PCEAPCEA--czy wpływa na czas pobytu choregoczy wpływa na czas pobytu choregow szpitalu?w szpitalu?

Hanna Misiołek

Katedra AnestezjologiiIntensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny

ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIAZ BÓLEM POOPERACYJYM

• Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z bólempooperacyjnym:

– Prawidłowe szkolenie personelu medycznego ipielęgniarskiego 1-5

– Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6

– Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA orazzewnątrzoponowej podaży leków 2-6

– Stosowanie protokołów sporządzonych na piśmie 1-5

– Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych 1-6

1.The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych(Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the workingparty on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, 1990.

2.IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, 1992.3.Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer

interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, 1997.4.EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998.5.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant.

Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-616.Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.

Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr 92-0019.Rockville, MD.1992.

Sedacja

0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz

MSSA

Analgezja

Bólanalgetyk

wlew i.v.

Wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie

pooperacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju oraz zakresu

zabiegu operacyjnego i powinien zostać przyporządkowany do

jednej z czterech kategorii.

Zabieg operacyjny z kategorii IIInp.torakotomia

metamizol p.r. lubparacetamol p.r. lub

morfina s.c.

ZnieczulenieOgólne

paracetamol i.v lubmetamizol i.v.

(wlew ciągły/bolus)

tramadol lubmorfina s.c/i.v./

PCA /PCEA

+/-

przed zabiegiem operacyjnym

po zakończeniu zabiegu(doba zabiegu i 1. doba)

w późniejszym okresie(następne dwie doby)

paracetamol p.o. lubmetamizol p.o. lub

ketoprofen p.o.tramadol p.o.

+/-

Co to jest PCA ?

• PCA (Patient Controlled Analgesia) – podaż lekuprzeciwbólowego przez pacjenta - w odróżnieniu od NCI (NurseControlled Analgesia).

• Metoda ta została wprowadzona do praktyki szpitalnej w latach70-tych jako terapia poprawiająca skuteczność leczenia bólu wokresie pooperacyjnym.

• Przyjęcia leku dokonuje pacjent wtedy, kiedy występują (lubnasilają się) dolegliwości bólowe.

• PCA nie określa drogi podania leku –(doustna,podskórna , dożylna, zewnątrzoponowa).

• W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się drogędożylną, nieco rzadziej zewnątrzoponową .

• Wybór podyktowany jest szybkością działania leku -lek podany dożylnie działa szybko i dośćprzewidywalnie

• Do prowadzenia przeciwbólowej terapii metodą PCAkonieczne jest stosowanie specjalnych pompinfuzyjnych zawierających tę opcję podaży leku.

Kiedy zastosować PCA, PCEA?

Najczęstszym wskazaniem do zastosowania tej formy terapii jest

występowanie silnych dolegliwości bólowych, które mogą być:

1/ skutkiem przebytej operacji lub dużego urazu

2/ następstwem zaawansowanej choroby nowotworowej – doszacunkowej oceny zapotrzebowania na leki u chorych, u którychplanuje się ustawienie leczenia w warunkach ambulatoryjnych(terapia doustna, po odpowiedniej korekcji dawki z formydożylnej preparatu na doustną)

3/ wynikiem przykrych i/lub bolesnych zabiegów diagnostycznych

4/ porodu ( podaż dożylna silnie i krótko działających opiodów, np.remifentanyl)

• najlepiej zorientowany w rodzaju i natężeniu bólu oraz jakościi częstotliwości ewentualnych jego zaostrzeń jest sam pacjent

• zadanie personelu- zaprogramowanie parametrów pompy, któreuniemożliwią choremu przedawkowanie leku, zapewniając mujednocześnie pewną swobodę w zakresie czasu i częstotliwościpodawania poszczególnych dawek.sprawować nadzór nad pacjentem, jak w przypadkukażdego innego leczenia przeciwbólowego (kontrola parametrówżyciowych, obserwacja ewentualnych działań niepożądanych).

• PCA jest alternatywą dla tradycyjnej terapii podawania leków: nazlecenie lekarza (w równych odstępach czasu) czy (niestety,) nawyraźną prośbę pacjenta

Założenie metody

Obecnie stosuje się dwie techniki PCA:

1/ podaż leku odbywa się wyłącznie na życzenie pacjenta(dawkowanie leku w postaci bolusów)

2/ podaż leku odbywa się poprzez wlew podstawowy idodatkowo podawane bolusy.

Charakterystyka urządzeń PCA

System do stosowania leków w trybie PCA składa się z

pompy infuzyjnej wyposażonej dodatkowo w przycisk dla

pacjenta.

Pompa taka musi zawierać oprogramowanie pozwalające naustalenie:

- bolusa pacjenta

- czasu karencji (lock-out)

- bolusa klinicznego

- wlewu podstawowego

- limitu całkowitej dawki zliczanej w ustalonym okresie czasu

- dawki indukcyjnej (wstępnej, podawanej jednorazowo)

LZM + opioid ( E.B.M. – I poziom )

Blokady centralne

istotna poprawa skuteczności okołooperacyjnej analgezjiistotne wydłużenie okołooperacyjnej analgezjiwydłużenie TTFA(time to first analgesic dose )

istotne zmniejszenie zapotrzebowania na systemowe analgetyki

Kehlet H i wsp. Am. J. Surg., 2002Curatolo M, Sveticic G, Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002Schug S, Acute Pain, 2006

neostygmina,siarczan magnezuketaminamidazolamadenozyna

LZM

+

W rdzeniu kręgowym:

70 % to receptory mi

24 % receptory delta

6 % to receptory kappa

fentanyl petydyna morfina

nakładaniem się efektuprzeciwbólowego

Zastosowanie mieszaniny opioidui l.z.m. podawanych z.o.

Synergizm leków w wywoływaniu analgezji

zmniejszenie dawek poszczególnych leków,niższa częstość objawów niepożądanych (dla opioidów)mniejszy wpływ na układ krążeniawydłuża czasu analgezji

DOBÓR PACJENTA

Zdaniem organizacji zajmujących się bezpieczeństwemprocedur medycznych następujące grupy chorych nie są

dobrymi kandydatami do stosowania PCA:

• Noworodki i niemowlęta

• Małe dzieci

• Osoby starsze oraz osoby o upośledzonych funkcjachpoznawczych

• Pacjenci otyli, z astmą, bezdechami nocnymi

• Chorzy przyjmujący leki wchodzące w interakcje zopioidami

Bezpieczeństwo metody i jej ograniczenia

PCA jest bezpieczną metodą terapii pod warunkiem prawidłowego

jej przeprowadzenia.

Incydenty powikłań i działań niepożądanych wynikają z:

• Niewłaściwy dobór pacjenta

• Błąd obsługi/awaria sprzętu

• Podaż leku przez osobę postronną

WAŻNE!

Niezależnie od zabezpieczeń (limity godzinowe,czas karencji), podstawą bezpiecznegoużytkowania PCA jest :

• dobra znajomość metody

• wnikliwe i dokładne monitorowanie pacjentaprzez personel medyczny.

Przy prawidłowym stosowaniu metody obejmującym :

• właściwy dobór pacjentów

• odpowiednie przeszkolenie personelu

• stosowanie dobrej jakości sprzętu

metoda PCA stanowi bardzo skuteczną i bezpieczną metodęterapii przeciwbólowej.

W porównaniu z konwencjonalnym sposobem leczenia bóluopioidami, jako jedyna daje możliwość indywidualizacjileczenia i doboru skutecznej dawki leku.

Czy skraca? Dowody pośrednie!

• Doniesienia sprzeczne!

• Mniejsze zapotrzebowanie na opioidy iv-mniej działań ubocznych i powikłań

• Wysoka skuteczność analgezji-mniejpowikłań

• Konieczność dalszych badań, na dużych,jednorodnych grupach chorych,

• Czas hospitalizacji-trudna zmienna dooceny, wpływ ma wiele czynników

Dziękuję!