hemostasis untuk dapat berjalan normal memerlukan 3 langkah, yaitu:

1. Langkah I : hemostasis primer, yaitu pembentukan primary platelet plug. Proses ini terjadi dalam waktu beberapa detik terjadinya jejas, dan sangat penting dalam menghentikan kehilangan darah dari kapiler, arteriol kecil, dan venule. Hemostasis primer yang efektif membutuhkan tiga kejadian penting, yaitu:

a. Adhesi trombosit

b. Pelepasan granula

c. Agregasi trombosit

2. Langkah II : hemostasis sekunder, yaitu pembentukan stable hemostatic plug (platelet + fibrin plug).

3. Langkah III : fibrinolisis yang menyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskular mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten.

Faal koagulasi melibatkan 3 komponen, yaitu:

1. Komponen vaskular

2. Komponen trombosit

3. Komponen koagulasi.

Bagaimana ketiga komponen ini bekerja sama untuk menghasilkan fibrin stabil dapat dilihat di skema di bawah ini.

3. Riri sebelumnya pernah dibawah berobat ke Bidan dan diberi 3 obat sirup, salah satunya obat penurun panas. Setelah 2 hari mengkonsumsi obat keluhan menghilang.a. Sebutkan macam-macam obat penurun panas ? 1, 2, 3Jawab :

b. Mengapa 2 hari setelah mengkonsumsi obat keluhan riri menghilang ? Jawab : 4, 5,6 c. Apakah ada hubungan diberikan 3 macam obat dengan timbulnya keluhan ? 7,8,9Jawab :

4. Riwayat :

trauma tidak ada.

Penyakit ini baru pertama dialami penderita

a. Apa makna riwayat trauma tidak ada ? Jawab : 10, 11, 12Makna penyakit ini baru pertama kali dialami anak laki-laki 5 tahun itu untuk mrngetahui riwayat perjalan penyakit yang dialaminya, apakah berulang atau tidak.b. Apa makna riwayat penyakit baru pertama dialami penderita ? Jawab : 1, 2, 35. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: compos mentis

Tanda vital : Nadi 100 X /menit isi dan tegangan cukup, RR 20 X / menit, Temp 36,8 C, TD 90/60 mmHg, TB 115 cm, BB 22 kg

Keadaan khusus :

Kepala : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, nafas cuping hidung tidak ada, bintik-bintik merah di kulit muka.

Thoraks : Paru-paru dan jantung : dalam batas normal

Abdomen: datar, kenyal pada perabaan, tidakada hepatomegali dan splenomegali. Ekstremitas : tampak bintik-bintik merah ( petechie) di kedua lengan.

a. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik yang abnormal : -keadaan umum ? dan, 4,5,6- tanda vital ? 7,8,9Jawab :

a. Tanda vital : nadi 110x/mnt

Jawab :

NORMAL

UsiaHR

Usia 1-2 hari123-159 kali/menit

Usia 3-6 hari129-166 kali/menit

Usia 1-3 minggu 107-182 kali/menit

Usia 1-2 bulan 121-179 kali/menit

Usia 3-5 bulan 106-186 kali/menit

Usia 6-11 bulan 109-169 kali/menit

Usia 1-2 tahun 89-151 kali/menit

Usia 3-4 tahun 73-137 kali/menit

Usia 5-7 tahun65-133 kali/menit

Usia 8-11 tahun62-130 kali/menit

Usia 12-15 tahun60-119 kali/menit

b. TD: 110/60 mmHg

Jawab :

Normal

Batasan normal untuk anak usia 5 tahun

sistolik 80-115 mmHg

diastol 50-75 mmHh

b. Bagaimana prosedur pemeriksaan rumple led ? 10,11, 12 Jawab : Pasanglah ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pompalah sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg, pompalah sampai tekanan di tengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).

Pertahankan tekanan itu selama 10 menit. (jika percobaan ini dilakukan sebagai lanjutan percobaan lvy, 5 menit telah mencukupi).

Lepaskan ikatan dan tunggulah sampai tanda-tanda stasis darah lenyap lagi. Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang dibendung tadimendapat lagi warna kulit lengan yang tidak dibendung.

Carilah adanya dan hitunglah banyaknya petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5cm kira-kira 4cm distal dari fossa cubiti. Jika lebih dari 10 petechiae baru dianggap abnormal.

c. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik (keadaan spesifik)yang abnormal ? 1,2,3Jawab : Abnormal

Infeksi virus (Terdapat Auto anti body yang ada pada glikoprotein II & IIIa yang ada disekitar trombosit (Terjadi kompleks imun(Reaksi antigen dan Antibody) ( Sel Trombositdifagosit oleh makrofag di RES (Trombositopenia (mudah terjadi perdarahan ( petekie.6. Pemeriksaan laboratorium :

Hb 9,1 g/dl,

- Diff count : 0/1/3/57/35/4

Ht 34%

- CT = 3

Leukosit 7000/mm3

- BT = 15

Thrombosit 50.000 /mm3- Blood film : bentuk dan ukuran

trombosit normal a. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium yang abnormal? 4,5,6a. Jawab : Hb : 11,9 gr%

Jawab :

Normal.Batas Nilai Hb Normal untuk anak usia 5 tahun 11,5 14,5 gr%b. Thrombosit : 50.000 / mm3 Jawab :

Interpretasi : TrombositopeniaUsiaHb (g/dL)Ht (%)Eritrosit (juta/mm3)RDWMCV (fL)MCH (pg)MCHC (%)Trombosit (x 103/mm3)

0-3 hari15.0-20.045-614.0-5.9