pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di indonesia

8/17/2019 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia

1/183

PEDOMAN PENGELOLAAN

R.EKAS{MEDIS RUMAH SAKITDI INDGNESIA

REVISI I

DEPARTBPIEN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL PELAYANANMEDIK

Jakarta,T9W


2/183

KATA PENGAhITAR

Rekam Medis diartikan sebagai " Keterangan tertulis dan terekam tenrangidentitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatalr "

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi cialam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rurnah sakit.Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencaiat seluruh proses pelayananmedis di rumah sakit, dan sangat bcrrrranfaat antara lain bagi rspek administrasi.medis, hukum, keuangan. penclitian, pe ndidikan. dokumcntasi. perencancan ssrr : rpcman aatan sumber daya.

. Rekem N{edis waj ib di i . - . ibukan han 'a olch tcnasa nrtdis . paramcrJis . . - rap:ju_ea leh residen serla mairiisi su,a rba,*'ah pcnsn\r 'asin doktcr. Agar dapat tcrr iprJkeseragaman dan persamaan i.cnqertian rekam medis, di rumah sakl t van-:: sc:uardengan Permenkes 7.49alMen.Kes/PERiXII/ l9t l9 , tentang Rck:im lvte , j i : iMedical Rccord. maka pe lu adanya suatu Pedoman Pen-gelolaan Rekam Medis diRumah Saki t .

Rekarn Medis harus berisi informasi len-ekap perihal proses pelayanan medisCi rurnah saki t yang terjarji dirnasa lalu. masa kini dan pcrkirakan dinrasa vangakan datan-e. Permenkes terscbut mewajibkan semua peiusas di rumah saki t yan-etcr l ibat dalam pengrsian lekam medis untuk melaksanakfnr.ya sesuai den-e:,nUndang-Undang Kesehatan. Jika tcrjadi kecerobohan, kelalaian ser ta kekhi lafandalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkansanksi hukum pada runrah sakii atau petugas yan.e bersangkutan-

Olch karena tu didelam kc-senlpatan ang baik ini kami rnengajak semua pihakya-ng ekerja di rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekanrnrer l is- Semua petugas di rumah saki t . baik tenaga medis . paramedis . maupun nonrnedis yan-e berkaiian dcngan pcnyelen-egaraan ekarl nredis lrendaknya sclalurnen(aal i ketentuan yang te ah digar iskan didalarn buku pedoman ini .

Korni te / Pani t ia Rekam Medik di runrah saki t diharapkan dapat berperan ebihakt i -untuk lerus mcnerus melakukirn penlantauan sccara cernlat ter i radappclaksanaan penyelcns-earaan ekam lnedis di runrah sakit nrasing-rn: . rs in-e .

J i tkar ta Januari 1997

PELAYANAN MEDIKKEPALA LMUM DAN PENDIDIKAN

4-6d140 022847


3/183

SAMBUTAN

Puji syukur ie hadirat Tuhan yang Maha Esa, bahw.a Buku pedornanPengclolaan ckam Medis Rumah Sakir dilndonesia terah dapat criusun. Bukuini menrpakan lrCcman bogi pimpinan Rurnlh Sakir. Kermirl pan,tia Rekamh'ledik' serta s€mtrlrF-tuges yang a


4/183

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR KEPALA DIREKTORAT RUMAH SAICTUMUM DAN PENDIDIKAN

- SAMBU-I'AN DIR.EKTUR ]ENDERAL PELAYANAN MEDIK

_ DAFTAR ISI

BAB I PE\DAHULUAN SE.'ARAH DAN PERKL\IBANGAN , IA. Pendahuluan IB. Scjaiah tC. Perkembangan --,.--.-....-- 5

FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN SERTAKEGUNA.AN -, . . . . . . . . . . . . . . 6A- Falsafah 6B. Pengertian 6C. Tujuarr & Ke-uun;urn 7ORGANISASI DAN PANITIA R.EKAJVTUEDIS 9A- Organisas i ekarnMedis _-- . - - - . - . - - . - - , - . . . - . . . . - . . -_-B- Panitia Rekam Medis ..--.-.., gPROSFS PET{-YELENGCARAAN REKAM MEDTS I2A. Si tem Rckam Medis . . . . . - . - . lz

l - Sis tcm Penamaan 12?. Sistem Pcnomoran 163. Sistern Kai-ru ndcks Urama Pasien/KlUp .-....-....--..... 20

B. Proscdur ekam Medis - . . . . . . . - 22I Pcn


5/183

Prmcs Pengolirhan Rckam Mcdis .....,.

|. Perakitan/Assembling ekanr Medis ..... ..

2. Koding Coding

3. Indeksing Indexing

4. Pelap


6/183

SAB IPENDA.HLTT-IJI..I{

SEJARA H R.EK,{ , ]\IEDIS

l. Lahirnya Rekam ] {edis.= Lahirnoi* u ui a'n no;; ;::"-^ : ::"1 -J iri m u Kec ok te a n

pal'aran#T'ffil:ltu(Put""l;'t'ic) lcbih,.""glmo Slrdispany,.{

L Taman atyTr.., lEp,ptian penJj: I Dtu.s 1y7,|1tr

-{hlr peo. *" r'r "f; l;;;"i: Jil: fff 1? 3^:. y,/, r :r aan en r che:i=engcnai nras-r l-h Kednl.r--^_;;- ; ' . . "v- "uJrr - t : hu(u f)i l .o ,o a,," .;;1['j:**k, ""1^I:11. ; t L ] ,:'il ; l";l2.2 Inthotep

ACalahDoktcryang pcrtarna menPirar,ricj 30oi 2500 sM : Ia aclalah o"-or.'j.-t'tTuonRckam

lvfedis. Hidupdi Zann=r,scr;a Penasehat Mcdis pi'"'rn.-L-"}"fi;:""'rl:*eri tinggi' Kepata Arsitek ,l'.'"3:-;sepeni,4escrr lapiut : Io n-,",nb;",;;"rr", i"^l|.,:'ati

se bagai ntet ical arl",,er;Jber is i 43 kasus pernbcdahan). '

vt"" t 'J Dukurnenr l lmu kedoktcran Ki_rno a::sPapynus ni -sefama crabad_abacl rbad c XIX oteh B ljlii'$g clan aru ikere ubn p:.:ekan : Mn itr.rr,irl fon-"t'

Inggris bcrnama l

M cn .us., u .;; , ;,;; ;:;'r*?j,ltJl,l; ";: ?T

rt;:J: ff

2.3 pcprrus EbersDiketenruk

| ,o72 papvru;;;;;":dikaki Munrrnv di Necropotis dckar lcbcs pada ahr-

Jerman;;;;;";;';:,:r:"''k1550 SM-

KcmucJion.ri 1u.i p"",ra rcrrc.ro=5cbcium pcrar(p.;and a ' ;;;;' ;;:J *i.fff,l lJ",uj:: :*'o o e pz ng o rehL znpcng.brtanvang ikerja on ..oru ;il; Jffi:;i]t '

t" "*"n.ip"n-"0. Jr .

3- .Zaman I'unani I

-1. Aesculapius

, .Dian-e-rap schagai cJcu,a kecloktcran rJ

;.-.i:?:plIl:',il;' :'r r"'" '-l ; ; ii

"T:

ll?;;:f:-1:i ' ;."l;;'';k; illl-?#: iIJ kccroktcr:rn.ri"rph;..;,, "-i',In,,",-,irnr;:


7/183

Ilmu kedokteran di Yuneni di sebarkar: oteh sepuluh doktcr yang disetaa

AesclcpaCae se&ng kuil tempat pe n&riIa di scb+riAesculapia (l 134 SMI Schinkuii tersebut pengobatan ainrrya oi lakukan di ko,.a Epi&unrs (Sccrq Grqve) aurrriiscirela,h arat Althena. -

3.2 Hippocrates

Di kenal 460 SM _sebagai Bapak lmu Kedokteran. Ia yang mulaim€ngenyampingkan amalan'dan pengobaten cc{ril mistik dcngan praktekkcdok t eran secara l n:u Pengetzh'-ian ndcren-

Hippocrate s,"-angmemb*rat sunrpeh li;r,.ccrere: dan barryat mcnulis tenLan"pcngobatan penyakit, obscrvasi penclitian )ang ccffnal dan sampai kini dianggapbenar- Hasil pcmeriksaan pasiennya (Rekarn Mcdis) hrrgga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Putra HropocratcsThesalius. Dracon dan Dexx ppus tliajarkancara rnencatat asil pcmeriksaan a-tlcnnva(Rekam eiis) hingga kini masih dapardi baca oieh para dokter-Putra Hippocrates Thcsalius. Drrcon dan Dexippus diajarkancara mencatat hasil penemuan medis. Kecernratan ara kerja Hippocratcs dalampcnge claan rekam medisnya.sangat menguntungkan ara dokter sekarang-

1- Zzrnan Yunani Romawi4. I Galen

Galen pada 50O ahun sesudah :Iippocrates l lO - | 2l SM) di kota Ronra-Orang pertama yang rnernp€rkenalkan ungsi sesungguhnya ari arteri (PernbuluhDarah) dan dalam salah satu buku karangannya a menggambarkan asa sakit yangdiakibatkan seransan --etu injal- Dizaman ni telah mempunyai najaiah edoLtcranbernama Rcrnana Actadiuma-

4.2 Santo JaroiteOrarrg pertarrra an-s oenyebr,tkan erkataan Rumah Sakit (Hospitai) atau

Ilopi,.alia (bahasa atin)- Flosper = Host = TamuSanto Jcrorne menggunakan stilah esebut ;waktu menuiis nen-9enai umah

sakii -vang lirjirikarroie?r abioia cii Fl.on,a ait,'rr390:

5- Zanran IiyzaniirrmPerkembangan lmu ke,jokteran anyamencapai abad pertama walaupun

Zam:rn ni lebih l0(X) ahun. Pengamn-r uku ilmu kedoktcra n adalah: Act;us,Alcxander Oribasius lanPaul atrr-satunya ekerjaan ekanr medis yan-e iiaku :anyaitrrL:atatan ara airit ' Dokter kuno).

6. Zaman Jahudi6-l Iniil & Tiilnrud

Talmud hanyak memuat masalah kepenyakitan ibanding Injil. Ban-esa

2


8/183

Hibrani tcrntaslk p.ciFa dat dari Proptrylaxis- Bu\u l-cviticus berisr s+niesi dan

higene sdpeni - cfck menycr*uh begdr 16rr- jcais rnahnan ya4 hens dirnakan

dan mengandung grzi ttnggt cantnya membersihkan bu yang bant nrclahirkan.

7. ZemanMuhammad7.1 Rhazes 865-925)

Doktcr lang bcraglma Is lam Can praktek di rumah saki t Pers ia( l ran)-Ktrnu,Jirn mcndirikan unrah sakit d: Baghdad ada abad kc E- Buku-buku yang

rlrt::lisnyra ntara arn b,:ku kedokteraa "Treatirc ou Snallpx anl Mraslts-.mei-:rlahrn uku 1+-:tame ang ncmbah:s rnl 'ali t nrcnulrr- Doktcr ;ertam3 3n smcngunakan lkoholdun ,, us k'rvbing un;uk ntenjah-rt ulrt

7.) . . \1a r t r t t ,9 . \{ l l{) 17. t

Bckcrja bcruasar lan tul tsan Hippocrates dan mengeabun-ui .an dcngan

surnber-sumber kedokteran lainnya yang di dapat . Ia te lah m€nggunakan srs tem

Fdincatatsn l inis Yang bark.

3. Zarnan Abed PertentahanPada zaman ini di ke nal adanya rumah sakit St. Bar"thelcnrc*'di bndrxr ( tr.gSri.t)

runlah s . rki t ini ma:ih berdiri dan beirerapa ekam medis pa;ienya yang pernah di

ra\r,at dar i tahun I li7 masil: ada. Pcndir i rumah sakit ini bernama Rahera. R.umah

saki t ini mengcluarkan buku beinama Eook of f ' t>ttrrdutiott ung bcris i r i ts t t t 'ut dari

2E kasus pentukit

9. Zar an Renalssance l5OO)9.1 Runnh Saiil St. Bartheler:rc*'Rumah sakit St- Barhelew meriniis ia -hal yanE hai-.rs i kerjakan )leh uatu

medical Record Management- 667 Rumah Sakir ni mempelopori pendir ianperpustakan ecjokteran.

9 .2 Anrjreas asal ius 5l4- 15641Ban-ssa elgia dan dt lkter yahE mempclajar i lmu . ' \na(omi melal t r i

pembedxhan ayat orang kriminildengan ara mencuri mayat dilaran*s cras olch

-ucrejaKathoiik). Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan natomt Yang

sangat hennanfaat an Vesalius. uga elalu membuat ekari meclis tas egala alyang ciijurrrpainya asil rekarn mcdis crsebul di bukukan dengan nana Fabt'it 'tt( 54-11- emudian a menjadi prol'esor ada Utriversitt ' J 'Ptuluu tuliu)-

10.Abad Ke XVII ;

10. Dokter lWllium HorberDari rulrrah akit St. Blrtcleinew me nekankan rtiPentingnyil ckam medis.


9/183

dimana &hcr ba{s bcrtanggrntFvab {x' Ecgzlr er*,*.q rc&* dkaya Sctirydoktcr ttan6 EpFEr lap wani'a tctapi tcrdryt j'mtah yang scimbans karrm

p


10/183

Bcril.ut adalah perkembangannya :a Tahun 1935 di USA muncut 4 buah sekotah Rekam Medisb- Tahun t 955 sekotah berkembang menjadi 26 ,"-;;;;uou, , * rulusan' c' Tahun l94g Inggris membuar + Ltotarr rekam rnedisd rahun

rg44 Ausrralia membuat sekorah n*t"- v"ais oreh seorang ahriRM America yang bernerma Ny. Hultnan.e. Di Ausrralia ada Z sekotah, yakni di Sydney dan Melbourne.

PERKE]VIBANGAN REK,{M MEDIS DI INDONESIAscmenlak masa pra kemerdekaan uma' sakit , RS di Indonsia sudahmelakulan kcgiaran pencahan, hanya saja masih belum dra-krsanakan engan baik,pcnlr'.3n atau mengikuti sistim informasi yang benar. penahan masih ergantungp.r.la sclera prcmimpinnrasing_masin,e um-ah akit-Dcngan di keruarkannya eraturan pemerintah No- t0 tahun 196c, kepariascmua perugas keseharan iwajibkan unruk menyirnpan ;;;;" kedokteran,te rnasuk be kas ekam medis. Kemudian pada ahun 9zi o""g*l"rat KepurusanMenreri Keseharan RI. No. 034/8irhupT D72, aoa

k"j"tur;;;;;i rumah .sakilmenyangkur kewajiban unruk menyellnggarakan me


11/183

BAB IIFAI*qAFAIT. FENCERTIAN & TUJUAN DAN KEGUNAAN

A. FAI.SAFAH REKAII{IVIEDISRckam Medis merupakan bukti tertulis teniang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan ainya kepada pasien, hal ini merupakancerminan kerja sama ebih dari salu orang enaga kesehatan ntuk meyembuhkanpasien. Buiri tcrtulis pelayanan dil*ukan serclah pemeriksaan indakan, pcngobatanschingga dapat dipcrtanggung a'r.abkan -

Proscs Pelayanan yang diawali dengan Indetifikasi pasien bark ati diri,rir3upun peqalanen pcnyabr. perneriksaan, engobatan dan indakan medis ainya.Rrkrrn lt{cdrs rrcruplkan staran Rekaman) ang harus ijaga kebersihannya anterbatas enasa kesehatan an pasien-pasien erta memberikan kepastian iaya yanghanrs dikeluarkan. Jadi falsafah Rekanr Medis mencantumkan nilai Adrninistrasi,Legal , Finansia l . Riset , Edukasi , Dokumen. Akurat , Informat i f dan dapatdipertan ggu ng jawabkan (ALFRED AIR)

B. PENGERTIANRE.KAM MEDIS

Di dalam ntembaha-r engertian ekam medis terlebih dahulu akan dikemukanarti dar: rekam medis tu sendiri- Rekam medis disini diarrika:r ebagai keteranganbaik yang terrulis maup'rn yang terekam entang ctentitas, narnnese, enentuanfisik laboratorium, diagnosa segala peiayanan an tindakan medis yang diberikankepada pasien. dan pengobatan baik yang dirawat nginap , rarvat alan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat da:urat ". kalau diartikan secaradangkal, ekammedis seakan-akan hanya merupakan cacatan dan dokumen tentarrg ea


12/183

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDISDi dalam uraian ujuan dan kegunaan ekam medis ni terdapat ciuapengertianyang sangat erat kaitannya yaittr tujuan dan kegunaan.

l. Tirjuan trlekam rnedisTujuan dari rekam nedis tu sendiri , edangkan egunaan isini dimaksu


13/183

- Aspek Pendidikan

$rau bcr*as re-kry medip mempunyai nilai pendidikan, karena isinyamenyangkut datMnformasi tentang perkembangan t onorogi"dan kegiatanpelayanan rncdik yang diberikan kepada pasien. informasi tersebut dapatdipergunaican sebagai bahan referensi pengajaran dibidang pror"rr ,i pemakai.- Aspek Dokumentasi

suatu bcrkas rekarn medis mempunyai nirai dokumentasi, arena sinyarneoyangkut sumber ingaran yang ha^rs didokumentasikan dan dipakai sebagaibahan pefla-.rggung awaban dan laprran rurnah sakit-trengan melihat dari beberapa soek ersebut diatas, ekam medis mempunyaikegunaen ang sangar uas, arena idak hanya menyangkut ntara asien enganpemberi pelayanan saja. Kegunaan ekam merlis secara umum adalaha- Sebagai alat komunikasi antara dokter antara enaga ahri rainnya yang ikutambil bagian didaram memberikan rrelayanan, engobatan, erawatan kepadapasien-

b.Sebagai dasar untuk merencanakan en_eobatan/perawatan an-e arusdiberikarr kepada seo -ang asien

c- Sebagai ukti te;turisatas egala ir.Jalian etayanan, erkernbangan enyakitdan pen-eobatan elanla p?sien berkunjun;/dirawat i runrah su'kit-

d- Sebagai bahan yang beqg:una ntuk ahalisa, enelitian, dan evaluasi erhadapkualitas pelayanan ang dibenkan kepada asien

e' Melindungi kepenringan ukum bagi pasien, umah sakit maLpun dokterdan tena-ea esehaLr,l ainnya-

f ' Menyediakan data-data husus yang sangat ber-9una ntuk keper iuanpenelirian an pendidikan.

g' Sebagai dasar didaramperhitun-ean iaya pernbayaran erayanan medikpasien-

h- lvlerrjadi u:nber ngatan an-e arus icokumentasikan. erra ebagai ahanpertang-sung awaban dan aporan-


14/183

BAB IIIPENGOR.GANISASIAN REKAIVIIVIEDIS

A- ORGANISASI EKAIVMEDIS

organisasi RSU_diarur ararn Keputusan Menreri Kesehatan Repubrik In-donesia No- gg3lrvlENKEs/sK/xv lgg2 ie nrang pedoman oiganisasi RSU_Khususnya ekam medis di daram organisasi umah sakit sesuai krasifika:i kcrasA'B'c dan D terdapat egiata;r ekanr medis masing-masing p"ou p*ut r6 (3), 25t l ) dan 40(32) .unir Rekam Medis keberaclannya ergantung dari k,:las RS (iihat rampiran)-tlntuk RS khusus an RSU rainnya dapat mengacu ada permenkes 9g3 tersebut-

B. PANI'TIA REKAM MEDIS

bertanggung a.*'ab kepada komite Medik. Meru..;ukNo. 983/5K/Me-,,i,estXl/92 pasal 42 renrang Kornire

: Pengertian Komite Medis acialah kelpmpok tenaga medis yangang_sotanya ipilihCari anggota raf medis Fungsional.

: Komite Medis berada dibawah dan bertanggung awab kepadgDirekrur

: Komite Medis mempunyai Tugas :- Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau

pelaksanaannya.- Melaksanakan embinaan etika profesi- Profesi anggota taf medis unesionai- Serra mengembangkan rogtam-p"rayanan, endidikan dalrperatihan_ serla penelitian & pengembangan.

: Dalam Melaksanakan ugas, komite meiris,Japat ibantu oreh panitiayang anggotanya erdiri_dari

taf medis un-esional an cna-ea rofesi: Panitia adalah elompok kerja khusus didalam komite med"is angdibutuhkan untuk mengatasi masalah lhusus.

: Pembentukan anitia ditetapkan leh direktur-

Adalah kelompol kerja rekam medis yang rerdiri dari_ ena-sa eseharan an gtcrlibatdi dalanr elayanan esehatan. ralanr an_eka'.n-,buntu-komite e, .ris -earpenyelen-v-earaanckarrrmedis bcn'utu. tan_q-sungawab panitia Rekarn Medis.

L Tanggung JarvabTena-ea Medis' paramediS an teiraga kesehatarr ainriya yan-u mt:rni;ei-ikanpelayanan baik lan-usung ai lpur, idak langsrrng .puiu , ; , r." . ; - ; ; ; ; ; ;herlan-egun-uawab teihadap mutu yan-q

-. ."knf,".llLu1 Un,rrt _ ,n"ni, i i

Panit ia Rekam MedikSurat Keputusan Menkes RIMedis

Ayat (I )

Ayat (2)

Ayat (3 )

Ayat (4 )

1r'' t'A-yat 6)


15/183

t:ng$r*t jawab Ersebut tenag4 lnedi;.'te:aga pTar.n"|1t dq..1.l"nuga esehatan

friJyr-tans'mbil bagian dalam'badan yang beisangkut paut dengan

pelayanan pasien . t"tereta melaksanak-an anggung awabnya melalui badan

i"" atr.Uut -panitia Rekam Medis" Rekam medisy:iri baik akan

. rnerEcrminkanmutu pclayanan medik yang diberikan kepada seorang pasien-

Panitia RekrDeC akan mernbantu terseleilggaranya Oengelolaan ekarn medis

yang.r*rrrnuhi standar-standar yang tclah di teiapkar''

t f t t.-U.rrf-tt safim -saran dar pertimbartgan - Pertimbangan dalarn hal

pen.vinrpanan ckam medis dan menjamin bahwa semua nformasi di ca"at

rcberl.-baik;rya dal mcn3arnin ersedianya data yang diperlukan untuk

mcnilar pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien'

1) Men;,amrn Alah dijalankannya &ngan baik hlling records, pembuatan ndeks,

E r,;:,rr.,p*r* Rekam v{edis an ersedianya ekam medis dari semuapasien.

31 lvlenga;ukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan

dda-r isi trkuran rekam medis-4; lv{cmbina kerja sama dengan penasehat Hukum daiam hal Hubungan-

hurtunlgan keluar dan pengeluaran data./kbterangan ntuk badan-badan di

lua,- umah sakit-

2. KeanggotaanK.onijor"urr panitia Rekam r{edi; terdiri dari ka Unit Rekarn Medis, tenaga

medrs, renaga paramedis dan tenaga kesehatan ain yang terliba" daiarn

pcngisihan embaran-lembaran ek:rm medis. Sebaiknya ang ciitunjuksebagai

Kctua iranitia adalah seorang dokr:. senior, sedang ebagai ekretaris itunjuk

ka Unit Rekam Medis. Keangg'rtaan Panitia tersebut ditetapkan dergan Surat'

kepurusan direktur Rumah Sakit. untuk angka waktu 3 tahun. Tahun II dan III

baru dapar rnelaksa;ra,kan ugasnya dengan baik. Padasaat penggantian keanggc-

taan konrire. ketua komite harus renar-benar ahu ebih dahulu semua prosedur

yan*e r:rlaku

3. Tata KerjaKomite harus men-tadakan crtemuan saiu kali sebulan- Mereka harus menitik

bcrarkan ;rharian kepada perbaikan mutu. Pelayanan deainyaomite rekam medis

harus mcmpelajari ekam medis. Semua pasien ang elah keluardari rumah sakit

dalam sebulan eng latu erutama menilai kasus-kasus anpa iagnosa- erbedaan

pendapat cntans diagnose an setratrsebab ematian-Biasanyamenilai ekam medis

llasien puleng se.--ara andom saja'

Untuk .i herus ibuat jadwat penilaien utin y.'ng harus enar-benar irurutiuntuk

menjantin bahwa scmua macam ka-sus ang mungkin dirawat dirumah sakit ersehut

daput e.ra*uk dillam penilaian. Pettrgas ekmeti menyerahkan ekmed yang tidak

men,enuhi tanclar epada omite ersebut. Rekrncd adidapat iambil sccara husus

dari salah satu g()l()n-san asien- misal rekme


16/183

harus meneliti rekmed pasien yang masih dirawat di unit rawat nginap. peniraiankhusus secara eratur harus dilakukan oreh komite rekmcd terhada;rerxn€d di IGDmenilai mutu perayanan medis yang diberikan- Rekmed dari pa-iien-pasren angmeninggal dalam jangka waktu 24 jam sererah ma-suk umah sar t di ICD hanrsmendapat perhaiian khusus.

Tanggung awab Komite untuk menih rekmed danmutu pelayanan medis idak hanya untuk pasien awat nginap, etapi uga untukpasien awatjalan.Semua iembaran embara-'t ekmed harus diperiksa oleh kornite rekmcd hal iniuntuk mencegah uplikasi, penyeragaman si rekmed men)/eragam*"" J*"* o*ukuran dan menguran-eiumtah rekrned seminim mungkinj. ,+iar ruga. da*nunqsi

komite rekmed dapat berdaya guna dan berhasir guna maka komire rehme,J rbenwgwenang:- Mernbenkan penilaian khir rerhadap *aritas pengisiar data klinis.- Menclak rekmed idak memenuhi sr-andar.- Menerapkan indakan-tindakan e arah perbaikan ekmer; ang tidak memuaskansetiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan ainnya lang berkewa.libanmelengkapi pengisian ekmed harus menyetului kerentuan-t"t"ntu* yang ada danjika menolak akan dikenakan sangsi Mis. penurunan Dp3 unruk RS p:merintah).

4. Hubungan kerja:l- Unit Rekam Medis unitRawar Jaran, unit RawatNginap, Unit cawar Darurar

dan unit lain yang terkait, bertanggung awab a;as rraksananya egietan rekammedis, sesuai dengan batas "*.r,"r,g aan hnggung awabnya.2- Dalarn melaksanakan tlgasnya, kepaia unit ,.tu* i,edis wajib menerapkan

Koordina-qi, ntegrasi dan Sinkronisasi baik daram ingkunjan Intern Unitdengan Unirunit yang rainyang terkait, sesuai engan girnyi*^ing-masing-3' Kepala unit R'ekarn Medisdan unit yang terkait, a.ngui per"ak""r,uun -egiatan

rekam medis' bertang-gungawab dan mengkoordinarik"n "wuhannya rnasin -masing serta mernberikan etunjuk bagi peraksanaan agi petugas awahannya.

4. Kepala unitRekam Medis dan unir-unit rain yang rc*Iiia"n ^n pcraksanaankegiatan ekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan ranggungjawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan aporan berkara epatpada waktunya.

5. Dalam melaksanakan ugasnya epala Unit Rekam Medis dan unit - unit rainyang terkaitdengan reraksanaan e-eiatan ekam medis, daram angka pembinaandan pemberian imbingan wajib nrengadakan apat berriara rairiantar etu,sasrekan medis, maupun antara impinan unit Rekarn Medis dengan unit-unit ai nyan-s erkait dengan pelaksarraan egiatan ekai-rrmedis di Ruinah sakit.

6' unit Rekam Medis mempunyai hubungan KoorrJinatip engan nit - unir rainpada bagian sekretariat, Unit Rawat Jaran-Unir Rawat'Ng-inap. nir

-eawararurar unit-unitTluliong,an Instarasi yang berkairan ringan peraksanaankegiatan ekam medis di Rumah Sakir.

il


17/183

BAB IVPROSES PEI{YELENGGARAAN REKAM MEDLS

A. SISTEM REKAM MEDIS1" Sistim Penamaan

Sebelum penetapan islem penarnaan ang dipakai, edebih dahulrr ita hrusmemahami keperluan yang me;rdasar ari pada sistem pcnamaan ersebut, ehingggadiengggap perlu ditetapkan dengan sistem er.endiri- Sistem penamaan adaciasarnya untuk memberikan ident i tas kepada seorang pasien ser t ra ntukrnembedakan antara pasien satu de:rgan pasicn yan-e a innya ' :ehinggamempermudah / memperlancar di dalarr rrremberikan pclayanan rekam rnedlskepada pasien ang datang erobat e rumah sakit. Di Negara Barat, enr'lis amapasien sangat mudalr dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokanyarrg baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan esmi patokannya dalah namakeiuarga (Surname) selalu dicantumkan erlebih dahulu, alu diikuti Nama Diri(First Name). Di Indonesia, urang dikenal rlenggunaan/ encatatan ama krdasaf

nama ke uarga, sebagaimana ang berlakr-r i Negara Barat. Persoalannya ekarang,apakah bijaksanaan kita menerapkan sistem yang berlaku di Negara Barat secarabu at-bulat anpa nr€rnllerhatikan ituasi dan kondisi yang berlaku di Indonesia,yang memilkiki penduduk serta kultur sangat heterogen. C)leh karena t'.rsistempendnaan harus Cilakukan secara uwes, karena sebetulnya nama hanyalah saiahsatu dentitas yang menbedakan pasien yang satu dengan yang ainnya disampingumur, 3lamat dan nomor rekam medis Pasien.

Prinsip utama yang hams ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasienharus engkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama Pasicn yartgakan iercantum dalarn rekam rnedis akan menjadi satu diantara kernungkinan ni :- Nama pasien sendiri, apabila nama sudah erdiri dari satu kata atau ebih;- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila asien ecran-g

pasien bersuami;- Nama pasien endiridilengkapi engan ama orang ua biasanya ama ayah);- Bagi pasien yan-e mempunyai nama keluarga/marga, aka nama keluarga/

rnar-sa tau surname idahulukan an kemudian diikuti nama sendiri;

Dalam sistim penariraan ekam medis. diharapkan- Nama ditulis den-van uruf cetak dan mengikuti ejaan ang disemi,urnakan;- Scbagai petengkap, ragi pasien perempuan iak hir nama enckap ditambah

Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya;- Pencantuman itel selalu diletakkan esudah ama engkap asien;- Perkataan Tuan. Saudara, Bapak. tidak dicantumkan dalam penuiisan nama

pasien: :

l2


18/183

CAR{ PENULISAN NAMA pdg f,f\:. ,,:,:

' cara'penuiisan nama pa-sienmenjadi sangat pcnting artinya karena seringdyumpai pasien de ngan nama ya ng sama aan seilngnya,se-orungiurien uerouat dirrimah sakit. Dengarl menggunakan cara penulisan utun

-"riuaahkanseoran-epcnulis untuk mengambil erkas ekmed ditempat .Cnyimpairan

"f"Uii"sewaktu_r'aktu berkas rekrned criperrukan. ntuk keseragaman penurisan narna seoran-qpa-rienmcmakai e;aen baru yang disempurnakan.

..,\r.bpun ara plenulisan dalah ebagai erikut.-'r- Nama

l- Nama Orang Indonesiaa' N:rrna oran-* ndonesia ang mempunyai nama keruar_ta. i indeks

menurur kata akhir (nama keruar-ea) ebagai kata.p"n-i"nul diikutitanda koma. baru kemudian rarnanya endiri.Contoh : Suwito vlangunkusastro

SuwitoDipokusumcDiindeks : Mangunkusastro, uwito

Dipokusurno, Sumitrob. Nama orang ndonesia ang majemuk. ,

Contoh : Sotopo u*ono liuwono bukan.nama eluarga.tDi indeks: Sutcpoyuwono. . , : . . . . . : i_ . :

c- Nama crang ndonesia ang mempunyai uku,marga, diindeks mcnurutnama suku dan rnar-*a ersebut- r ..Contoh : Handam Harahap r. i . ,:

Arnold Mononutu , ,.Dirk Paiekahelu

Diindeks Harap, Handainlvlononrrtu- rnold

Palekahetu, irkd. Nama-rrarna anita-i 'Narnawani ta anu nrcncgunakan :rma yahnya i i indeks cn, ,an

nama ayahnya.Contoh : Anna Matcvani

Heny PusponegoroDiindeks: Matovani .Anna

Puspone_eoro. en y2. Wani ta yang sudah bersuami i incleks ,dengan ania uamrnya.

Contoh : ArninahSutr isnoDiindeks: Sutr isno,Anrinah i :^ : . : i ' : i ' : ' . j r

Ar 'uran ni be ' laku pura bagi anda yan-u 'masih en-ggunakanar 'ar

l3


19/183

n

f.

almartnlrr saninya- Bile ymg berscrgh*an b


20/183

4- Nama India, Jepang dan T',railand

Albar, Akhm ldGozali, Mohr.rnrnacl in

: Mahatma Gandhisaburo KabayashiCharoom Raiaranatsin

: Gandhi, Mahatma

ts'abayashi, ;rburoRataranats n, Charcorn

Diindcks

Contoh

Diindeks

5. Nama orang Cina, Korea, VietnamNarna k: uarga erretak ibagi:rn ari*g depan, ehingga ara penurisannya(keturunan, she) idak rnengaianri "*Uui"n-Conroh : Thn po Gua;r

Kim III SungTranh Van Dr.ng

Diindck-s : Tan po GuanKim III SungTranh Van D:,ns

Kad rng- kadang kita umpai nrrrn-uina yang digabungkan dcngan namaErrpa-

Contoh

DiindcLs

: Rotcrt LicmSylvia Thn

: Liern, RobcrtTan. Si lvia

Narna-nama orang suci dan H:ji menjadi bagian dari namaConroh : Santa Claus

Diinrick-s

Santo JoscpFX. Sut-arjotlaji amir Ma :hnruJClaus . SentaI.serl. Sanro

Suharjo. PMekhmud. Haji . \mir

A Gc{ar1,


21/183

Diindeks : Kartini. RAUm.rr, fcukul--ala AndiReflrs, sir Srmford

C.lar-gclar yang dipakai di Sumatera Barar bukan gelarContoh :

Diindcks

Conloh

Diindck-s .

svamsudin sutar BendaharoR u.rl Datuli TurncnggungSvamsuJin Sutan BcndaharoR u'1 [):tul, -fr.trncnt.tunt

zF

F(J . : l :u kcs:rr l r. rn ,


22/183

normor keluar, schingge lokasi rckam medisnya sukar diketahui.

"i ili:;iH1ffin[nruomorpasien

masukarimissionumbring- Pernberian omor Cara Seri Sl.iJ N"_uring Systim) pemberianNom.r Cara Unir ri"iilirrno.ing Systim) pemberianNornorCara Seri U",, i i".ri Seri Unir NumbringSystim).Sr'rim n.r'r" r.nn"F:

.-trl.g,Jjtr"f

"i. sctiap ekarnmcdis baru hanrsmendapar1 nli)r 'r ' :rnr Jrurut sccLrr kron.rrgi-- . ,ran ni*,r, tersehut digunakan oreh.seruruhnic,tragian r rumah sakir -vang d;r";;;;;; .

J . Pcmhrr ian Nornor (.ara Serilsrr lah yan,e bia_sa igunakan adalahsisriinrni*-i;,,op-no.-iranrcndapar""*t;*x;il'ri;J"'--::-:r""r,i:;sakrr, ika a rcrkun.luns

i,,,r'fui;.';orniuuto" ;;;:;;i;,"" nomorang berbeda.lemua nomor ung .r"nl;;;;;;;#lll p.no".i,uersebu( harus dicatat pada i ,xi . ,u Indeks U,; ;? ;"n, , yan-qersangkutan- Sedan-e otu- ,n",ri.nyo'airi-pun ciberbagai tempat sesuaiengan nomor yeng telah aip..olehnya.

L Pemtierian Nomor Cara UnitIstilah yang bia-sa isunakan aejalah ,. Unir f{umbring Sysrim, . berbedacngan sisf i rn se:- i - Sis t im ini m"mb"rika-n saru ,nir ." t"* n. 'edis baikcpade pasien bcrobat lotun ,"roun-,

;::iliruff*'*";;## i'i'1: ilT"f;:"",1il:l

.'Xtti [#j;id{U' fiit#*f,,j jil ::;;data:ir crka. , ;:ilr;f,T T:*:f "u..ira rersebur anyaersimpan i3) Pemberian Nomor Cara Unit

i::j* i:H,:li"di,sunakandatah .Seriatunir Numbrin-eystim,,,

Scriap pasici, "rk.T:ft'o*ansisrcsis ntara si 'st im eri dan ,irt ir unit .haru.:tetupi."o;;,",LT;,1;".,rTlIlj:ffi jl#;,1,-H,jh,iffij;dibawah nomor yan*e arin-e '*". o"ngo" cara ni te*ptarah satu unitekam medis ' Apabira,utu"r"ko,n;;:; rama diambir< an ipindahkancmparnya e nomor yan-u aru, ditcrnpatnya yang rarna ersebut arusi beri randa pen unj u

k ?r' i-*, ;0" r""-r'"i*", ";, ukan kernana ekam mecris


23/183

tersebut telah dipindahkan. Tanda pcnunjuk tcrscbut di etakkanmenggantikan empat rekam medis yang ama- HaJ nt sangar membantuketertiban sistem penyimpanan rekam rnedis.

b- , Perbandingka-n antara sistim-sistim oembcrian nomtr Dianjurkan untukmenggunakan sistim unit, karena dengan sistim ni scnrua ekam medis pcn


24/183

Pengambilan rekern nrcdis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untukdimssna&ken aar rm*ut rricrofilra sangat gampang dalam sistim seri atau sistemseri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menuftiukkan makin

' tuanya rckam mcdrs tcrscbur Oalam sistem seri unit, rekam medis yang tua dimanapcmiliknya darang agi kc runrah

sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akangisirnpan dengan nomor yang lebitr besar. Rekarn medis yang tetap tinggal ditempatnya dalam satu angka'*'akru tenentu dapat digolongkan sebagai ekam medisyang ddaF rtrrif Pada sistcnr eri rekam medis ua (yang nomor-nomomya endah)sngat mudah dipilih dari ral penyimpanannya untuk disimpan ke temparpe ny :rpanan ckzun rcdis eng rdak aktif. Dalarn hal sistem unit, nomor-nomorrekam medis tidak nrenun.iuk an ua atau mudanya uatu ekam medis sehinggauntuk mcmrlrh ekam medrs yang tirtek ul6tharus dilihar satu p€rsatu. Tahunhcrepr ctrf:fr ;rundcrrte cr.rlhrr dirawat atau rerkunjun-e e poliklinik. Sehinggasatu pasien alya mempunyar aruunit nomorseurnur idup kemanapun aberobatdi rurnah a.kir-Untuk iru seriap asien dapat dimasukkan artu ndeks pasien.

c- Sumber .Iomor

satu rumah sakit biasanya membuat satu "bank nomor" dengan merrentukansanrpai nornor tcrtinggi yang keberapa, aru mulai lagi dengan nomor satu. Sangatsukar untuk mengerjak-an tau nengingat omor-nornor ang ebih rjarienam ar:gka,meskipun sistim angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk harr,pir semuarumah sakit, nomor yang dimulai dari OooOot sampai dengan g9gg99 akanmerupakan sumber (patokan; pemberian nomor yang bisa berjalan sampaibertahun-tahurr- atu cara nomor dengan memberikan seri nomor tiap tahun,misalnya dengan menuliskan angka rahun pada awal nomor seperti g545623 I ridakdianjurkan. karcna kesalahan menulis angka rhun m:ngakibatkan angat ukar-nyamengetahui okasi atau rekiur medis.

Nomor-nomordisusun dalam saru "Buku Induk" atau egister. Tempat dimanabuku ekam nduk disimpan iiu pengontrolan ilakulian itentukan leh keglnaan

nomor den prosedrrr cmc'r.fanggung

jawab pe:nberian nomor, sebatiknyarliberikan kepada atu orans yang khusus menangani isrribusinomcr.

Perubahan Sistem Penomoran.

Merubah sistem nonror seri atau seri unii menjacli isterrr cri unir. dapatdilaksanakan mengikuti an_akah-langkah ebagai erikurI ) Ten(ukan atu an-egal ntuk memulai satu peruFahan. ebaiknya adu anggal

permulaan ahun.2, Mulailair dengan nrernakai omor unit pada an.:gal ersebut. ,ronror erakhir

dari mngkaian seri yan-e elum ercapai apat dip;:kai sebagai ornor rr:itnuLrnnunit. a(au sarna ekali nulai dcngan nomor banr.

l9


25/183

3 Berika-n omor nitbarupada enderita asuk rang readmit atients), mbilekam medismerekayang "_ja""ii_penunjukkeruar(outluicre)e";";;;;'l##,ff"*illTJn?il*Hdengan mencan^r:mkunnorno, y";;; (cross eference). )il:?*Al*: :ffi"#*.n;;;;"1; medisari .na".i _p"deda an

e. Sistirn Femberian Nomor

#:J ::11,ffii ;H# ;:Hff lva -qm m,ipa iva us sen,peo-

3. Cara pembuatan Kartu Indeks Utarna pasien (KIUpt

Kanu lndeks Uiama pasien adalah alahpcay erhadap*i"n. -""" ;^;i; ;T"'ffi:::::il#l:tr;llTlllr'robarmi ka KIUp akan membantu n,ui. ". ,KIUP rnerupakan ku lbaik rupasi.:n ".oui.i::1n'u

agi etiap"::fi:t::ri::;T:HiT,,tJ.":'",,::l

l1To ,-"1 ;;if i:i,tillT"T'H:fl",*i*;,*i' llt;il:ersan g k u an-KI Up d buat uerdasark-an il,l';*k*"n,i *uyui *rffi ang a peroreari tenrpar, encrirnaan pasien. rur"nu xttrp ,".";;i;;-;;". data yangelamanya harus disirr'pan, maka har,rs dibuat.set"ngSap a",'r";JI", mungkin.,T,trr::ffi#:t

aata aentitas;;;;;;g harus ibuat".*ui",p".incidan

Nama lengkap pasienNomor Rekam MedisAiarnatNama IbtrNama AyahAganraJenis KelaminUmur

Status Perkawinanlbmpat/tanggal lalrirPeke{aanOran-e ang dihubungi bila terjadisesualu

Ian-e-eal unjungan oi kiir ikyan_s ertama

flnil,Tlll,;il**pasie.nindah tamar. aka tamar errainatrcoreran

ka. esebu,;; ;H;j;ffH:ffi l?li1:: l:l;,;;;;;"ba, dbarkselafu berada pada remparnya dan harus ,""jl^T:tterakhir' Karena KIUP harus

f.nruk.criapen-s-sunaan-aka kon"ri'lgt'ilft"fr1'li"ti:"rr,;J;rT::J:


26/183

Prosedur penerinraan d"pat discsuaikan dcngan sistcm yang dianur orehmaiing-masing rumah sat.:t_1. Penerimaan pa.ien Rawat .ialan :

Pasien baru

setiap pasicn ba;u diterima di Tempal pencrimaan pasien (Tpp) dan akandiwawancarai oreh p:ruga guna merdapatkan daa idcntisras aqg akan di:sikanpada ormulir fungka;an fuwayar Ktinik.

Setiap pasien bar-u tan mcmp,ci_olch .rncr pasien yang al*a ciigunairan cbagaikanrr pcngenar, ang h;'us dihawa pa


27/183

fasien yan-s arang engan erjanjian.Pasien ang darang idai de;g;; fi4un;iun aras emauan cndiri)

**?ilffiiTff'rflian maupun asicnang rtang ras emauane :cli.,akana su;.; ;'ttffi

IH:T,ir,ll1T"i:lij*:*rym;il,'::: if; "H*;T1l:.*i*::i*l' "' d a a, se Ja se n;::ilt:1.il.J;i;gl.::di::l,;;;'Jriliffii,tj:ir^:il:_llj:H:1

2- Prosedur pasien Gawal Darurat

*,*14f.?i$"j:"i0", pcnerimaaanpa.sien awat arurar. pp ni dibukaya ba.; i,"p.*ifi:iil-Jlilililr flTifn,n:;.lH*;:# ;:;j:n,t""tJapal pclayanan vang cukup, oao b.b"."po k"mungkrnan crari eriao- pasien boleh-

faslen ,;j;o,Ji;:,H[J,.X1;"sakitain- pasien lrar.rs li:-awar.a. pasienyan_esudatr i .seleksi an nemb

:.T::,Hl*i,f:T:-*"J;;;;;";lff|T'"'#;:::?JI*1,#b, ,a ' *on'Tj:"-;ff:r'J'-T:::ri:li":'"*iffi:T.c T::11',"ffiil:ffi*.:"f;*:*:I.'pur '-on;;;;:;i: n .p ymengetahui apakah pasien pernah di."u^ ke bagian ekam medis unrukd) B.agipasi.n yl,rg pcrnah berobat airuJufr"'obat ke rumah sakit-i::I;,fm;i*,$'*;J'''il?;l;^Tii;ffi';'ff

"'i:x B-a-ei asien yan_e eilrn pernah Ci .awatdiberikan ";; rekam medis u berobar e umah sakir makaf) Petu_qas cntr.al pnarne r"ru*r"lrl , rn"rnsemn ara n nge a , i uu,i "n'poi ; T T:.1#:;T:; f ""'npun-s

24


28/183

AIUR REKAllt ]l{EDfS ( Lihat le,r.pirar 2 lembar I & 2 )A. REKAM }MDIS RAWA}J,11411',

i - pasien rner

2 pasien O"rrr,,,

karcrr diloterfienulr-san ar.cr.s

R.*ar lat,,riSunmemhawa karcis. mendaflar kc ten;.rpat penerimaan p:rsr-en

_i - g,rrugas.Tqrnp:rt}r.._.n.,,rrrn:iena;.:tci_- i,r ' , . .*-arY:

f ' l ' : : icn' *""t**'*'lti"Raw:" . i l la : ' mencala( pada hui i r rct '

, ,)rrrr{r\t.:t'un:n "tJ" ;; rli'l,,i"i"ta'Jrn Datr s'''sr;ln.;;; ;'";

1.,;- ;::f: i;::';ffj;ll I *.,,, ',,.,,arru.,c,rh_ ba: r pas-"nuruiil^ul.:-Ti'

;';;;'';:"apatrrir asicn

'''-''**'"t

t'niukdibenk'rn

"*un -.lio

n.k1n herobaik.;,: , l-t T*'i '

lt ' t tn'tlrtu(ir:rr ir 'rt entr

4. Kanu porikiirga'rbrrtt 'rk;;; ' .11:,*f:t^

"";:;;;^"' 's

Pr'srctr rrus

pasn,*,-,*:',\:* .;: fi#lm*:: "-":. Petug:rs oiikliniL mencarar ada buomor llNl, cnrs kunjungan, ,in,lot"lljtfisrer pasien rawar alan : Na.-na.6 Doktcr pe meriksa ncncatai riwayar

rv pclayanan-vang ir^urikarr.dsh.

rerapi yang admcdis pasien

u t"l"u"n'] il;#;fnlakjt'hrsil pcnrcrik:yakirnya.n"u.,,"_"lii"jlillJ;

7. pcrugas dipofiktinik lperawat/Bidan)pasien aws1j3lzn. - 'es") membuat raporan/rckaprtuiasiharian

3. Serelah clayanan di pol ikl in ik seleengrr imkan s,.,.upi,,r"lii";.j;,1"i:d;,:::,:T:11,:Tl:":"fi:,,,-"";l.J:liTli.yam ebelum be r

g. perugasdun, , * .oun ' t

jam kerja . - ' - ' r ' ; i€ Unt t 'ekat ' tmcdis p ' t ing ," . t" ,

0," * 1";il:lTT:'_il:U:IT,:11".:j"o:* n sa ekmm ds,10. petugas unit Rekam *-",_ :"""' 'lutupayakan kelen-ekapannya.

dimasukkano"o,,l1l Y:ot:menggolah

d o";,;; ,X'"',,'". ;i",1:-::lil,fi:1,i"Xll,: : ;:;I l . Petugas Unit Rekam mert i - _^membuar aporan i i:9.tt.3emhuat ekapirurais.seriap khirh

t2. Berkas ekam""r:::""]i:tir<

rur;rah akit. -uia';r, *uk

menganursisrem :t^liit":di:impanmenu

rempar "n.r;.nuonij-l::':t"t) t;''


29/183

ALUR PASIEN RAWATJALANTAMPIFAN 2leriDa ,

karg s€.r*l

- \

---/

Oolderyr&€i

Bq'- Pw&esrnes

Rq. R S. La h

26


30/183

AL.UBDOKUMENMEDIKPASTENAWATJALAN I-AMPIMN2

lembar

Nomor egister(No.R.M.)

\

UnitRawat Ngncb

Kan o;/ Ru&)gan peng0tahannek:m medVMed;cal eclrd

27


31/183

L Pen


32/183

LAMPIMN 2

lembar 3ALUR PASIEN RAWAT NGINAP

RUA.NGRAWATNGINAB

29


33/183

Kcrrorua^o ['msm Pencrirrean Psiqr Rerrai Ngo"p (TppRNg)

- Semua pasien yar,g menderita segala macam penyakit. Selamarurnsan dan iasiires yang memadan tersedia- Dapat di ter-ima irumah sa :rt-

- Seorpat munekin pasien direrima di Sentrai Cpname pada waktu vangrelah di tc tapken. kecual i untuk kasus darurai gawat dapat d; ter imasci . ' . ip s3aI

- Tanpa di::no. 'a \ . ing tcrcrnturn d;1136 surat l lcntr in(aan di rawat, pasicnt rdel i ianat , i r t : r : r i - r. r

- Sedapat mungkin randa ansan Jxrscrujuan nruk indalan operasi an- 'chl r tn- . . i i - rpr l ' r iudi la lukant di l :ksenskan i Scntra lOpname_Pasrcn l ip: l J r i tn ; r r r . rp . rbi ia

Ada surat ;ekoirrendasr ar i dokter yanu mempunyai wewenanguntuk rrcraw.at as icn r rumah sahi t .

- Dikir im oieh dokrer polrkl in ik .- Dikirim oleh dokrer Unit Daru:-ar awar.

- Pasicn gawaa darurar perlu diprioritaskan.

b. Prr>sedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat

| ) Pasien urgen tetapi ridak darurar2, Pasien ang ddak urgeo.

- Pasien yang sudah rncmenuhi sya"rat lau peraturan untuk dirawat_setiap saat dapat menanyakan oada Sentral Opname apakah uanganyang diperltrkan sudah ersedia.Apabrla ruangiln sudah ersediaI ) Pasien s(gera rnendaftar di TPPRNg2, Pada saar mendaftar dia alian mendapat penerangan entang

- l..apan dapat ma-suk.

- Bagaimana cara pembayaran erta arif-tarifnya- Peraiuran selama pasien dirawat-

3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang ininimatbcrisi :- l{ama lengkap pasien.- Jc:ris kelamin pasien.- Nomor rekam Medis.- l.rama ruangan dan kelas.- Diagnosa awal (diuagnosa erja).- Naml dokter yang mengiritn.

4) Jika pasien pernah berobat kepoliklinik arau p€rnahdirawatsehelumnya maka TPPRNg. Menghubungi bagian medis untuk

30


34/183

nEmxlla lowf caratatr fnedis,_5) pcrugas TppRHg sctera.engiuUung petugas keuanganunrut rrcyclrsdbn p"mbayaran ,_, i,,f*

^6) Sctesai pernbayuaa, rrasien dianar p;;;;*angan.

Kalau pasiert idak mampu maka paricnftcl'arga hanrs mengurus kekelurahan untuken.iapalkan surat krterang"n tiC.t- mampu-

.. prosedur selarna pesien di Ru..g ptrewetan

(li Pda r*artu pa-sren rba di ru:ln' pcrawahn dan diterima oreh perawat,pasicn dihen rnda prngcnelt"

[::;:: :::il*tfirmutir formulrryang dipcrtukan olch dokter maupun

{3) sclarnapcra\r'atan,irerall,.strncncar"ts€muadataperawahnyangdiberikandari mulai saat pasien tiba diruang sernapai pasien ,..r"'u, putang ,ipindahkan tu menirrggal

cara prrsecrur,pcnerirnaan pasien erseb;-:t iaras untuk tiap-trap rumahakitdapat disesuai kan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan.

3l


35/183

I ' setiap pasien yang mebawa surat permintaan rawat rrginap dari dokterpoliklinik, Unit gawat Darurat" menghubungi empar generimaan pasicnP-awat Nginap, sedang pasien ujukan da.i pelayanan kese a-un a.innya errebihdahulu dip'eriksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

2' Apabita tempat tidur di ruang rawat nginap yang dimrtsud masih iersediipelugas menerima pasien mencaht dalam buku rcgr:(cr f\-r:crrma;ln d\lcnraw.at nginap : Nama, Nomor RM, Identitas drn D..i:a cslal atnnr.a. Se ramenyiapkary'mengisi ata


36/183

I' Perugas Linrt Rckam r{r-'disncrnbuat rekiprrurasr sensrrs arian seuap akhirburan dan nrngirimkan ke subrrag/urusan ppl- untuk bahan raooran rumahsakrt_

I3' unit Rckam Mrxlis rncnyimpan bcrkas-berhs rekam racrris pa-sien menururnomor RM nya (apabita menganuristcm selrtrarisasi, erkas ek.am meciispasicn awat aran dan-rasien awat nginap unruk riap,trap pasien disatrrkan).l4' Petugas unit Rekarrr Medis mengeriiarkan Lrnir rekarn Me


37/183

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAT&AT GINAP

Kar(orl Ruangan PengolahanEekam medin?,redicat Record

LAI'|P|RAN

lembar,t

L

en

xa

ccpy Lemba.an ')iesume Keluardi Ii(iim ke Fs F.4 i

lndeksPenyakiU

Operasi

34


38/183

A PEREKAMAN KEGIATAN PEI,AYAN.{^I MEDIS

2 a. Pcnanggung Jawab peogiriao Retenr Medi,

Rumah sakit scbagai arah aru sarana erayanan es.haran yang merarukanpe ayanan awat aran maupun awat Nginap wajib mernbuat ekam metiis-Yan-g -.embuat'/rnengi-siekam mer,is"oorurt

dokrer d"r, t"n"g.kar"r,",*ia innya

I ) Dokrcr unlunr- okter spcsiar is . okror eigi dan t lokrcrgigi speslar is rngrncla-t.enr :asren dirumah sakit.2) Doktcr arlluvang merawal asien irumah sakir3) Residcn ang sedang melaksanak.:n cpanrrcr:r:n linik4) Te;raga ara medis.perawatan a't"nogo para mcdis non pcrawaran yansfanesung crlih:rr idalam antara ain Fcrro.ar. erarvarcig;. niaan. Tcn,-rL:rLaborarori n Kr n k. G zi. Ancsrcs . pd nara R.n rge

n. Re haui asi-,v#';;la in sebagain; ,a .5) Dalam hardokre:- uarnegerimerakukan rih cknorogi cdokteren ya.g bcn_rpatindakani onsult:rsi epada asien ang me11rbuat ekam meclis daiah .kreryarrgdirunjuk olch direktur Rumah sakir.

2 b- Ketentuan pengisian Rekam Medis

Rekanr \redis harus dibuat segcra lan iilcngkapiseruruhnya eterrrh :r_siennrenerima e ayanan engan etentuan bb

I) Sctiap indakan onsurtasi ang dirakukan crhadap asien, erambar-lambarnya dalam waktu I X24 jam harus ituiisJaram embaran el..arn edis.2) Semua pcncataran arus iranda anganirchd.krcr/tcnog, .-r.h",an iainnyasesuai engan ewenangannya an ditulisnarra erangnya erta iberi anggar.3) Pencaratan1'ang ibuat oreh mahasiswa edokteran ni .nuhusiswa ainnyaditanda angani an menjadi an-egun-eawab dokter yang merawar atau orehdokter pembimbingnya.

4) catatan ang dibuat rehResidens arus iketahui reh


39/183

2.c- Forrnulir dan Cara pengisian Rekam Medis.Banyak macam bentuk fnam n sem anya nJl;*:l:n ]| i:-t"n-e


40/183

pada denriras, elipuri :- Status pcrkawinan- Agama- Nama ayah

Nama bu- Alama[

Perubahan aiamat pcrlu


41/183

1. FORMULIHREKAM MEDIS RAWAT JALAN

Pgker,raar

i\iarna Ayah

Nama ltrJ

RUJUKANDARI

Umur

Umur

9eke,raan

Pekenaan

ALNMATITETPON

PERUBAHAN ALAMAT

RINGKASAN RIW.qYATPOU KU'IIK

ALAMAT (Pakailah Hunrl cetak)

Terrpal& Td ta|r;

38


42/183

CATATAN OLIKLINIK


43/183

LEi'BAR KOilSULTAH

I

IIJ3

UNTTYANG MEMii-TTA

40


44/183

Hasil Pemeri-ksaan aboratoriurn/Rontgen :: . ,, . ;1Lernbaga ni dipakai untrt-""t"takan

forrnurir-formurirhasilemeriksaan ahoratoriumy:p l ronrgen ang dilakukan ."pua"prli"n. Caraeletakan ormurir-formutirhasir p"*Jrigoi se.,.,a kronorogis erdasarkanwaktu,dimutaidari bawah,,"*, r** liilll"*piran I.RM.7RUMAHgiKTT

TIASILP€IIEfUKSAAN I.ABOnITORIIJ|ISEOiTTGEN LEKAN(Afl DiS$IIt {ltA:

GNOilOR: PAV:

IA'{GGA : KEIIS:

4t


45/183

l. RingfeD Maqrh &o k{uar

l-embaran Ringkesan Masuk keruar ni sering disebut ringkasan atau rembaranuka- Sclatu nrniadi-lernu*n p"l;"g o;"" pada sualu berkas rekam medis_

* HTJ :l *h*"i: I"""*i,1"i""g olil,*. p^ "n,

cara e eri aan eraruit-ampiran I .'h' serta berisi r-ingkasan ata pada saat pasien ketuar, ihatlrmbara"r ini rr,enrp*an sumber informasi untuk men-sindeks ekam medis- serlaeny;-.plpn laporan rumah sakrt. Informasikurarrgny.i 'te ca' hal-ha sehagai crrkur

tenlsng tdentitas pasien sekuran-9-

- Na,na pasicn

- Nomor Rckam Me


46/183

perugas di tempat penerimaan pasien rawat nginap (Tp2RN) atau ada yangrnenamakan Sentrar opname. (so) sedangkan inforrnasi yang diperoreh seramapasien dirawat sampai keluar'dari-rirang awat nginap, ailatuian oleh peraurat diruangan. -,Penjelasan ara pengisian Iampiran RM. t & RM. 2- Narna : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sislim penarrraan- Nomor Rekam Medis diisi nomor Rekam Medis pasien- Tanggal ahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran- Jenis Kelamin Sex) cukup elas- Agama: diisi agama pasien- Pendidikan diisi pendidikan terakhir si pasien- Pekerjaan diisi pekerjaan si pasien- Alamat : diisi alamat engkap si pasien- Status Perkawinan cukup meiingkari pada pirihan yang ada sesuai

dengan status si pasien- Peserta PHB/Asuransi rain : apabila pesei-ta skes, diisi nomor KTp, pHB,

apabila peserta asuransi ain dirsi nama asuransi da' apabila bukan pesenaasuransi, ibiarkan sa-ja osong.

43


47/183

ElltcK^AsAN MASUK& KELUARNue RS. : Lrmpiran I

RM INutFuio

Nrnr Drkum McdilTuglrl lahit

.{trc: SE\r. LK. t . Pk .crxlidiku

Pcliejuftrco PtlS : No,tj%i i.rn

,{2mrt taEte{| :CrrFIEi@-rElrlui: I URU 2. L:CD-1- rF:nE TPlRli I t-:rml kug Ge*.rr

Ss6 frrtarido : l- lG*rnl- Bclm b*' n .r. ,:nlf{. Ddr 5. Drturab wq

Cs msA .lA;iE .{cl :I DtILtI hslsx

-r ns l i :I lmqnri lein :5 Krus Rrliri 6. D:u-c wnjiri

i{oa Jrmg3un:-leseh pmh:f*

Nma/AIam:rkdu:r : ErJcbl

TuppItAui\

Ts_ gr,Kclu

Tag;et Buler T:hun

lm

B.-*,/Sf.\Ruoe r:r er **hr

Tuggal Buhn Td.un

Jr mDia5na mrsr\ : L:me rjirrslr : hrri :

Diagn$isA.lilrir d.n ltrl-

Um :

Psrychrh Lu C.{crc & Kra-uo:s/Mrrfr o3t Nd'frsr

Ci)l-Otssi L.nir Ar.u, I r-;;J I 1.. x.*r.

lnfcLsi Nrxol.ni:lP$yct\$ t^frlri :

lmmunrsrri frr : t- BCG :_ DpT -t- polirFYuh di &fEr J_ TFT 5. DT 6- C:mpr(

Pcogi,hJrrn r&ta.r Erupi/ KrrJ.*ann oullir

Inrmunisrri yu: dip.r.rlch $bm dieratTMrtu\a DJhh : c

Kcadau lc lu : r : l. Scnrhuhl- \ lcmhrr l

-l.B.lqm .mbuh-I \h(i < +\ rJm , Jli Jrm

Cabun l . lur :L Dii i inhn prhnr _t.Lj r iL Pulan-r Fr lg i, p inr t rh RS tai l-r. Dicuiul lc . .

I).'(t.'r )rns nt-;rs.r T:lndr trnLrn

44


48/183

Informasi lain yang perlu di carat- dianhranva --_ Status perkar.r.inan:_ Keikut s,c*"p. lTiT:j"XlJyji,",.,":srai- Cara masuk. .d iki r im"t ; ; , ' - ' - ' '

- ilil: .T11:t" : ",iawa **mbav ra da :uama n a ;. ranggrr,ii:il ' ,:l# T"*"T"":;,,r,",0,'"- Tanssal dan Jam Keluar ; : . ; : . ,- Brgirn/sa:srr l isasi .Rueng ;". ' : | : ,X' irn ,- L:rm: dt r.r*at

- l ) ,agnosaisly, ,

(U,ornu.larn- larn J: rnorntr l rkasr). Operasi/Tindakan f-rit, uOafAnesresi _vang iberikan1-ll iaaour- lnl 'eks iNo:

- Immunisas:'l::T':lda1 Pt'nrebab'nva(iika cja)

- Iminunisa-s ivangPernah iciapal

- rransfusi.i;;,?::lll '*' '"n seramair.*at_ Kea


49/183

MASUK DARURAT

Iniru-.l(siepada enderita

Thnda angan Nanra erang dokter

'/ar' I da gai,liltubungr

T? k?ceiakaan

Dibawa ke PSDK cieg Ketuarg€ E

Sendrn Pols LatnryrFf l r l

Sart* )€€yarwf.aay tl rac [JItst9lerdgD Tea{rr*lu.O

RITvYAYAT INGKAT PEMBERITAHUATV EPADAke*t€rga poltsr

cla

baik [f sedang EBwk E Koru fl

Dit.x,9lan k.iarta dokter

I

iI

.) (:oret yang idak perlull = 63yn1n k = Bslurn 1rrr,^

4$(i=Cglt; J=Janda D=Duda


50/183

2. Catatan Pcrkembangan

Lembaian ini mencatai secara specif ik perkembangan penyakit pasien yan_edi tul is dan di randa rarr.:ani oleh d'kter. catarn pertama dimulai dengan

catatr: pada saat pasicn nrasuk. yang seterusnya di tambah selama pasiendr dalam di dalarn perawatan dan di akhiri pada saat pas;en keluaratau mcningul . Catatan pad:r sa:r i pasien untuk : rnencalai r ingkasankcadaan ,mun: pasren pad:r -saar masuk, tcrmasuk fakta-fakta penrrng

-vans -clurrr ( 'r.-rrrt pada lnarnn. ' .e dan pe meriksaan fis ik . fakta tersebutrnunskrn i l id . ip . r rJ . l r i kcl i r r rSl psrcn. . l , , 'k tcr 1.ang nreneir- im alau dirurnahs:rki t la in - carararr sclarnrr p:rs icn dalam p€r&witan. mcrnberikanpcrlcrrrhanvan rni hurus drhulr r. ' r r : rp hari , sct iap he ,crapa ja:n selamalasc ululn,- . r )c( , rdns pasrc ' . r l ; rn scteiusnva scsuia dcngan perkembanganpasicn i tu scndirr scrnua rindakln vang di lakukan dicatat am, tanegal ,dan cnis t ind:rk: innya. scnrua rn


51/183

CATATAN PERKEIIBANGAN

ifarra terlgfta.) ' Jenis Dolrter No. Pasien

Tar6ga: CATATANDokler

I

48


52/183

3. Catal.n Perawat/Bidan

Catatqn Perawat/Bidan, digunakan oreh petugas perawatan untuk memcaratrr€ng:unatan nereka erhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telahnercka berikan kepada pasien. catatn ni mernberikan lambaran kronorogispertolongan, Perawaran, engobatan ang diberikan danieaksi pasien erhadaptinciaksn ersebut. atatan ini ircrfungsi sebagai a at komunik"rl unrur" sesamaperawat- aotara p€rawat dengan dokter.A._lr mpar kegun;ran a(atn pcra*.atan/bidan. aitu :I ) lv{cnc:rtat eaca-en asicn se ama ridak diIhat oleh dokter. ni adatah atatan

hal-hal lang pcnting oreh perawatan-ememberikan.garnbaran erspektifl ang ':las (enrang erkembangan eorang asien erama idak dilihat orehd.ltcr. Rerru:ana engobatan corang asien itentukan reh nformasr an_edicarar pada rembaran ni dengan bantuan atatan erawat ang diti .r i issccara eksarna- eorans oktcrdapat mengikuti erkemban-ean asiennya.mcskipun a mengunjungi as ien anya ekal idalam satu har i

2) M:nghcnrat waktu bagi dokter dan nence

-eahimburnya ekeriruan. anpa

;ldanya atatan crsebut- ,earnba:an asien ari r,raktu e wakirr, kepadap€{usas ang hanrs nlerawat pasien ersebrrtharus dijelaskan endirir-sendiril:cadadaan eorang pasien. FIar ini ridak saja *ukon waktu, etapi lugamemungkinkan bar,yak kesarahan aiam pcrnberian meciikasr cianpengobatan.

It Sebagai bukti petaksanaan ekerja. San-eat eriu sekari setiap perawar harusrncncarat pa-apa indakan an_e elah dilakukan sesuai dengan eiinrahdokter.sehingga okter dapat merihat as i rnva an menentuian indakanoengobaran selanjutnya. Untuk pembukt ian secara hukurn. iararanperawar.biclan erguna ebagai ukri pertorongan an-s iberikan aupunbukti rcaksi pasien erhadap ertoionSr?rnersebut.

1) .Schagai a lah atu kelengkapan crkas ekam medis .Catatan Perawa/Bidan dimurai pada saai pasicn masuk uan-c erilwatandan mrl ipur i :- Tanegal an Jam- ciitatan-catatan cnlang kea


53/183

FIJM^H SAI{';

CATATAN PERAWAT/ BIDAT.INAMA: NO. RM. PAV:

UMUR llerurs st- TANGGA: KELAS:TANGGAL'

JAr,

%

PENGOBATAN DAN DIETiCATATAN TAIIGANDERAWAT,

IIII

II

IIIItIIIIIII

I

jJI

d

gd0


54/183

'1. [.ernhara-u Graltrk

lcmbaran grafik rncmbcrikan ambaran epaCa okter entang suhu, nadi da npernafasan cofimgpaircn. prngisiannya ilzrkukan leh ptugas perawat, dimulaipada saat pasien mulai dirawat- Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pema;ukan dan pengeluaran cairan, defikasi, dapz.t ugadiisi informasi entang kunjungan dokter, spesimen ntuk laboratoriurr' , iet,

dl l . l ;nat ampiran RM 4n)

Jenis Kel : Umur :


55/183

5)

5. Ringkasan Ecbar

.fungkasan dapat dirutis @a bagian akhir caratan perkembanagn atau dengan

lcmbaran rcrsendiri- iragi ngah sakirrumah sakirkecil hal ini d-itentukan olehkegunaan catatan tcrscbul pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasienyang dirawat kurang

dari 48jam,

cukup mengunakan rekam medis simngkat,misalny untuk kasus-kasus onsilectomy, asdenoidectorny, ecelakaan ingan, ciansebagainya lihai lampiran I- RM- gTujuan dibuatnya rcsumc ini atalah :I ) Unruk menjamin kontinuiras perayanan medik dengan kuaritas ang dnggi

icrra ssbagai bahan yan-e bcrguan bagi dokteryang menerima apabila pasi6-ntersebut di rawar kcmbali dirumah sakit.

3) Sebagai bahan pcnilain sraf medis r.umah akit4| Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan esmi atau perorangan

tentang perawatan rscorang pasien. misalnya dari perusahaarr Asuransi(dengan persetujuan pimpinan)-untuk diberikan cmbusannya epada istem ahli yang memerlukan atatantentan-g asien yang pernah mereka rawat.

Resunre ini harus disingkat den hanya menjeraskan nformasi penttng tentangpenyakir. pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya- Re:ume i ni harusdi tulis segera seterah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaanirerikut :| ) Mengapa pa-sienmasuk rumah sakir (prtanyaan krinis singkat rentang

ke uhan r:tama dan riwayat penyakit sckarang)-2) Apakah hasil-hasir pcnting pemcriksaan ab.rratoriu,rintgen an fisik

(hasilnegatip mungkin sama pearingnya dengan hasit positipl-3 ) Apakah pengobatan medis maupu:r operasi ang diberikan (termasuk espon

pasien. kompiikasi dan konsultasii.' ) Bagaimana keadaan asien pa.ra aal keruar perru berobar aran, mampu

bergerak endiri, mampu untuk t,ekcrja).5t Apakah anjuran pengt>batan/ €rawata yang diberikan (nama obar dan

do.sisnya, indakan pengobatan airrya, dirujuk kemana, pcrjanjian unrukdatang agi).

Didalam berkas ekam medis. embaran resurne iletal'an sesudah ingkasan masukd:rn kcluar- dcn-ean maksucl memuclahakan okrer melihatnva ap,ihii-ur;p_,;.L-.Rcsumc harus ditanda angani oreh dokter yan-smerawat ha_ui asien ;ran.u rening-u'lt idak dibuatkan esume,rerapi tibuatken ap'ran sebab enratian.

,9. lt

s,fl,.*r5:Z


56/183

NAMA

UMUR

JENISKELAMIN

SUKUBANGSA

AGA',,IA

Rumah Sakil

RINGKASAN KELUAR (RESUTI|E)

l*,1o. MPAV/XELAS

TC{ MASI,[(

TGLKELUAF

OolfiER

DIAGNOSA ',AKTU MASUKDIRAWAT;

DIAGNOSA AKHIR

OPERASI

RINGKASAN FIV/AYAT PENEMI'AN FISIK PEAr]lNG. RIWAYAT:

.PEMERIKSAAN FISIK

HASIL+IASIL ABORATORIUMONTGEN AN KONSULTANfiAT.{GPENNNG}

PERKEMEANGAN ETAKU EMWAT DENGAN OMPLIKASIJIKAADA)

KEADAAI.{ASIEN. ENGOBATAN ESIMPULAN ADASAATKELUAR PROGNOSA

TANGGAL: TANC 6

HESULE IBUAT PABILA ASIENELUARUMAHAKIT. ILAMFIRKANURAT ENGAI.{TARUJUKAN


57/183

C REKAM MEDIS BAIf BARU LAIIIRl. Ringkasan masuk .tan keluar bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk ba.vi, eyosm medis anak:anat atau orans rfew^"o -_yanya sama halnya seperti untuki""i"::"j:,aak aiail ; ;*iJ ",,lj;:j.eorang

uuyi na*riur'

**- wrdrr$ ewasa-

::T "q,-. ; ;ff fi "1'il-*? : :::: :" :r^:: y,r.u"s m m un a ca aannlTl-l,".0* *gogy-yu.;ffi;#;i;.jlo'"'0" vans mcmDunyaicararannjT.i] o:":"n- u'-pu rekam eds, ou,.'",'oAlj*'1i]T'"-ilt

masr g-*"sinT.if 0""-*"""-p" '.ril';Hrff;lmpandidalar''

"- or -f : ,,i^::," ;; ; i.,. ra an e e ,, r, :.,;:ji: fi; f ", fiTf;fi.';:enttng untuk .semua krtuultya. t-lteh kafena i

x,nsrkasanmnsuk,r^^"-lllll:nan

pengenal ada ekam meaistngkasan asuk ^, ***'il.;trJ511|.?ada rekam edis a.viuntuk 1*-mburt : rn nrlelr- ,h . r- r- - lencatatsemuadata '""'",_:,TJI:ril::*:*:l*"*i::,::.";il:'""ffiiili::iijit:

I

j

yang diperlukanan unLcrnhar hak kuasa r, r tor.,*hoh^^. , - rsasr luga di t

:lllo:",untuk dipergunakanoteh ol ang

tua Penan-sgungawab suna memberikan izin li '^i"t"udipergunal

z. Riwaver L-r-L:--rr' 'drr zln Daglperawatan bayi,. Riwayat kelahiran

-,Oo*1.r yang menolon-e melahirkan baiwayare hiin ya. 1r., "lff; fi:i:#ffi,T:,i.*,: ;:I:,i:H::":irv3y61 5u

, Y1n."1bu, Jumlah kehamilan sebelunrnv. Jr r;;:*'i:l'11'"i"Jiliii-"''n'*"'""*#:il?:llHil;,1Tn :0.'' "iit'-

,iii,"rumlah nakvangmeningal' olongan

Rwa1,are|ahan l.:1i11:"h"'; ;;' ;.X,:t,fi:JH;Hff#:-**"'

""*'twayat eahiran ari bavi ; . ,"-_],^

j'rvtt ' rr rtentang: ramanya o"n"#l

ini ' haruslah mencakup keterangani:

uligtlt' "*uiu '

-p.-.;,i t'"" pc gawasan renata.i''

^" ou-v'ala II, pccah"r"'u.ri"""' ;amanya kaia


58/183

t,^PoR ${ PEFSAT__,|-{A|{

Ke:daar nu pasca persafnan

Kead.,al unr.rn :Tetanan daralr &tu bacan Hb

L,lensl--Pe:.iarat6n : K.aJa l cc K:da fv

PIACENTA. Serrr ggq.ooTd F14alKuql keiuban

.{ ;: ; r ].ss iar,rr

KelaiH krqerfl:3atc l ,d . - l r

Ltir f*,|p / matiPariarrg 6aoanLirqkrran Kepata

Unllk bayi yar€ keadaan lebk Lahir trdrp kerR dim mer&pgal

Bayr talrr 63X Sebab ketatiran matlmnl Posl Penumlafn

Feglscnas :02 d 0-*a mdiPdrpa Ldara €RlargIntubatt

,htisar ersalinan

mt Vdmnl gd

mmlVd

mml sesuJah ahkmrnlsesudah ahirmmls€sudah ahir

K.K. Prcah Tgt _ iam : tahir tanggat :,am :Macan Pcrsalinan ;

Macam pe.saiinrnlndikasiLd,Tla p€rsalinan

Lain - la in :

Dokter taga

ta m

Bidan

*-'l

0 z aplar - score mn l 5 mnl t0 mn lTak ada : < 100. > lo o Oenrr'ui antur€Tak Ada Tal Teratu Aa;k Perrrafasarrlermh sl)daag Baik Iogrrs ototTak ada MerirgG Meflangis Peka Rallgsar€8.ru/Pulih l-l'r+-r4 b., Merah Jarnbu Wami

Total

Ianda ar,gafl an narna erang Tarda aogrn dan na,Ta erang


59/183

C. hr6cs petgolahan R:kam Medis

l. penr&it-- (Assembting Rekam Illedisa pcrakian Rek;Medis p"ri"n ra*urju,*.

Perakiran Rekarn Medis pasien o*ut julunmeliputi :- peminus potiklinik

- Lrmbar Dokumcn pengantar- t-embaran poliklinik

- Hasil pemeriksaan penur,jang- Salinan Resep

b- Perakian Rekam,

:..ff13, "#;ff3:::', -'"T::rnapntukasusnak

- Ringkasan (diisi oleh bagian RIvi)- pembams

Masuk- Ringkasan t{asuk & Keluai.- Surat Dokumen pengantar

- Intr*si Dokter- l-mbar Ken5utresi- Catatan perawar

- C_ataian perkembangan

- Grafik Sufru, Nadi dan pernafasan- Pengawa-san Khusus- Hasil pemeriksaan [_aboratorium- Hasi t pemeriksaan

Radiodiagnosti k- Salinan Resep- Resume Lapoean Kematian

2. Perakiran Rekam Medis pasien Rawat nap unt,rk Kasus Bedah- Ringkasan

- pembatas lVasuk- Surat Dokumen pengantar

- Inrruksi pralpasca Bedah- Catatan Anestesi

58


60/183

oca-D-t

-

nr(n

{


61/183

C Froses pengolahan Rekarrr Medis

l. Perakirat (Assembling) Rekam lvledisa peral


62/183

-I-?oran knDeCahatr- Inrutsi Dolter-Cderan h*ffnbangnn

- kmbqKoosrkas:-CatrraFerara

- C,fafif -Snfrr, fr{4li dao R:raafcan-nmSa*-* Khgsrrs- Ibsif naerifsaaa L.*,q-amrirrn- IIb:-l pcmiksaau XdioCngnstn-Salinaa Resep- Resrme / Lapca Kemaria{l

I Ferakira Rekm idedis hslen Ranar toap Kasrrs Kebidanan

-MasMcuk- Rinstasae Masuk .u.r Keluar.-Surat Dokun en pen_eanta

- IemborObetrik

-Crrrrrn Fqsafnan- I-embarac B:ryi Baru La[b- btrrfsi Dafr€r-bftrfcrenSan- Leaabar Koqsutraq-C.r*r:q krapra- Cje:a6k Mfas

f-erafili ib*)- Rrgarr"


63/183

Informasi yang ada didalam kanu ini iatahFlalaman depan ; Nama t-engkap, Xetamin, Um'r

Alamat

mpar dan Thnggal LahirPekerjaan

I"';Iffirakang:Thnggaf asuk' hnggareiuar. asit, okrer, onorekmed.

-y,ffilff ;*ff$:rita ergantundariban akscdi i ny pe deria

Ukuran yang


64/183

untuk har yang kurangjeras tau yang idak rengkap, eberum oding ditetapkrn.komunikasikan erlebih dahulu paOI Aofr"r yang membuat iagnosis crse ur .setiap pasien eresai endapatkan erayanan aik.rawat.laian 'aupun irw:r1n;1p.. maka dokter harus egera membuar iagnosis khir. Keiancu.un in kerenekapanpengisian -ekam edisdi unit rarvat arin dan di

ruang awat nap aras erja sarnarenaga medis dan r"n:qL keseharan ain yan-e ada Jin,asin-s-masrng nir kerlalersgbut Hal ini scperti rjelaskan a:sal dan i pcrmenkes RI No. 79-tJlv{enKesiPerlXlt/ 1989 enrang R.ekamMedi.,t jntuk lcbih mcninek:rrkan nforniasi dalam rckern mcJis. [rJlugrr rcka:il nr.,.]i.harus mrmbuat ko.J in_u cju:r idcn i rn klas i f ikas i. \ .ang cp3r. Dtsrnipr : , ( r jdpen ' \ ' aki l ' c rbasai indakan ain ula harus


65/183

tnfonnasi yang ada drdabrn karru ini inlah :I{d,amn dcpql : Nanr t^cagt+. Kchnirr' Umur

Alamat

Tempat dan Thnggal LahirPekerjaan

Halar'ran berakang Tanggat nasuk. Tirnggar eluar, hasir, dokter, nonor rekmed.b. Ukuraa

ukuran karlu i6.1trynoerita lertanrung dari banyak sedikitnya penderitanang berobar dr rumah sakit.

Ukuran yang dianjurkan adalah t 1.5 x 7.5 cmuniuk rumah sarrr )'.ng sangar banyak Ferderia rawat jarannya diajurkanenggunakan anu Cengan kuran ( 4,25 x 7,5 cm )

c. Kegunaan

ffi:trkspendcrita rlalah unci ntukmenemukan erkas ekmed eorang

d- Cara pcnyampei"n

- Kanu indeks disusun alpabcr s€perti susunan ata-kata daram kamus

*:il::ngpcnderitadarang kembatide.ngan mengarakan ahwa dia tctah.

a a arnda,'J":f '.TIfr T"H: ff :1 ::ff ffij:"ju a a h t

- unruk memrJ€rcepar an mempermudah mengambirkan katu indeks namaika sewaktu -:tr:

dibutuhian, p.nyurunun kartu indeks harus diberierunjuk dan dibe akang seriao p.rln;ut *ur,ri*u. 5unlliit"ruttan duaart,l saja-- Pengecekan erhadap pcnyirnpanan kartu-kartu harus dirakukan secaraeriodik untuk mcmgrerbaiki etclinlan yang mungkin eqjadi- Untuk negara yang maju data pcnderita imasukkan kedalam komputer.

e. I-a-rna penyimpanan

ffi:ar;|il';l"""n kartu indeks penJerira ama dengan ama penyimpanan

f. Alat Pcnyimpan

- Menggunakan emari raci dengan korak pada etiap aci. Rara-rara 00arru dapat difetakkan ada setirp 25 cm, sehing_ra aru emari besi raciengan _1 dak rersebui


66/183

Indets penyakit (Diagnc{sis) den opcrasie. Pcqertiea

Indeks penyakit dan Indeks operasi adarah satu kartu katatog yang berisi kodeenyakir dan kode opcra-si ang berobar di rumah satir.Informasi yang

ada didalam kartu ini adalah- Nomor Kode- Judul. Bulan,T5hun- Norncr penderita

- . ienrs elc.rnin- Umur

Untuklnr ic ' sopcr : -s i di tambah : Dokierbedah.d .kreranaestcs ia-har iprcop.l_|ost o. pa-sien eninggal/keluar sembuh.cacat)

Untuk indeks enyakir irambah : Diagnosc ain. ,crkter ain,hariperawaran.men'inggaUkeluar scmbuh..cacar .

b. Kegunaan

Untuk menearnbir ekmcd ertentu, una keperruan-kepcrluan sehagai erikut- r' Mcmpclajari asus kasus erdahuru ari satu penyakit unluk rncmper'iehPen er{ian entan penanggu an gan rcrhadap e* "y"ti

- p."iol i zn.,orotrtasalah esehatan acia aat ni.2 ' Unruk menguji tcor - teori mcm banrJingkan ate-data enur:rg €nyakirpengcixtan alam arr-eka enyuguhan ulisan_tulisanlmiah3- Men-vuguhkan ata rnenggunakan asiritas umah sakit untuk nenyusunkepcr luan lar_ala t aru , empar idurdan ain_la in .4. Iv{enilai ualitas elayanan ang diberikan umah sakir.

- Y;lt""hkandata pelayanan ang diperrr-rkan aram survey kernarnpuan umah

- Menemukan ekmed.dimanadokternya anya n-ear ia-gnosa tauopcrrs inyf , ,ser l : rn ,ukenama asien ang besangkutau upa.- Mcn-vediiik:rn ateri pendidikan untuk m:hesi.swa ctr.kteian. per.awat *.

c. Cara Pen,rirnparran iKartu-kartu ntlek.s Jisinrpan raranraci menurur omor urutdi l r t ra t ikerrrun3kinan esal ; :harr enyimpan:rnkar tu_kar tu

Sec:rra cri , ldii lharusindeks h:trus narnpak

63


67/183

rapi' tulisannya gampang dibaca pengisiannp hans dcngan inta arau dcngan nminketik- Pada akhir rahun bsris tcrEl.hir dibawahnya dihrar garis warna rodr podasetiap kartu.Indeks dokter

a. Pengertian

Indeks Dokter adalah saiu kanu katalog yang be:rsl' ama dokter yangrnernher-ikan e ayanan me


68/183

*m".^f0r

PASTEXlw , nuPxo ns,[-T-T-T--T-l-l

RKIHar......-......-...-........r.to. 6os:l-l-l--l(icD.xi

II

I

I

I

IIII

III

IaPrqlh2 e-r t*aao*

t5


69/183

4. PelaPoran Rurnnh $ai6i1

Pelaporan rumah sLit nrrupakan suatu alat organisasi yang bcnujuan unrukdapat menghasilkan_ laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garisbesar enis pclaporan rumah satir dapar dibedakan menjadi 2 kelompok:

a. Laporan Intern rumah sakitI-aporan ntcrn Rumah Sakit,iisesuaikan dengar, ebutuhen umahsakit .

Jenis aporan ersebut rreliputi| ). Pasien masuk rurnai, sakir di ka.lsifikasrkanmeniadi

- Pasien kebidanan

- Pasien nak

- Bayi lahir di RS- Bayl kiriman dari luar

2)- Pasien eluar rurnah sakir di klasifikrsik an menjadi- Pasien kebidarran

- Pasien anak- Bayi Lahir di RS

- Bayi kiriman dari luar3)- Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasika.r menjadi

- Pasien meninggal kurang dari 48 am

- Pasierr meninggal lebih dari 48 am- Pasien DOA

- Pasien Srilibirr- Net Death Rare (NDR)- Gross Death Rare (CDR)- Maternal

Death Rate MDR)4)- Lamanya pasien dirawat di klasifikasikanmeniadi- Pasien ebidanan

- Pasien anak

- Bayi lahir cJiRS- Bayi kirirr:andari luar

-5)-Hari perawaran asien HP ) di ktasil lkasikan enjadi- Pasien ebidanan

- Pasien anak

6


70/183

- Bayi Lahirdi RS

- Bayi kiriman dari uar

6) .Persentas ipemakaiantempat t idur(BoR),diklas i f ikas ikanmenjadi :- Pasien Kebidanan

' =Pasien anak

- Bayi lahir di R. S- Bayi Kiriman dan luar

7). Kegiatan persalinan' i klasifikasikan menjaCi

- Letak belakang ePala

- Vacum Ektraksi

- Seksid Sesanrea

- Forcip

- dl lg). Kegiatan pembedahan an tindakan Medik lain, diklasifikasikan nenjadi

- Operasi besar

- OPerasi sedang- Operasr ke;il

9)- Kegiatan Rawat Jalan meliPuti :

- - Laporan grengunjung asien

- iaporan kunjungan Pasien- laporan konsultasi

- iaporan kegiatan r,runisasi

- Laporan kegiatan eiuarga berencana

- laporan kegiatan penunjang medis'

Sensus harian menjadi dasaralarn pelaksanaan embuatan elapcran Frmah sakit

yang kegiatannya ihitungmulai am 0O'0O /d 24'00 setiap arinya-

b- Pelaporan Ektern rumah sakit

Laprlran ktern umah akir iru.|ukan eparbiditas asicn awal nap (RL 2a )

3). Data kca


71/183

4r_ Data ke:daan r&orbidiris Fasien rawat jalan (RL 2b)5)' Dara keadaan mcrbidiras penyakit khusu pasien awat atan ( RL 2b. )6). Dara ndividual mcrbidiras pasien rawar nap, terdiri dari :

- pasien umum (RL 2 . IPasien Obsterik (RL 2 . 21

- Pasien baru ahirlahir matj ( RL 2 . :r7 ' ) . Dara nvenrar i


72/183

- Direktur Rumah Sakit

- Kepala bagian Sekretariat RS

Khusus aporan ndividual pasien awat nap,dan peralatan umah sakit (RL 2. 1 RL 2.2, RLmasing ibuat 2 rangkap.

keadaan etenagaan umah sakit2 .3 , Rl 4a dan RL 5a) masins-

Rangkap pcrtama dikir i r r, ke Direktorat Jenderal pelayanan Mcdik. sedangtembusan untuk arsip rumah saki t -

5 Korespodensi Rekarr. Medis

Pengertian Korespodcnsi tau Sur:'.1 n:nyurat-

Korespodensi ekam medis adalah surat menyurat yangberhubungan engan ekarn medis.

Adapun surat menyurat ekam medis erbagi atas berbagai enis surat yaitu

l - l Res ' . rme edis1.2 Formulir asuransi ang crkaitden_ean -,elayanan esehatan

1.3 Surat (eterangan nedis untuk jin teibanl:

l. i. i Pengertian Resume Medis adalah R-ingkasan elayanan yan_e diberikanoieh tena-qa esehaian hususnya Cokter selama masa perawatan hinggapa;ien elah keluar baik keadaan i dup maupun nreninggal

l. 1.2 Penge:tia Formelia Assembling ang crkait dengan pelayanan kesehatanpenirrll dari suatu asu;ansi ang berkaitan engan pelayanan -esehatan angdiberikan oleh dokter.

l . 1.3 Surat keterangan jin terbang iberikan epada asien an g oleh keadaanke:ieltatannya arusmelakukan enerhangan eluar negeri mal


73/183

kegiaun kcirspodensi rekarn medis. Konsep resume disimpan didaran u t n e rebagai arsip pokok unLsan korespodens; ai" p""g""#;ffi," rekam medis.5' lvtera-kukan egiaran pengetikan"r*

p".,nin,uol-, .."ro"o""r, ,",""r"r"0"", ,a. Su-at tcrbangb. Surar keterangan lahir

c. Resume melahirkand. Rcsume kelaliran bayic- Korespcdensi rekam medis lairrnya-

5. lvlcmbuarkan surat bukti pcneiim:ran atas. laim biaya perawatanpasren,hirik &r: g'crusahaa;1 ""onggun-u layapasien perusahaan suraJlsi, suransirrusahaan dan prhak ke ri-ea -yang memerrukan nformasi esehatanl*ffi:To:11:'*. ^o;ru,", iJin erturisari okter an asien)nruk

7 Mela,a,gcti,tanu it,tttksuc clultrntpas.l 2 clibuar oleh dokter dan arrtue'ag6 kesehuiatt lain tar* nrentheri peratanrut rortgst,tg kepodtt p,61s7sn-Dalam pasal 4 :.

i,: ::',::,,::l;,1::::,ctihurtsesc''7, etctttditettskcrt,i serunt ttr.r.. setelah pasietr

70


74/183

a. Sewaktu berkas ekam medis iba diunit rekam medis URM ) maka,pe.iltgas URM yang menerimanya memeriksa apakah berkas Reltamedis tersebut menerima-utu'p"rr.ngkapan

berkas. ugas ni disebut.enganalisaanmutu qualitative nalysisj .

Apa yang Cilakukan etugas RIvI dalam penganalisaan muru ?* Menirik rarik review) si RM vang mengandung nsur eridakteparanataupunira ada penghapusan ang dapat nrenyebabkan RM menjadi tidak akurar danidak Iengkap.* Untuk melaksanakan ugas enganal isaanbiasanya ugas ni di lakukan oichekam medis yang sudah *uhi , dun mendapat cndidikan khusus_yair,_rdiperlukan engetaht:an entang rmu terminorogi medis. anatomi. isi


75/183

a. Pihakan medis yang melaksanakan ekaman medis harus mengisi lembaranlembaran rekaman medis dengan benar, para perawat yang menyatukanlembaran-lembaran ormulir dan kronologis, angan sampai ada embaran angberceceran.

b. Petugas nitrekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang dalamperekaman ang dilakukan oleh tenaga kesehatan- ila RS mempunyai keietapanbah'*a ugas eview (ritik balik) ini hanya pada embaran medis karena eringnyakemungkinan erkait dengan har marprak'.ek, maka perugas uRM yang t.riuift,hanya eview bagian para dokter. Bila tidak, naka seluruh pekerjaan enagakesehatan terrnasuk €rawar, Unit penunjang, trri-ahti ain; wajib ditakulanreview- Bila saja RS itu memiriki komputer, petugas .rRM yang merariukanReview wajib mempunyai nomor kode rahasia

Mengapa analisa uantitatif diperlukan ? :Hal ini disebabkan arena adanya desakan untuk mengidentifikasi da tidaknyasesuaru vang dihirangkarr. Disamping i tu juga agar RM rengkap dan dapatdipergunakan agi eferensi erayanan esehaian, elintlungiminat hukum, sesuaidengan peraturan ang ada.

2.a. Analisa Mortalitas & Operasi

Analisis : adalah segenap angkaian perbuatan ikiran )/ang mencegah esuatuhal secara mendalam, erutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhanuntuk mengetahui iri , hubungan dan peranan alam kebutuhan a'g dibuat.

Mcrtalitas : angka-aneka keluaran kematianadalah perbandingan umlah kematian terhadap umlah popularitas

II Indikator dari nortalitas & Operasi yang iigunakan dalahl. Angka kematian nerto (Net Death Rate)

NDR = { Kematian serelah 4g jam dan ebih Calamiangka waktu tertentu XKjangka waktu tersebut.

K= l0O2. An-eka ematian murn ( Grude Death Rate

CDR = { Kernatian alanr angka lakru ertentu u, o€ .Seluruh enderita eluar umalr sakit

/\ r\

K= 100

72


76/183

l .

4 .

Pmsentase kemadan obsrerrik ( Material death Rate )MDR (MMR) = t fasiendstctri yang mcningralffi;,,

K = l0Oatr dalamlangka waltu tenentu

Prosenrase ematian bayi ( Intant Death atc )iDR (IMR; = t Kemarian bayi ynng lahir dirumah sakitX

yang mat; . .ralain waktu renenluK=100hosr:ntase kclahiran mati ( F.rttal Death Rate )I:DR = { kematien havr dengan umw kan.run zan ZO

? XK

X

K

5

Semua kelahiran dalarn waktu ter tentuK= l0OProsentase kematian Neonares ( Neonatal Death Rate )NDR = € kemarian ba-vi baru lahir datam wakru 2g

_h*i serelah

ahirLahir hidup, *r.n^ut ying,n"ninggufdalam waktu crtentu

K=l0O

Post Operative eathRare ADR )

Total kemerran etelahOperasi

PODR.=---- -- __Xt 'O%Total pasien yang dioperasi

* ): dalam l0 hari st: telah ioperasi Huffman )

Anesthesia D,:ath Rate ADR )

XK

Total Kematian Anestesi

ADR = - - x l{nL|Total pasien nesiesi ang diherikan

2 b. Anali , ;a Morbiditas iAnarisa d'rta no$iditas dap;itdisesuaikan engan ehutuhan ntbrmasi

'4nalisa ' dara den-san ia-enosis arg normal dapat riper-eunakan ntuk rneniraicrlsiensi dan .:fbktifiras rii isa-si'asrriras

perayan an perigakajianf"*rrioyoon

73


77/183

pelayanan ang dapat_dipakai ntuk perencanaan manajemen dan riset- Tabulasidata morbiditas dibuaberdasarkanta urasi yang ada pa,JaICDio(Speciat abura_tion Listy IcD- r 0) dan ika diinginkan teuitr rinci dapat menggunukun kerompokmenurut kategori 3 karakter atau 4 karakter.Tabulasi manapun yang dibuat (DTD, 3/4 karakter) harus cidahurui denga proseskoding ( tidak ada tabulasi anpa koding ) Pada saar ini analis a data morbicJitasmasih terbatas hanya untuk mendapatkan sesepuh enyakit utama . 'masing-masing unit pelayanan. para ahli sekarang sud;rtr efakat bahrra indikator untukmembuat anl is is entang mutu perayanan perayanan, ada umumnva adarahmenggunakan ara penyakit yaitu sebagai berikut :l. Average Lenghr of Stay by DRGS2. Average Langht of Sray post Operative3- Average Lenght of Stay Tracer Condition4. Iniection Rate post Operative5- Post Operative Death Rate6. Maternal Mortaliw8. Infant mortality

Disamping bebeiipa indikatorseperti diate, data penyakit uga dapat dieunakanuntuk mencari " Underryin-e Cause of Death ' yaitu p.ny"tit-f,"nyakit yang men-dasari suatu kematian.

3, Analisis kualitadf & kuantitatif

Agardiperoleh kualits rekarn medis yang optimat pertu dilakukan Audit dan analisisrekam medis dengan cara meneriti rekam medis yang diiiasilkancreh staf medisdan para medis serta hasil-hasir perneriksaan dari unit-unit penunjan sehinggakebenaran enempat diagnosa dan kelengkapan ekam medis dapat dipertanggungjawaban- Disamping umah sakit staf medis dapat erhindardari gugutan mar praktek

Pro;es analisa ekam medis ditujukan kepada drra hal yaitu :I ' Analisis kuantitatif adarah narisis ang ditujukan epada jumiah rembara'_Iembaran ekam medis sesuai dengan amanya perawahn meriputi kerengkapanlembaran medis ' paramedis dan penunjang esuai rosedur yan-e ditetapkan.Petugas kan r.renganarisis etiap berkas an_v ite:ima apakah embaran ekammedis an-v eharu-snya da pada berkas "r"o.ung pasien udah ada atau berum.

Ketidak ergkapan berkas pasien dari remhar;,n ertentu ugo, *"g..n men-shu-lrun_ei eruang awat napdimana asien irawat_

2- AnalisisKurrntitatif darah nalisa an-e itujukan epada mutu cran etiap rrkasrekam medis- petu-uas akan mengadir dan menganarisa uarita ekam mecrispasien esuai engan tan


78/183

Analisa kuanrirarifmeriputipenetitian erhadap cngisian cmbar ekam medis haikoleh staf medis' para medis dan unit penunjang ainnya Ketidak renghapan ararnpengisisan ekam medis.akan angatm"*p.r,gi.ur,r mutu rekam medis. mutu rekammedis akan mencerminkan aik tidakr,yamulu perayanan i suaiu rumah sakit.Pernbuatan esume agisetiap asien ang dirawat merupakan erminan mutu rckammedis serta ayanan ang diberikan ot"t *rnuh sakit rertentu Doa;;: p".a.,var antenaga esehatan ainyang menangani asien wajib merengkapi ekam medis scsuaiketcntuan yan g bertaku-

75


79/183

E Sistern kearsipan Rekam M€dis

Sebelum meneniukan uatu sistim yang akan dipakar perlu tcrlebrh dahulumengetahui bentuk pengun san penyimpanan yang dalam prengelolaan ekammedis .

l - Acia dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medisyai tu:

a, Seniralisa-si

Sentral isasi ini diarrrk. in Incn)lmpanan rckam medis SCorsr, r pasl :ndalarr, satu kesatuan baik catatan-caulr.ln kun.;ungan pcliklinik maupun c:rL:lran-caiatan selama seoran-s pasien dirawar. Sis tem ini disarnping banyakkebaikan nya uga ada kekuranoannya_

Kebaikannya:- Mcngurangi terjadinya duplikasi dalam perneliharaan dan penyimpanan

rekam medis- Mengurangijurnlah biaya yang dipergunakan- Tata kerja dan peraturan nengenai kegiatan

standardisasikan-- Memungkinkan peningkaran efisiensi kerja- Mudah menerapkan istern unit record.

untuk peralatan dan ruangan-pencatatan nedis mudah di

petugas penyimpanan-

Kekurangannya :- Petugas menjadi lebilrsibuk, karena arus nenangani rnir rawar aian

da:r unit rawat nginap-- Tempat penerimaan asien harus bertugas selama 4 jam-

tr. Desentralisasi-

Dengan ara disentralisasi erjadi oemisahan ntara ekam medis porikrinikdengan ekam medis pendertita irawat. Rekam medis disimpan di satuteinpat enyir4panan, cdangkan ekam medis enderita irarvat isimpandi bagian encatatan ,:dis.

Kehaikannya- Efisiensiwaktu. sehing-za asien merrdapat elayanan ehih ce,;at- B:ban kerja yan-e ilaksanakan petu-sas ebih rin-ean. :Kekulangannya- Ti:rjadiduplikasidalam pembuaran ekanr mecJis- Biaya yang diperlukan untuk peralatan an ruan-ean cbih banyak-

76


80/183

sccara tcori cara discntralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, etapipaaa pclalsanaannya @rgantung ada situasi dan kondisi masing-masing umahsakit- Hat-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kohdisitcisebut antara lain| ) Karena erbatasnya enaga yang terampil, khususnya ang meriangani

pengelolaan ekam medis.2) Kernampuan dana rumah sakit terutama urnah sakt yang dikelola oleh

pemerinreh Daerah.

Sistern .ntnrlisasi dalah istimyang palingbaik dipilihmengingar .eiayananakan mudirtr

Sistcm prnyimpenan illcnurur nomor, yang sering dipraktekkan yaitu :- SISTEI{ NC)}"{ORLANCSUNG (STRAIGHTNU},{EPJCAL)- SISTEN{ fu\GKA AKHIR (TERMINALDIGIT)- SISTEM A.NGKA TENGAH (MIDDLE DIGIT)

a. Cara Nomor LangsungPenyimpanan dengan sistem nomor langsung Straight numericar lll-

ing system.) adalah penyimpanan rekarn medis dalam rak penyimpanansecara berturut sesuai dengan uruian nomornya. rnr:alnya keempat rekammedis berikut ini akan disimpan ben:ruran dalam satu rak, yaitu 465023,465a24,465026. Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil5o buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada *,aktudiminta untuk keperluan endidikan, maupun untuk pengambilan ekam medisyang tidak aktip. Mungkin saru hal yang paling mengunrungkan ari sistemini adalah mudahnya melatih petugas-petuga:r ang harus melaksanakanpekerjaan penyimpanan ersebut. namun sistem ni mempunvai elemahan-kelemahan ang idak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan ekam medis,

petuea-s arus memperhatikan eluruh angka nomor sehingga mudah erjactikekclirua;r menyimpan.makin bersar an-eka ang diperhat ikan, makin besar kemungkinan

membuat kesalahan. Hal yan-e menyebabkan kewsalahan ersebut adalahtenukaarnya rutan nomor, misal ekam medis nomor 465424 ersimpan ada empatpenyimpanan omor 465524- Hambati.n ang cbih serius alam sistenr ni adalahterjadinya eker.laarr aling ibuk erkonsentrasi ada ak penyimpanan ntuk nomorbesar, yai tu rekam nredis dengan nomor terbaru- Beberapa orang petugaspenyimpanan 'ang beker ja bersamaan is i tu kemungkinan ai ing menghaiangi(berhimpi tan) satu sama ainnya secara idak sengaja . pengawasan kerurpianpenyimpanan angat ukar dilakukan dalam sistem nomor angsung, ikarenakan


81/183

ddak mungkin memberikan tugas bagi seseoranlf taf untul ixnang_eung.;awabpada rak-rak peny mpanan lcrtcntu.

b- Sisiem Angka Akhir

Penyi.mpanan engan sistcm angka akhir azim disebut erminal digit l i l l-

ing system". Disinidi-zunakan omor-nomor


82/183

Lihatcontoh erikutni :46-52_0247_52_0248_52_0249_52_02so_52_02

98-05-2699-0s-2600-o6_26

01-06_2602-o6_26

98-eg-3099-99_3000-00-30l -00_302-0(l-31

|$:f1keu'lungan


83/183

,{8-78-965&78-975&7&9858-78-9959-7E-00

59-7E-0

99-78-9699-78-9799-78-9899-78-990G79-C00G79-0t

Peda onroh ni nrc, har bah*,a kelompopk I0O buah ckam medis 5g_ g-0O ampaidengan 58-78-99) bcr:tJa ialam urur.rn an_usung.Bcberapa euntungan arrkcbaikan isrem ni .- lv{emudahkan enganrbrran oo buah ekam medrs ang nomornya bcrunitan- Pen-eganiian ari slsre 1 omor angsung esistem ngka engah ebih mudahdari pada pengganrian isrem omor angsung e sistem angka akhir_- Kelompok l0o buah ekar,rmedis yang nomornya bcruru,"n, pacra isitem nornorlangsun adalalr ama persis enganlerompok 00 buah ekam medis unruksistem angka engah- Dalam sistem angka engah penyebaran omor_nomor

penyimpanan, -1ika ibandingkan engan istem norlortidak rrrenyamai istem angka akhir.

- Petrrgas-petugas.p€nyimpan, dapar dibagi untuk bcrtugas pada secricn penyim-panan ertenru' engan emikian kekeriruan .ny;mpinon dapat dicegah.Beberapa ekurangan is,em penyimpanan ngka engah dalah- Memerlukan atihan Can bimbingan ang

pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di indonesia

Documents