pedro j. serrano castro josé rubi callejón antonio arjona padillo pedro guardado santervas

Experiencia SITS-MOST en AlmeríaExperiencia SITS-MOST en AlmeríaAnálisis del funcionamiento del protocolo a Análisis del funcionamiento del protocolo a

nivel intrahospitalarionivel intrahospitalario

Pedro J. Serrano CastroPedro J. Serrano Castro

José Rubi CallejónJosé Rubi Callejón

Antonio Arjona PadilloAntonio Arjona Padillo

Pedro Guardado SantervasPedro Guardado Santervas

Ignacio Peralta LabradorIgnacio Peralta Labrador

Servicio Neurología. Servicio Neurología.

Hospital Torrecárdenas de AlmeríaHospital Torrecárdenas de Almería

Base normativa del protocoloBase normativa del protocolo

Enfermería de enlaceEnfermería de enlaceRehabilitación domiciliariaRehabilitación domiciliaria

Niveles de asistenciaNiveles de asistencia

Nivel 2Nivel 2Médico UrgenciasMédico Urgencias

NeurólogoNeurólogoRadiólogoRadiólogo

Enfermería urgenciasEnfermería urgencias

Nivel 3Nivel 3NeurólogoNeurólogoIntensivistaIntensivista

Enfermeria UIEnfermeria UI

Nivel 4Nivel 4RehabilitadorRehabilitadorC. VascularC. VascularRadiólogoRadiólogoNeurólogoNeurólogo

Enfermería UIEnfermería UI

Nivel 5Nivel 5NeurólogoNeurólogo

APAPEnfermeria Enfermeria de enlacede enlace

Nivel 1Nivel 1Nivel extrahospitalarioNivel extrahospitalario

Servicio de Emergencias SanitariasServicio de Emergencias SanitariasEBAPEBAP

Esquema general del ProtocoloEsquema general del Protocolo

Indice Pag 2

Introducción y justificación Pag 3

Asistencia extrahospitalaria (Nivel 1) Pag 4

Organización general hospitalaria de la Asistencia al ictus Pag 5

Actividades asistenciales en el Nivel 2 Pag 6

Algoritmo asistencial en el Nivel 2 Pag 8

Actividades asistenciales en el Nivel 3 Pag 9

Requerimientos técnicos para el funcionamiento de la Unidad de Ictus Pag 11

Actividad asistencial secuencial en la Unidad de Ictus Pag 12

Actividades de Tratamiento específico de la isquemia cerebral aguda a desarrollar en la UI

Pag 13

Dispositivo asistencial “Trombolisis-ACV” en el Hospital Torrecárdenas Pag 16

Protocolo terapéutico para la administración de Trombolisis IV en el CHT

Pag 18

Actividades de prevención secundaria a realizar por la UI Pag 19

Rehabilitación intrahospitalaria (Nivel 4) Pag 20

Enlace con Atención primaria (Nivel 4) Pag 21

Anexo I. CUESTIONARIO CANDIDATO TROMBOLISIS-ACV Pag 22

Anexo II. Escala NIHSS Pag 23

Algoritmo asistencial tras la llegada al HospitalAlgoritmo asistencial tras la llegada al Hospital

Ventana terapéutica 1,5-2 horasVentana terapéutica 1,5-2 horas

Cuestionario25 preguntas

NOSI

CANDIDATO TROMBOLISISCANDIDATO TROMBOLISISACTIVACIÓN DISPOSITIVOACTIVACIÓN DISPOSITIVO

““TROMBOLISIS-ACV”TROMBOLISIS-ACV”

Asistencia Asistencia por UIpor UI

M. UrgenciasM. Urgencias Activación del dispositivo – Activación del dispositivo – Coordinación intrahospitalaria Coordinación intrahospitalaria

NeurólogoNeurólogo Selección clínica del candidato Selección clínica del candidato

RadiólogoRadiólogo Selección radiológica del candidatoSelección radiológica del candidato

IntensivistaIntensivista Aplicación efectiva del tratamientoAplicación efectiva del tratamientoy control clínico 24 horasy control clínico 24 horas

ASISTENCIA CONVENCIONALASISTENCIA CONVENCIONALSEGÚN PROTOCOLOSEGÚN PROTOCOLO

UI del Hospital TorrecárdenasUI del Hospital Torrecárdenas

ColectivoColectivo Misión prioritariaMisión prioritaria DisponibilidadDisponibilidad

FEA Neurología FEA Neurología (coordinador del EI)(coordinador del EI)

AAsistencia hospitalaria y del alta del sistencia hospitalaria y del alta del enfermoenfermoDDecisión del tratamiento trombolítico.ecisión del tratamiento trombolítico.EEstudios Doppler extra e intracranealstudios Doppler extra e intracraneal

PermanentePermanente

FEA UrgenciasFEA Urgencias AAsistencia inmediata tras la llegada al sistencia inmediata tras la llegada al hospital.hospital.IIdentificación del “candidato a dentificación del “candidato a trombolisis”trombolisis”


FEA Medicina FEA Medicina Intensiva.Intensiva.

AAplicación del tratamiento trombolítico plicación del tratamiento trombolítico y de su seguimiento en las primeras 24 y de su seguimiento en las primeras 24 horashoras

EEn situaciones n situaciones especificadas:especificadas:Candidato a Candidato a trombolisistrombolisis

FEA Radiología.FEA Radiología. EEstudios neurorradiológicosstudios neurorradiológicosRRadiología intervencionistaadiología intervencionista..


FEA RehabilitaciónFEA Rehabilitación Responsable de la orientación del Responsable de la orientación del tratamiento rehabilitadortratamiento rehabilitador

Tras Tras requerimientorequerimiento

UI del Hospital TorrecárdenasUI del Hospital Torrecárdenas

ColectivoColectivo Misión prioritariaMisión prioritaria DisponibilidadDisponibilidad

FEA Cirugía Vascular.FEA Cirugía Vascular. Responsable de los tratamientos Responsable de los tratamientos quirúrgicos (endarterectomía quirúrgicos (endarterectomía carotídea).carotídea).


Enfermería con Enfermería con especial competencia especial competencia

en ACV.en ACV.

Responsable de los cuidados de Responsable de los cuidados de enfermeríaenfermería


Enfermería de enlaceEnfermería de enlace.. Responsable de garantizar la Responsable de garantizar la continuidad asistencial.continuidad asistencial.


FisioterapeutaFisioterapeuta Responsable de la fisioterapiaResponsable de la fisioterapia Tras Tras requerimientorequerimiento

Asistente Social.Asistente Social. Responsable de la solución de Responsable de la solución de problemática social postACVproblemática social postACV


Esquema del dispositivo asistencial Trombolisis-ACVEsquema del dispositivo asistencial Trombolisis-ACV

ESQUEMA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL “TROMBOLISIS-ACV”ESQUEMA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL “TROMBOLISIS-ACV”

1. Comunicación entre médico de urgencias y neurólogo de la existencia de un candidato a trombolisis que cumple los 4 criterios de inclusión y ninguno de los 21 criterios de exclusión.

2. Comunicación al jefe de celadores que dispondrá de los efectivos necesarios para que los traslados del paciente y muestras se realicen con la máxima celeridad a partir de este momento.

3. Comunicación al responsable de UCI.

4. Comunicación al Radiólogo de guardia, que priorizará la realización del TAC craneal.. Las recomendacoines vigentes de la American Stroke Association hablan de un plazo máximo de 25 minutos para la realización del TAC craneal tras la llegada a la Sala de Urgencias.

5. Valoración clínica y neurorradiológica conjunta por Neurólogo y Neurorradiólogo.

6. Si la valoración es positiva, traslado al paciente a la Unidad de Cuidados intensivos donde se realizará el tratamiento trombolítico según el protocolo. Hasta pasadas las 24 horas desde el tratamiento trombolítico, el médico responsable del paciente será el intensivista de guardia.

7. Realización de TAC craneal postrombolisis al cabo de 24 horas.

8. Paso a planta de Neurología (4ª A).

• Aplicación generalizada criterios inclusiónAplicación generalizada criterios inclusión• Tiempo Tiempo <3<3´(excepto escala NIH)´(excepto escala NIH)

Medidas asistenciales inicialesMedidas asistenciales inicialesEstabilización clínica del pacienteEstabilización clínica del paciente

Escala NIHEscala NIH Extracción de muestrasExtracción de muestras

ECGECGRX toraxRX torax

Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal

Tiempo puerta-TACTiempo puerta-TAC

Comunicación con UCIComunicación con UCI Traslado a Sala de TACTraslado a Sala de TAC

Tie

mp

o r

eco

me

nd

ado

: T

iem

po

rec

om

en

dad

o: 25

min

uto

s25

min

uto

s

Integración criterios Clínicos / Analíticos / RadiológicosIntegración criterios Clínicos / Analíticos / Radiológicos

Decisión de tratamientoDecisión de tratamiento

Tiempo TAC-TratamientoTiempo TAC-Tratamiento

Bolo r-TPABolo r-TPA Traslado a UCITraslado a UCI

Tie

mp

o r

eco

me

nd

ado

: T

iem

po

rec

om

en

dad

o: 35

min

uto

s35

min

uto

s

¿Qué es el estudio SITS-MOST?¿Qué es el estudio SITS-MOST?

Colaboración internacional Colaboración internacional cuyo objetivo es certificar la cuyo objetivo es certificar la Excelencia en el tratamiento Excelencia en el tratamiento

trombolítico del ictus isquémico trombolítico del ictus isquémico

SITS-ISTRSITS-ISTR SITS-MOSTSITS-MOST

Registro internacional de Trombolisis en ictus isquémicoRegistro internacional de Trombolisis en ictus isquémico Audita Seguridad y EficaciaAudita Seguridad y Eficacia

31 países31 países de Europa, Asia y Oceanía de Europa, Asia y Oceanía 62416241 pacientespacientes incluídos (5/9/2005) incluídos (5/9/2005)

• Tiempos de latencia en el tratamiento• Datos demográficos • Datos basales de severidad (escala NIH) • Datos basales de neuroimagen • Seguimiento de escala NIH y neuroimagen

Estudio europeo observacional de Trombolisis en la Estudio europeo observacional de Trombolisis en la práctica clínicapráctica clínica

Audita Seguridad y Eficacia y Audita Seguridad y Eficacia y sus resultados condicionansus resultados condicionanla aprobación definitiva de este tratamiento en Europala aprobación definitiva de este tratamiento en Europa

14 países14 países de Europa de Europa 4000 pacientes4000 pacientes incluídos (5/9/2005) incluídos (5/9/2005)

• + Seguimiento clínico al cabo de 3 meses

Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST

ESPAÑA (8/9/2005)ESPAÑA (8/9/2005)

Nº de centros acreditados: Nº de centros acreditados: 4949Nº de centros activos: Nº de centros activos: 3838

Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 873873Tasa: Tasa: 25/mes25/mes

ANDALUCÍA (8/9/2005)ANDALUCÍA (8/9/2005)

Nº de centros acreditados: Nº de centros acreditados: 66Nº de centros activos: Nº de centros activos: 55

Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 113113• Virgen del Rocío: 47 pacientes• Virgen Macarena: 30 pacientes• Virgen de las Nieves: 23 pacientes• Hospital de Valme: 7 pacientes• Hospital Torrecárdenas: 6 pacientes• Ciudad de Jaén: 0 pacientes

Acreditación: Acreditación: 30/6/200430/6/2004Fecha del primer pacientes: Fecha del primer pacientes: 26/2/200526/2/2005

Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 66


Mujer 35 años Factores de riesgo: Tabaquismo

Rankin previo: 0

CASO 1CASO 1

Síndrome de cerebral media izquierda

Inicio síntomas –

Puerta hospital: 0 minutos0 minutos

Valoración neurológica Escala NIH: 14Escala NIH: 14

Extracción de muestrasECG

RX torax


Puerta-TAC: 120 minutos120 minutos

0 50 100 150

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Aguja: 20 minutos20 minutos


Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA

Rankin previo: 0

CASO 2CASO 2

Síndrome de cerebral media izquierda





RX torax



0 50 100 150

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Aguja: 80 minutos80 minutos


Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA y

antiagregadaRankin previo: 0

CASO 3CASO 3

Síndrome de cerebral media derecha





RX torax



0 20 40 60 80 100

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Tratamiento: NANA

http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/minDsc35067+.jpg


CASO 4CASO 4



Valoración neurológica Escala NIH:Escala NIH:


RX torax



0 5 10 15 20 25 30 35

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Tratamiento: NANA


CASO 5CASO 5



Valoración neurológica Escala NIH:Escala NIH:


RX torax



0 20 40 60 80 100 120 140

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Tratamiento: 45 minutos45 minutos


CASO 6CASO 6





RX torax



0 50 100 150 200

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

TAC-Tratamiento: 20 minutos20 minutos


0 50 100 150

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Aguja

Inicio-Aguja

Torrecardenas España Global

TIEMPOS PUERTA-AGUJA Recomendados: 25 + 35 = 60´

Global SITS: 25 + 43 = 68´España SITS: 30 + 42 = 72´

Torrecárdenas: 47,55 + 41,25 = 89´

Virgen de las Nieves = 120´(Maestre et al, Rev Neurol 2005)

0 50 100 150

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Cas

o 2

Cas

o 2

0 50 100 150

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Torrecardenas Recomendados

Cas

o 1

Cas

o 1

¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?

Problema detectado: Demora en puerta de UrgenciasPérdida de 95 minutos

Problema detectado: Traslado TAC-UCIPérdida de 45 minutos

0 20 40 60 80 100

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Cas

o 3

Cas

o 3

Problema detectado: Ninguno

¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?

Problema detectado: Ninguo

Problema detectado: Traslado TAC-UCIPérdida de 10 minutos sobre recomendados

Problema detectado: Traslado Puerta-TACPérdida de 26 minutos sobre recomendados

0 10 20 30 40

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Torrecardenas Recomendados

Cas

o 4

Cas

o 4

0 20 40 60 80 100 120

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Cas

o 5

Cas

o 5

0 50 100 150 200

Inicio-Puerta

Puerta-TAC

TAC-Tto

Inicio-Aguja

Cas

o 6

Cas

o 6

Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días

14

4

12 12

10

8

14

00

21

15

15 13

16

11

-5

0

5

10

15

20

25

Basal 2 horas 24 horas 7 días

Caso 1 Caso 2 Caso 5 Caso 6

Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días

ConclusionesConclusiones

La realización de la trombolisis en nuestro medio exige la existencia de un La realización de la trombolisis en nuestro medio exige la existencia de un protocolo protocolo de coordinación intrahospitalariade coordinación intrahospitalaria con asignación expresa de funciones con asignación expresa de funciones

Es esencial la puesta en marcha del dispositivo desde la puerta de urgencias. Es esencial la puesta en marcha del dispositivo desde la puerta de urgencias. ¿Debería existir un resposable en urgencias designado cada día para tal fin?¿Debería existir un resposable en urgencias designado cada día para tal fin?

Los problemas detectados atañen sobretodo a los traslados intrahospitalarios, Los problemas detectados atañen sobretodo a los traslados intrahospitalarios, por lo que dichos circuitos de transporte de paciente y muestras deben ser por lo que dichos circuitos de transporte de paciente y muestras deben ser

priorizadospriorizados

Se debe implementar un Se debe implementar un sistema de mejora contínuasistema de mejora contínua con análisis de funcionamiento y con análisis de funcionamiento ypropuesta de solución de fallospropuesta de solución de fallos

Debemos afrontar un periodo de Debemos afrontar un periodo de “curva de aprendizaje”“curva de aprendizaje”

Se impone la habilitación de determinados recursos asistenciales: Se impone la habilitación de determinados recursos asistenciales: Asistencia Neurológica continuadaAsistencia Neurológica continuada

Designación expresa de los componentes del Equipo de ictusDesignación expresa de los componentes del Equipo de ictus Habilitación de un espacio físico dentro del Servicio de Neurología Habilitación de un espacio físico dentro del Servicio de Neurología

para el seguimiento de estos pacientespara el seguimiento de estos pacientes

pedro j. serrano castro josé rubi callejón antonio arjona padillo pedro guardado santervas

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