pedoman pencatatan dan penulisan dalam rekam medis

8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis

1/38

DAFTAR ISI

HALAMAN DOKUMEN......................................................................................

DAFTAR ISI...........................................................................................................

I. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN........

II. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP..........

.............................................................................................................................10

III. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS ICU..........................

1


2/38

I. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

A. Pendahuluan

Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara

sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap

dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan

tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai

jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi

kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien sertakepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.

. Tu!uan

1. Menyamakan persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien

pada rekam medis rawat jalan dan !".

". Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status

kesehatan pasien dan tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan dan

!".

C. Pela#$anaan

1. #orm $%!"&.. /'M($$

Merupakan pengkajian awal medis gawat darurat)

a. "ata awal keperawatan)• Pada kolom identitas diisi *ama, tgl lahir, jenis kelamin,

*o.'M +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitungdengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal

lahir dianggap tanggal 1 "esember.• Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.

• Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika

rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya.

%


3/38

• Pada pemeriksaan tanda 0ital diisi hasil pemeriksaan +",

'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.• Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri

diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.• Kolom keluhan utama ) keluhan utama kunjungan poliklinik.

• Kolom psikososial, kebutuhan pengajaran dan komunikasi,

nutrisi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada

sub item masing(masing area pengkajian, tanda atau bila sub

item pengkajian yang dimaksud memerlukan penjelasan

tambahan.• "itandatangani dan diisi nama perawat yang melakukan

pengkajian.

b. "ata awal kebidanan)• Pada kolom identitas diisi nama, tgl lahir, jenis kelamin,

*o.'M.• Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.

• Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika

rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya• Pada pemeriksaan tanda 0ital diisi hasil pemeriksaan +",

'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.• Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri

diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.• Kolom data kebidanan meliputi) keluhan utama, riwayat

keluhan, riwayat menstruasi, riwayat perkawinan, riwayat

kehamilan, persalinan nifas, K2, riwayat hamil, riwayat

penyakit yang lalu/operasi, riwayat penyakit keluarga,

kebutuhan bio(psiko(sosial(spiritual, kebutuhan komunikasi

diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada sub

item masing(masing area pengkajian, tanda &&&&&.. atau


4/38


5/38

d. Pada secondary sur0ey meliputi tanda(tanda 0ital, lokasi yang

mengalami masalah diisi dengan melokalisirnya -diarsir terutama

untuk luka bakar pengkajian secondary diisi dengan mencentang,

nyeri menggunakan 34 sesuai gambar, Penilaian risiko jatuh dewasa

skore moorse: anak(anak, bayi, neonatal) humpty dumly.

e. Kolom diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan gawat

darurat diisi dengan mencetang pilihan yang disediakan.

f. >embar obser0asi komprehensif)• Kolom tanggal diisi tanggal obser0asi.

• Kolom jam diisi jam dilakukan obser0asi periode obser0asi

disesuaikan.• ?bser0asi suhu ditandai dengan dihubungkan dengan garis

wama biru sehingga membentuk grafik, setiap kotak baris suhu

bemilai %.• ?bser0asi nadi ditandai dengan dihubungkan dengan garis

wama merah sehingga membentuk grafik, setiap baris nadi

bernilai 1$.• ?bser0asi tekanan darah tanda @ sistolilc, 0 diastolic dihubungkan

dengan garis, setiap baris tekanan darah bernilai 1$.• 'espirasi diisi jumlah respirasi ) A/menit.

• kor nyeri) 34 -$(1$.

• !7 setiap parameter diberi angka rentang dan dijumlah.

• 'eaksi pupil diberi tanda ; atau 55

• "itandatangani dan diberi nama perawat yang melakukan

obser0asi.• ?bser0asi cairan masuk)

( +anggal dan jam pemberian cairan.

( Benis cairan ) *ania infus, 0olume yang diberikan dan

tetesannya, no botol infuse, 3 ) jumlah cairan /?bat 3 et

C


6/38

contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan

dalam jumlah cc.• ?bser0asi cairan keluar)

( "rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc• >embar tindakan keperawatan)

( +anggal dan Bam pemberian tindakan.

( +indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen

kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan

tindakan delegatif.

( "itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.

( >embar catatan pemindahan ruangan/pemulangan pasien.

"iisi dengan mencentang pada sub item imformasi,

pelaksanaan edukasi, dan pelaporan. +anda ....... atau


7/38

c. Pada kolom primary sur0ey diisi pengkajian 4 2 7 " dengan

mencentang, tanda ........ atau


8/38

( Benis cairan) *ama infus, 0olume yang diberikan dan

tetesannya, no botol infuse, +3 jumlah cairan/?bat +3 et )

contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan

dalam jumlah cc.• ?bser0asi cairan keluar

( "rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc

g. >embar tindakan keperawatan)• +anggal dan Bam pemberian tindakan.

• +indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen

kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan

tindakan delegatif.• "itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.

• >embar catatan pemindahan ruangan pemulangan pasien.

"iisi dengan mencentang pada sub item informasi, pelaksanaan

edukasi, dan pelaporan. +anda atau sub item perlu mendapatkan

penjelasan.

=. #orm 1%C 4/'M($$

7atatan dukasi dan Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat Balan diisi

oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K)

a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin,

*o.'M.

b. Pada kolom penjelasan perawat/bidan memilih materi edukasi yang

diberikan dengan melingkari pilihan, tanda: adalah ruang bagi perawat perawat/bidan menulis materi edukasinya diluar materi utama yang

diberikan.

c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi.

d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7

-7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>.

F


9/38

e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang

-.

f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan

keluarga.

g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang

diberikan selain edukasi utama)• Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.

• Pada kolom edukasi diisi tentang mated pokok edukasi.

• iapa yang di edukasi diberi kode: 1) untuk pasien, %) untuk

ayah/ibu, ) untuk suami/istri, =) 4nak, C) >ain(lain: tulis

hubungan dengan pasien.• +empat ) 'uangan tempat edukasi.

• Metode dukasi diberi kode: 1 ) untuk edukasi, % ) "emonstrasi,

) >eaflet, = ) 4udio 0isual.• 'espon diberi kode: 1) +idak ada respen, % ) +idak paham -ingin

belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan ,

tapi tidak dapat menjelaskan sendiri, = ) "apat menjelaskan apa

yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) dapat menjelaskan apa

yang telah diajarkan tanpa dibantu.• *ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan,

!iDi, fisioterapi

C. #orm 1=G/'M($$

#orm kunjungan poliklinik a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M.

b. Kolom tanggal /jam diisi sesuai kedatangan ke poliklinik.

c. Kolom nama poliklinik yang dikunjungi.

d. 7atatan ?4P)

Perawat/bidan menulis pada tepi lebih dalam setelah garis putus(

putus)

I


10/38

) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun

sumber data lainnya contoh:keluarga

? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan

kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!,

7+ can, laboratoriurn, K!, !, Patologi klinik.

4 ) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4,

Masalah Kebidanan -*omenclatur kebidanan.

P ) Plan -perencanaan sesuai *7, Kebidanan -penatalaksanaan

sesuai inter0ensi JPlan do.

II. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

A. Pendahuluan


sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap

dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan

tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai jaminan mutu.

Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi kepada sesama

anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat

penegak hukum bila diperlukan pembuktian.

. Tu!uan

1. Menyamakan

persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien di ruang rawat

inap.

%. Memberikaninformasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan

tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

C. Pela#$anaan

1. #orm) $l/'M(

$$

1$


11/38

'ingkasan pasien masuk dan keluar yang diisi dengan huruf cetak)

a. *o. Pasien Ep) diisi urutan pasien sesuai dengan

penomoran dan urutan register ruangan.

b. "ipindahkan ke 'uang) dan !" M' ruang &..

Pindahan dan ruang ) apabila terjadi perpindahan dan ruang awal M'

c. Meninggal tgl ) tgl/bln/thn lambang ;

d. munisasi yang pernah didapat lingkari pilihan yang disediakan.

e. munisasi yang diperoleh selamaa perawatan ) tulis nama imunisasi.

f. Pengobatan 'adioterapi) tulis besar radiasi yang

diperoleh dan serinya.g. +ransfusi darah) produk darah yang pernah dipakai,

golongan darah pasien.

h. Keadaan keluar ) lingkari pilihan yang tersedia, cara keluar

lingkari pilihan yang tersedia.

i. Keluar tanggal tgl/bln/thn, Bam ) pemulangan, >ama 'awat

) waktu dan M' sampai pemulangan.

%. #orm) $%

!"/'M($$ diisi oleh tim dokter sesuai dengan M#.

Merupakan pengkajian awal medik rawat jalan dan rawat inap)

a. Kolom identitas) *ama, tgl lahir, jenis kelamin, *o.

'M sesuai dengan hasil pengkajian, bila tgl lahir tidak diketahui perkiraan

umur dihitung dengan mengurangi tahun dan pengkajian dianggap tgl 1

"esember.

b. Pada kolom ruangan/poliklinik sesuai dengan kunjungan

pasien saat itu.

c. 2ila pasien 'ujukan beri tanda rumput pada kolom ya dan

tulis institusi yang merujuk dan diagnose rujukan.

d. 'iwayat allergi tulis nama obat dan gejala yg muncul.

e. Pengkajian nyeri, bila ya, tulis lokasi nyeri dan angka dan

hasil pengkajian.

11


12/38

f. Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan

pasien saat datang di Poliklinik/'uangan.

g. Keluhan tambahan adalah keluhan selain keluhan utama.

h. 'iwayat penyakit beri tanda rumput pada penyakit yang

didapat dan pengkajian.

i. 'iwayat pengobatan isi nama obat dan dosis.

j. 'iwayat penyakit keluarga dan social beri, tanda rumput.

k. +anda tanda 0ital dan pemeriksaan fisik member tanda

rumput dan lokasi pemeriksaan thorak.

l. Hasil pemeriksaan penunjang ditulis hasilnya.m. Kasus *eurolog hasil pemeriksaan: beri tanda rumput pada

kolom.

n. M# +H+ tulis hasil pemeriksaan yang didapat di kolom

titik titik.

o. Pada M# 4nak) munisasi beri tanda rumput pada

imunisasi yg pernah didapat, pertolongan persalinan dan pada 22. 22 dan

panjang badan saat lahir, 'iwayat *utrisi: beri angka pada titik titik danhasil pengkajian.

p. 'encana yang akan dilakukan dokter.

. "okter "PBP menanda tangam pada kolom yang ada.

. #orm ) $/'M(

$l

a. Pada kolom identitas diisi ) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin

>ingkan >P, *o 'M: 'uangan..., >embar ke) 1,%.. .dst+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan

umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1

"esember.

b. +anggal pencatatan perkembangan)

1%


13/38

Perawat/bidan, ahli giDi, farmasi dan tenaga kesehatan lainnya menulis

pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya. Entuk dokter dimulai pada tepi

urituk dokter.

7atatan perkembangan meliputi data)

) "ata ubjektif ) Keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun sumber

data lainnya contoh: keluarga

? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan,

hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!, 7+ can,

laboratorium, K!, !, Patologi Klinik.

4 ) Entuk dokter diisi assesment pasien)Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4, Masalah

Kebidanan -*omenclatur kebidanan

P ) Plan -perencanaan sesuai *+7, Kebidanan -penatalaksanaan sesuai

inter0ensi JPlan do.

7atatan)

( Un%u# &e'a(a%) 2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan

terjadi kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat $ 4 Psetiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif

dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya.

( Un%u# d)#%e') form $ diisi setiap 0isite/memeriksa pasien.

( Un%u# &e'a(a%) bidan $ 4 P dibuat kembali saat timbang terima.

( Un%u# &')*e$+ #e$eha%an la+nn,a diisi setiap kunjungan ke pasien.

7ontoh)

2eri stempel +2K untuk laporan pada tenaga dokter 0ia telpon dengan teknik

2 4 ', ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga dokter yang

dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu %= jam.

1


14/38

2eri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga kesehatan lainnya

dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap jawaban konsul.

7ontoh)

Perawat dan bidan yang membuat $ 4 P untuk timbang terima

mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri.

etiap akhir penulisan diberi garis tutup

=. #orm )

$4/'M($1Penempelan lembaran surat ,judul surat ditulis pada kolom judul.

C. #orm ) $

2/'M($1

Penempelan hasil laboratorium, namajenis pemeriksaan ditulis pada kolom

judul.

8. #orm ) $

7/'M($1

Penempelan hasil pemeriksaan radiologi, jems pemeniksaan ditulis pada

kolom judul.

G. #orm)

$"/'M($1

Penempelan hasil pemeriksaan P4, jenis pemeriksaan ditulis pada kolom

judul.

1=


15/38

F. #orm)

?/'M($1

Penempelan hasil K!, pada lembaran penempelan ditulis pemeriksaan ke..

+anggal...., Bam

I. #orm ) $=/'M(

$$

Pengkajian keperawatan awal pasien rawat inap terdiri atas pengkajian

dewasa, pediatric, neonatus, kebidanan dan kandungan.

1$. #orm ) $= '

"ewasa/'M($l#orm pengkajian keperawatan pasien dewasa -umur L1= tahun dan harus

sudah terisi lengkap %= jam pertama pasien menjalam rawat inap.

Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang sama

tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan

pengkajian ulang, kecuali untuk rnasalah ketergantungan alat medis yang

lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan

0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasikriteria waktu e0aluasi.

a. Pada kolom identitas diisi) *ama, +gl lahir(jenis kelamin,

*o.'M, +anggal pengkajian data) +gl/bln/tahun, umber data diisi

dengan mencentang -, tanda ..... diisi jika ada data tambahan dan

ruangan tempat pasien M'.

+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan


"esember.

b. +abel keadaan umum pasien diisi dengan mencentang -,

tanda < dilsi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.

c. 'iwayat Keperawatan)• Keluhan utama adalah keluhan saat M' yang paling dirasakan pasien

dan sebagai priontas diagnosa keperawatan.

1C


16/38

• "iagnosa medis) diagnosa medik kerja sesuai kajian dokter yang

merawat.• 'iwayat keluhan/penyakit saat mi diisi dengan menentang, tanda diisi

jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.• 'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang -, tanda diisi

jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.• 'iwayat psikososial, obser0asi klinis, prosedur in0asif, pengontrolan

infeksi diisi dengan tanda mencentang -, tanda diisi jika ada data

tambahan/data yang memerlukan penjelasan prosedur in0asif -yang

terpasang saat ini diisi dengan mencentang -, di pasang di : diisi

wang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.• +abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala

moorse, sub item penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi

pasien total keseluruhan skor masing(masing sub item dijumlah

dengan kriteria $(G -rendah,F(1 -sedang, L1= -tinggi. Pilihan

kriteria skor diisi dengan mencentang -.•

+abel kebutuhan komunikasi dan pengajaran diisi dengan mencentang,

tanda J diisi jika ada data tambahan /data yang memerlukan

penjelasan.• +abel ketergantungan saat melakukan 4"> dilakukan dengan

mencentang, tanda diisi jika ada data tambahan /data yang

memerlukan penjelasan.• +abel nyeri diisi dengan mencentang, itensitas nyeri menggunakan

skala 34 -$(1$ disesuaikan dengan gambar, lokasi nyeri diisi areanyeri yang dirasakan.

• +abel pernafasan, integritas kulit, status nutrisi, eleminasi, orientasi

pasien barn diisi dengan mencentang -, tanda diisi jika ada data

tambahan/memerlukan penjelasan.• 'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K,

atau disposisi "PBP.

18


17/38

• Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani

oleh pasien/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien

yang melakukan pengkajian/0erifikasi data.

11. #orm ) $=

?bgyn/'M($1

#orm pengkajian keperawatan maternitas/kebidanan dengan status obstetri

atau gynekologi, harus sudah terisi %= jam pertama pasien menjalani rawat

inap)

a. Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir(jenis kelamin,

*o.'M, tanggal pengkajian, sumber data diisi 55555 dengan mencentang,

tanda jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.

b. +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung

dengan perkiraan urnur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir

dianggap tanggal 1 "esember.

c. dentitas pasien diisi dengan mencentang - sesuai kondisi

pasien.d. "ata ubjektif)

• "iagnosa medis saat ini: diagnosa klinis pasien sesuai kajian dokter

obgyn atau dokter yang merawat.• Keluhan saat ini keluhan utama pasien sebagai pilihan utama diagnosa

kebidanan, Pengkajian HPH+, riwayat menstruasi pasien obstetri dan

gynecology juga diisi dalam kolom ini.•

+abel riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)( *o ) diisi nomor unit kehamilan

( +gl, bln, tahun partus harus terisi dengan lengkap

( 4bortus ) diisi dengan mencentang

( Prematur diisi dengan mencentang

( 4term diisi dengan mencentang

1G


18/38

( Benis persalinan diisi proses persalinan Kode 7 section

caesaria, P+ spontan, 3 3acum Atrasi, # #orcep

Atrasi

( *akes diisi penolong persalinan kode p?! -spesialis obst gyn,

2idan

( *on nakes diisi dengan mencentang

( Benis Kelamin -BK diisi dengan mencentang

( 22> diisi berat bayi saat lahir.. . . gr

( *ormal diisi dengan mencentang

( 7acat diisi jenis cacat yang dialami saat lahir ( Meninggal diisi tgl, bln, thn bayi meninggal, penyebab

meninggalnya

( Menyusui diisi mencentang - sesuai pilihan 6a atau +idak

( K2 diisi jenis kontrasepsi dan lama pemakian dan nifas pertama

dan berikutnya

e. ?bser0asi yang rele0an yang telah dilakukan sesuai dengan

kondisi pasien diisi dengan mencentang -.f. Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan

mencentang -, dipasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi

tanggal pemasangan.

g. Kontrol risiko infeksi, kebutuhan komunikasi dan

pengajaran diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda

5555 diisi jika ada data tambahan atau memerlukan penjelasan.

h. +abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa

menggunakan skala moorse, sub item penilaian skor diisi dengan

melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing(masing

sub item dijumlah dengan kritena $(G -rendah, F(1 -sedang, L 1=

-tinggi. Pilihan kriteria skor diisi dengan mencentang -.

i. Ketergantungan saat melakukan 4">, pernafasan,

integritas kulit, eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan

1F


19/38

mencentang - sesuai kondisi pisien, -tanda 555555 diisi jika ada data

tambahan/memerlukan penjelasan.

j. *yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang

nilai $(1$ sesuai gambar data nyeri diisi dengan mencentang, tanda


20/38

o. +abel penatalaksanaan) diisi +gl, Bam Penatalaksanaan,

pada kolom profesi diisi profesi yang melakukan pengkajian -2idan,

pada kolom tindakan diisi tindakan yang dilakukan saat pasien baru

menjalani rawat inap dan selama melakukan pengkajian, dan di0alidasi

dengan mengisi paraf dan nama terang petugas yang melakukan

tatalaksana.

1%. #orm) $C/..

.'M($$

a. #orm diagnosa keperawatan) yang disusun berdasarkan diagnosa *4*"4 berdasarkan 1 domain kebutuhan yang

terdiri dari)

Kolom identitas ) *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan

Kolom tgl/jam ) "iisi saat diagnosa ditegakkan dan penomeran

prioritas diagnosa -contoh ) =/=/%$1= Pkl $F.$$ "A

Kolom diagnosa ) "engan pola

P Problem/masalah keperawatan utama yang dipilih untuk diatasisesuai dengan kebutuhan pasien.

# tiologi berhubungan deagan, dicentang sesuai dengan pilihan

yang telah disediakan.

ymtom tanda dan gejala dari masalah kebutuhan berupa data

subjektif dan data objektif, diisi dengan mencentang pilihan yang

disediakan, untuk hasil laboratorium, pemeriksaan fisik, nyeri

isilah dengan data yang didapatkan, apabila ada diluar pilihan

sesuai dengan kondisi pasien diisi pada tanda &&&&

Kolom rencana keperawatan dibagi dua)• Kolom tujuan dan kriteria hasil -*?7 diisi krteria waktu && A

&&. Bam/menit, kriteriia hasil masalah teratasi diisi dengan

mencentang pilihan yang disediakan.• Kolom inter0ensi -M7 diisi dengan mencentang rencana tindakan

yang akan dilakukan sesuai pilihan yang telah disediakan.

%$


21/38

Kolom tanda(tangan diisi paraf dan nama terang perawat

penanggungjawab pasien.

b. #orm diagnosa kebidanan) yang disusun berdasarkan diagnosa

nomenklatur kebidanan)

Kolom identitas ) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan

Kolm tgl/jam ) "iisi saat diagnosa ditegakkan

Kolom diagnosa ) "engan pola

P Problem /masalah kebidanan utama yang dipilih untuk diatasi

# tiologi berhubungan dengan, dicentang sesuai dengan pilihanyang telah disediakan

ymtom


22/38

masalah ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi

bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan 0entilator tidak dilakukan

pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi kriteria waktu e0aluasi)

a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin, *o

'M



"esember.

b. "ata awal)

•

"iisi tanggal/bln/tahun pengumpulan data, jam pengambilan data,

22. . . . gram, +2... .cm.• Pada sumber data, pilihan diisi centang -, tanda atau diisi jika ada

data tambahan/memerlukan penjelasan.

c. "ata ubjektif)

Kolom riwayat prenatal, intranatal, faktor risiko infeksi diisi dengan

mencentang - tanda &... jika ada data tambahan/penjelasan.

d. "ata objektif)• +abel 4P!4' core diisi 1 menit pertama, C menit, l$ menit, 1C

menit berikutnya segera setelah bayi dilahirkan. Meliputi 4

4ppearance, PPuise, ! !rimance, 4 4cti0ity, ' 'espiration

dengan rentang nilai masing(masing sub item $(%. Penilaian G(1$

*ormal -0igorous baby, =(8 asfiksia sedang, 1( asfiksia berat.• !ambar pada data objektif menandakan fisik bayi tampak bagian

depan dan belakang, daerah yang mengalami kelainan diberi tandadiarsir seperti labioskisis daerah bibir yang diarsir.

• Entuk data objektif diisi dengan mencentang -, tanda / diisi jika

terdapat data tambahan atau data memerlukan penjelasan.• Kolom kesimpulan data penunjang meliputi laboratorium, rontgen

diisi sesuai order dokter p.4nak dan data neoantus yang telah ada.

%%


23/38

• Pada kolom persetujuan peraturan rawat inap ditandatangani oleh

orang tua/keluarga dan perawat penanggung jawab pasien yang

melakukan pengkajian/klanfikasi/0erifikasi data.

1=. #orm )$C '

P"4+'/'M($l

#orm pengkajian pediatri -umur L%F hari sampai 1= tahun dan harus sudah

terisi dalam %= jam pertama pasien menjalani rawat inap.

Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang

sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan

pengkajian ulang, kecuali untuk masalah ketergantungan alat medis yang

lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan

0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan memodifikasi krieria

waktu e0aluasi.

a. Pada kolom identitas umum berisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M. +anggal melakukan pengkajian, ruangan, lembar ke ) 1,%...dst,

sumber data diisi dengan mencentang -.


umur dikuraiagi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1

"esember.

b. Pada kolom identitas pasien, orang tua diisi dengan mencentang -,

tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.

c. "ata #isik)• Keluhan utama) adalah keluhan yang paling dirasakan pasien saat

M' dan sebagai prioritas diagnosa keperawatan.• 'iwayat keluhan/penyakit saat ini ) adalah keluhan yang dirasakan

sebelum M' sehingga pasien mencari sarana kesehatan.

%


24/38

• 'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang - tanda 55555

diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.

d. 'iwayat Prenatal, 'iwayat Kehamilan, 'iwayat postnatal diisi dengan

mencentang -, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan

penjelasan.

e. Keadaan urnum diisi dengan mencentang pilihan yang tersedia sesuai

dengan kondisi pasien, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan

penjelasan.

f. ?bser0asi dasar diisi dengan data yang rele0an telah dilakukan dan

didokumentasikan sesuai kondisi pasien saat ini.

g. tatus giDi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien.

h. Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan mencentang -,

di pasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.

i. Kontrol risiko infeksi, kebutuhan kornunikasidan pengajaran diisi

dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda 55555 diisi jika ada

data tambahan atau memerlukan penjelasan.

j. Penilaian resiko jatuh berdasarkan skala Hunipty "umpty besar skor diiisi pada tabel skoring, perubahan scoring diisi tanggal

terjadinya, dengan nilai skor G(11 -risiko rendah, skor 1% risiko

tinggi jatuh.

k. Ketergantungan saat melakukan 4">, pernafasan, integritas kulit,

eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan mencentang - sesuai

kondisi pasien, tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan

penjelasan.l. *yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang nilai $(1$ sesuai

gambar data nyeri dan angka skala dilingkari, data nyeri diisi dengan

mencentang, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan,

lokasi nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.

m. 'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K,

clinical pathway atau disposisi "PBP.

%=


25/38

n. Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani

oleh orang tua/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien

yang melakukan pengkajian/0erifikasi pasien.

1C. #orm )$8/'M(

$$, adalah form tempat tenaga keperawatan menuliskan tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

dan kondisi pasien)

a. Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir (jenis

kelaniin, *o.'M. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan

tindakan setiap harinya.

c. +indakan keperawatan meliputi obser0asi,

mandiri, delegatif, K. +anda &.... pada setiap tindakan adalah ruang

untuk menulis tindakan keperawatan di luar sub item yang telah

disediakan.

d. +indakan keperawatan yang dilakukan diisi jam pelaksanaan tindakan dengan kriteria waktu)

P jam $G.$(1.%I, jam 1.$(1I.%I, M jam 1I.$($G.%I

e. Pada kolom paraf diisi perawat pelaksana

tindakan dengan inisial minimal huruf dan sudah terdaftar dan

diketahui oleh kepala ruangan.

18. #orm) $G/'M(

$$, adalah form tempat tenaga keperawatan menulis obser0asi tanda(tanda0ital)

a. Pada kolom identitas diisi *ama,+gl lahir(jenis kelamin,*o.'M.

b. Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan obser0asi.

c. etiap tanggal berisi empat kolom menunjukkan waktu obser0asi.

%C


26/38

!aris kolom ) Pagi obser0asi jam $8.$$, !aris Kolom ) iang

obser0asi jam 1%.$$, !aris Kolom ) obser0asi sore jam 1F.$$, !aris

kolom 3 obser0asi malam jam %=.$$

4rea yang diukur meliputi)• *adi 1 kotak bernilai = diisi dengan titik dengan pensil/tinta merah

dan grafik dihubungkan dengan garis merah dengan range nilai =$(18$

A/menit apabila melebihi garis penghubung diberi tanda 4 dan diberi

angka nadi -contoh ) @ 1F$A/menit, bila kurang garis penghubung

diberi tanda 0 dan diberi angka nadi -contoh) 0 $A/menit.•

uhu 1 kotak bemilai % diisi dengan titik dengan pensil / tinta biru

dan grafik dihubungkan dengan garis biru.• +ekanan darah diisi pada kolom atas systolic, kolom bawah diastolic

diisi pada jam 1%.$$ dan %=.$$.• Pernafasan diisi angka jumlah nafas A/menit pada jam 1%.$$ dan

%=.$$.• kala nyeri diisi dengan nilai 34 -$(1$ pada jam 1%.$$ dan %=.$$.

1G. #orm

$F4/'M($1

a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M,

'uangan.

b. Pada kolom nama obat oral diberi nama obat yang diberikan.

c. Pada kolom tanggal ditulis tanggal pemberian obat.

d. Pada baris dosis diisi obat dan cara pemberian obat oral)•

P.? Per oral• P.*!+ Per*!+

e. Pada baris jam diisi jam pemberian obat, dibagi dalam 8 kolom)

. $8.$$($I.CI, . 1$.$$(1.CI, . 1=.$$(1G.CI, 9.1F.$$(%1.CI, 3.%%.$$(

$1.CI, 3.$%.$$($C.CI

f. Pada kolom paraf diisi inisial nama petugas huruf - contoh *4' dan

sudah terdaftar diruangan.

%8


27/38

1F. #orm

$F2/'M($1

a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M,

'uangan.

b. Pada kolom obat injeksi diberi nama obat injeksi yang diberikan, untuk

obat suppositoria, nebuliDer, epidural, topical ditulis juga pada #orm $F2

dan diatas nama obat diberi judul jenis sediaan obat.

*ama obat

njeksi

*ama obat

*ebiliDer

*ama obat

uppositoria

*ama obat

pidural

*ama obat

+opikal

7efotaAime 7ombi0ent #laggyl Marcain1$$mg

!entamycinDalfmata

c. Pada tanggal ditulis tanggal pemberian obat.

d. Pada baris dosis diisi dosis obat dan cara pemberian obat injeksi.• P.M Per intramuscular

• P.7 Per sub cutan

• P.3 et Per 3 melalui line 3 set

• P. 7 Per intra cutan

• P.*eb Per nebuliDer

• P.upp Per uppositoria

• P.+opikal Per +opikal

1I. #orm) $I/'M(

$l

4dalah form obser0asi keseimbangan cairan untuk menghitung dan

mengobser0asi balance cairan pasien tiap sift dan per %= jam.

a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl >ahir (Benis Kelamin, *o.'M,

'uangan >embar obser0asi 1,%...dst.

%G


28/38

b. Pada kolom tanggal diisi tanggal obser0asi.

c. Pada kolom jam diisi jam obser0asi shift pagi $G.$(1.$, sore 1.$(

1I.$, malam 1I.$($G.$.

d. Pada kolom intake -dalam cc dibagi menjadi sub item)• ?ral ) Benis: contoh susu, sari buah dll

Bumlah &.. cc• nteral ) 7airan per *!+

Benis) Doned feeding, susu, sari buah, obat oral

Bumlah. . . .cc• Parenteral ) Melalui 3 set

Benis) nfus '>, tetesan %$ tts/mnt, jangka waktu F

Bam menit.

Bumlah C$$cc

njeksi) cefotaAime ) C cc, farmadoljumlah) 1$$ cc

In%a#e &e'$+*% !u-lah )'al en%e'al &a'en%e'al /

• Pada kolom out put -dalam cc

"ibagi menjadi G) 24K, 242, Muntah, *!+, "rain, >ain(lain, 9>

9> bed rest) 1$ ml/kg 22/%= jam

Mobile) 1C ml/kg22/%= jam

4nak(anak N dari 1 tahun: $ ml O 22/%= jam

L tahun(1 tahun: $(umur O 22/%= jam

etiap kenaikan akibat demam /$ 7/hari ; 1$ dari kebutuhan

perhari.

uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7Ou% &u% &e' $+*% / !u-lah AK A Mun%ah NGT D'a+n

JWL$+*%

7ontoh) 22 C$ Kg 9> C$$ cc/%= jam%$,F cc/Bam1%=,F cc/8 jam

e. 2alance cairan

ntake /%= jam ?ut put /%= jam%C$$ cc %$$$ cc

%F


29/38

2alance ) ; C$$ cc

f. 2atas /%= jam dibatasi dengan pensil/tinta biru

%$. #orm 1$/'M(

$$

#orm e0aluasi sumatif/e0aluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah

diberikan)

a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin, *o.'M,

"iagnosa medis, 'uangan, >embar ke )1,%...dst. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal e0aluasi asuhan.

c. Pada kolom jam diisi jam e0aluasi asuhan.

d. *o "iagnosa diisi *omor diagnosa keperawatan yang die0aluasi.

e. 0aluasi diisi kriteriia e0aluasi sesuai dengan *?7 pada rencana

perawatan meliputi)

• Perkembangan subjektif

• ? Perkembangan objektif

• 4 2elum teratasi/teratasi sebagian/teratasi

-4ssessment penilaian masalah keperawatan berdasarkan

kriteria *?7.

P Planning

2ila masalah teratasi pilih pertahankan

2ila masalah teratasi sebagian/belum teratasi lanjutkan

renpra *7 -*o inter0ensi

2ila dalam % kali e0aluasi ditemukan masalah keperawatan/masalah

kebidanan yang sama belum teratasi dan jangka waktu yang telah

ditentukan, maka diharapkan melakukan pengkajian keperawatan ulang

untuk memodifikasi *7 atau memilih diagnosa keperawatan yang baru,

kecuali untuk kasus ketergantungan alat medis yang lama seperti

termoregulasi bayi yang memerlukan incubator, disfungsi penyapihan

alat bantu nafas mekanis diagnosa keperawatan dapat dilakukan e0aluasi

%I


30/38

secara berkelanjutan dengan memodifikasi kriteria waktu sampai dengan

masalah teratasi.

%1. #orm 1%/'M(

$$

'encana pemulangan pasien -"ischarge planning, diisi saat pasien M')

a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin,, *o.'M,

"iagnosa Medis, 'uangan.

b. +anggal/jam M' ) +gl/2ulan/tahun Bam &&

c. 4lasan M' ) Keluhan utama saat M'd. +anggal dan jam dilakukan rencana pemulangan) +gl/2ln/+ahun

Bam &&

e. Perkiraan tanggal pemulangan pasien ) sesuai e0idence base, esuai

disposisi "PBP -#orm $%/'M(??, sesuai 4K 'E" +gk. 7hik "itiro

igli.

f. 'encana pemulangan)

•

Kegiatan)( Benis aktifitas yang boleh dilakukan ) yang tidak bertentangan

dengan klinis pasien: macam kegiatan olah raga, jenis pekerjaan,

eAercise.

( 4lat bantu yang digunakan dalam menunjang 4"> seperti tripod,

kursi roda, kruk

• dukasi kesehatan)

( Badwal kontrol ) +gl/bulan/tahun jam

( +empat kontrol ) Poliklinik 'E" +gk. 7hik "itiro igli

( Pemeriksaan penunjang lanjutan Pengambilan hasil P4,

treadmill, chocardiograpy, ndoskopi Pengetahuan dan

pemahaman efek samping obat) obat(obat yang dilanjutkan

dirumah seperti antibiotika, antihipertensi, antiangina.

( ?bat(obatan alternati0e) jika diperlukan dan direkomendasikan.

$


31/38

( Pencegahan terhadap kekambuhan ) tindakan mandiri meliputi :

diit, aktifitas,pemantauan obat, modifikasi lingkungan.

( +anda dan gejala yang perlu diwaspadai ) terkait serangan

berulang terhadap penyakit klinis pasien seperti, renjatan

stroke, serangan jantung berulang, mual(muntah yang berlebih,

perdarahan per0aginam yang abnormal.

( +indakan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke pelayanan

kesehatan seperti: pemberian nebuliDer, th/nitrat,

bedrest/imobilisasi.

( "iit : anjuran pola makan sesuai diit pasien seperti diit jantung+3, diit porsi kecil tapi sering +K+P pada hyperemisis

gra0idarum, diit rendah lemak jenisnya.....

( Pelayanan kerohanian ) sesuai dengan program 'umah akit,

jika diperlukan

• 'incian pemulangan diisi saat pemulangan pasien)

( +anggal pemulangan ) +gl/bln/tahun jam &&

( Pendamping ) keluarga yang bertanggung jawab &./petugaskesehatan jika diperlukan.

( +ransportasi yang digunakan) contoh: ambulance, kendaraan

pribadi.

( Hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang contoh)

radiologi &..tgl...., E!... .tgl...., K! ..... tgl...., P4&.. tgl

&

( Kondisi pasien saat pemulangan) ehat, sakit

• aat pengisian rencangan pemulangan hanis dibaca dan diketahui

oleh keluarga, dan ditandatangani oleh keluarga, perawat/bidan

penanggung jawab yang melakukan discharge planning.

%%. #orm =/'M(

$1

1


32/38

#orm orientasi pasien baru rawat inap dilakukan saat jam pertama pasien

menempati ruangan rawat inapnya)

a. Pada identitas diisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin,*o.'M, +anggal

orientasi, 'uangan.

b. Pada kolom materi orientasi terdapat 1= materi orientasi yang

diberikan diisi dengan mencentang- pada salah satu kolom 6a atau

+idak.

c. "itandatangam oleh penerima orientasi, pemben onentasi/perawat

penanggung jawab pasien.

%. #orm

1%C2/'M ($$

7atatan dukasi "an Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat inap diisi

oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K)

a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M.

b. Pada kolom penjelasan perawat /bidan memilih materi edukasi yang

diberikan dengan melingkari pilihan, tanda && : adalah ruang bagi

perawat perawati/bidan menulis materi edukasinya diluar materi

utama yang diberikan.

c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi.

d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7

-7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>.

e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang

-.

f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan

keluarga.

g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang

diberikan selain edukasi utama)

• Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.

• Pada kolom edukasi diisi tentang materi pokok edukasi.

%


33/38

• iapa yang di edukasi diberi kode) 1) untuk pasien, %) untuk

ayah/ibu, untuk suami/istri, = ) 4nak, C ) >ain(lain: tulis

hubungan dengan pasien.

• +empat ) 'uangan tempat edukasi.

• Metode dukasi diberi kode) 1) untuk edukasi, % ) "emonstrasi,

) >eaflet, = 4udio 0isual.

• 'espon diberi kode) ) +idak ada respon, % ) +idak paham -ingin

belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan ,

tapi tidak dapat menjelaskan sendin, = ) "apat menjelaskan apa

yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) thpat menjelaskan apa

yang telah diajarkan tanpa dibantu.

• *ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan,

!iDi, fisioterapi

III. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN MONITORING "2 JAM RUANG

ICU

A. Pendahuluan


sistematis terhathp semua kejadian pasien dalam kurun waktu tertentu secara jelas,

lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk member kemudahan bagi dokter

perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai

jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi

kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta

kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.

. Tu!uan

1. Menyaniakan persepsi dalam penulisan / pendokumentasian status pasien di

ruang 7E.

%. Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan

pasien dan tindakan yang telah dilakukan.


34/38

C. Pela#$anaan

1. Bam

Penulisan monitoring %= jam perawatan intensif digunakan %= jam mulai dari

pukul $8.$$ sampai dengan pukul $8.$$ hari berikutnya.

%. dentitas

2erisi *ama, tgl lahir(jenis kelamin, *o.7m, Baminan pembayaran +gl dan

atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur

dikurangi tahun pengkajian, tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.

. ntake2erisi kolom 2erat 2adan, riwayat/jenis alergi. Program cairan baik enteral

maupun parenteral selama %= jam, total 0olume, total kalon, protein, dan

lemak diisi oleh dokter 7E.

=. Pola 0entilasi

+ipe 0entilasi dan Konsentrasi $% yang diperlukan, jika menggunakan

0entilator ditulis program 0entilator, diisi oleh dokter 7E.

C. ?bat"iisi oleh dokter 7E ?bat enteral maupun parenteral. "iatur jam

pemberiannya oleh perawat 7E. Bika obat telah diberikan sesuai dengan jam

dan rutenya dilingkari dengan tinta merah.

8. Pemeriksaan penunjang

2erisi program laboratorium, radiologi yang akan dilaksanakan

G. 7atatan /lain(lain

?rder khusus dokter 7E terhadap pasien sesuai dengan kondisi pasien

F. >embar monitoring hemodinamik)

a. ?bser0asi dari pukul $8.$$ sampai $8.$$ han berikutnya.

b. *ilai setiap kolom pada waktu 1C menit.

c. ?bser0asi temperatur ditandai dengan O dan dihubungkan dengan ganis

sehingga berbentuk grafik dengan tinta hijau, masing(masing baris pada

=


35/38

temperatur bemilai %, nilai range temperature terdapat pada baris sebelah

kanan.

d. *adi ditandai dengan dihubungkan dengan ganis sehingga berbentuk

grafik dengan tinta biru, baris pada nadi bemilai 1$, range nilai pada baris

kiri.

e. +ekanan darah ditandai dengan 3 untuk sistolik 4 untuk diastolic

dihubungkan dengan garis merah sehingga berbentuk grafik, baris +"

bernilai 1$, pada lajur kiri.

f. *4P ditandai dengan R dihubungkan dengan garis merah sehingga

berbentuk grafik, baris *4P bernilai 1$, pada lajur kiri.I. ?bser0asi respirasi)

+ipe 0entilasi meliputi spontan, $% jenis/type pemberiannya, pola 0entilator:

PP, '', +3, #i$%, jumlah pencapaian repirasi pasien

1$. ?bser0asi)a. Kesadaran ) Kode 7M -7omposmentis, 4pt -4patis, om

-omnolent, tp -tupor, 7 -oporo coma, 7oma. b.

rama K! ) !elombang K! pada 1% sadapan, maupun pada bedside monitor, singkatan terdapat pada lembar %

monitoring.c. kala nyeri menggunakan 34 dengan rentang $(1$.d. 73P rentang mulai normal C(1C cm H%$.e. p?% ) dinyatakan normal tanpa kelainan paru L IC.f. Mata ukuran pupil kanan -', Kiri -> normal %( mm diisi ukuran

-mm dan reflek ; atau 55

g. !7 diisi nilai masing(masing parameter.h. 'isiko jatuh jika pasien dewasa scoring ) M??', 2ayi dan anak(

anak)

C


36/38

11. 7airan masuk)

a. Meliputi enteral dan parenteral jumlah tiapjamnya, kolom balance cairan)

Bumlah sub item enteral atau parenteral Bumlah enteral dan parenteralMemasang cairan barn ditandai segitiga kesamping warna hitam

Memasang cairan sambungan sisa cairan sebelumnya ditandai segitiga

ke samping warna biru

Memasang produk darah ditandai segitiga keatas wama merah

1%. 7airan keluar)

Erine, drain, 9", *!+. 2ila menggunakan irigasi kateter ) irigasi

masuk(irigasi keluar urine.1. 2alance cairan)

a. 7airan masuk enteral, parenteral dalam jumlah &&.ml.

b. 7airan keluar Erine, drain, 9",*!+ dalam jumlah &&. ml

c. 9> bed rest : 1$ ml/kg 221%= jam

Mobile) 1C ml/kg22/%= jam

4nak(anak N dan 1 tahun) $ ml O 22/%= jam

L 1 tahun( 1 tahun) $(umur O 22/%= jam

etiap kenaikan akibat demam /$ 7/hari S 1$ dan kebutuhan perhari

uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7

d. 2alance cairan 7M J 7K -7K ; 9> dalam jumlah ml,

2alance cairan sebelumnya diisi total balance %= jam hari

sebelumnya.

1=. Masalah pasien -KE ditulis dengan tinta merah, hasil lab, 4!",

radiologi ditulis sesuai jam pengambilan dengan tinta hitam.

8

a. balance

Bumlah seluruhnya

a. balance

Bumlah seluruhnya


37/38

1C. nstruksi cito ditulis pada kolom tindakan /obat dengan tinta hitam.

18. Penulisan #orm terintegrasi)

a. +anggal/Bam pencatatan perkembangan

Perawat(bidan menulis pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya.

7atatan perkembangan meliputi data)

) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun

sumber data lainnya, contoh) keluarga.

? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan

kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang) radiologi, E!,

7+ can, laboratorium, K!, !, Patologi klinik 4 ) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4,

Masalah Kebidanan -*omenklatur kebidanan

P ) Plan -perencanaan sesuai M7, Kebidanan -penatalaksanaan

sesuai inter0ensi 55 Plan do.

7atatan)

2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan terjadi

kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat ? 4 Psetiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif

dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya.

? 4 P dibuat kembali saat timbang terima

7ontoh)

G


38/38

2eri stempel +2K untuk laporan pada tenaga dokter 0ia telpon dengan

teknik 2 4 ', ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga dokter

yang dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu %= jam.

2eri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga kesehatan

lainnya dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap jawaban konsul.

Perawat dan bidan yang membuat ? 4 P untuk timbang terima

mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri.

b. 7atatan tindakan perawatan)Pada kolom identitas diisi ) nstalasi :Perawatan intensif, 'uangan )

7E, 4sal 'uangan, Hari rawat ke ) hari perawatan di 7E, pasien

pindahan kamar operasi dimulai ban ke ) $, Pasien pindahan ruangan

dimulai hari ke 1 -2edah dan non bedah

Pada jam pelaksanaan tindakan tindakan diisi paraf perawat yang

melaksanakan dengan inisial huruf dan sudah terdaftar di ruangan

7E.

1G. Prosedur in0asif dicatat pada kolom prosedur in0asi0e dan tube meliputi )

ukuran, lokasi dan tanggal.

1F. etiap parameter pengukuran harus dinilai, jib penilaian tidak dapat

dikeijakan dan atau tidak dinilai maka kolom parameter diberi tanda

minus hitain -(.

pedoman pencatatan dan penulisan dalam rekam medis

Documents