péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · jakou cestou se toxické látky...
TRANSCRIPT
![Page 1: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/1.jpg)
Péče o intoxikované dítě
Lenka Dostalová Kopečná
![Page 2: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/2.jpg)
Současný stav ohrožení dětí toxickými látkami
• 50% akutních dotazů na Toxikologické informační centrum v Praze – děti do 15 let
• Hospitalizace, výplach žaludku, a další invazivní zásahy
• Děti -nejohroženější část populace akutními otravami, počet se během let nesnižuje
![Page 3: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/3.jpg)
Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí?
• 99% cesta perorální – léky, rostliny
(batolata se seznamují s okolím)
• 86 % akcidentálně z aktivity dětí
• Experimenty s drogami, trvalé užívání
• Otravy alkoholem, závislosti
![Page 4: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/4.jpg)
Jakými látkami se dětí nejčastěji intoxikují?
• Léky – děti v nejnižších věkových skupinách - záměna za sladkosti, či napodobování chování dospělých
• Jde často o méně nebezpečné látky –
kontraceptiva, benzodiazepiny, analgetika,
nesteroidní antirevmatika, antibiotika,
expectorancia, fluorid sodný
![Page 5: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/5.jpg)
Jakými látkami se dětí nejčastěji intoxikují?
• Starší děti - suicidální úmysl – vysoce
toxické léky – paracetamol, tricyklická antidepresiva, neuroleptika
• Často koktejly léků v kombinaci s alkoholem – závažný průběh
• Drogy – marihuana, pervitin, heroin, kokain, lysohlávka, durman
• Toluen – čichání
![Page 6: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/6.jpg)
Jakými látkami se dětí nejčastěji intoxikují?
• Domácí čistící a kosmetické přípravky – nebezpečné zejména ty obsahující kyseliny a louhy.
• Přípravky pro motoristy – Fridex, brzdové kapaliny – obsahují ethylenglykol
• Přípravky pro zahrádkáře – organofosfáty, přípravky k hubení hlodavců na bázi warfarinu
• Rostliny a jejich části – podoba s jedlými
![Page 7: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/7.jpg)
Dětské intoxikace a možnosti prevence
• Dominantní důvod – neopatrnost při skladování léků a domácích přípravků chemického charakteru
• Obal léků či chemického přípravky – bezpečnostní uzávěry.
• CAVE přelévání nebo přesypávání obsahu originálních balení do jiných nádob
![Page 8: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/8.jpg)
Dětské intoxikace a možnosti prevence
• Vzhled přípravku – připomínající potravinu nebo nápoj – dražé a tablety vzhledu bonbónů a bezbarvé tekutiny
(kyseliny a louhy) vypadající jako voda.
• Nebezpečné – lampové oleje s barvou i vůní ovocného sirupu – riziko aspirační bronchopneumonie i po vypití nepatrného množství
![Page 9: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/9.jpg)
Dětské intoxikace a možnosti prevence
• Uskladnění – uzamčené skříňky nejbezpečnější
• Selhání dohledu – dítě o samotě třeba i na krátko, dohled otce, předvánoční, jarní úklid – intoxikace čistícími prostředky
• Sociálně ekonomické faktory – bydlení v malém prostoru, nezaměstnanost rodičů, nižší příjmové skupiny
![Page 10: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/10.jpg)
Dětské intoxikace a možnosti prevence
• Stresové situace – mladiství (nešťastná láska, obava z reakce rodičů)
• počet stoupá v souvislosti se školním
vysvědčením
• Často nejde o demonstrativní sebevraždu- požití toxické dávky léků
![Page 11: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/11.jpg)
Jak postupujeme ?
• Základní cíle
• Prevence další absorpce
• Podání protijedu (antidota)
• Urychlení eliminace
![Page 12: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/12.jpg)
Jak postupujeme?
• Zabezpečení dýchacích cest, dýchání a cirkulace podle všeobecných zásad resuscitace
• Anamnéza: co, kolik, kdy, jak, proč? průběh od požití …
• Fyzikální vyšetření: vědomí, vitální znaky, zornice, kůže zápach, ústní dutina
![Page 13: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/13.jpg)
Jak postupujeme ?
• Zabezpečení i.v. přístupu a odběr materiálu: moč (močový katetr), zvratky. Krevní obraz, koagulace, ionty, glykémie, astrup, kreatinin, JT, osmolalita
• Monitorování vitální funkcí
• Kontakt s Toxikologickým informačním centrem
• Zabránění absorpce
![Page 14: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/14.jpg)
Jak postupujeme ?
• Dekontaminace povrchu (kůže, oči) pokud jsou vstupní bránou – oplachy vodou nebo FR 15 – 20 minut
• Dekontaminace GIT – odstranění obsahu žaludku
• Zvracení - mechanicky - chemicky Tct. Ipecacuanhae (do 1 r. 10 ml, 1-12 r. 15 ml, nad 12 r. 30 ml) Nutné co nejdříve po požití!
![Page 15: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/15.jpg)
Jak postupujeme při otravách u dětí?
• Kontraindikace zvracení
• Absolutní: porucha vědomí, požití žíravin – kyseliny, louhy, ropné produkty, toxiny s rychlým nástupem neurol. symptomatol.
• Relativní: velmi malé dítě nebo PM retardované dítě – riziko aspirace, požití saponátů, závažné choroby srdce a plic
![Page 16: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/16.jpg)
Jak postupujeme při otravách u dětí?
• Výplach žaludku
• Diskuse na téma zda jej provádět již v primární péči – nutnost 2-3 osob, obava, že nedostatečně vyprázdněný žaludek by mohl být příčinou zvracení během transportu, zkracující se čas dojezdu záchranné služby
• Význam do 1 hod. po požití - u léků
![Page 17: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/17.jpg)
Jak postupujeme při otravách u dětí?
• Výplach žaludku
• Komplikace: aspirace, arytmie, laryngospasmus
• Kontraindikace: požití kyselin a louhů, nafty, benzínu, lampového oleje a pěnivých látek (detergenty, saponáty)
![Page 18: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/18.jpg)
Jak postupujeme při otravách u dětí?
• Laváž FR 10-15 ml/kg až do úplného vyčištění žal. obsahu
• Odběr vzorku na toxikologii
• Na závěr 1. dávka aktivního uhlí – 1g/kg
• Při poruchách vědomí nutná endotracheální intubace na ochranu před aspirací při možném zvracení
![Page 19: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/19.jpg)
Aktivní uhlí
• Renesance
• Nejúčinnější eliminační metoda
• Žádné vedlejší účinky
• Dávka 1g/kg
• Většina látek je dobře absorbovatelná
• NE: kyanidy, těžké kovy, silné kyseliny a louhy, alkoholy
• Podání do 1 hod. po požití !
![Page 20: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/20.jpg)
Jak postupujeme?
• Projímadla – diskuze a vhodnosti a účinnosti
• Celková střevní laváž – isotonické tekutina R 25 ml/kg/h sondou do žaludku tak dlouho až konečníkem odchází čirá tekutina
• Vhodná u látek, kdy je aktivní uhlí neúčinné (iontové roztoky, kyanidy, depotní a retardované formy léků)
![Page 21: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/21.jpg)
Jak postupujeme ?
• Forsírovaná diuréza
• Vylučování látky ledvinami, nízká vazba na bílkoviny
• Diuréza 3-5 ml / kg /h
• Furosemid 1 mg /kg opakovaně
• Podmínka: normální vnitřní prostředí, patřičný krevní volum, normální funkce ledvin
![Page 22: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/22.jpg)
Jak postupujeme?
• Změny pH moči
• Ovlivnění disociačních konstant toxických látek tak, aby se nereabsorbovaly v tubulech
• Alkalinizace moči - bikarbonát sodný – bolus 4,2% 4 ml/kg a následně kontinuálně 7-13 mmol/ 100 ml –pH moči 7-8, pH séra > 7,45
• Barbituráty, salicyláty
![Page 23: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/23.jpg)
Jak postupujeme?
• Změny pH moči
• Acidifikace – kyselina askorbová, chlorid amonný (amfetamin, chinin)
• U dětí ne tak často
![Page 24: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/24.jpg)
Jak postupujeme?
• Extrakorporální eliminační metody
• Hemodialýza – salicyláty, barbituráty,
toluen, alkoholy
• Hemoperfuze – cyklická antidepresiva, paracetamol, teofylin, barbituráty
![Page 25: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/25.jpg)
Jak postupujeme ?
• Antidota
• Organofosfáty – atropin
• Blokátory Ca kanálů – CaCl2
• Betablokátory – glukagon
• Opiáty - naloxon
• Cyklická antidepresiva – fysostigmin
• Paracetamol – N-acetylcystein
![Page 26: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/26.jpg)
Jak postupujeme ?
• Antidota
• Amanita phaloides - silibin, benzylpenicilin
• Těžké kovy – dimerkaptopropanol
• Benzodiazepiny – flumazenil
• Jed na krysy – K vitamin
• Ethylenglykoly, methylakohol – fomepizol- kompetitivní inhibit.alkoholdehydrogen.
• Saponáty – Sab simplex
![Page 27: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/27.jpg)
Některé specifické otravy
• Alkohol
• Stadia: ecxcitační, hypnotické, narkotické, asfyktické, zástava dechu, smrt – u dětí 2 promile
• Hypoglykemie, hyperosmolalita, iontové dysbalance
• Infuze s glukózou, kontrola iontů a ABR, porucha dýchání-Naloxon (Intrenon)
• Problém stále mladších dětí
![Page 28: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/28.jpg)
Některé specifické otravy
• Benzodiazepiny
• Často v kombinaci s jinými drogami
• útlum, zpomalení psychomotoriky, setřelá řeč, ospalost, ataxie, bradypnoe, apnoe, koma, ale i neklid a agresivita
• Antidotum – flumazenil
• Rozvoj závislosti
![Page 29: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/29.jpg)
Některé specifické otravy
• Kanabinoidy: marihuana, hašiš
• Toxická dávka 0,5 – 3 g
• Excitace, ztráta sebekontroly,halucinace, sopor, kóma, mydriáza bez fotoreakce, tachykardie, dysrytmie – u menších dětí, teplota až hypertermie, třes,hyperglykemie
• Terapie symptomatická, Diazepam při křečích
![Page 30: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/30.jpg)
Některé specifické otravy
• Psychostimulancia: pervitin, amfetamin, crack, extáze kokain – p.o.,.i.v., šňupání
• Hyperpyrexie, tachykardie, dysrytmie, hypertenze, edém plic, mydriáza, sucho v ústech, pocení, mrazení polyurie, nauzea, zvracení, hematurie až ASL, fibrinolýza, rabdomyolýza (u extáze). Kóma a hypotenze, bradykardie – prognosticky závažné
![Page 31: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/31.jpg)
Některé specifické otravy
• Psychostimulancia
• Toxická hladina 200-600 ug/kg
• Terapie – výplach žaludku u otravy kokainem – pylorospazmus, nutno za intubace
• Pervitin, kokain – betablokátory, forsírovaná diuresa
![Page 32: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/32.jpg)
Některé specifické otravy
• Opioidy
• Heroin, morfin, kodein, braun – i.v., šňupání, kouření, inhalace
• Mióza, útlum dýchání kóma, svědění kůže a nosní sliznice, rash, urtika, hypotermie, bradykardie, dysrytmie, hypotenze, oligurie až anurie, retence moči, edém plic, křeče
![Page 33: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/33.jpg)
Některé specifické otravy
• Opioidy
• Terapie - Naloxon (Intrenon) při poruše dýchání, oxygenoterapie, event. UPV, léčba šoku, dysrytmie, při křečích diazepam, přesná bilance příjmu a výdeje tekutin
![Page 34: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/34.jpg)
Některé specifické otravy
• Halucinogeny: lysohlávka, LSD, syntetické halucinogeny – extáze
• LSD a synt. halucinogeny p.o., houby syrové, sušené či jejich extrakt – 5-15 plodniček
• Halucinace, tachykardie, dysrytmie, hypertenze,horečka, pocení, mydriáza, slinění, nystagmus, analgezie, kóma, křeče
• Lysohlávka, bradykardie, hypotenze, polyurie, halucinace - létání
![Page 35: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/35.jpg)
Některé specifické otravy
• Halucinogeny
• Terapie – výplach žaludku + aktivní uhlí, diazepam, antipsychotika, stabilizace oběhu a ventilace, fixace pacienta !
![Page 36: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/36.jpg)
Některé specifické otravy
• Těkavé látky : toluen, xylen – inhalace
• Lokální dráždění – slzení kašlání, bolesti hlava, závratě, poruchy koordinace, svalová slabost, palpitace, tachykardie, porucha vědomí, hypotenze, edém plic
• Při i.v. podání kolaps, šok, akutní hemolýza
• Riziko udušení při inhalaci (polyetylenový sáček)
![Page 37: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/37.jpg)
Některé specifické otravy
• Těkavé látky
• Terapie: symptomatická – zajištění oběhu a ventilace, antiarytmika
![Page 38: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/38.jpg)
• Toxikologické informační středisko
• Telefon 224 919 293
![Page 39: Péče o intoxikované dítě - telemedicina.med.muni.cz · Jakou cestou se toxické látky dostávají do těla dětí? •99% cesta perorální – léky, rostliny (batolata se](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041517/5e2c21aafe1b71781325973a/html5/thumbnails/39.jpg)
Děkuji za Vaši pozornost