pedoman pelayanan rekam medis

BAB I

PENDAHULUANA. Latar Belakang

Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk

mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan

rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.

Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus didukung

dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan

seluruh Unit terkait.

Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan

Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi

suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.

B. Tujuan

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA

BUAH HATI CIPUTAT.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT meliputi Pendaftran

Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Buah hati Ciputat yang

terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting.

2. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,

anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan

medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,

maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.

3. Pendaftraan Poliklinik.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

4. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.

5. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang

dipinjam atau keluar.

6. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun

Rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan

Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah

pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau

pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006

3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir

Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran.

6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang

Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.

Unit Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT memiliki kebijakan dalam

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan

memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan

dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur opera-

sional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.

5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.

6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan

minimal satu bulan sekali.

8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin

Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.

9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi

Sekretaris Panitia Rekam Medis.

10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.

12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.

13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.

14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai

Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai

dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam

medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ).

17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi

100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).

18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM )

100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap

Sesuai dengan standar akreditasi .

21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib

Menggunakan tracer / pelacak / out guide.

22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen

Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk

Pelayanan.

23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM )

Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam

medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang

telah digunakan untuk pelayanan.

25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah

digunakan untuk pelayanan.

26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat

Efisiensi.

27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara

periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.

28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di

dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua)

tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.

29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian: a. Sisi atas dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan. b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.

C. sisi paling bawah dokumen penunjang.

30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di

Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat, terhadap setiap pasien baru.

31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas

kebutuhan terkini.

32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.

33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan

tindakan medis.

34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter

gigi dan pimpinan rumah sakit.

35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:

a. Pasien sendiri.

b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda

tangani pasien.

c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani

pasien.

d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat

persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.

36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan

BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang

filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman

dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.

37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:

a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan

Komite Medik)

b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)

c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari

direktur)

38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:

a. Data Sosial pasien

b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga

Selama 24 jam

40. .Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap

dan rawat Jalan

41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat

Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh

diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.

42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak

eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.

43. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.

44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis

pasien adalah :

a. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.

b. Dokter.

c. Perawat.

d. Petugas Rekam Medis.

e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi

f. Petugas Bagian Keuangan.

g. Petugas Farmasi

45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan

kasus

pasien : a. Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas

Fisioterapi e. Petugas Gizi

46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat

Pendaftaran

Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan

tindakan medis.

47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis

yang

dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul

yang

ada pada formulir Rekam Medis.

48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam

Medis.

49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan

ketent

uan RS.

50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek

sesuai

tanggal masuk pelayanan.

51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu.

Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi

lahir

9

Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

1.2. Unit Rekam Medis

1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana

Bagan Organisasi Unit Rekam Medis

10

PELAKSANA PENERIMAAN PASIEN BARU

PELAKSANA Retrieval DAN

PENYIMPANAN

PELAKSANA PELAPORAN

PELAKSANAPENGELOLAAN BERKAS REKAM

MEDIS

Direktur RSIA Buah Hati

MANAGER PELAYANAN

PJ. INSTALASIREKAM MEDIS

1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain

1. Eksternal

PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop

Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal

Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal11

REKAM MEDIS

PORMIKI DINAS KESEHATAN

KOMITE MEDIK

LABORATORIUM

KEUANGAN

PERSONALIA

HOUSKEPENG

MARKETING

FARMASI

KEPERAWATAN

RADIOLOGI

PELAYANAN MEDIK

2. Internal

Komite Medik : Komite Rekam Medis

Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik

Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan

Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan

laboratorium

Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan

perbekalan farmasi

Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi

Keuangan : Biaya dan tagihan pasien

Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketing

Personalia : Ketenagaan dan Diklat

Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Rekam Medis S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan

Tetap, masa kerja minimal 3 tahun

1 orang

2 Pelaksana Pelaporan dan

Coding

D III Rekam Medis/DIII /

SMU

Karyawan kontrak / tetap

Masa kerja sebagai pelaksana

rekam medis minimal 1 tahun

2 orang

3 Pelaksana Pengelolaan

Berkas Rekam Medis

DIII / SMU




1 orang

12

4 Pelaksana Penerimaan Pasien SMU /DIII




6 orang

5 Pelaksana Retrieval dan

Penyimpanan Rekam Medis

SMU




1 orang

1.2.2 Uraian Jabatan

I.2.2.1 Penanggung Jawab Unit Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan

Jenis Jabatan : Struktural

Atasan Langsung : Manajer PelayananMedis

Bawahan Langsung : Pelaksana

b. Hubungan kerja :

Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang

Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan

Front Office, Urusan Keuangan.

Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.

c. Tanggung Jawab :

Pengelolaan sumber daya rekam medis

Operasional Unit rekam medis

Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis

Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana

Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam

medis

13

Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah

disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan

dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah

ditetapkan.

Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan

(asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain )

Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis

Koordinasi internal dan eksternal

Perencanaan kebutuhan barang

Perencanaan kegiatan rekam medis

Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.

d. Uraian Tugas :

Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan

Unit rekam medis

Menyusun program kerja Unit Rekam Medis

Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis

Mengusulkan pedoman teknis kerja staf

Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)

Membimbing dan membina kinerja staf

Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam

medis dari ruangan

e. Wewenang :

Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf

Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan

rumah sakit maupun Komite rekam medis.

Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis

f. Persyaratan Jabatan :

Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis

Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis

Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap

14

Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru


Jenis jabatan : Fungsional

Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien

Atasan Tidak langsung : PJ. Unit Rekam Medis

Bawahan Langsung : -

b. Hubungan kerja :





c. Tanggung Jawab :

Penerimaan pasien baru

Kelengkapan identitas pasien

d. Uraian tugas :

1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission)

Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter

yang akan dituju

Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa bukti kartu

pasien lama untuk ditukarkan menjadi ADM LUNAS

Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang

telah disediakan

Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas

meregistrasi nama tersebut.

Membuat Kartu pasien dan label pasien

Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.

2. Pendaftaran Pasien Lama

Menerima kartu pasien/buku pasien

15

Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran

sesuai dokter yang dituju

Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien

Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.

Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah

dilengkapi oleh pasien

Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput

identitas pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer

setelah pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register

rawat jalan.

3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang

telah melakukan pelayanan.

Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis

menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.

4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD

Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk

mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat

pernyataan persetujuan dirawat dan surat keterangangan

menanggung biaya

Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.

Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan

atau kelas

Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .

e. Wewenang :

Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien

diantar atau dikirim ke ruang rawat inap.

f. Persyaratan jabatan :

Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat

Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel atau

word

16

Masa Kerja : -


I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis



Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis

Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan


b. Hubungan kerja :





c. Tanggung Jawab :

Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis

Kelengkapan pengisian identitas pasien

d. Uraian tugas :

Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.

Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi

Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis

Menjaga kerahasiaan rekam medis

Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan

Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang

menangani pasien

Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan

Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk

asuransi dll

Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter

Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap

17

Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif

ke inaktif

Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit

rekam medis.

Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.

Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat

poliklinik.

Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.

Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari

poliklinik.

Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat

jalan yang telah kembali dari poliklinik.

Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan,

menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam

medis telah kembali ke Uniti rekam medis.

Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik

dan ruang perawatan.

Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis

yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus

harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan

dan pelaporan

Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus

Obsgyn, Anak, dan Umum.

Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal

perawatan

Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM

Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi

Memasukkan data pasien rawat inap.

Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan

18

Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima

tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSIA

Buah Hati Ciputat (berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif

Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit

rekam medis

e. Wewenang :

Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.


Pendidikan formal : SMA dan sederajat

Pendidikan non formuliral : Komputer

Masa Kerja : -


I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis




Atasan Tidak langsung : Maajer Pelayanan


b. Hubungan kerja :





c. Tanggung Jawab :

Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif

berkas rekam medis

Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari

1x24 jam dari semua ruang perawatan

Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya

19

Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang

belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum

lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat

Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan

ditandatangani dokter yang merawat

d. Uraian tugas :

Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam

buku ekspedisi Rawat Inap.

Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir

untuk dibuat surat keterangan lahir

Asembling berkas rawat inap

Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus

BRM rawat inap.

Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM

Membuat indeks penyakit.

Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat

analisis kuantitatifnya.

Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan

Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit

rekam medis

Memperbaiki rekam medis yang rusak

e. Wewenang :

Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai

Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi

Menjaga kerahasiaan rekam medis

Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang

menangani pasien

Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan

Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter

Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap

20

Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif

ke inaktif


Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis

Pendidikan non formal : -

Masa Kerja : -


I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan




Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan


a. Hubungan kerja :





b. Tanggung Jawab :

Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.

c. Uraian tugas :

Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan

dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi

serta data kamar VK-OK-KT.

Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan

yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir

rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit

Membuat Laporan Interal dan Eksternal

Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan

21

Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada

Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan

secara manual.

Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain

rumah sakit yang memerlukan.

Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.

Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat

Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.

d. Wewenang :

Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari

kegiatan rumah sakit

Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis

baik internal maupun eksternal.

e. Persyaratan jabatan :

Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat

Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer

Masa Kerja : -


1.2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia

Rekam Medis.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008

/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.

22

5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di

Rumah Sakit.

BAB II REKAM MEDIS

II.1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :

23

Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik

yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan

fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang

diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)

Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan

suatu rumah sakit.(2)

Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,

rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan

mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta

akhirnya mudah dianalisa. (2)

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana

yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor

yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

II.3. Kegunaan Rekam Medis

II.3.1 Dilihat Dari Aspek

1. Aspek Administrasi

2. Aspek Medis

3. Aspek Hukum

4. Aspek Keuangan

5. Aspek Penelitian

6. Aspek Pendidikan

7. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

24

1. Untuk dokter yang bersangkutan :

Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai

keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-

langkah perawatan pengobatan selanjutnya.

Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah

dilakukan terhadap seorang pasien.

Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium,

radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya

diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis.

Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil

tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar

menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.

Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk

mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu

dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan

pengobatan.

Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara

tepat.

Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat

sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).

Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang

bersangkutan diganti/pindah.

Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya

dapat diambil dari berkas rekam medis.

Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-

langkah yang sudah dilakukan.

Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,

misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.

Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil

terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka

penyusunan kerja dan sebagainya.

25

2. Untuk Perawat :

Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh

dokter yang bersangkutan.

Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan

misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.

Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.

3. Untuk Rumah Sakit :

Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.

Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa

kedokteran dan siswa paramedis.

Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan

keputusan.

II.4. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum

yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang

menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29

tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:

Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan

praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan

kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan

ketentuan perundang undangan.

Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data

sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan

tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang

harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,

sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata

lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,

Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat

26

dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

II.5. Isi Rekam Medis

II.5.1 Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang- kurangnya memuat :

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang

penyakit yang diturunkan.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,

Rongen.

e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

f. Pengobatan atau tindakan.

g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

persetujuan tindakan bila diperlukan.

II.5.2 Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat ;

Identitas Pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,

Rongen.

Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.

Rencana penatalaksanaan.

27

Pengobatan atau tindakan.

Persetujuan tindakan jika diperlukan.

Catatan konsultasi.

Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.

Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.

Ringkasan pulang (Discharge Summary).

Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan.

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk

pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

II.5.3 Unit Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat



d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.

e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan atau tindakan.

h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat

darurat dan rencana tindak lanjut.

i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan.

j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada

pasien.

28

BAB III

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit

29

(Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam

medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat baik

untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang

medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan

satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf

medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi

yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan

menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang

lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor

cara unit petugas harus selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah

berkunjung ke RSIA Buah Hati Ciputat. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu

diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor rekam

medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2

(dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan

tetap memakai nomor rekam medis yang lama.

Sumber nomor di RSIA Buah Hati Ciputat akan di keluar secara manual oleh

petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang

mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan 999999.

III.2. Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap

pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah

dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu

pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap,

bukti layanan untuk pembayaran pasien,

III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.

Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien baru akan diberikan

nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang

lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai

dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika

30

perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap

jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak

diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RSIA Buah Hati

Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur

pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi atau

anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama,

tanggal masuk, nama dokter yang merawat.

III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam

medis bayi baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang

lahir dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai

jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan

diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi

sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang

persalinan OK atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama

by.ny sesuai identitas ibunya terlebih dahulu.

III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.

Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa

numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang

penyimpanan yang tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis,

tetapi berkas rekam medis rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang

penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih

desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak

sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk

jenis kelamin laki – laki.

BAB IV

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

IV.1. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus 31

memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga perlu

ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas

pencatat adalah :nama pasien harus lengkap, bila pasien sudah berkeluarga maka

disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP, PASPORT dan lain-lain. RSIA Buah

Hati Ciputat dalam sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama

langsung. Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami ,dan apabila

pasien anak-anak maka penanggung jawab adalah nama ayah.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan diikuti

penanggungjawab yaitu suami

Contoh : Ny. Siti Aminah – Tn. Joko

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko,Tn

b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai

nama pasien itu sendiri

Contoh : Nn Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah,Nn

c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama

penanggung jawab yaitu Ayah

Contoh : An.Budi – Tn.Joko

Diindeks : Budi An- Joko Tn

d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai

nama orang tua yaitu nama ibu

Contoh : By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko

Diindeks : Siti Aminah By Ny – Joko Tn

e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan

memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka

penulisannya diikuti almarhum nama suaminya

32

Contoh : Ny.Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko Tn.(Alm)

f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama

ibu yaitu ditulis nama By Ny , hingga pada saat pulang belum mempunyai

nama,maka pada saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut akan

diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah diinput

maka akan dirubah sesuai nama pasein yang sudah ada namanya.

Contoh : By Ny.Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah By Ny

g) Petunjuk silang

Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan

kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang

dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2

macam yaitu langsung dan tidak langsung.

Contoh : Amrozi alias Muklas

Diindeks : Muklas X Amrozi

h) Gelar – gelar

Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks

Contoh : RA Kartini

Diindeks : Kartini,RA

i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam

mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama

dalam tanda kurung.

Contoh : Suyitno Notonegoro,SH

Diindeks : Notonegoro Suyitno ,(SH)

j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar ,jika hal tersebut benar-benar

diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :

Contoh : Mayor Suyitno Kusumo

Gubernur Sutiyoso

33

Diindeks : Kusumo Suyitno (Mayor)

Sutiyoso (Gubernur)

IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya

Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan

berkas rekam medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem

komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan

melihat pada data dasar pasien yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu

Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan

didalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara

manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien

secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server. Tetapi sejak berdiri

RSIA Buah Hati Ciputat tidak menggunakan KIUP berupa kartu tetapi menggunakan

Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas pasien diinput

kedalam komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut yang

dijadikan KIUP untuk mencari data jika pasien tidak membawa buku kesehatannya.

Dan diprint out berdasarkan abjadnya.

BAB VPENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

34

V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan

antara seluruh berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas IGD.

Kebaikannya :

Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :

Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.

Petugas rekam medis tidak 24 jam.

V.2. Jangka Waktu Penyimpanan

Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu

5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan (2)

Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif

disimpan selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan

pelayanan maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang

dan persetujuan tindakan medis.(2)

V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan

menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif

yang berada di belakang bagian pendaftaran.

V.4. Kode Warna dan Penomoran

V.4.1 Kode warna

Pengkodean warna dibagi menjadi dua :

1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.

Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya.

Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :

o Kuning untuk tahun 2006

35

o Orange untuk tahun 2007

o Biru Muda untuk tahun 2008

o Pink untuk tahun 2009

o Merah untuk tahun 2010

o Hijau Tua, untuk tahun 2011

o Ungu untuk tahun 2012

o Biru Tua untuk tahun 2013

Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari

kode warna nomor nol / kode warna perak.

2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam medis.

Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di setiap rak

penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99.

Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu :

o Orange untuk angka 0

o Biru Muda untuk angka 1

o Merah untuk angka 2

o Hijau Tua untuk angka 3

o Pink untuk angka 4

o Ungu untuk angka 5

o Biru Tua untuk angka 6

o Pink Tua untuk angka 7

o Kuning untuk angka 8

o Hijau Muda untuk angka 9

V.4.2 Penomoran

Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor

untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6

digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien.

Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali

36

dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis

BAB VI

PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN 37

BERKAS REKAM MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam

medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk

kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian

ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar

(Outguide)

Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk

kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian

ataupun untuk kasus di pengadilan.

Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai

prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk

keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas

tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah

terima.

VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah

proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan

harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit

Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan

ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan

kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk

disimpan.

VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis

38

Pengamanan berkas rekam medis :

Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain

petugas rekam medis.

Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali

atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam

Medis.

Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi

medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat

kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah

dokter yang merawat pasien bersangkutan.

Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa

merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas

rekam medis.

Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti

rekam medis.

Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,

sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah

sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :

1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis

atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan

berkas yang rusak.

2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.

3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.

4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,

sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,

petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

39

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar

berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan

dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang

berkepentingan.

Kegiatan ini dilakukan untuk :

Menjamin berkas pasien tidak hilang.

Mempercepat penyiapaan data.

Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang

merawat.

Kegiatan ini dilakukan dengan cara:

1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain


2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas

izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam

Medis.

3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi

medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat

kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung

jawab pasien yang merawat pasien bersangkutan.

BAB VII

40

PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya

dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang

berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana

pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap

wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter

dan tenaga kesehatan lainnya :

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang

melayani pasien di rumah sakit.

Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.

Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung

terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga

laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga

kesehatan lainnya.

Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,

petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan

sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

RSIA Buah Hati Ciputat menggunakan simbol atau tanda khusus untuk

memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat

segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan

dengan kebutuhan pemakaian yaitu :

Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau

membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada

folder yang bersangkutan.

Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.

Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul

41

luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta

warna merah.

Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis

alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan.

Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan

dengan tinta warna merah atau hitam.

Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume

medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu

Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,

Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-

lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan

dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang

bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat

dimengerti.

Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan

medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan

rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif.

Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien,

perawat, pasien dan atau keluarga pasien.

VII.5. Pembuatan Visum et Repertum

Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari

penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik

hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan

keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.

42

RSIA Buah Hati Ciputat tidak malakukan visum et repertum pemeriksaan luar

pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke

rumah sakit Pemerintah yaitu RSP. Fatmawati atau RSPN Cipto Mangunkusumo.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter

dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit

dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.

Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:

a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan

membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang

bersangkutan.

b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir

asuransi.

c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter

penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.

d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi

lengkap.

e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap

kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan

menandatangani buku tanda penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan

saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat

operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam

berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

43

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar

pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan

berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas

pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter

penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis

yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis

dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling

telat dicatat setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang

dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang

terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode

perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta

tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan

penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai

dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah

perkembangan pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari

rumah sakit. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan

keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi

penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut

bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.

Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam

masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan

kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis

44

tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab

dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak

boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan

oleh dokter penanggung jawab pasien yang merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan

Kepada Pasien

Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien

tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.

Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada

dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap

yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien,

materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada

berkas rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,

jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis

harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila

terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan

pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan

catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang bersangkutan.

BAB VIII

45

PELAPORAN

VIII.1. Laporan Internal

Laporan Intern berupa laporan rutin

VIII.1.1 Laporan Rutin

Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:

Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter

dan penunjang medis.

Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).

Laporan triwulan program standar mutu (PPM).

Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO,

TOI, GDR, NDR.

Laporan bulanan kematian.

Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.

VIII.2. Laporan Eksternal

b. Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan

formulir standar pelaporan sebagai berikut :

RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit

Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai

kegiatan Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan Unit

darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan

radiologi, penguji kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja,

keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.

RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap

formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat

inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk

masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien

Keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati

untuk masing-masing kelompok.

46

RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan

Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat

jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk

masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut

golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah

kunjungan.

RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit

Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap

rumah sakit.

RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit

Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan

rumah sakit.

RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data

Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data

Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi

Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien

rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari

tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan

November.

RL2c, Data Status Immunisasi

Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari

formulir RL2a

RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit

Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,

Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas

Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan

RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit

Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan

Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.

RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit

Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit

47

RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial

Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.

Laporan Keluarga Berencana

Laporan Kematian

a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa

dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir

standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan

ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam

sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,

yaitu :

Pasien umum (RL 2.1)

Pasien obstetri (RL 2.2)

Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal

Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan dengan jenis

data yang dikumpulkan :

1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1

Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit

berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang

dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai

dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.

2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b

Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun sekali

pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai

tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun

laporan.

3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c

Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status

48

immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan keadaan mulai

tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan.

4. Data Inventarisasi – formulir RL3

Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada

RL3 merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31

Desember setiap tahunnya.

5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti

formulir data individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir

RL2.1, RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah

Sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1-10 bulan Februari, Mei,

Agustus dan November.

VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal

Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang

ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah Sakit

dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c)

dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq.

Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat :

Bagian Informulirasi Pelayanan Medik

Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI

Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9

Kuningan Jakarta Selatan

b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan

didaerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:

Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.

Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II

49

Puskesmas dan BKKBN

Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh

Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan kepada

pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang bersangkutan.

Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat

inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.

Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan

lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit.

c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran

pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip.

Tetapi saat ini RSIA Buah Hati belum mengirim Laporan sampai ke

Departemen Kesehatan hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan.

Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan

Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan

awal minggu pertama tiap bulannya.

BAB IX

ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS50

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1 Pasien Baru

1) Kewajiban Pasien Baru

Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap

dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).

Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).

2) Alur Pasien Baru

Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek ,

rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar dibagian

informasi atau pendaftaran.

Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan maupun

tidak.

Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk

mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien yang

berobat bukan pada dokter kebidanan.

Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi pasien

bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya dan di timbang

berat badannya oleh petugas peneriman pasien.

Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan

pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :

Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi

pihak rumah sakit sebelumnya.

Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.

2) Kewajiban Pasien Lama

Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap

dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).

51

Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).

3) Alur Pasien Lama

1) Pasien Perjanjian

Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl

lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu

dan waktu kehadiran.

Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,

rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi

untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup

menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan

informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.

Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau

KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada

petugas pendaftaran.

Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien

anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas

peneriman pasien.

Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat

poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.

Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

2) Pasien Tanpa Perjanjian

Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan

Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan

menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien

yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.

Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi

pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan

pasien.

Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien

anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas

52

peneriman pasien.

Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat

poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.

Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1 Pasien Baru

1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar

Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.

Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas

pendaftaran / perawat IGD.

2) Alur Pasien Baru

Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.

Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.

Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan

lengkap dan benar .

Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat

IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau

langsung dirujuk ke RS lain.

Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.1.3.2 Pasien Lama

1) Kewajiban Pasien

Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.

2) Alur Pasien Lama

Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.

Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.

Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas

IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien tersebut .

Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat IGD,

pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang lainnya

53

atau langsung dirujuk ke RS lain.

Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSIA Buah Hati

Ciputat adalah :

Pasien kebidanan dan kandungan.

Pasien anak.

Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.

Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau perempuan

yang bisa ditangani dan dirawat oleh RSIA Buah Hati.

b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan

Rujukan dari Bidan Praktek.

Dokter praktek diluar Rumah Sakit,

Dokter Unit Gawat Darurat.

IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap

Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan dirawat oleh dokter

atau rujukan dari luar datang kebagian informasi ( Tempat Pendaftaran Pasien dengan

membawa surat pengantar.

Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat inap jika

pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan nomor registrasi

pasien rawat inap jika pasien lama berkas rekam medis akan dikeluarkan oleh

petugas rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor registrasinya saja.

Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya

perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.

Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai,

asuransi atau jaminan perusahaan.

Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.

Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan

54

biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama

kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih

cepat untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.

Pasien diantar petugas keruang perawatan.

IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh

Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan

pasien dapat dilanjutkan di rumah.

Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa

( pembebasan tanggung jawab RSIA Buah Hati Ciputat ) terhadap pasien

pulang paksa.

Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.

Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan

tempat kontrol.

Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

IX.3.1 Pasien Baru

Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk

mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.

Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu yang

harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat.

Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku

register.

Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /

Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang

dituju pasien.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan

urusan administrasi dibagian kasir.

Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk

dibawa pulang.

55

Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku

pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.

Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan , dapat dikeluarkan kembali

untuk :

Berobat ulang

Pengisian Resume

Pendidikan, dan

Penelitian

Keperluan lain,

IX.3.2 Pasien Lama

Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada petugas

pendaftaran untuk digunakan mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih

dahulu.

Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran

untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak

penyimpanan.

Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /

Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang

dituju pasien.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan

urusan administrasi dibagian kasir.

Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk

dibawa pulang.

Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku

pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.

Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian

kasir.

Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat

dikeluarkan kembali untuk :

■ Berobat ulang

56

■ Pengisian Resume,

■ Pendidikan, dan

■ Keperluan lain

IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

IX.4.1 Pasien Baru

Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, formulir kesanggupan

Biaya untuk mendapatkan nomer Rekam Medis dan nomor register.

Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Ekspedisi rawat

inap dan Berkas Rekam Medis.

Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.

Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.

Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis

dikembalikan kebagian Rekam Medis.

Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy

untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.

Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian

Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling ). Lalu di indeks

penyakit.

Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan

/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian

Resume ,Pendidikan dan Berobat ulang.

IX.4.2 Pasien Lama

Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui

nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.

Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /

penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh


Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi

outguide ( petunjuk keluar ).

57

Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan

Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas

rekam medis atau perawat.

Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas

Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.

Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian

disusun ( assembling ), diberi indeks penyakit

Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat

dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan

berobat ulang.

BAB X

KOMITE REKAM MEDIS

58

X.1. Pengertian

Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari

dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan

kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis

bermutu langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis

RSIA Buah Hati Ciputat adalah pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan

Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :

Ketua : Dr. Vrilia Adirasari

Sekretaris : PJ. Unit Rekam Medis

Anggota : Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ.

Poliklinik.

X.3. Hak dan Wewenang

Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis yang

memenuhi standar yang telah ditetapkan.

Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.

Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak

memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan

menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang

diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.

Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi

dan bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.

59

Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSIA Buah Hati Ciputat

Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.

Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.

Memonitor pengisian berkas rekam medis.

Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam

medis dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan

untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.

Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis,

pembuatan indeks dan tersedianya berkas rekam medis dari semua pasien.

Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan

bentuk berkas rekam medis.

Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan

pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit.

Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi

kebijakan, pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada

perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.

Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah

keluar rumah sakit pada bulan yang lalu.

Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.

Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang

meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.

Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,

mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan

tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

BAB XI

PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

60

XI.1. Pengertian

Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat

mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat.

Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan

rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap

terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.

Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat

(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai

menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan

Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan

Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :

Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.

Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan

kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.

Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).

Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.

Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan

kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai

prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang

61

diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam

medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas

pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan

dimana pasien dirawat.

Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas

rekam medis, meliputi :

kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,

antara lain :

Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana

Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.

Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume

Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir

Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan

Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar

Anestesi, Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.

Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah

yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada

mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis

akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan

mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.

Analisa kualitatif meliputi:

a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,

paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.

b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan,

isi rekaman.

Indikator Analisa Kualitatif meliputi :

1. Kejelasan masalah dan diagnose

62

2. Masukan yang konsisten

3. Alasan pelayanan

4. Persetujuan tindakan medis

5. Data informasi tepat waktu

6. Tulisan terbaca

7. Singkatan baku

8. Tinta, catatan jelas

9. Hindari kesenjangan pengisian

Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit

kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan

bidang pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data

2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.

Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan

Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang

Rekam Medis

No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/ FREKUENSI

A Kelengkapan Diagnosis Terapi ada Laporan operasi

ada Laporan anesthesi

ada Riwayat penyakit

dan pemeriksaan fisik ada

Resume medis ada

Cek kembali setiap berkas pasien pulang

Cek listAda/lengkapBila tidak lengkap hubungi dokternya/perawatnya

Setiap berkas pasien yang pulangSampling setiap tiga bulan sekali

63

Tindakan harus ada informed consent

B Rekam Medissiap pakai

- Dapat ditemukan tempatnya setiap saat

- Berkas rawat jalan untuk pasien baru harus sampai di poli 10 menit, pasien lama 5 menit.

- Berkas rawat inap untuk pasien baru/lama siap 5 menit.

- Keluar dari rak paling lama 1 minggu

-Monitor waktu anatara pasien datang dan berkas sampai di poli/ruangan

-Pencatatan waktu dengan pendaftaranCek pasien datang dan berkas siap pakai (dengan formulir khusus)Cek tracer

Sampling 10 berkas setiap 3 bulan dalam 2 shift

C Kerahasiaan Rekam medis dan berkas yang terkait tidak boleh :dipakai oleh orang-orang yang tidak berhak / dibawa keluar RS

Cek tempat sampah dilihat bila ada lembar-lembar yang salah

Cek di dalam :-Kantor RM-RS

Cek 2 bulan sekali:Kantor RM RS

D Keamanan Ruang kantor dan ruang penyimpanan RM hanya untuk petugas RM

Cek apakah ada orang-orang lain selain petugas di ruang RM

Apakah ada berkas yang tercecer, catat namaMemonitor orang-orang lain

Mulai dari :PoliRuangan Dilaksanakan teratur acak 1 X seminggu

E Penomoran Tidak ada nomor dobel

Cek buku laporan nomor-nomor dobel

cek pasien lama/baru (komputer)

Terus menerus

F Hasil-hasil Penunjang Medis Pasca Rawat

Hasil penunjang medis pasca rawat masuk berkas 3 hari setelah hasil tiba di kantor rekam medis

Setiap hari memasukkan hasil laboratorium yang diterima

Catat tanggal terima dan masukkan hasil laboratorium ke dalam berkas

1 minggu setiap 3 bulan

64

G Pemaparan Informasi

Pemaparan hanya dengan persetujuan tertulis dari pasien atau wali

Cek SOP dan buku ekspedisi.Setiap permintaan formulir di dokumentasi kan

Sampling berdasarkan buku ekspedisi sejumlah 10 berkas

H Penjajaran berkas

Berkas harus dijajarkan 24 jam setelah berkas diterima di RM

Cek di ekspedisi

15 berkas setiap 3 bulan

I Koding harus yang tepat

Harus tepatJumlah kodingKoding tindakan dan penyakit

Cek kesalahan mengkoding

Sampling 1 x 2 bulan 10 berkas/bulan (tgl. 15_)

XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

XI.7.1 Evaluasi Mortalitas

Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan

jumlah kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.

XI.7.2 Evaluasi Morbiditas

Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan

untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan

pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.

Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan

”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.

Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada

umumnya menggunakan data sebagai berikut ;

Averege Length of Stay by DRGS

Averege Length of Stay Post Operative

Averege Length of Stay Tracer Condition

Infection Rate Post Operative

Post Operative Death Rate

Maternal Mortality Rate

65

Infant Mortality Rate.

Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan

untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari

suatu kematian.

XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :

a. Net Death Rate (NDR)

Angka Kematian Netto (Net Death Rate)

Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentuNDR = x K Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)

Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentuGDR = x K

Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)K = 100

c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate

Juml Pasien Obstetri yang meninggalMDR / MMR = xK

Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)K = 100

d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)

Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakitIDR / IMR = xK

Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)

66

K = 100

e. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)

Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan 20 minggu atau lebih

FDR = x K Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentuK = 100

f. Neonatal Death Rate (NDR)

Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)

Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu28 hari setelah lahir

NDR = x K Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)

Total Kematian setelah Operasi *)PODR = x 100 Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)

Total Kematian AnestesiADR = x 100 % Total pasien anestesi yang diberikan

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta.

2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di

67

Indonesia Revisi II. DepKes RI: Jakarta.

Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

Pelayanan Kesehatan

68

pedoman pelayanan rekam medis

Documents