objetivos

Determinar y reconocer huesos, articulaciones y msculos de la pelvis Explicar configuracin de pelvis femenina, pelvimetra, importancia en el parto. Determinar la configuracin del Perineo masculino y femenino pelvis seaLa pelvis est constituida por cuatro huesos:

1. Sacro

2. Cccix

3. Dos coxales: cada hueso coxal se forma por la fusin del ilion, isquion y pubis.

La unin entre los huesos coxales y el sacro se da en la sincondrosis sacroiliaca, estos tambin se unen entre s en la snfisis del pubis.

anatoma de la pelvis

PELVIS FALSAPELVIS VERDADERA

Se ubica por arriba de la lnea pectnea.

Lmites:

1. Detrs: vrtebras lumbares

2. Lados: fosas ilacas

3. Frente: porcin inferior de la pared abdominal anterior.

Se ubica por debajo de la lnea pectnea. Es la porcin importante para la procreacin. Lmites:

1. Arriba: promontorio y alas del sacro, la cresta pectnea y los bordes superiores del pubis. 2. Abajo: plano de salida de la pelvis (estrecho inferior)3. Pared anterior: huesos pbicos, las ramas ascendentes de los isquiones y el agujero obturador. 4. Pared posterior: cara anterior del sacro 5. Lateral: huesos isquiones y las escotaduras y ligamentos sacrociticos. Tiene forma de cono truncado en el cual la pared anterior mide 5 cm y la posterior 10 cm (la altura mxima ser la posterior).

En la mujer adulta, las paredes laterales de la pelvis verdadera convergen un poco. Las espinas citicas se proyectan desde la lnea media del borde posterior del isquion y es la distancia entre estas dos la que representa el dimetro ms breve de la cavidad plvica. Tambin servirn como punto de referencia para determinar la altura a la que ha descendido la parte del feto que se presenta en la pelvis verdadera.

El sacro en su borde anterosuperior corresponde al promontorio, que puede percibirse en la exploracin bimanual en mujeres con pelvis pequea. Tambin provee un punto de referencia para la pelvimetra clnica. Las ramas descendentes inferiores de los huesos del pubis se unen en un ngulo de 90 a 100 para formar el arco redondeado por donde debe de pasar la cabeza fetal.

ARTICULACIONES PLVICAS

1. Snfisis del pubis:

Es una estructura constituida por fibrocartlago y los ligamentos pbicos superior e inferior (conocido como ligamento arqueado del pubis), ligamento posterior y el ligamento anterior del pubis.

2. Articulacin sacro-ilaca:

Es la unin entre el sacro y la porcin iliaca de los huesos coxales. Tienen cierto grado de movilidad, es poco mvil. Los medios de unin que existen es mediante:

a. Una cpsula que carece de valor funcional y est reforzada por los ligamentos.

b. Ligamentos sacroilacos anteriores, posteriores, interseos

c. A distancia se une mediante los ligamentos iliolumbar, sacrotuberoso y sacroespinoso. Articulaciones plvicas en el embarazo

La relajacin de las articulaciones anteriormente mencionadas puede ocurrir por cambios hormonales.

Se ha observado que la relajacin de la snfisis del pubis se inicia en la primera mitad del embarazo y aumenta en los ltimos tres meses. La laxitud adquirida empieza a remitir de forma inmediata despus del parto.

Tambin se ha observado que la snfisis del pubis aumenta en amplitud durante el embarazo, en mayor grado en multpara que en primigestas, y retorna a lo normal despus del parto. Las articulaciones sacroiliacas mostraron que la notoria movilidad de la pelvis a trmino era producto de un deslizamiento ascendente de la articulacin sacroiliaca. Este desplazamiento, que puede ser mximo en la posicin de litotoma dorsal, puede aumentar el dimetro del plano de salida de 1.5 a 2.0 cm, razn por la cual se ubica a una mujer en esa posicin para un parto vaginal. Estos cambios tambin han sido atribuidos a una posicin en cuclillas la cual aumentara el dimetro interespinoso y el plano de salida plvica.

Msculos de las paredes y piso pelviano

Nombre musculoorigeninsercininervacinaccin

Piriforme de la pelvisCara anterior del sacroTrocante mayor del fmurPlexo sacroGira lateralmente el fmur en la articulacin de la cadera

Obturador internoMembrana obturatriz y parte contigua del hueso de la caderaTrocnter mayor del femurNervio del plexo sacro que va al obturador internoGira lateralmente el femur en la articulacin de la cadera

Elevador del anoCuerpo del pubis , fascia del obturador interno , espina isquiticaCuerpo perineal , cuerpo anococcigeo , caras de la prstata , vagina, recto y conducto analCuatro nervios sacro , nervio pudentoApoya vsceras plvicas esfnter, para la unin anorectal y la vagina

coccgeoEspina isquiticaExtremo inferior del sacro ; cccixCuatro y quinto nervios sacrosAyuda al elevador del ano a apoyar vsceras plvicas, flexiona el cccix

PLANOS Y DIMETROS DE LA PELVIS

Existen cuatro planos imaginarios en la pelvis:1. PLANO DE ENTRADA (ESTRECHO SUPERIOR)

Lmites: Detrs: promontorio y las alas del sacro. Lados: cresta pectnea. Delante: Ramas horizontales del pubis y su snfisis. Existen cuatro dimetros del plano de entrada de la pelvis: 1. Dimetro antero-posterior: importante porque corresponde a la distancia ms breve entre el promontorio del sacro y la snfisis del pubis y se denomina el conjugado obsttrico. Mide: 10 cm o ms. Conjugado Anatmico 11.0 cm Conjugado Obsttrico 10.5 cm Conjugado Diagonal 12.0 cm

2. Dimetro transversal: ubicado en ngulo recto con respecto al conjugado obsttrico. Representa la distancia ms amplia entre las crestas pectneas que lo limitan. Hace interseccin con el conjugado obsttrico en un punto a 4 cm por delante del promontorio. El conjugado obsttrico desde esta interseccin hasta el promontorio se conoce como el dimetro sagital posterior (del plano de SALIDA). 3. Dos oblicuos: estos se extienden desde una sincondrosis sacroliaca hasta la eminencia iliopectnea en el lado opuesto. Mide 13 cm. El dimetro anteroposterior de este plano se conoce como el conjugado verdadero. La distancia ms corta ser el conjugado obsttrico, y corresponde al dimetro anteroposterior por el que debe de pasar la cabeza al descender hacia el plano de salida. Este se calcula restando 1.5-2 cm a la medida del conjugado diagonal, el cual se calcula determinando la distancia desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta el promontorio.

2. PLANO DE SALIDA

(ESTRECHO INFERIOR)

Est constituido pos dos zonas triangulares que no se encuentran en el mismo plano.

Tienen una base comn que corresponde a la lnea trazada entre las dos tuberosidades isquiticas.

Lmites:

Limite Anterior: Arco subpbico. Limites Laterales: Tuberosidades squiticas. Lmite Posterior: Punta del Sacro. Existen tres dimetros en este plano:

1. Anteroposterior: 9.5-11.5 cm 2. Transversal: 11 cm

3. Sagital posterior: mayor a 7.5 cm

Tringulo posterior:

Vrtice: punta del sacro

Lmites laterales: ligamentos sacroilacos + tuberosidades isquiticas.

Tringulo anterior: Formado por la regin bajo el arco pbico.

3. PLANO MEDIO(MENORES DIMENSIONES)

La pelvis media se mide a nivel de las espinas citicas y corresponde a este plano.

Lmites:

Limite anterior: Borde inferior de la snfisis del pubis. Limites Laterales: Espinas Isquiticas. Limite Posterior: Sacro nivel S3-S4.

El dimetro interespinoso de 10 cm o un poco mayor, suele ser el ms pequeo de la pelvis.

El dimetro anteroposterior a nivel de las espinas ilacas normalmente mide al menos 11.5 cm.

El componente posterior (dimetro sagital posterior) que se encuentra entre el sacro y la lnea trazada por el dimetro interespinoso suele ser de menos de 4.5 cm.

4. PLANO DE MAXIMAS DIMENSIONES

Carece de importancia obsttrica

FORMAS DE PELVIS La clasificacin hoy en da fue creada por Caldwell y Moly, y esta se basa en la medicin del dimetro transversal mximo del plano de entrada y su divisin en segmentos anterior y posterior.

Se clasificar entonces la pelvis en:

1. Antropoide

2. Androides3. Ginecoide

4. Platipeloide

El segmento posterior determina el tipo de pelvis, mientras el segmento anterior su tendencia. Es importante determinar ambos segmentos debido a que hay muchas pelvis que no son puras sino que son mixtas.PELVIS GINECOIDE

Se encuentra en el 50% de las mujeres.

Es la ms ajustada para el nacimiento de los fetos.

El estrecho superior ser redondeado y oval.

Dimetro sagital posterior menor al sagital anterior. Paredes laterales rectas Espinas no prominentes, las escotaduras citicas son anchas y planas y de ramas cortas. Arco de pubis ancho Sacro no inclinado

PELVIS ANTROPOIDE

Se encuentra en el 33% de las mujeres.

El dimetro anteroposterior del plano de entrada es mayor que el transversal ( da lugar a un ovalo anteroposterior en el cual el segmento anterior ser estrecho y puntiforme.

El segmento anterior es estrecho, ya que las ramas superiores del pubis estn en ngulo agudo con respecto a la snfisis. Segmento anterior un poco estrecho. Las escotaduras citicas mayores son grandes, son anchas y planas. Paredes laterales convergentes. Espinas citicas poco prominentes.

PELVIS ANDROIDE

Se encuentra en un 1/3 mujeres blancas y 1/6 mujeres no blancas. Dimetro sagital posterior es menor que el sagital anterior.

Limita el uso del espacio posterior por la cabeza fetal.

La porcin anterior es ms estrecha y triangular. El segmento posterior es poco profundo.

Las paredes laterales son convergentes. Espinas citicas son anchas y prominentes y la escotadura citica es profunda y estrecha. Arco de pubis estrecho. Sacro est dirigido e inclinado hacia adelante. Las pelvis androides extremas presagian un mal pronstico para el parto vaginal. La convenca de las espinas citicas, la inclinacin del sacro y la prominencia de las espinas citicas impiden la rotacin de la cabeza fetal.

PELVIS PLATIPELOIDE

Se encuentra en el 3% de las mujeres. (Es la ms rara) Es una forma ginecoide aplanada. El estrecho superior es ovalado. El dimetro anteroposterior es corto y el transversal amplio. Angulo de la pelvis anterior muy ancho Sacro bien corvado y rotando hacia abajo. Escotaduras citicas profundas y cortas. Espinas citicas prominentes. Los partos son dificultosos debido a que el dimetro anteroposterior es estrecho e impide la rotacin de la cabeza.

PLANOS DE HODGE Se describen cuatro planos que distan entre s unos 4 cm:

1- Primer plano: extendido desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis del pubis.

2- Segundo plano: pasa por el borde interior de la snfisis.

3- Tercer plano: pasa por las espinas citicas

4- Cuarto plano: pasa por la punta del cccix. PERINEO MASCULINO Y FEMENINO

Perineo del hombre

El perineo es un diafragma msculo-aponeurtico que cierra por abajo la excavacin plvica, comprendido del ngulo subpubiano al cccix y de un isquion al otro. Abarca una superficie romboidea que se divide en dos partes por un lnea biisquitica, la cual separa la porcin situada por delante de dicha lnea, perineo anterior o urogenital, y otras por detrs, perineo posterior o anal, las dos de forma triangular y unidas por sus bases.Msculos del perineo

Estn dispuestos en tres planos. El plano superficial comprende: el transverso superficial del perineo, el bulbocavernoso y el isquiocavernoso para el perineo anterior, y el esfnter externo el ano para el perineo posterior. El plan medio esta compuesto por: el transverso profundo y el esfnter externo de la uretra. Por ltimo, el plano profundo se halla formado por el elevador del ano y el isquiococcgeo.

Transverso superficial:

Situacin: se extiende de la tuberosidad del isquion a la lnea media, es de forma triangular y de base media.

Inserciones: Por el vrtice en la cara interna de la tuberosidad isquitica, se dirige a la lnea media; se entrecruza con as del lado opuesto y forma el rafe anobulbar. Emite fibras hacia tras para el esfnter del ano.

Irrigacin: arterias de la perineal profunda y de la pudenda interna.

Inervacin: nervio pudendo interno.

Accin: tensor del rafe anobulbar.

Bulbocavernoso:

Situacin: en el perineo anterior, envaina al bulbo de la uretra y se extiende de la parte anterior del rafe anobulbar a la snfisis del pubis.

Inserciones: Por detrs en el rafe medio; por delante en la cara superior del bulbo y cubierta fibrosa de la cara dorsal del cuerpo cavernoso, sobre los vasos dorsales del pene.

Irrigacin: arteria perineal profunda y la dorsal del pene.

Inervacin: nervio pudendo interno.

Accin: Compresor del bulbo. Acelerador o propulsor de la orina; del semen.

Isquiocavernoso:

Situacin: se extiende desde la tuberosidad isquitica a la raz del pene.

Inserciones: atrs se inserta por dos haces: una externa en la rama isquiopbica, y otro interno, en a cara interna del isquion.

Las fibras se dirigen hacia el cuerpo cavernoso, donde terminan sus fibras internas; y las ms externas se insertan en la lengeta aponeurtica. De sus fibras externas se desprende un haz de fibras que alcanzan el dorso del pene, tomando el nombre de msculo de Houston o compresor venae dorsalis penis.

Irrigacin: arteria pudenda interna y dorsal del pene.

Inervacin: nervio pudendo interno.

Accin: Erector del pene.

Transverso profundo del perineo

Situacin: se extiende desde las ramas isquiopbicas a la lnea media.

Inserciones: Por fuera en el labio posterior de la rama isquiopbica, de all se dirigen a la lnea media hacia el centro tendinoso del perineo, y otras fibras en la uretra membranosa.

El centro tendinoso del perineo resulta de la convergencia de los msculos de la capa superficial media del perineo, excepto el isquiocavernoso y forma el rafe anovulvar.

Irrigacin: arterias de la bulbouretral y arteria perineal profunda.

Inervacin: nervio pudendo interno.

Accin: Contraccin y elevacin del centro tendinoso; contribuye a la miccin y defecacin.

Esfnter externo de la uretra

Situacin: rodea a la porcin membranosa de sta y se extiende hacia arriba ocupando parte de la celda prosttica.

Inserciones: se extiende de la aponeurosis perineal media de la uretra membranosa al cuello de la vejiga. En la uretra membranosa esta formada por fibras anulares que rodean totalmente el conducto uretral, hasta el cuello de la vejiga.

Otras fibras siguen por las caras laterales de la uretra y terminan por detrs de ella. El esfnter externo forma a la uretra membranosa una vaina completa que llega al cuello de la vejiga; las fibras terminan a los lados de la celda prosttica.

Irrigacin: ramas arteriales de las prostticas.

Inervacin: ramas del nervio pudendo interno

Accin: cierra el conducto uretral. Contribuye con la miccin.

Esfnter externo del ano

Situacin: alrededor de la porcin anal del recto; constituido por arcos musculares que circunscriben el conducto anal, reunindose por delante y por atrs en la lnea media.

Inserciones: Por detrs, en el rafe anococcgeo; por delante en el rafe anovulvar.

Irrigacin: arteria hemorroidal inferior y hemorroidal media.

Inervacin: nervio hemorroidal y plexo sacro.

Accin: Constrictor del ano.

Elevador del ano

Situacin: se encuentra en la pared lateral de la pelvis del ano

Inserciones: posee dos partes: la externa o esfinteriana se inserta por delante de la rama horizontal del pubis y en la rama descendente por fuera de la snfisis, tambin en la aponeurosis del obturador interno y termina en la cara interna de la espina citica.

El arco tendinoso del elevador, formado por el engrosamiento en la aponeurosis obturadora, se extiende de la parte inferior del orificio profundo del canal subpubiano a la espina citica. Las fibras se dirigen hacia adentro atrs y abajo.Las ms anteriores siguen las caras laterales del recto y de la prstata; termina en el rafe anococcgeo, entrecruzndose con las del lado opuesto, donde terminan las fibras medias. Las posteriores terminan sobre los bordes laterales de las ltimas piezas del cccix.

La porcin interna o elevadora se inserta por delante en la rama horizontal y en la cara posterior del pubis; luego se dirigen a la cara lateral de la prstata, separadas por la aponeurosis puborrectal, hasta la cara anterior del recto donde las fibras se entrecruzan las fibras internas con las del lado opuesto y se introducen en la pared del recto, para terminar en la piel del ano. Las fibras externas alcanzan la cara lateral del recto, acompaan a las longitudinales y terminan como las anteriores.

Irrigacin: arteria pudenda interna y vesical inferior.

Inervacin: nervio del elevador, colateral del plexo sacro.

Accin: Como diafragma plvico y elevador; y constrictor del ano.

Isquiococcgeo:

Situacin: es de forma triangular; situado por detrs del elevador del ano y extendido de la espina citica a los bordes del sacro y del cccix.

Inserciones: Por fuera en la espina citica y ligamento sacrocitico; por dentro en el borde del cccix.

Irrigacin: arteria sacra lateral.

Inervacin: nervio coccgeo.

Accin: forma un plano resistente de sostn a los rganos plvicos.

Aponeurosis del perineo

Se divide en tres hojas aponeurticas: superficial, media y profunda.

Aponeurosis superficial:

De forma triangular; se inserta en el borde anterior de las ramas isquiopubianas, Alcanza por delante, al nivel de la snfisis, la envoltura fibrosa del pene, y por atrs al isquion.

La cara inferior esta en relacin con el tejido celular subcutneo y algunas fibras musculares lisas. Su cara superior se relaciona con el transverso superficial, el bulbocavernoso y el isquiocavernoso, y con el triangulo isquiobulbar.

Aponeurosis media o ligamento perineal de Carcassone:

De forma triangular, constituida por do hojas; ocupa totalmente el espacio isquiopubiano. Se inserta en el labio posterior de la rama isquiopbica, por delante al ligamento subpubiano donde se inserta; por atrs los isquiones formando el borde biisquitico; la hoja inferior se continua con la aponeurosis superficial del perineo. La hoja superior se contina con la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers.

En la parte anterior, cerca de la snfisis del pubis, las dos hojas de la aponeurosis media forman una sola hoja que recibe el nombre de ligamento transverso de la pelvis o de Henle. Hacia atrs las hojas quedan separadas, abarcando entre ellas al msculo transverso profundo del perineo y a las glndulas de Cowper. En su interior aloja a los vasos y nervios pudendos internos.

Por abajo esta en contacto con el plano superficial del perineo,; y por arriba con e plano profundo del mismo.

Aponeurosis profunda o pelviana:

Cubre el perineo anterior y el posterior. Se inserta en la cara posterior del cuerpo del pubis y en su rama horizontal. Contina por el borde interno y posterior del canal subpubiano, alcanza la lnea innominada, se inserta all y llega hasta la snfisis sacroilaca. Luego desciende hacia la escotadura citica mayor, alcanza al piramidal, aborda la primera vrtebra sacra y limita por arriba el orificio por donde salen los vasos y nervios glteos superiores.

Despus de cubrir el elevador alcanza las caras laterales de la prstata, y se refleja hacia adentro y abajo para fijarse en la aponeurosis perineal media; contribuye a la formacin de la aponeurosis puborectal.

En la lnea media deja un espacio, en el fondo del cual se encuentra la aponeurosis perineal media y el msculo transverso profundo. En su parte posterior bordean al recto; y por atrs de l alcanzan el rafe anococcgeo, tomando insercin en el mismo. Finalmente, abordan la cara anterior del sacro y del cccix; dejan un espacio entre ambas que corresponde al recto y al simptico sacrococcgeo.

Por arriba corresponde al peritoneo plvico por intermedio del espacio pelvirrectal superior. Tambin corresponde a la vejiga, a la prstata y al principio de la uretra membranosa; ms atrs la ampolla rectal. En su cara inferior est en relacin con el elevador del ano y el isquiococcgeo.

Perineo de la mujer

Perineo, o perin, anatmicamente es la regin de forma romboidal que ocupa desde el borde inferior de la snfisis del pubis por delante, las tuberosidades isquiticas a los lados y, el cccix por detrs. Una lnea imaginaria de una a otra tuberosidad isquitica divide el rombo en dos tringulos estableciendo as el perineo anterior y el posterior que es el menor y ms pequeo.

Msculos del perineo : Transverso superficial:

Se inserta en la cara interna del isquion y en el rafe anovulvar, al que pone tensin cuando se contrae.

Bulbocavernoso:

Se inserta por detrs en el rafe medio. Las fibras que se entrecruzan con el esfnter del ano cubre el bulbo vaginal y la glndula de Bartholin y alcanza al cltoris, y se divide en dos haces. Uno se inserta en la cara dorsal del cltoris, y el otro en el ligamento suspensorio de este. Por la disposicin de sus fibras forman a la vagina un anillo que abarca su extremidad inferior.

Accin: favorece la ereccin del cltoris, comprime el bulbo y la glndula de Bartholin; constrictor del orificio inferior de la vagina.

Isquiocavernoso:

Se inserta por detrs en la cara del isquion y rama isquiopbica; por delante en la raz del cuerpo cavernoso.

Accin: Erector del cltoris.

Transverso profundo del perineo:

Situado entre las dos hojas de la aponeurosis perineal media. Se inserta por fuera en el labio posterior de la rama isquiopbica; por dentro en la hoja anterior de la aponeurosis perineal media.

Accin: Compresor de la uretra. Contribuye a la ereccin.

Constrictor profundo del perineo:

Situado por dentro del bulbocavernoso, poco frecuente en la mujer. Sus fibras se insertan en la pared posterior de la vagina. Bordea las paredes de la vagina y termina en su parte anterior.

Esfnter externo de la uretra o esfnter estriado:

Se inserta por detrs, en el rafe anococcgeo; por delante en el rafe anovulvar. Envuelve al conducto uretral por debajo del esfnter liso. Se extiende del cuello de la vejiga al meato urinario. Tiene forma circular en su paste superior y semilunar en su parte inferior.

Esfnter externo del ano:

Localizado en la porcin anal del recto, tiene forma de anillo; menos desarrollado en la mujer que en el hombre. La disposicin de las fibras es igual en ambos sexos.

Msculo rectovaginal:

Se extiende del ngulo del recto a la cara posterior de la vagina; esta constituido por fibras musculares entrelazadas a laminillas elsticas.

Isquiococcgeo:

Dispuesto de igual manera en la mujer y en el hombre.

Elevador del ano:Se inserta en las ramas descendente y horizontal del pubis y por otra parte en rafe anococcgeo.

Relaciones: sus haces internos estn en contacto con las paredes de la vagina por intermedio de un tejido conjuntivo denso.

Accin: Como diafragma plvico y elevador; y constrictor del ano.

Aponeurosis del perineoAl igual que en el perineo masculino, existen tres aponeurosis en la mujer.Aponeurosis perineal superficial: se inserta en el labio anterior de las ramas isquiopubianas. Su borde posterior se refleja al nivel del msculo transverso superficial, continundose con la aponeurosis perineal media; su vrtice se confunde con las formaciones celulares del monte de Venus y presenta en su parte media un orificio vulvovaginal, cuyos bordes se insertan en las paredes de la vulva.Aponeurosis perineal media: por fuera se inserta en las ramas isquiopbicas; esta constituida por dos hojas que se unen en el msculo transverso profundo y por delante se unen en la cara anterior de la uretra. En su interior aloja a los vasos y nervios pudendos internos, como en el hombre, y esta atravesada en la lnea media por la uretra y la vagina.

Aponeurosis perineal profunda: tiene la misma disposicin que en el hombre, pero llega a la vagina, a cuyas paredes se adhiere ntimamente.

CONCLUSIONES La pelvis es una estructura en forma de cuenca que protege las partes terminales del tubo digestivo y del sistema urinario y los rganos internos de la reproduccin masculinos y femeninos. Tambin proporciona una conexin fuerte y estable entre el tronco y las extremidades inferiores , contiene nervios , vasos sanguneos y tejidos linfticos importantes Sus funciones son transmitir el peso del cuerpo de la columna vertebral a los fmures , contener , apoya y proteger las viseras plvicas y proporcionar inserciones para msculos del tronco y extremidades inferiores La cavidad plvica est dividida por el diafragma de la pelvis en cavidad plvica principal (arriba) y perineo (abajo). cuando se observa desde abajo con los msculos de la abduccin , el perineo tiene forma romboidal y esta limitado en la parte anterior por la snfisis pbica , en la parte posterior por la punta del cccix y lateralmente por la tuberosidades del isquion

Pelvis verdadera

Pelvis falsa