pbl oe putrek

7/23/2019 Pbl Oe Putrek

1/7

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )

KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KLFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : KTA

Tanggal Lahir : 14/ 08/ 1974Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekeraan : Pe!agang

"uku #angsa : $n!%nesia

Agama : &in!u

"tatus Perka'inan : (enikah

Alamat : #r Puseh "a!ing "empi!i

N%) *ekam (e!ik : 1+0+40

,iagn%sa : -titis .ksterna ,iusa "initra

Tanggal ke P%liklinik : *au 9 "eptemer +012

Tanggal Kunungan : Jumat 11 "eptemer +012

II. ANAMNESA

Keluhan Ua!a"N3eri !i telinga kiri)

R#$a%a Pen%a Se&a'an"

Pasien !atang ke P%li T&T *" $n!ra !engan keluhan n3eri pa!a

telinga kiri seak + hari 3ang lalu) N3eri !ikatakan hilang timul !an ti!ak

sampai menganggu aktiitas tetapi terka!ang merasa n3eri saat memuka

mulutn3a Pasien uga mengeluhkan liang telinga kiri se!ikit gatal

gataln3a !irasakan su!ah 5 hari 3ang lalu !an pasin mengaku kerap

memersihkan liang telingan3a menggunakan cotton bud (alat pemersih

1


2/7

telinga6) Pasien mengatakan kemarin meng%rekng%rek kupingn3a ukup

keras) Pasin uga mengeluh telinga er!engung seak 1 hari 3ang lalu)

Pasien ti!ak mengeluhkan !emam) *i'a3at atuk pilek !an n3eri

tengg%r%kan uga !isangkal %leh pasien) Pasien men3angkal ter!apat

ri'a3at keluar airan !ari !alam telinga)

R#$a%a Pen%a Dahulu"

Pasien ti!ak pernah memiliki ri'a3at pen3akit erat ri'a3at

sinusitis 6 ri'a3at rinitis 6asma 6 ri'a3at trauma pa!a telinga 6

ri'a3at pen3akit pa!a telinga seelumn3a 6

R#$a%a Pen%a Kelua'a"

,i keluarga 3aitu suami pasien memiliki ri'a3at sakit telinga + ulan

3ang lalu !ikatakan telinga sering keluar air)

R#$a%a Ale'#"

Pen!erita men3angkal a!an3a ri'a3at asma alergi terha!ap !eu

makanan tertentu maupun terha!ap %at%atan tertentu)

R#$a%a Pen*aan "Pasien elum a!a menari meng%ati untuk keluhan 3ang !irasakann3a)

R#$a%a P'#*a+# +an S,#al

Pen!erita merupakan se%rang pe!agang nasi) ,itempat kera maupun

tetangga pen!erita !ikatakan ti!ak a!a mengeluh keluhan serupa) Pasien

ti!ak mempun3ai ri'a3at mer%k%k ataupun minum alk%h%l) Pasien uga

mengaku memiliki keiasaan meng%rek ke!ua liang telingan3a

menggunakan cotton budkurang leih setiap hari setiap.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tan+a #al"

Kea!aan Umum : #aik

Kesa!aran : %mp%s mentis

Tensi : 110/80 mm&g

Na!i : 84 ;/menit

"uhu: 5


3/7

Sau, Gene'al "

Kepala : N%rm%ephali

(uka : "imetris parese nerus asialis /

(ata : Anemis / ikterus / relek pupil =/= is%k%r

T&T : "esuai status l%kalis

Leher : Pemesaran kelenar lime / Pemesaran kelenar

par%tis / Kelenar tir%i! 6

Th%rak : %r : "1"+ tunggal reguler murmur >

P% : ?esikuler =/= *h%nki / @h /

A!%men : ,istensi 6 #U =6 N hepar/lien ti!ak teraa

.kstremitas : !alam atas n%rmal

Sau, L&al#,"

Tel#na"

#agian Telinga Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula,e%rmitas 6 hiperemis

6 e!ema 6

,e%rmitas 6 hiperemis

6 e!ema 6

,aerah preaurikula

&iperemis 6 e!ema 6

istula 6 ases 6 n3eri

tekan tragus 6

&iperemis 6 e!ema 6


tekan tragus 6

,aerah

retr%aurikula

&iperemis 6 e!ema 6


tekan 6

&iperemis 6 e!ema 6


tekan 6

(eatus akustikus

"erumen 6 e!ema 6

hiperemis 6 urunkel 6

%t%rea 6

Se'u!en () e+e!a ()

h#0e'e!#, () urunkel6

sekret 6 air kekuningan

(emran timpani

*etraksi 6 ulging 6

per%rasi 6 %ne % light

=6 p%sisi am 2

*etraksi 6 ulging 6

per%rasi 6 %ne % light

=6 p%sisi am 7

H#+un"

Pemeriksaan &i!ung &i!ung Kanan &i!ung Kiri

&i!ung Luar #entuk N6 $nlamasi 6

n3eri tekan 6

!e%rmitas 6)

#entuk N6 $nlamasi 6

n3eri tekan 6

!e%rmitas 6)

5


4/7

*in%sk%pi Anteri%r

?estiulum N N

,asar kaum nasi

me!ia

#entuk N6 muk%sa

hiperemi 6)

#entuk N6 muk%sa

hiperemi 6)(eatus nasi me!ia (uk%sa hiperemi 6

sekret 6 k%nka nasi

me!ia N6 massa 6

sekret 6)

(uk%sa hiperemi 6

sekret 6 k%nka nasi

me!ia N6 massa 6

sekret 6)

(eatus nasi ineri%r (uk%sa hiperemi 6

e!ema 6

(uk%sa hiperemi 6

e!ema 6

K%nka nasi ineri%r (uk%sa hiperemi 6

e!ema 6

(uk%sa hiperemi 6

e!ema 6

"eptum nasi ,eiasi 6 en!a asing

6 per!arahan 6)

,eiasi 6 en!a asing

6 per!arahan 6)

Ten'&an"

#agian Keterangan

(uk%sa ukal hiperemis 6 massa 6

(uk%sa gigi hiperemis 6 massa 6

Palatum !urum !an palatu

m%le&iperemis 6 massa 6

(uk%sa aring&iperemis 6 e!ema 6 massa 6 granul 6

ulkus 6

T%nsil &iperemis 6 ukuran T1T1 !etritus 6

I. DIAGN1SIS KERJA"

-titis .ksterna !iusa "inistra = "erumen A"

. DATA KELUARGA

,ata keluarga pen!erita terantum pa!a tael !i a'ah ini:

N. Na!a Jen#,

Kela!#n

U!u' Hu*unan

Kelua'a

Pe&e'2aan

1) $ @a3an Ketut @arsita L 4< th "uami Pega'ai s'asta

+) Ketut Tinggal Ariani P 41 th $stri Pe!agang

5) $ K%mang Alit L +0 th Anak Pelaar

4) Ni (a!e "ur3ani P 17 th Anak Pelaar

4


5/7

STATUS S1SIAL EK1N1MI

Pen!erita a!alah se%rang Pe!agang nasi ampur !engan pen!apatan

perulan kurang leih *p 1)000)00000) Pen!erita telah menikah !an

memiliki se%rang !ua %rang anak) "aat ini pen!erita tinggal !i rumah

ersama !engan suami !an anakanakn3a) "uami pen!erita ekera seagai

pega'ai s'asta pa!a salah satu perusahaan !i ,enpasar !an pen!apatan

per ulann3a kurang leih sekitar *p) +)200)00000) Pen!apatan pen!erita

!an suamin3a terseut ukup untuk memia3ai pen!erita eserta !ua

%rang anakn3a huungan !engan suamin3a eralan aik serta huungan

!engan tetangga !ikatakan aik)

LINGKUNGAN FISIK

Kesehatan lingkungan !i sekitar pen!erita seara keseluruhan ukup aik)

*umah pasien merupakan rumah milik pria!i) *umah ter!iri !ari 5 kamar

ti!ur 1 kamar man!i !apur !an halaman pekarangan) Atap rumah

teruat !ari genteng !engan !in!ing tem%k permanen !an lantai eralaskeramik) Pekarangan rumah !an kamar terlihat ersih karena selalu

!iersihkan seara rutin iasan3a ketika hari liur) Kasur pasien !an

keluarga a!alahspring bed !engan sprei kain 3ang rutin !iganti setiap +

minggu sekali) ?entilasi !an penaha3aan !i !alam ruangan aik)

Keluarga pasien menggunakan listrik !ari PLN !an sumer air ersih

!i!apatkan melalui P,A() ,apur keluarga pasien ter!apat pa!a sisi

elakang rumah) Keluarga pasien iasan3a menggunakan k%mp%r gas

untuk kepentingan memasak) Keluarga menggunakan @ !u!uk !an

ter!apat ak untuk penampungan air) "aluran pemuangan pun su!ah

permanen)

I. DENAH RUMAH

2

P.L$N$&K( ,APU*


6/7

II. RESUME

"e%rang perempuan 41 tahun!atang P%li T&T *" $n!era !engan keluhan

n3eri pa!a telinga kiri seak + hari 3ang lalu) N3eri !ikatakan hilang

timul !an ti!ak sampai menganggu aktiitas tetapi terka!ang merasa

n3eri saat memuka mulutn3a) Pasien uga mengeluhkan liang telinga kiri

se!ikit gatal gataln3a !isarakan su!ah 5 hari 3ang lalu !an pasin

mengaku kerap memersihkan liang telingan3a menggunakan cotton bud

(alat pemersih telinga6) Pasien mengatakan kemarin meng%rekng%rek

kupingn3a ukup keras) Pasin uga mengeluh telingan er!engung seak 1

hari 3ang lalu) Pasien ti!ak mengeluhkan !emam) *i'a3at atuk pilek

!an n3eri tengg%r%kan uga !isangkal %leh pasien) Pasien men3angkal

ter!apat ri'a3at keluar airan !ari !alam telinga) Pa!a pemeriksaan isik

telinga kiri pasien !i!apatkan a!an3a geala klinis %titis eksterna erupa

pera!angan pa!a meatus akustikus telinga kiri 3aitu ter!apat serumen

e!ema !an hiperemi) Pa!a pemeriksaan hi!ung !an tengg%r%k !i!apatkan

kesan tenang)

III. SARAN

1) Pen!erita !ieritahu ah'a se!ang mengalami ineksi pa!a telinga luar

!an !iingatkan mengenai kemungkinan kekamuhan 3ang mungkin

tera!i pa!a pen!erita)

+) (enaga keersihan !iri !an menaga k%n!isi tuuh agar tetap ugar

!engan rain er%lahraga makan makanan 3ang ergiBi !an

eristirahat ukup) (enaga keersihan lingkungan sekitar termasuk

lingkungan rumah !an tempat kera)

pbl oe putrek

Documents