pbl edema tegar fix

7/24/2019 Pbl Edema Tegar Fix

1/18

Tegar Maulana (1102014263)

1. Memahami dan menjelaskan sistem kapiler darah

1.1. Definisi kapiler darah

Kapiler adalah tempat pertukaran bahan antara darah dan sel jaringan, bercabang secara

ekstensif untuk membawa darah agar dapat dijangkau setiap sel. (Fisiologi Manusia,

Sherwood

Kapiler adalah setiap pembuluh halus !ang menghubungkan arteriol dan "enula.

dindingn!a berlaku sebagai membran semipermiable untuk pertukaran berbagai

substansi antar darah dan cairan di jaringan (Kamus Dorland

Kapiler darah adalah pembuluh darah !ang halus dan berukuran kecil !ang berhubungan

langsung dengan sel#sel jaringan tubuh. Kapiler merupakan saluran mikroskopik untukpertukaran nutrien dan $at sisa diantara darah dan jaringan. Dindingn!a bersifat

semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi. (Fisiologi %anong

Arteri& 'emb. Darah !ang membawa darah dari jantung ke organ

Arteriol& 'ohon) pemb. Darah !ang semakin kecil, dengan berbagai cabang men!alurkan

darah ke berbagai bagian tubuh. *rteriol adalah cabang#cabang arteri kecil saat mencapaiorgan !ang didarahi

Kapiler& +abang#cabang arteriol di dalam organ, pembuluh tempat terjadin!a pertukaranantara darah dengan sel sekitarn!a.

1


2/18

Venula& Kapiler#kapiler !ang men!atu kembali

Vena& %abungan dari "enula#"enula kecil !ang men!atu !ang nantin!a membentuk "enabesar !ang mengalirkan isin!a ke jantung

(Sherwood (9thEd)

Arteriol !apiler dan "enula secara kolektif disebut mikrosirkulasi, karena pembuluh#

pembuluh ini han!a dapat dilihat dengan mikroskop

2


3/18

1.. Struktur dan jenis kapiler darah

'embuluh kapiler adalah pembuluh mikroskopik !ang membentuk jalinan !ang

menghubungkan arteriol dengan "enula. Kapiler merupakan pembuluh !ang ideal

sebagai tempat pertukaran bahan antara darah dan sel jaringan#jaringan, karena memiliki

percabangan !ang luas sehingga dapat dijangkau oleh setiap sel.

Kapiler darah memiliki diameter lumen - m dan tebal dinding 1 m !ang terbuat

dari satu lapis sel endotel. Struktur dinding ber"ariasi dai satu organ ke organ lain.

Dinding kapiler adalah endotel selapis tipis sehingga gas dan molekul seperti oksigen,

air, protein dan lemak dapat mengalir melewatin!a dengan dipengaruhi oleh gradien

osmotik dan hidrostatis. 'ada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung ujung jari

terdapat hubungan langsung antara arteri dan "ena tanpa diperantai kapiler. /empat

hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

'ermeabilitas kapiler bergantung pada sel endotel !ang men!usun kapiler dan

juga karakteristik fisika kimiawi seperti misaln!a ukuran, muatan dan bentuk dari $at

!ang melintas. 0eberapa molekul seperti 2 dapat berdifusi sedangkan !ang lainn!a

secara aktif ditranspor melalui protein carrier.

Kapiler darah dibagi menjadi 3 jenis, !aitu&

Kapiler kontinu & /idak pun!a fenestrata, terkadang memperlihatkan

han!a "esikel "esikel pinositosis dan mempun!ai lamina basal. 4enis ini

ban!ak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru, susunan saraf pusat,

timus dan kulit.

Kapiler fenestrata & Ditembus oleh pori pori relatif besar !ang ditutupi

diafragma. Sel sel ini juga mempun!ai "esikel pinositotik dan dibungkus

oleh lamina basalis !ang kontinu. Kapiler fenestrata terletak dalam

kelenjar endokrin, pankreas dan lamina propria usus. 'embuluh ini juga

men!usun glomerulus ginjal.

3


4/18

Kapiler sinusoid5kapiler diskontinu& Kapiler ini lebih besar daripada

kapiler fenestrata ataupun kapiler kontinu. Kapiler ini dibungkus oleh

lamina basalis !ang tidak kontinu dan sel endoteln!a tidak mempun!ai

"esikula pinositosis. 0an!ak dijumpai dalam hati, limpa, nodus limfatikus,

sumsum tulang dan korteks suprarenalis.

# Sel endotel di kapiler otak bersifat taut erat sehingga tidak ada pori agar tidak menembus

kapiler (sawar darah#otak protektif

# Sebagian besar kapiler di otot rangka 6 otot paru dapat dilewati bahan kecil larut air

seperti ion glukosa asam amino mudah melewati pori berisi air ini tapi protein plasma

tidak dapat menembusn!a sedangkan 2 dan +2 mudah melewati.

# Kapiler !ang lebih bocor seperti di ginjal dan usus halus selain memiliki celah sempit

antar sel endhotel terdapat juga rongga besar fenestrasi untuk pergerakan cairan seperti

pembentukan urin dan pen!erapan makanan

# 7ndotel sel hati bersifat diskontinu dimana terdapat sinosoid saluran besar seperti padahati dimana hati adalah tempat sintesis protein sehingga protein mudah melewatin!a

1.3. Fungsi kapiler darah

*lat penghubung antara pembuluh darah arteri dan "ena

/empat terjadin!a pertukaran $at#$at antara darah dan cairan jaringan.

2ksigen dan $at#$at makanan dimasukkan ke dalam sel melalui pembuluh

kapiler. 8at#$at ini digunakan sel untuk memperoleh energi dengan cara

pembakaran.

Mengambil hasil#hasil dari kelenjar

4


5/18

Men!erap hasil makanan !ang terdapat di usus

Men!aring darah !ang terdapat di ginjal

1.9. Sirkulasi kapiler darah

Kapiler merupakan tempat ideal untuk meningkatkan difusi karena keciln!a jarak

difusi memamksimalkan luas permukaan dan waktu untuk pertukaran. 0eberapa faktor !ang

meningkatkan difusi kapiler &

1. Dinding kapiler sangat tipis (1 mikrometer, garis tengah kapiler kecil (:#;

mikrometer, jarak tiap sel dengan kapiler dekat (


6/18

cairan interstisium dengan jenis dan derajat pertukaran diatur oleh sifat#sifat membran plasma

sel.

'ertukaran melewati dinding kapiler antara plasma dan cairan interstisium umumn!a bersifat

pasif. Satu#satun!a transpor !ang melewati sawar ini !ang memerlukan energi adalah transpor

"esikular !ang terbatas. Karena dinding kapiler sangat permeabel sehingga cairan interstisium

memiliki komposisi sama seperti darah arteri !ang datang. 'ertukaran antara darah dan jaringan

melewati dinding kapiler berlangsung melalui dua cara !aitu difusi pasif dan bulk flow.

Difusi pasif menuruni gradien konsentrasi adalah mekanisme utama untuk pertukaran masing

masing $at terlarut. Karena di #e$agian $e#ar dinding !apiler tida! terdapat #i#te% tran#por

&ang diperantai oleh pe%$awa maka $at#$at terlarut berpindah melalui difusi mengikuti

penurunan gradien konsentrasi. Komposisi kimiawi darah arteri diatur untuk mempertahankan

konsentrasi masing masing $at terlarut di tingkat !ang akan meningkatkan perpindahan masing

masing $at dalam arah !g benar.

Sewaktu sel#sel menggunakan 2 dan glukosa, darah secara terus menerus

mendatangkan pasokan segar nutrien penting, mempertahankan gradien konsentrasi !ang

mendorong difusi netto dari darah ke sel. Secara bersamaan, difusi netto +2 dan $at

sisa metabolik dari sel ke darah dipertahankan oleh produksi kontinu $at sisa tersebut

dan oleh pengeluaran bahan oleh darah. Seiring dengan peningkatan akti"itasn!a, sel sel

meningkatkan antara lain pemakaian 2 dan menghasilkan lebih ban!ak +2. al ini

menciptakan peningkatan gradien konsentrasi untuk 2 dan +2. Sehingga lebih

ban!ak 2 berdifusi keluar darah ke sel dan lebih ban!ak +2 mengalir berlawanan.

Bulk flowmerupakan suatu proses 'iltra#i #uatu "olu%e pla#%a $e$a# protein

!ang kemudian bercampur dengan cairan interstisium dan kemudian direabsorpsi.

Dinding kapiler berfungsi sebagai pen!aring dengan cairan mengalir melalui pori berisi

air. Ketika tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan di luar makan cairan terdorong

keluar melalui pori dalam suatu proses !ang disebut ultra'iltra#i*pabila tekanan !ang

mengarah ke dalam melebihi tekanan ke arah luar maka terjadi perpindahan netto cairan

dari interstisium ke kapiler melalui pori pori dan dikenal sebagai proses rea$#orp#i

. Memahami dan menjelaskan aspek biokimia dan fisiologi cairan

.1. @nsur A @nsur biokimia dalam cairan

+airan !ang bersirkulasi di seluruh tubuh di dalam ruang cairan intrasel dan

ekstrasel mengandung elektrolit, mineral dan sel.

7lektrolit merupakan sebuah unsur atau sen!awa !ang jika melebur atau larut di

dalam air atau pelarut lain akan pecah menjadi ion dan mampu membawa muatan

listrik. 7lektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation dan ion negatif (anion.

1. Bon positif ( kation

6


7/18

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Ca, sedangkan kation utama

dalam cairan intraselular adalah potassium (K.Suatu sistem pompa terdapat di dinding

sel tubuh !ang memompa keluar sodium dan potassium ini.

. Bon negati"e ( anion

*nion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (+l# dan bikarbonat (+23#,

sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat ('293#.

Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intin!a

sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler

tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.

1. Catrium

Catrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam

mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma& 13-#19-m7E5liter. Kadar

natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme&

=eft atrial stretch reseptor

+entral baroreseptor

enal afferent baroreseptor

*ldosterone (reabsorpsi di ginjal

*trial natriuretic factor

Sistem renin angiotensin

Sekresi *D

Catrium dapat bergerak cepat antara ruang intra"askuler dan interstitial maupun ke

dalam dan keluar sel. *pabila tubuh ban!ak mengeluarkan natrium (muntah,diare

sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertaikekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air

dan natrium dari cairan interstitial. *pabila kehilangan cairan terus berlangsung, air

akan ditarik dari dalam sel dan apabila "olume plasma tetap tidak dapat dipertahankan

terjadilah kegagalan sirkulasi.

. Kalium

Kalium merupakan kation utama (GG? di dalam cairan ekstraseluler berperan

penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. 4umlah kalium dalam

tubuh sekitar -3 m7E5kg00 dimana GG? dapat berubah#ubah sedangkan !ang tidak

dapat berpindah adalah kalium !ang terikat dengan protein didalam sel.

Kadar kalium plasma 3,-#-,< m7E5liter, kebutuhan setiap hari 1#3 m7E5kg00.Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi

ekstraseluler.7kskresi kalium lewat urine H


8/18

9. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, ;


9/18

/ekanan !ang bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstitium. /ekanan

ini cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler. /ekanan hidrostatik cairan

interstitium dianggap 1 mmg.

Te!anan o#%oti! +airan inter#titiu% (,*i)

Sebagian kecil protein plasma !ang bocor ke luar dinding kapiler dan masuk ke ruang

interstitium dalam keadaan normal akan dikembalikan ke dalam darah melalui sistem

limfe. Camun apabila protein plasma secara patologis bocor ke dalam cairan

interstitim, misaln!a dalam keadaan histamin akan memperlebar celah antarsel selama

cedera jaringan, protein#protein !ang bocor menimbulkan efek osmotik !ang cenderung

mendorong perpindahan cairan ke luar dari kapiler dan masuk ke dalam cairan

interstitium.

Dengan demikian, dua tekanan !ang cenderung mendorong cairan ke luar kapiler adalah

tekanan hidrostatik kapiler dan tekanan osmotik cairan interstitium. Dua tekanan !ang

cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler adalah tekanan osmotik kapilerdan tekanan hidrostatik cairan interstitium.

3. Memahami dan menjelaskan edema

3.1. Definisi edema 7dema adalah peni%$unan +airan #e+ara $erle$ihandiantara sel#sel tubuh atau di

berbagai rongga tubuh. Keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari hari !ang

terjadi sebagai akibat !etida!#ei%$angan 'a!tor 'a!tor &ang %engontrol

perpindahan +airan tu$uh antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler !ang

men!ebabkan retensi natrium dan air, pen!akit ginjal serta berpindahn!a air dari

intra"askular ke interstisium.

3.. Klasifikasi edema

1. 7dema lokalisata (edema lokal

/erbatas pada organ atau pembuluh sarah tertentua.Ekstremitas (unilateral, obstruksi pada "ena atau pe%$uluh li%'emisaln!a&

o /rombosis "ena dalam

o 2bstruksi oleh tumor

o =imfedema primer

o 7dema statis pada ekstrimitas tumpuh

9


10/18

b.Ekstremitas (bilateral), biasan!a pada e!#tre%ita# $awahI,$#tru!#i "ena +a"a

in'erior

o /ekanan akibat asites massif5masa intra abdomen

o Muka (facial edema & obstruksi pada "ena ca"a superior dan reaksi alergi

o *sites (cairan rongga peritoneal

o idrotoraks (cairan dirongga pleura

. 7dema %eneralisata (edema umum

'embengkakan terjadi pada seluruh tubuh5sebagian besar tubuh penderita. 'ada

ekstremitas bawah, terutama setelah berdiri lama dan disertai dengan edema pada paru

hingga kelainan jantung. 'ada mata terutama setelah bangun tidur mengakibatkan

kelainan ginjal dan gangguam ekskresi natrium. *sites, edema pada ekstremitas dan

skrotum men!ebabkan sirosis atau gagal jantung

Selain itu, edema juga dapat dibedakan menjadi &a. 7dema Bntaseluler

7dema !ang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adan!a

nutrisi sel !ang adekuat.

b. 7dema 7kstraseluler

7dema !ang biasan!a disebabkan oleh kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang

interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan

dari interestitium ke dalam darah

7dema berdasarkan penekana pada kulit dapat dibedakan menjadi edema pitting dan

edema non pitting.

7dema pitting

7dema pitting mengacu pada perpindahan air interstisial oleh tekanan daripada

kulit !ang meninggalkan cekungan. Setelah tekanan dilepas pada kulit, perlu

beberapa menit bagi cekungan ini untuk kembali pada keadaan semula. 7dema

pitting sering terlihat pada sisi dependent seperti sokrum pada indi"idu !ang tirah

baring.

7dema non pitting

7dema non pitting terlihat pada area lipatan kulit !ang longgar seperti periorbitalpada wajah. 7dema non pitting apabila kulit diberi tekanan, bagian itu akan

segera kembali ke bentuk semula.

*sites merupakan bagian dari edema. *sites adalah penimbunan cairan secara

abnormal di rongga peritoneum. 'ada dasarn!a penimbunan cairan di rongga peritoneum

dapat terjadi melalui mekanisme dasar !akni transudat dan eksudat.

3.3. %ejala 7dema

10


11/18

o 0engkak, mengkilat, bila ditekan timbul cekungan dan lambat kembali seperti semula

o 0erat badan naik, penambahan ? kelebihan ringan, penambahan -? kelebihan

sedang, penambahan ;? kelebihan berat

o *dan!a bendungan "ena di leher

o 'emendekan nafas dan dalam, pen!okong darah (pulmonar!.

o 'erubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan

pernapasan (pada edema cerebral !ang berhubungan DK*

o C!eri otot !ang berkaitan dengan pembengkakan

o 'eningkatan tekanan "ena ( J 11cm H2 2

o 7fusi pleura

o Den!ut nadi kuat

o 7dema perifer dan periorbita

o *sites

3.9. 'en!ebab edema

F*K/2 *KB0*/ K2CDBSB K=BCBS

/ekanan hidrostatik

plasma kapiler meningkat

Darah !ang terhambat

kembali ke "ena dapat

men!ebabkan

peningkatan tekanan

kapiler. *kibatn!a cairan

akan ban!ak masuk

kedalam

jaringan edema

%agal jantung

%agal ginjal

2bstruksi "ena

Kehamilan

/ekanan osmotikkoloid plasma menurun

Konsentrasi plasmaprotein berkurang

tekanan osmotik koloid

plasma menurun air

berpindah dari plasma

masuk ke dalam jaringan

edema

MalnutrisiDiare kronik

=uka bakar

Sindroma nefrotik

Sirosis

'ermeabilitas kapiler

meningkat

'eningkatan permeabilitas

kapiler men!ebabkan

terjadin!a kebocoran

membran kapiler sehingga protein dapat

berpindah dari kapiler

masuk ke ruang

interstitial

Bnfeksi bakteri

eaksi alergi

=uka bakar

'en!akit ginjal akut &nefriris

11


12/18

etensi Catrium

meningkat

%injal mengatur ion

natrium di cairan ekstrasel

oleh. Fungsi ginjal

dipengaruhi oleh aliran

darah !ang masuk. 0ila

aliran darah tidak adekuat

akan terjadi retensi

natrium dan air edema

%agal jantung

%agal ginjal

Sirosis hati

/rauma (fraktur, operasi,

luka bakar

'eningkatan produksi

hormon kortikoadrenal &

(aldosteron, kortison,

hidrokortison

Drainase limfatik

menurun

Drainase limfatik

berfungsi untuk

mencegah kembalin!a

protein ke sirkulasi. 0ila

terjadi gangguan limfatik

maka protein akan masukke sirkulasi, akibatn!a

tekanan koloid osmotik

plasma akan menurun

edema

2bstruksi limfatik

(kanker sistem limfatik

3.-. 'atofisiologi edema

'atofisiologi edema dapat dijelaskan berdasarkan pen!ebab dasarn!a.

a 'embentukan edema pada gagal jantung kongestif

%agal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa jantung, saat jantung gagal

memompa darah, darah akan terbendung pada sistem "ena dan saat !ang bersamaan"olume darah pada arteri mulai berkurang. 'engurangan pengisian arteri ini (LD*7

akan memicu akti"asi sistem saraf simpatis !ang mengakibatkan "asokonstriksi sebagai

usaha untuk mempertahankan curah jantung !ang memadai. *kibatn!a suplai darah

akan diutamakan ke pembuluh darah otak, jantung dan paru. Sehingga LD*7 akan

berkurang dan ginjal akan menahan Ca dan air.

Kondisi gagal jantung !ang sangat berat, juga akan terjadi hiponatremia, ini

terjadi karena ginjal lebih ban!ak menahan air dibanding dengan natrium. 'ada

keadaan ini *D akan meningkat dengan cepat dan terjadi pemekatan urin. Keadaan

ini diperberat oleh tubulus proksimal !ang juga menahan air dan natrium secara

berlebihan sehingga produksi urin akan sangat berkurang. Di lain pihak, *D juga

merangsang pusat rasa haus, men!ebabkan peningkatan pemasukan air

b 'embentukan edema pada sirosis hepatis

Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati !ang luas dengan pembentukan

nodul. Fibrosis hati !ang luas !ang disertai distorsi struktur parenkim hati

men!ebabkan peningkatan tahanan sistem porta diikuti dengan terbentukn!a pintas

12


13/18

portosistemik baik intra maupun ekstra hati. *pabila perubahan stuktur parenkim

semakin berlanjut, maka "asodilatasi akan semakin berat dan me!ebabkan tahan perifer

semakin menurun.

/ubuh akan menafsirkan seolah#olah terjadi penurunan LD*7. eaksi !ang

dikeluarkan untuk melawan keadaan ini adalah meningkatkan tonus saraf simpatis

adrenergik. asil akhirn!a adalah akti"asi sistem "asokonstriktor dan anti diuresis

!akni S**, saraf simpatis dan *D. 'eningkatan kada *D akan men!ebabkan

retensi air, aldosteron akan men!ebabkan retensi garam sedangkan sistem saraf simpatis

dan angiotensin akan men!ebabkan penurunan kecepatan filtrasi glomelurus dan

meningkatkan reabsopsi garam pada tubulus proksimal

c 'embentukan edema pada sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik adalah kelainan glomelurus dengan karakteristik proteinuria

(kehilangan protein melalui urin 3,- g5hari, hipoproteinemia, edema dan

hiperlipidemia. ipoalbuminemia pada sindrom nefrotik berhubungan dengankehilangan protein, sehingga terjadi penurunan tekanan osmotic !ang men!ebabakan

perpindahan cairan intra"askuler ke interstitium dan memperberat pembentukan edema.

Lolume plasma !ang berkurang akibat hipoalbuminemia dan kehilangan protein

dapat men!ebabkan penurunan perfusi ginjal !ang juga merangsang retensi natrium dan

air.

*da mekanisme !ang men!ebabkan terjadin!a edema pada sindrom nefrotik &1 Mekanisme underfilling

/erjadin!a edema disebabkankan rendahn!a kadar albumin serum !ang

mengakibatkan rendahn!a tekanan osmotik plasma, sehingga cairan dari kapiler

berpindah ke interstitial, akibatn!a "olume darah !ang beredar akan berkurang.

Selanjutn!a mengakibatkan perangsangan S** !ang meretensi natrium dan air di

tubulus distal.

13


14/18

Mekanisme o"erfilling

/erjadin!a edema !ang diakibat karena kelainan !ang mengganggu ekskresi

natrium di tubulus distal, sebagai akibat terjadin!a peningkatan "olume darah

(ocerfilling, penekanan S** dan "asopresin. Kondisis "olume darah !ang meningkat

!ang disertai rendahn!a tekanan osmotik plasma mengakibatkan transudasi cairan dari

kapiler ke interstitial meningkat sehingga terjadi edema.

3.H. 'enanganan

edema-ari dan ata#i pen&e$a$n&a

*engo$atan pada pen&a!it &ang %enda#ar. Men!embuhkan pen!akit !ang mendasari

seperti asites peritonitis tuberkulosis.

Tirah .aring. /irah 0aring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien

transudasi !ang berhubungan dengan hipertensi porta !ang bisa men!ebabkan aldosteron

14


15/18

menurun. Dianjurkan /irah 0aring ini sedikit kakin!a diangkat, selama beberapa jam

setelah minum diuretika.

/iet. Diet rendah natrium antara 9


16/18

# masa kerja panjang

# efektif pada =F% !ang rendah

3. 0ekerja di tubulus distal, tapi hemat kalium

O Spironolakton

# -#1


17/18

hindari diuretik !ang bersifat hipokalemia karena dapat men!ebabkan intoksikasi

digitalis

'ada sirosis hati &

spironolakton dapat men!ebabkan asidosis dan hiperkalemia

dapat pula ditambahkan diuretik golongan tia$id deplesi "olume !ang berlebihan dapat men!ebabkan gagal ginjal, hiponatremia

dan alkalosis

D*F/* '@S/*K*

%u!ton,*rthur c,dkk.1GG:.Buku ajar fisiologi kedokteran.4akarta & 7%+.

%u!ton,*rthur.c.1GG9.Buku ajar Fisiologi kedokteran. 7dG.4akarta& 7%+.

Bsseibacher, dkk.


18/18

endra,utama.

pbl edema tegar fix

Documents