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  • 1

    Teraputica Nutricional no doente crtico:

    Nutrio Parentrica

    Avaliao e protocolo de actuao

    Pedro Miguel Pereira Campos

    Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE

    Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP)

    Orientador de formao: Dr. Alfredo Leite

    Director de servio: Dr. Paulo Freitas

  • 2

    ndice

    1. Introduo 03

    2. Avaliao nutricional 05

    3. Nutrio Parentrica 08

    3.1.1. Definio

    3.1.2. Indicaes

    3.1.3. Estimativa das necessidades nutricionais

    3.1.4. Composio da nutrio parentrica

    3.1.5. Consideraes globais na altura de prescrever nutrio parentrica

    3.1.6. Monitorizao da adequao

    3.1.7. Complicaes da NP

    4. Algoritmo de avaliao da indicao para NP 20

    5. Algoritmo de incio da nutrio parentrica 21

    6. Situaes particulares

    6.1.1. Doena Renal Aguda 23

    6.1.2. Doena Heptica Aguda 24

    7. Bibliografia 25

    8. Anexo I (Formulaes de nutrio parentrica) 26

  • 3

    Introduo

    A nutrio do doente hospitalizado exige, por parte da equipa de cuidados de

    sade, uma avaliao e prescrio como qualquer outra teraputica. O suporte

    nutricional institudo dever proporcionar, para cada situao clnica, uma combinao

    adequada de nutrientes, de modo a evitar ou compensar as alteraes metablicas

    secundrias ao estado patolgico.

    A situao clnica, as necessidades energticas e a via de administrao

    disponvel, atendendo essencialmente capacidade de utilizao do tubo digestivo,

    so alguns dos aspectos a ter em considerao na altura de escolher o tipo de suporte

    nutricional a instituir.

    No doente critico, est demonstrado que o suporte nutricional influencia o

    prognstico. Nesta populao a nutrio por via oral, encontra-se frequentemente

    comprometida, habitualmente de uma forma transitria. O estado critico tende

    igualmente a acompanhar-se de anorexia, o que torna esta populao especialmente

    vulnervel ao desenvolvimento de dfices nutricionais graves com repercusso na

    composio tecidular e na funo de rgos vitais. Por este motivo a nutrio artificial

    constitui uma rea importante na teraputica do doente crtico.

    A nutrio artificial apresenta dois grandes pilares, a nutrio entrica e a

    nutrio parentrica.

    A nutrio parentrica (NP) consiste, na administrao simultnea ou exclusiva

    por via intravenosa de macro (protenas, hidratos de carbono e lpidos) e

    micronutrientes (oligoelementos e vitaminas), podendo ser administrada por via

    perifrica ou central, de acordo com os objectos e a preparao escolhida.

    As necessidades nutricionais variam consoante a populao, o estado

    nutricional basal e o nvel de stress fisiolgico, exigindo que se proceda prescrio de

    NP de uma forma individualizada, com monitorizao frequente. Actualmente existem

    a nvel da indstria farmacutica, vrias formulaes de composies variadas que

    garantem um aporte nutricional equilibrado de macronutrientes para adultos, algumas

    j suplementadas com electrlitos.

  • 4

    A administrao de fludos e electrlitos deve contudo ser ajustada de acordo

    com a situao clnica, fazendo parte integrante do suporte nutricional a sua

    monitorizao e correco dirias, com o objectivo de manuteno da homeostasia.

    Diversas guidelines internacionais recomendam a aditivao diria e sistemtica

    das misturas de macronutrientes e electrlitos com oligoelementos (micronutrientes

    inorgnicos essenciais) e vitaminas (micronutrientes orgnicos essenciais).

    Os oligoelementos e vitaminas so micronutrientes necessrios em pequenas

    quantidades para suportar diversos processos fisiolgicos, atravs de diferentes

    mecanismos de aco, nomeadamente no metabolismo dos macronutrientes. So

    classificados de acordo com o papel desempenhado em cofactores ou coenzimas no

    metabolismo, funes de controlo, componentes estruturais e antioxidantes.

    Tem havido relutncia em usar a NP total ou complementar a nutrio entrica

    (NE) ou oral pela percepo de que isso aumenta o risco de infeco e

    consequentemente a mortalidade. Contudo a literatura baseada na evidncia

    demonstrou que no doente crtico, embora possa haver um aumento do risco de

    infeco, no h aumento na mortalidade .

    A NP transformou-se consideravelmente ao longo das ltimas dcadas e muitas

    das complicaes atribudas so baseadas nas caractersticas histricas do

    desenvolvimento da NP, associadas ao seu uso inadequado, formulaes

    desequilibradas e hiperalimentao. Da mesma maneira, o risco de infeco parece

    mais relacionado com a patologia de base e a indicao para NP do que com a

    formulao propriamente dita.

    Desnutrio

    Estima-se que cerca de 40% dos internados no hospital esto subnutridos e

    este facto encontra-se associado a maior risco de complicaes.

    No doente crtico esta proporo ainda mais relevante, considerando-se que

    cada individuo admitido numa unidade de cuidados intensivos perde, em mdia, 5-

    10% da massa muscular esqueltica por semana. Complicaes como a sepsis so, em

    grande medida, amplificadas por desnutrio e disfuno imunolgica.

  • 5

    Avaliao Nutricional

    O estado nutricional expressa a relao entre as necessidades e o aporte

    nutricional. Quando desta relao resulta um equilbrio entre a ingesto e as

    necessidades de nutricionais, a composio e funes do organismo so mantidas e as

    respostas adaptativas ao stress preservadas. Assim sendo, a desnutrio predispe a

    uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia infeco, deficincia de

    cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia cardaca, diminuio da

    sntese de proteica a nvel heptico com produo de metablitos anormais,

    diminuio da taxa de filtrao glomerular e da produo de suco gstrico.

    Os objectivos da avaliao do estado nutricional so:

    a) identificar os doentes com risco aumentado de apresentar complicaes associadas

    ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada;

    b) monitorizar a eficcia da interveno frmaco-nutricional. Para aprofundamento ver

    protocolo de avaliao nutricional.

    A instituio de terapia nutricional precoce pode reduzir as complicaes,

    mortalidade e mesmo os custos associados ao internamento, atravs de uma melhoria

    na sobrevida. Actualmente porm as deficincias nutricionais, por vezes graves,

    permanecem sub-diagnosticadas e sem tratamento em muitos centros, por no ser

    valorizado o estado nutricional do doente no momento do internamento hospitalar e

    depois aquando a sua admisso numa unidade de cuidados intensivos.

    Desta forma, a triagem nutricional dever ser feita o mais precocemente

    possvel no sentido de detectar a populao desnutrida ou em risco nutricional no

    momento da admisso, numa unidade de cuidados intensivos.

    Vrios protocolos de triagem foram propostos e validados para diferentes

    populaes, um deles, o Nutricional Risk Screening (2002), est representado abaixo e

    constitui um guia para a avaliao da status nutricional e inclui a evoluo ponderal, o

    ndice de massa corporal, a ingesta alimentar, gravidade do quadro agudo e a idade.

  • 6

    O doente considerado sob

    risco nutricional se o score obtido

    for igual ou superior a 3 e o seu

    plano teraputico deve incluir uma

    abordagem nutricional. Salienta-se

    que da analise da tabela todos os

    doentes considerados crticos

    (score APACHE >10) so includos

    no grupo de alto risco, beneficiando

    por isso de um plano nutricional

    personalizado.

  • 7

    Nutrio Parentrica Definio

    Soluo ou emulso de suporte nutricional endovenoso, composta basicamente por

    hidratos de carbono (glicose), aminocidos e lpidos, habitualmente suplementada

    com vitaminas e minerais, estril e apirognica.

    Indicaes

    A nutrio parentrica est habitualmente associada incapacidade de

    utilizao do tubo digestivo para satisfazer mais de 60% das necessidades nutricionais

    num prazo de 3 dias.

    Indicaes absolutas para iniciar nutrio parentrica:

    Impossibilidade para absorver nutrientes pelo tubo digestivo:

    Resseco intestinal macia (> 70% do jejuno-ileon);

    S. intestino curto;

    Doena intestinal inflamatria activa com necessidade de

    repouso intestinal por mais de 5 dias.

    Ocluso intestinal, ileus prolongado

    Fistula entero-cutanea

    Dbito de fistula elevado (>500cc/24H);

    Indicao para repouso do aparelho digestivo por mais de 5 dias.

    Pr-operatrio de cirurgias gastro-intestinais, com impossibilidade de

    nutrio por via oral ou entrica.

    Indicaes relativas para nutrio parentrica:

    Diarreia severa por m absoro

    Cirurgia extensa com previso de leus superior a 5 dias

    Estimativa das necessidades nutricionais:

    O peso actual (ou ltimo peso referenciado) utilizado para estimar as

    necessidades dos doentes. Em doentes obesos so fornecidas as quantidades mnimas

  • 8

    necessrias (20kcal/kg de peso actual/dia). Em doentes edemaciados deve utilizar-se o

    peso seco estimado.

    Clculo das necessidades nutricionais globais:

    - Energia: 25 - 30 Kcal/kg/dia

    - Hidratos de Carbono: 2 - 5g/Kg/dia

    - Protenas: 1,3 - 1,5 g/kg/dia

    - Lpidos: 0,7 - 1,5g/kg/dia

    - Volume Total: 30-40cc/Kg/dia

    Composio da Nutrio parentrica: Protenas

    A protena na nutrio parentrica fornecida sob a forma de aminocidos

    livres. A concentrao de aminocidos muitas vezes expressa em termos do teor de

    azoto. Por exemplo, uma soluo N24 vai apresentar 24 g / L de azoto.

    A relao entre o azoto e o peso molecular total varia consoante os diferentes

    aminocidos presentes e as respectivas propores, mas em mdia pode estimar-se

    atravs da frmula [azoto x 6,25 = peso total de protena]. Isto significa que a soluo

    acima "N24 conta com cerca de 150g aminocidos/L (24 x 6,25). Salienta-se que se

    trata de um valor mdio o valor real varia de acordo com o perfil de aminocidos de

    cada preparao. O teor total de aminocidos, assim como de azoto encontram-se

    obrigatoriamente registados no rtulo, mas a equao acime permite uma rpida

    estimativa do contedo proteico presente.

    As solues de nutrio parentrica, apresentam teores proteicos

    relativamente baixos por isto permitir alguma vantagem em termos de estabilidade da

    soluo.

    Em geral, como referido acima a maioria dos doentes tem necessidades

    proteicas de 1,3-1,5 g / Kg peso, no entanto, a ingesto de protena pode no evitar o

    catabolismo e no causa subida nos nveis de albumina durante a resposta de fase

    aguda. No existindo, excepto em situaes muito especficas (queimaduras ou perdas

    aumentadas), nenhum benefcio em fornecer protena a nveis superiores a 1,5-2,0 g /

  • 9

    Kg peso. Existem recomendaes que geralmente recomendam limitar a velocidade de

    infuso da soluo de aminocidos para menos de 0.1g / kg /h.

    Existem no mercado formulaes com perfis de aminocidos especficos,

    nomeadamente, solues enriquecidas em glutamina.

    A glutamina o aminocido livre mais abundante do plasma, constituindo cerca

    de 20% do total de aminocidos livres circulantes com uma taxa de produo

    endgena (predominantemente no msculo esqueltico) na gama de 50-80 g/24 h no

    adulto. Este aminocido, esta classificado como no-essencial, no entanto em

    situaes de trauma e infeco grave os seus nveis encontram-se francamente

    diminudos, sendo por isso classificado como aminocido condicionalmente essencial

    no doente crtico, observando-se uma reduo do seu nvel plasmtico, o que foi

    associado a um pior prognstico.

    Substrato e estimuladora da gliconeognese e da sntese de glicognio;

    Transportador inter-orgos de carbono e azoto;

    Precursor de nucletidos;

    Sntese proteica;

    Regulador de sntese e hidrlise proteica;

    Manuteno do equilbrio acido-base;

    Percursora do cido -aminobutirico no SNC;

    Manuteno da integridade da barreira intestinal evitando translocao

    bacteriana;

    Inibidor da liplise e cetognese;

    Importante combustvel metablico para a rpida replicao celular.

    Tabela 1 Funes biolgicas da glutamina

    A adio de dipeptidos de glutamina (alanil-glutamina ou glicil-glutamina) mais

    estveis e solveis em relao a formulaes anteriores proporcionou uma

    oportunidade para melhorar o contedo das solues de aminocidos na NP.

    A glutamina igualmente considerado um imunonutriente por melhorar a

    resposta imunolgica, destacando-se a sua participao em vrios processos

    metablicos, nomeadamente no metabolismo da glicose e das protenas, assim como

  • 10

    no transporte de compostos azotados e carbono entre rgos, est ainda intimamente

    ligada com muitos outros aminocidos e com a sntese de protenas como se pode

    constatar na tabela 1.

    Desta forma, no de estranhar que a deficincia de glutamina possa limitar,

    tanto a produo de protenas na resposta inflamatria, como a sntese de glutatio,

    comprometendo desta forma a defesa antioxidante.

    Ao longo dos ltimos 10 anos criou-se uma base de evidncia de segurana e

    benefcio clnico, de tal forma que a sua utilizao parentrica pode agora ser

    considerada padro, sendo bem tolerada e acompanhada de uma subida dos nveis

    sricos. No existindo nenhum estudo que demonstre efeitos deletrios no doente

    crtico com valores de reposio de glutamina entre os 10-30g/24H.

    A suplementao deste aminocido promoveu reduo das infeces e do

    tempo de internamento num grupo de pacientes cirrgicos, sendo verificada uma

    diminuio da mortalidade em pacientes crticos. Os resultados mais expressivos e

    animadores foram obtidos com altas doses administradas por via endovenosa. As

    recomendaes clnicas actuais encontram-se nos 30g/dia de glutamina.

    Hidratos de Carbono

    A glicose fornece o contedo de hidratos de carbono da NP, at ao mximo de

    75% da energia total da soluo. A glicose a principal fonte de energia e necessrio

    um mnimo dirio de cerca de 2g/kg de peso para atender s necessidades dos tecidos

    (como o crebro e o rim) que no podem usar facilmente outras fontes de energia.

    A taxa mxima de oxidao da glicose, cerca de 4-7 mg / minuto / kg de peso

    corporal (5-10 g / kg / dia), sendo que valores superiores aumentam o risco de

    complicaes, tais como hiperglicemia, esteatose heptica e problemas respiratrios.

    Em formulaes de NP, o componente de glicose / dextrose uma soluo aquosa,

    geralmente expresso como uma percentagem (peso por volume de soluo total). Por

    exemplo, uma soluo de dextrose a 5% contm 5 g de dextrose por 100mL de

    soluo, de modo que 1L de dextrose a 5% de hidratos de carbono fornecer 50g

  • 11

    Lpidos

    A emulso lipdica consiste em leo (maioritariamente de soja, mas

    actualmente j com vrias alternativas presentes no mercado) em emulso,

    estabilizado com lecitina da gema de ovo, numa forma solvel o que permite a sua

    administrao de forma segura por via endovenosa. O fornecimento de calorias por

    esta via permite cumprir com as necessidades energticas, sem exceder as

    quantidades recomendadas de glicose. Apresenta igualmente uma baixa osmolalidade,

    contribuindo para a diminuio global da osmolalidade das formulaes de NP, o que

    especialmente relevante na solues administradas perifericamente, que requerem

    uma osmolalidade inferior a 800mOsm/kg. Desta forma no de estranhar que as

    formulaes perifricas sejam ricas em lpidos. A emulso lipdica tambm fornece

    cidos gordos essenciais (Acido Linoleico) pelo que constitui um componente essencial

    das formulaes parentricas.

    Parece no existir benefcio clnico com a administrao de quantidades

    superior a 30% de energia fornecida total, sendo recomendadas quantidades menores

    para o doente crtico, (limitadas a 1gr/Kg/dia) no entanto, os lpidos (ao contrrio de

    glicose) no parecem ter um limite claro, mensurvel para a sua utilizao. Salienta-se

    igualmente que a presena de nveis normais de triglicridos sricos no garante que a

    taxa de infuso adequada.

    O teor de lpidos numa emulso geralmente expressa em percentagem (peso

    por volume) encontrando-se disponveis em emulses de 10%, 20% e 30%. A razo de

    lpidos para fosfolpidos (a partir da lecitina) difere para as vrias emulses, com a

    emulso a 20% apresentando uma proporo mais prxima da relao encontrada nos

    quilomcrons. Tem sido sugerido que o risco de alteraes lipdicas ser reduzido com

    a utilizao desta formulao, no entanto, o risco parece ser baixo com a infuso

    contnua abaixo dos limites referidos independentemente da formulao utilizada.

    Vitaminas e Oligoelementos:

    As vitaminas hidro e lipossolveis so componentes reconhecidamente

    essenciais no metabolismo e manuteno da funo e integridade celulares. Stress, e

    cargas elevadas de glicose e aminocidos com desenvolvimento de balano azotado

    positivo aumentam as necessidades basais de vitaminas. No entanto, estas no fazem

  • 12

    parte da composio das bolsas de NP pelo que devem ser suplementadas, com o

    objectivo de fornecer as necessidades dirias de vitaminas e oligoelementos.

    So adicionadas s formulaes parentricas sob a forma de polivitamnicos,

    contudo no incluem o cido flico, vitamina B12 ou biotina, que devem ser

    administradas separadamente. O cido flico pode ser administrado semanalmente

    (3mg) e a vitamina B12 mensalmente (100g), por via intramuscular. A vitamina K deve

    ser reposta semanalmente, por via perifrica ou intramuscular, na dose de 10 mg.

    A suplementao com Ferro por via endovenosa deve ser considerada em

    doentes sob NP prolongada ou na presena de sinais de carncia. A reposio pode ser

    calculada atravs da frmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225. A dose

    total calculada diluda em 500 ml de soro fisiolgico e administrada por via perifrica.

    Os valores basais recomendados de oligoelementos e vitaminas encontram-se

    referidos na tabela 2.

  • 13

    Desta forma para um doente de 70Kg as necessidades nutricionais mnimas

    podem estimar-se em:

    Energia: 1750 Kcal/dia

    Hidratos de carbono: 140g/dia

    Protenas: 91g/dia 364Kcal proteicas

    Lpidos: 49g/dia

    Volume Total: 2100cc/dia

    Para evitar a sobrealimentao devem ser considerados todos os aportes do

    doente, nomeadamente importante ajustar a carga lipdica em caso de utilizao de

    Propofol (0.1mg Lipidos/mL de Propofol) e a carga de glicose com a administrao de

    soros glicosados, nomeadamente aos doentes sob perfuso contnua de aminas

    vasoactivas, devendo estes valores ser subtrados s necessidades dirias.

    Tabela 2 Necessidades de minerais, oligoelementos e vitaminas no adulto sob NP

  • 14

    Consideraes globais antes da prescrio de Nutrio Parentrica (NP)

    1. A NP s deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica.

    Critrios de excluso: - Choque mantido com lactato srico > 3mmol/L e/ou pH

  • 15

    3. Clculo das necessidades proteico-calricas .

    - Volume total 30-40cc/Kg/dia.

    O volume de outras infuses administradas deve ser subtrado ao

    volume calculado.

    - O contedo calrico de solues dextrosadas (como na administrao de

    aminas) deve ser subtrado s necessidades calculadas.

    - As emulses de lpidos - 0.8-1gr/Kg/dia

    Devem constituir 20% a 30% das calorias no proteicas.

    Aps a determinao das necessidades deve ser consultada a lista de bolsas de

    nutrio parentrica disponveis (Anexo I) e seleccionada a mais adequada s

    necessidades calculadas.

    A recente evoluo e presena no mercado de vrias formulaes de nutrio

    parentrica veio reduzir significativamente o uso de formulas personalizadas a

    ambientes e populaes muito especficas. Pelo que devem ser consideradas apenas

    em situaes particulares e aps contacto com os servios farmacuticos.

    Tabela 3 Necessidades proteico-calricas, de acordo com situao clnica

    Fonte: Tabela utilizada pelo Hospital Universitrio Jlio Muller - Brasil

  • 16

    4. Estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente.

    - Reservar uma via exclusiva para a NP, de preferncia a via distal.

    5. No iniciar NP se glicmia capilar> 300mg/dL. Controlar a glicemia capilar de 6/6

    horas e administrar insulina para manter nveis inferiores a 150 mg/dl por 12H.

    6. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a soluo

    a uma velocidade constante, durante 24H. Se bem tolerada progredir para 100% das

    necessidades no dia seguinte.

  • 17

    Monitorizao da adequao nutricional nos doentes sob NP

    Na populao sob NP, em virtude da administrao de nutrientes directa na

    circulao, a habitual funo de barreira do aparelho gastro intestinal entre os meios

    externo e interno no existe, da mesma forma o efeito de primeira passagem a nvel

    heptico est comprometido. O que impede a habitual regulao dos componentes

    absorvidos, predispondo o doente a complicaes metablicas significativas. Desta

    forma a administrao de NP pressupe uma avaliao analtica peridica do

    metabolismo geral e da funo dos principais rgos e sistemas envolvidos nos

    processos anablicos e catablicos.

    Assim preconiza-se a avaliao dos seguintes parmetros:

    Diariamente - Hemograma, glicose srica, funo renal (creatinina e ureia), Ionograma

    completo (Sdio; Potssio; Cloro; Clcio; Fosforo e magnsio), Protena C Reactiva,

    (PCR)

    Semanalmente - Perfil lipdico (Colesterol Total, HDL e LDL; Triglicridos) e balano

    azotado

    Quinzenalmente - Albumina, Provas hepaticas (Alanina Aminotransferase (ALT),

    Aspartato Aminotransferase (AST), Bilirrubina Total, Fosfatase Alcalina e

    Gamaglutamiltranspeptidase (GGT)).

  • 18

    Complicaes da nutrio parentrica

    As complicaes da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos doentes e so

    classificadas em mecnicas, metablicas e infecciosas.

    1. Mecnicas, so essencialmente relacionadas com o cateter e tendem a ocorrer

    precocemente aps a colocao do cateter.

    Pneumotrax; hemotrax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do

    cateter.

    Preveno: Colocao de CVC com tcnica assptica e controlo ecogrfico.

    Controlo radiogrfico posterior da localizao da ponta de cateter no 1/3 inferior da

    veia cava superior junto auricula direita.

    2. Metablicas, relacionadas com a formulao da NP, so habitualmente mais tardias

    Hiperglicemia - habitualmente devida a uma resistncia perifrica insulina,

    instituir esquema de insulina e ajustar de acordo com protocolos de servio

    Glicemia capilar (mg/dL) Insulina (Insulatard)

    150-200 12UI

    >200 25UI

    Hipocaliemia, tradicionalmente associa-se ao baixo contedo das formulaes

    de NP, excluir perdas por via digestiva (diarreia, fstula entero-cutnea) ou

    redistribuio associada administrao de insulina. Corrigir de acordo com protocolo

    de servio

    Hipomagnesemia e hipocalcemia so frequentes na populao sob NP visto que

    esto habitualmente presentes em quantidades diminudas apresetam elevado

    potencial para neutralizar a aco do emulsificante lipdico, o que os torna um perigo

    real para a estabilidade da bolsa de NP.

    Em caso de necessidade de reposio os caties divalentes devem ser

    administrados por via perifrica.

    Hipofosfatemia devido a migrao para o componente intra-celular,

    estimulado pela insulina, onde fica retido devido alta taxa de reparao tecidual,

    sendo incorporado em novas clulas e sua utilizao durante a gliclise.

  • 19

    A suplementao com Fosforo deve ser feita com Glicerofosfato por via

    perifrica.

    Alterao nas provas de funo heptica Geralmente benignas e transitrias.

    Monitorizar. Significativo se alterao >3 Limite superior do normal por > 3dias.

    3. Infecciosas, so as complicaes potencialmente mais graves, sendo

    necessrio um elevado ndice de suspeio

    Sepsis relacionada com o cateter venoso central (CVC);

    Inspeccionar diariamente pele peri-cateter

    Manipulao assptica do cateter.

    No suspender e reiniciar nutrio parentrica

    Se agravamento com instabilidade hemodinmica ou choque suspender

    nutrio parentrica. Remover cateter se suspeita de ponto de partida

    de CVC. Iniciar antibioterapia precoce

  • 20

    Algoritmo de avaliao da indicao para incio de nutrio parentrica

    a Ausencia de: - Choque mantido com lactato srico > 3mmol/L e/ou pH 300cc)?

    Fornecimento de < 60% das necessidades

    por via entrica?

    Sim

    No

    No

    Reavaliao

    diria

  • 21

    Algoritmo de incio da nutrio parentrica:

    Avaliao inicial

    - Avaliao nutricional, Peso actual e basal, Balano hdrico;

    - Hemograma, glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo,

    magnsio, albumina, colesterol total/HDL e LDL, triglicridos, transaminases

    (AST e ALT); gama-glutamiltranspeptidase (GGT) e fosfatase alcalina.

    Clculo das necessidades nutricionais e seleco da formulao de NP (ver

    Consideraes antes da prescrio de NP)

    - Energia: 25 a 30 Kcal/kg/dia

    - Hidratos de Carbono: 2 a 5g/Kg/dia

    - Protenas: 1,3 a 1,5 g/kg/dia

    - Lpidos: 0,7 a 1,5g/kg/dia

    - Volume Total: 30-40cc/Kg/dia

    Estabelecimento de acesso vascular e confirmao de correcto posicionamento

    Incio da nutrio parentrica com filtro de 1.2m (de preferncia pela via distal

    do CVC) com 50% das necessidades calculadas.

    o Velocidade inicial = 31cc/H durante 24H; duplicar na ausncia de

    intercorrncias. Na presena de intercorrncias seguir para algoritmo de

    intercorrncias.

    o Avaliao glicmica de 6/6H e prescrio de esquema de insulina rpida

    para manter glicemia capilar < 180-200mg/dL

    o Administrar suplementao com vitaminas e oligoelementos por via

    perifrica

    Sempre que possvel deve nutrir se o intestino por via entrica (suporte

    nutricional entrico contnuo em regime de baixo dbito 20mL/h).

    Vigilncia analtica:

    o Diria: Hemograma, glicose srica, funo renal, Ionograma completo,

    Protena C Reactiva, (PCR)

  • 22

    o Semanal: Perfil lipdico (Colesterol Total, HDL e LDL; Triglicridos) e

    balano azotado

    o Quinzenal: Albumina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato

    aminotransferase (AST), Bilirrubina Total, Fosfatase Alcalina e Gama-

    glutamiltranspeptidase quinzenal

    Em caso de incio de suporte entrico, de acordo com o algoritmo I, reduzir

    aporte parentrico para 50% da necessidade nutricionais e aps 24H suspender

    nutrio parentrica, mantendo administrao de glicose 5% a 1mL/Kg/h

    durante 24H.

  • 23

    Situaes particulares

    Insuficincia Renal Aguda

    A populao com doena renal aguda em termos de suporte nutricional deve

    ser considerada semelhante aos doentes com DRC agudizada ou sob teraputica de

    substituio renal crnica (nomeadamente HD crnica). Neste grupo de doentes

    fundamental manter um estado nutricional adequado pois quanto mais adequado o

    aporte calrico e proteico melhor o prognstico.

    Estas noes implicam ultrapassar o antigo conceito da necessidade imperiosa

    de restrio proteica para preveno da urmia, at pelo advento de uma utilizao

    mais precoce frequente de tcnicas de substituio renal.

    Assim destaca-se:

    es necessidade de

    limitar o aporte hdrico, que deve ser determinado pela capacidade excretora

    residual do rim + perdas extra-renais + perdas insensveis de modo a manter

    um balano hdrico equilibrado. A utilizao de tcnicas de suporte de funo

    renal permite uma maior liberalizao na utilizao de fluidos (e

    consequentemente um melhor aporte calrico).

    Os aportes proteicos, especialmente em casos de hipercatabolismo, devem

    ser mantidos entre 1-1,8 g/Kg/dia,

    A utilizao de aminocidos ramificados preconizada no final dos anos 90 no

    parece ter benefcios e um maior aporte de aa essenciais tem efeitos acessrios

    importantes (acidose metablica hiperclormica e hiperamonimia), pelo que

    no esto actualmente indicados.

    Tendncia para intolerncia aos hidratos de carbono e para

    hipertrigliceridemia, os aportes de hidratos de carbono e de lpidos devem ser

    adaptados tolerncia do doente.

    Necessidade de particular ateno aos aportes de electrlitos (tendncia para

    hipercaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hipermagnesiemia, bem como

  • 24

    para desequilbrios especficos relacionados com as tcnicas de substituio da

    funo renal utilizadas).

    Insuficincia Heptica Aguda

    Nesta situao existe frequentemente um metabolismo hidroelectroltico

    alterado, por hipoalbuminemia, ascite e hiperaldosteronismo secundrio, com

    um risco aumentado de encefalopatia, hipoglicemia e alteraes da coagulao

    o que implica algumas medidas especficas.

    constitudo por hidratos de

    carbono, deve ser criado um esquema de insulina personalizado para estes

    doentes.

    , calculado de acordo com peso deve ser ajustado pelo balano

    hidrico sendo em geral necessria um restrio hdrica inicial para 3/4 a 2/3 do

    valor previsto.

    Deve fazer-se uma restrio de sdio (< 2mmol/kg/dia) e um aumento no

    aporte de potssio (de acordo com valores sricos).

    - 1,5 g/kg/dia, excepto em caso de

    encefalopatia em que deve ser reduzido transitoriamente para 0,5 g/kg/dia.

    ve limitar-se a 0,5-1,5 g/kg/dia (manter triglicridos < 200

    mg/dl).

    INR aumentado entrada, administrar vitamina K 10 mg EV. Se no

    normalizar dentro de 12/24h e houver evidncia de hemorragia administrar

    plasma fresco congelado.

  • 25

    Bibliografia

    1. Guidelines ESPEN on parenteral nutrition - series 2009

    doi:10.1016/j.clnu.2009.04.022

    doi:10.1016/j.clnu.2009.04.024

    doi:10.1016/j.clnu.2009.04.019

    doi:10.1016/j.clnu.2009.05.016

    doi:10.1016/j.clnu.2009.03.015 2. AGA - American Gastroenterological Association Technical Review on Parenteral Nutrition.

    Gastroenterology 2001; 121:970-1001.

    3. ASPEN. SAFE PRATICES FOR PARENTERAL NUTRITION FORMULATION.

    http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html

    4. DABROWSKI, G.P & ROMBEAU JL. Practical nutritional management the trauma intensive

    care unit. Surg Cl North Am 2000, 80: 921-32.

    5. GRANT, J.P.- Nutrio parenteral. 2a Ed. Rio Janeiro: Revinter, 1996 384p.

    6. WAITZBERG, D.L. - Nutrio Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3a Ed. Rio de Janeiro:

    Atheneu, 1997. 642p.

    9. CASAER, M et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults N Engl J Med

    2011, 365;6: 506-517

    10. GRAU T, Bonet A, Minambres E et al. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide

    supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in

    critically ill patients. Crit Care Med 2011;39: 1263-8

    11. MARTINDALE RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and

    assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical

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    9 . Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult

    Critically Ill Patient SCCM and ASPEN. JPEN 2009; 33: 277-316

    12. Austrian Society of Clinical Nutrition (AKE) Recommendations for Enteral and Parenteral

    Nutrition

  • 26

    Anexo I

    Bolsas de Nutrio Parentrica disponveis nos Servios Farmacuticos

    Composio Periolimel N-E

    Olimel

    N7-E

    1500 ml

    Olimel

    N9-E

    Olimel

    N7-E

    2000 ml

    Clinimix

    12G20

    Azoto (g) 8 10,4 13,5 13,9 11,6

    Glicose (g) 150 210 165 280 200

    Lpidos (g) 60 60 60 80 -

    Calorias no

    proteicas (Kcal)

    1200 1440 1260 1920 800

    Calorias Totais

    (Kcal)

    1402 1704 1602 2272 1080

    Sdio (mmol) 42 52,5 52,5 70 -

    Potssio (mmol) 32 45 45 60 -

    Magnsio (mmol) 4,4 6 6 8 -

    Clcio (mmol) 4 5,25 5,25 7 -

    Cloreto (mmol) 66 68 68 90 29

    Acetato (mmol) 61 67 80 89 54

    Fosfato (mmol 17 22,5 22,5 30 -

    Volume (ml) 2000 1500 1500 2000 2000

    Osmolaridade

    (mOsm/l)

    760 1360 1310 1360 920

    Via de

    administrao

    Perifrica/Central Central Central Central Central