Sistem Respirasi 2PertusisStefany Grandinata SoesenoNIM : 10.2010.346Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Koresponden : Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510Email : de2_st@yahoo.com

PendahuluanBatuk rejan atau pertusis telah diketahui sejak abad ke-16. Organisme penyebab, Bordetella pertussis, telah diisolasi pada tahun 1906 oleh Bordet dan Gengou. Oleh karena batuk rejan merupakan penyakit anak yang berat, pembuatan vaksin segera dilakukan. Namun, diperlukan beberapa tahun usaha dan banyak uji coba vaksin sebelum ditemukan vaksin yang efektif. Pada tahun 1944, American Medical Association mengesahkan pemakaian vaksin pertusis kesuluruhan-sel (whole-cell). Pada bulan Desember 1991, Food and Drug Administration melisensikan penggunaan suatu vaksin pertusis aseluler di Amerika Serikat untuk dosis keempat dan ke lima DPT.1 Program imunisasi yang luas selama lebih dari 50 tahun terakhir secara dramatis menurunkan jumlah pertusis dan kematian di banyak negara. Namun, pertusis masih merupakan penyakit yang mematikan.Dalam scenario ini membahas mengenai seorang anak laki-laki berusia 5 tahun yang dibawa oleh ibunya ke poliklinik karena batuk sejak 2 minggu yang lalu. Anak itu datang tanpa disertai keluhan lain. Pada pemeriksaan fisik, anak tampak sakit ringan. Suhu 37,2 0C, frekuensi nafas dan tekanan nadi juga didpat normal. Namun, pada anak terdapat conjuctive hemorrhage pada kedua mata. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit pertusis yang diduga diderita oleh anak tersebut,baik dari segi anamnesis,etiologi (penyebab), sampai pada komplikasi. Pada akhir makalah akan diberikan kesimpulan mengenai pembahasan dan scenario yang ada.

AnamnesisUntuk mengetahui apa yang terjadi pada seorang pasien,langkah anamnesis sangatlah dibutuhkan sebagai langkah awal untuk dapat membuat perkiraan awal mengenai apa yang sebenarnya terjadi dan yang sedang dialami oleh pasien. Dalam melakukan anamnesis, sangat perlu dilakukan dengan baik dan benar karena bagi seorang dokter dari anamnesis apabila dilakukan dengan baik dan benar akan dapat menegakkan diagnosis hingga mencapai kurang lebih 70% penyakit yang dialami oleh pasien tersebut. Dalam melakukan anamnesis perlu dilakukan sesuai dengan gejala yang dialami oleh pasien, sehingga dengan kata lain pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan haruslah berhubungan dengan apa yang dirasakan oleh pasien. Dalam melakukan langkah ini, disarankan dokter harus mempunyai kompetensi yang baik dalam mengerti gejala-gejala yang timbul dari setiap penyakit.Yang perlu ditanyakan pada pasien yang mengalami pertusis seperti pada scenario ini, contohnya sebagai berikut : Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga= Keluarga yang tinggal bersama pasien saat ini apakah ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Pengobatan Riwayat Alergi Kebiasaan hidup pasien Dll.Namun beberapa hal yang perlu diutamakan dalam menganamnesis pasien adalah dengan beberapa hal berikut ini :1. Riwayat alergi dalam keluarga, gangguan genetic.2. Riwayat pasien dengan disfungsi pernapasan sebelumnya, bukti terbaru penularan terhadap infeksi, allergen/iritan lain, trauma.3. Adanya kontak dengan penderita pertusis.4. Riwayat vaksinasi.Dengan melakukan anamnesis dengan baik, kita dapat kurang lebih 70% menentukan diagnosis penyakit apa yang diderita oleh pasien. Namun karena pasien yang datang masih merupakan anak kecil, maka lebih baik kita melakukan Allo anamnesis dengan menanyakan kepada ibunya daripada Auto anamnesis.

Pemeriksaan FisikYang lebih diutamakan dalam pemeriksaan fisik pada pasien yang diduga menderita penyakit pertusi ini, pemeriksaaan fisik dilakukan dengan melakukannya pada bagian dada pasien. Sebelum melakukan pemeriksaan dada, hal mutlak perlu diketahui adalah gambaran permukaan paru-paru dan titik-titik petunjuk yang diidentifikasi secara klinis. Sebelum melakukan langkah-langkah konvensional seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, perlu dilakukan tiga langkah berikut ini.2 Observasi pola pernafasan= ekspirasi memanjang, mengi ekspiratorik, stridor, dsb. Pemeriksan pot sputum= sputum berwarna hijau atau kuning menunjukkan ada infeksi (sejumlah besar oesinofil pada penyakit paru akibat alergi dapat juga menyebabkan warna sputum). Jumlah sputum yang banyak menyebabkan ada bronkiektasis atau kavitas paru berhubungan dengan jalan nafas. Sputum mukoid (encer) dapat ditemukan pada edema paru berat, asma, dan pneumonia akibat virus tanpa komplikasi. Sputum yang berbau busuk menunjukkan adanya infeksioleh bakteri anaerob. Batuk yang disengaja= pasien diminta untuk batuk dan kita perhatikan karakteristik batuknya.

A. InspeksiAmati pola sesak nafas dan frekuensi pernafasan , serta warna tubuh pasien. SianosisSianosis adalah warna kebiru-biruan yang dapat bersifat sentral atau perifer dalam hal distribusinya. Sianosis sentral paling baik diidentifikasi dengan mengamati lidah dalam keadaan sentral dan hangat, tidak dapat terjadi pada sianosis perifer. Sianosis dapat terjadi jika saturasi oksigen darah yang meninggalkan paru sekitar 75 % atau kurang. Sebaliknya sianosis perifer (tanpa sianosis sentral) menunjukkan kegagalan sianosis perifer, yaitu ketika hemoglobin di dalam sel darah merah yang bersirkulasi lambat secara bermakna mengalami deoksigenasi lebih besar dari keadaan normal sehingga menyebabkan sianosis. Penyebab sianosis perifer lebih sering ditimbulkan kegagalan sirkulasi ketimbang akibat penyakit pernafasan. Penyakit sianosis sentral (akibat darah terdesaturasi yang didistribusikan melalui system arteri), antara lain asfiksia, hipoventilasi, gangguan hantaran oksigen melewati paru atau pirau vena ke arteri.

Kedalaman, frekuensi, dan karakter pernafasanPerhatikan apakah pasien menggunakan otot-otot pernafasan tambahan yang tidak lazim (mis.otot sternomastoid) untuk mempertahankan ventilasi paru yang adekuat, atau apakah terdapat ekspansi dinding dada yang abnormal yang menunjukkan bahwa otot-otot perut harus digunakan untuk bernafas. Jika pergerakan dada tidak simetris atau berkurang pada salah satu sisi, sisi yang mengalami gangguan hampir selalu merupakan sisi dengan pergerakan yang berkurang. Adanya penyakit saluran nafas obstruktif kronik perlu dicurigai jika dada pasien terlihat berbentuk seperti tong (barrel chest).

Tanda yang lainTanda lain yang dapat ditemukan antara lain, jari tabuh (clubbing) atau perbesaran kelenjar getah bening dan sindrom Horner (ptosis unilateral, pupil kecil, bola mata agak cekung dan tidak ada keringat).

B. Palpasi Posisi mediastinumPosisi mediastinum harus ditentukan dengan memastikan bahwa trakea dan denyut apeks berada dalam posisi yang normal (trakeal agak sedikit ke kanan dari garis tengah dan denyut peks berada pada ruang interkostal kelima pada garis midklavikula). Jika terdapat obstruksi jalan nafas, trakea akan bergerak kea rah bawah pada inspirasi.

Gerakan PernafasanGerakan pernafasan di seluruh daerah dada harus diperiksa, bandingkan sisi kanan dan sisi kiri. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidaksimetrisan gerakan dada, letakkan kedua tangan secara simetris pada keddua sisi dada pasien, yaitu jari jemari berada di atas kedua sisi yang dibandingkan. Kemudian, berkonsentrasilah untuk merasakan pergerakan dada.

Memeriksa bunyi udaraFremitus vocal taktil merupakan cara pemeriksaan bunyi suara dengan perabaan tangan : resonansi vocal (biasanya digunakan stetoskop untuk mendapatkan bunyi suara yang sama) memberikan hasil yang sama.

C. PerkusiPerkusi merupakan suatu metode pemeriksaan keadaan jaringan yang terletak di bawahnya melalui kualitas suara yang dihasilkan. Cara yang paling efektif untuk menghasilkan suara yang sempurna adalah dengan mengetuk titik tengah jari tengan tangann kiri (tepat di sebelah distal sendi interfalang proksimal) dengan bagian ujung jari tengah tangan kanan. Hasil perkusi :2 Nada resonan di atas paru normal Nada hiperresonan di atas udara (pada pneumothoraks) Nada tumpul berfrekuensi rendah di atas paru yang mengalami konsolidasi Frekuensi yang sangat rendah (pekak) di atas cairanPerkusi paling baik dilakukan dengan jari yang terletak di sepanjang sela iga karena perbedaan akan mudah terdengar antara nada perkusi yang dilakukan di atas iga dan nada perkusi yang dilakukan di antara iga. Jangan pernah lupa melakukan perkusi pada fossa supraklavikular dan klavikula, yang merupakan tempat predisposisi terbentuknya kompleks tuberculosis sekunder.

D. AuskultasiLokasi auskultasi harus sama dengan lokasi perkusi, dan jangan melupakan daerah fossa supraklavikular. Resonansi vocal diperoleh dengan meminta pasien untuk mengatakan 99. Pada keadaan konsolidas, bunyi 99 akan meningkat volumenya dibandingkan keadaan normal, tetapi akan berkurang pada keadaan dimana terdapat cairan pleura, pneumotoraks, atau penebalan pleura. Bunyi bisik pectoriloquy dapat juga ditemukan. Secara kesuluruhan pemeriksaan fisik yang diperoleh pada penderita pertusis, adalah sebaagi berikut :a. Aktivitas / istirahat= Gangguan istirahat tidur, malaise, lesu, pucat, lingkar mata kehitam-hitaman.b. Sirkulasi= Tekanan darah normal / sedikit menurun, takikardi, peningkatan suhu.c. Ekskresi= BAB dan BAK normal , BB menurun, turgor kulit kurang, membrane mukosa kering.d. Makanan dan cairan= Sakit kepala, pusing, gelisahe. Nyeri / kenyamanan= Batuk pada malam hari dan memberat pada siang hari, mata tampak menonjol, wajah memerah / sianosis, lidah terjulur dan pelebaran vena leher saat serangan batuk.f. Pernafasan= - Batuk Pilek - Bunyi nyaring (whoop) saat inspirasi. - Penumpukan lender pada trachea dan nasopharing - Penggunaan otot aksesorus pernafasan. - Sputum atau lender kental.

Oleh karena pertusis mempunyai gejala-gejala yang mirip dengan penyakit lain, maka kali ini pertusis di diagnosis banding dengan penyakit bronchitis akut kronik serta tuberculosis paru pada anak.Sehingga pada penderita bronchitis akut dan kronik yang terdapat pada pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut := ditemukan demam= bunyi nafas yang memanjang pada ekspirasi dengan mengi yang simetris bilateral, serta terdengar ronki basah.= terdapat batuk berulang disertai pengeluaran dahak yang menetap lebih dari 3 bulan setiap tahun selama minimum 2 tahun.= fungsi respiratorik menurun= terjadinya sianosis, terkadang mengalami hiperventilasi (pink puffers) tapi ada juga yang tidak (blue bloaters).= jika terdapat retensi karbondioksida, dapat ditemukan flapping tremor pada tangan yang direntangkan.= ekstremitas perifer teraba hangat disertai denyut nadi yang kuat akibat vasodilatasi yang diinduksi oleh karbondioksida.= Batuk-batuk lama= Kalau lanjut terdengar ronki kering atau basah. Ada beberapa bentuk yaitu :2 1.Pink Puffing (PP) = Tipe A = Tipe empisema - Tampak merah muda- Orangnya kurus- Batuk- Kor pulmonale- Sesak napas

2.Blue Bloating Bronchitis (BB) = Tipe B = Tipe Bronkitis - Tampak sianosis- Orangnya gemuk- Batuk- Kelemahan jantung- Umumnya tidak sesak

Sedangkan pada penderita tuberculosis, yang terdapat pada pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut := demam ringan= anoreksia= semuanya bersifat tidak khas, tidak ada gejala lain yang menyertai. Sehingga untuk mendiagnosis tuberculosis diperlukan pemeriksaan tambahan yaitu berupa pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan Penunjang- Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk membantu mendiagnosis penyakit pertusis adalah sebagai berikut :a) Pembiakan lendir hidung dan mulut.b) Pembiakan apus tenggorokan.c) Pembiakan darah lengkap (terjadi peningkatan jumlah sel darah putih yang ditandai sejumlah besar limfosit, jumlah leukosit antara 20.000-50.000 sel / mdarah)d) Pemeriksaan serologis untuk Bordetella pertusis.e) Tes ELISA (Enzyme Linked Serum Assay) untuk mengukur kadar secret Ig A.f) Foto roentgen dada memeperlihatkan adanya infiltrate perihilus, atelaktasis atau emphysema

Sedangkan pada bronchitis akut dan kronik tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik. Penigkatan jumlah granulosit polimorfonukleus di sputum sering memperkuat iritasi bronkus, dimana jumlah eosinofil menunjukkan komponen alergi. Pemeriksaan khusus adalah rontgen foto dada : 1.Sekitar 50% member gambaran normal 2.Tubular shadows tram lines : Bayangan garis-garis paralel dari hilus ke apeks paru. 3.Corakan paru bertambah bronkovaskuler yang ramai di basal paru dan pada emfisema terdapat bayangan lebih radiolusen.Pemeriksaan fungsi paru menunjukkan penurunan kapasitas vital (VC) dan volume ekspirasi kuat (FEV ; jumlah udara yang diekshalasi) dan peningkatan volume residual (RV ; udara yang tersisa dalam paru-paru setelah ekshalasi maksimal), dengan kapasitas paru total (TLC) normal atau sedikit meningkat. Hematokrit dan hemaglobin dapat sedikit meningkat. Analisa gas darah dapat menunjukkan hipoksia dengan hiperkapnia. Rontgen dada mungkin menunjukkan perbesaran jantung dengan diafragma normal atau mendatar. Konsolidasi dalam bidang paru mungkin juga terlihat.

Pada penderita penyakit tuberculosis paru, pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah sebagai berikut :-Uji mantoux atau TuberkulinAda 2 macam tuberkulin yaitu Old tuberkulin dan Purified Protein Derivat (PPD). Caranya adalah dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah. Hasilnya dapat dilihat 48 72 jam setelah penyuntikan. Berniai positif jika indurasi lebih dari 10 mm pada anak dengan gizi baik atau lebih dari 5 mm pada anak dengan gizi buruk.-Reaksi cepat BCGBila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.-Laju Endap DarahPada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED).

Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan BTA pada anak dilakukan dari bilasan lambung karena sulitnya menggunakan hasil dahak. Pemeriksaan BTA cara baru seperti: PCR (Polymerase Chain Reaction), Bactec, ELISA, PAP dan Mycodots masih belum banyak dipakai dalam klinis praktis.

Pemeriksaan Radiologis Gambaran x-foto dada pada TB paru tidak khasPaling mungkin kalau ditemukan pembesaran kljr hilus dan klj paratrakealFoto lain: milier, atelektasis, infiltrat, bronkiektasis, kavitas, kalsifikasi, efusi pleura, konsolidasi, destroyed lung dan lain-lain.

PERTUSISPertusis adalah suatu infeksi akut saluran nafas yang mengenai setiap pejamu yang rentan, tetapi paling sering dan serius pada anak-anak. (Behrman, 1992). Definisi Pertusis lainnya adalah penyakit infeksi akut pada saluran pernafasan yang sangat menular dengan ditandai oleh suatu sindrom yang terdiri dari batuk yang bersifat spasmodic dan paroksismal disertai nada yang meninggi. (Rampengan, 1993). Penyakit ini ditandai dengan demam dan perkembangan batuk semakin berat. Batuk adalah gejala khas dari batuk rejan atau pertusis. Seranagn batuk terjadi tiba-tiba dan berlanjut terus tanpa henti hingga seluruh udara di dalam paru-paru terbuang keluar. Akibatnya saat napas berikutnya pasien pertusis telah kekurangan udara shingga bernapas dengan cepat, suara pernapasan berbunyi separti pada bayi yang baru lahir berumur kurang dari 6 bulan dan pada orang dewasa bunyi ini sering tidak terdengar. Batuk pada pertusis biasanya sangat parah hingga muntah-muntah dan penderita sangat kelelahan setelah serangan batuk.

EtiologiPenyebab pertusis adalah Bordetella pertusis atau Hemopilus pertusis.Bordetella pertusis adalah suatu kuman yang kecil ukuran 0,5-1 um dengan diameter 0,2-0,3 um , ovoid kokobasil, tidak bergerak, gram negative , tidak berspora, berkapsul dapat dimatikan pada pemanasan 50C tetapi bertahan pada suhu tendah 0- 10C dan bisa didapatkan dengan melakukan swab pada daerah nasofaring penderita pertusis yang kemudian ditanam pada media agar Bordet-Gengou.Adapun ciri-ciri organisme ini antara lain :31. Berbentuk batang (coccobacilus)2. Tidak dapat bergerak3. Bersifat gram negative.4. Tidak berspora, mempunyai kapsul5. Mati pada suhu 55 C selama jam, dan tahan pada suhu rendah (0- 10 C)6. Dengan pewarnaan Toluidin blue, dapat terlihat granula bipolar metakromatik7. Tidak sensitive terhadap tetrasiklin, ampicillin, eritomisisn, tetapi resisten terhdap penicillin8. Menghasilkan 2 macam toksin antara lain :a. Toksin tidak yahan panas (Heat Labile Toxin)b. Endotoksin (lipopolisakarida)

EpidemiologiTersebar diseluruh dunia . ditempat tempat yang padat penduduknya dan dapat berupa endemic pada anak. Merupakan penyakit paling menular dengan attack rate 80-100 % pada penduduk yang rentan. Bersifat endemic dengan siklus 3-4 tahun antara juli sampai oktober sesudah akumulasi kelompok rentan, Menyerang semua golongan umur yang terbanyak anak umur , 1tahun, perempuan lebih sering dari laki laki, makin muda yang terkena pertusis makin berbahaya.3 Insiden puncak antara 1-5 tahun, dengan persentase kurang dari satu tahun : 44%, 1-4 tahun : 21%, 5-9 tahun : 11%, 12 tahun lebih: 24% ( Amerika tahun 1993).

PatofisiologiBordetella pertusis diitularkan melalui sekresi udara pernapasan yang kemudian melekat pada silia epitel saluran pernapasan. Basil biasanya bersarang pada silia epitel thorak mukosa, menimbulkan eksudasi yang muko purulen, lesi berupa nekrosis bagian basal dan tengah epitel torak, disertai infiltrate netrofil dan makrofag. Mekanisme patogenesis infeksi Bordetella pertusis yaitu perlengketan, perlawanan, pengerusakan local dan diakhiri dengan penyakit sistemik.Perlengketan dipengaruhi oleh FHA ( filamentous Hemoglutinin), LPF (lymphositosis promoting factor), proten 69 kd yang berperan dalam perlengketan Bordetella pertusis pada silia yang menyebabkan Bordetella pertusis dapat bermultipikasi dan menghasilkan toksin dan menimbulkan whooping cough. Dimana LFD menghambat migrasi limfosit dan magrofag didaerah infeksi. Perlawanan karena sel target da limfosist menjadi lemah dan mati oleh karena ADP (toxin mediated adenosine disphosphate) sehingga meningkatkan pengeluaran histamine dan serotonin, blokir beta adrenergic, dan meningkatkan aktivitas isulin.Sedang pengerusakan lokal terjadi karena toksin menyebabkan peradangan ringan disertai hyperplasia jaringan limfoid peribronkial sehingga meningkatkan jumlah mucus pada permukaan silia yang berakibat fungsi silia sebagai pembersih akan terganggu akibatnya akan mudah terjadi infeksi sekunder oleh sterptococos pneumonia, H influenzae, staphylococos aureus. Penumpukan mucus akan menyebabkan plug yang kemudian menjadi obstruksi dan kolaps pada paru, sedang hipoksemia dan sianosis dapat terjadi oleh karena gangguan pertukaran oksigen saat ventilasi dan menimbulkan apneu saat batuk. Lendir yang terbentuk dapat menyumbat bronkus kecil sehingga dapat menimbulkan emfisema dan atelektasis. Eksudasi dapat pula sampai ke alveolus dan menimbulkan infeksi sekunder, kelaina paru itu dapat menimbulkan bronkiektasis.Cara penularan:4Penyakit ini dapat ditularkan penderita kepada orang lain melalui percikan-percikan ludah penderita pada saat batuk dan bersin. Dapat pula melalui sapu tangan, handuk dan alat-alat makan yang dicemari kuman-kuman penyakit tersebut. Tanpa dilakukan perawatan, orang yang menderita pertusis dapat menularkannya kepada orang lain selama sampai 3 minggu setelah batuk dimulai.

Manifestasi KlinisMasa inkubasi 7-14 hari, penyakit berlangsung 6-8 minggu atau lebih dan berlangsung dalam 3 stadium yaitu :4

- Stadium kataralis / stadium prodomal / stadium pro paroksimalBerlangsung selama 1-2 minggu. Gejala permulaannya yaitu timbulnya gejala infeksi saluran pernafasan bagian atasyaitu timbulnya rinore dengan lender yang jernih. Gejala dan tanda-tanda yang lain adalah sebagai berikut :1) Kemerahan konjungtiva, lakrimasi2) Batuk dan panas ringan3) Anoreksia kongesti nasalisPada tahap ini kuman paling mudah di isolasi. Selama masa ini penyakit sulit dibedakan dengan common cold. Batuk yang timbul mula-mula malam hari, siang hari menjadi semakin hebat, sekret pun banyak dan menjadi kental dan lengket.- Stadium paroksimal / stadium spasmodicBerlangsung selama 2-4 minggu. Selama stadium ini batuk menjadi hebat ditandai oleh whoop (batuk yang bunyinya nyaring) sering terdengar pada saat penderita menarik nafas pada akhir serangan batuk. Batuk dengan sering 5 10 kali, selama batuk anak tak dapat bernafas dan pada akhir serangan batuk anak mulai menarik nafas denagn cepat dan dalam. Sehingga terdengar bunyi melengking (whoop) dan diakhiri dengan muntah. Batuk ini dapat berlangsung terus menerus, selama beberapa bulan tanpa adanya infeksi aktif dan dapat menjadi lebih berat.Selama serangan, wajah merah, sianosis, mata tampak menonjol, lidah terjulur, lakrimasi, salvias dan pelebaran vena leher. Batuk mudah dibangkitkan oleh stress emosional missal menangis dan aktifitas fisik (makan, minum, bersin dll)- Stadium konvaresensTerjadi pada minggu ke 4 6 setelah gejala awal. Gejala yang muncul antara lain :a. batuk berkurangb. nafsu makan timbul kembali, muntah berkurangc. anak merasa lebih baikd. pada beberapa penderita batuk terjadi selama berbulan-bulan akibat gangguan pada saluran pernafasan.

PenatalaksanaanNon Medika MentosaPenatalaksanaan pada penderita pertusis adalah sebagai berikut :31) Lingkungan perawatan penderita yang tenang.2) Pemberian makanan, hindari makanan yang sulit ditelan, sebaiknya makanan cair, bila muntah diberikan cairan dan elektrolit secara parenteral.3) Pembersihan jalan nafas.4) Pemberian Oksigen.

Medika Mentosa Antibiotika1. Eritromisin dengan dosis 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 4 dosis.Obat ini dapat menghilangkan Bordetella pertusis dari nasofaring dalam 2-7 hari ( rata rata 3-4 hari) dengan demikian memperpendek kemungkinan penyebaran infeksi. Eritromisisn juga menyembuhkan pertusis bila diberikan dalam stadium kataralis, mencegah dan menyembuhkan pneumonia, oleh karena itu sangat penting untuk pengobatan pertusis untuk bayi muda.2. Ampisilin dengan dosis 100 mg/kgbb/hari, dibagi dalam 4 dosis.3. lain lain : rovamisin, kotromoksazol, kloramfenikol dan tetrasiklin. ImunoglobulinBelum ada penyesuaian faham mengenai pemberian immunoglobulin pada stadium kataralis.

Ekspektoransia dan mukolitik Kodein diberikan bila terdapat batuk batuk yang hebat sekali. Luminal sebagai sedative. Kortikosteroida. Betametason oral dosis 0,075 mg/lb BB/harib. Hidrokortison suksinat (sulokortef) I.M dosis 30 mg/kg BB/ hari kemudian diturunkan perlahan dan dihentikan pada hari ke-8c. Prednisone oral 2,5 5 mg/hariBerguna dalam pengobatan pertusis terutama pada bayi muda dengan seragan proksimal. SalbutamolEfektif terhadap pengobatan pertusis dengan cara kerja menstimulasi beta 2 adrenergik :1) Mengurangi paroksimal khas2) Mengurangi frekuensi dan lamanya whoop3) Mengurangi frekuensi apneu

KomplikasiA. Pada saluran pernafasan51. BronkopnemoniaInfeksi saluran nafas atas yang menyebar ke bawah dan menyebabkan timbulnya pus dan bronki, kental sulit dikeluarkan, berbentuk gumpalan yang menyumbat satu atau lebih bronki besar, udara tidak dapat masuk kemudian terinfeksi dengan bakteri.Paling sering terjadi dan menyebabkan kematian pada anak dibawah usia 3 tahun terutama bayi yang lebih muda dari 1 tahun. Gejala ditandai dengan batuk, sesak nafas, panas, pada foto thoraks terlihat bercak-bercak infiltrate tersebar.2. Otitis media / radang rongga gendang telingaKarena batuk hebat kuman masuk melalui tuba eustaki yang menghubungkan dengan nasofaring, kemudian masuk telinga tengah sehingga menyebabkan otitis media. Jika saluran terbuka maka saluran eustaki menjadi tertutup dan jika penyumbat tidak dihilangkan pus dapat terbentuk yang dapat dipecah melalui gendang telinga yang akan meninggalkan lubang dan menyebabkan infeksi tulang mastoid yang terletak di belakang telinga.3. BronkhitisBatuk mula-mula kering, setelah beberapa hari timbul lender jernih yang kemudian berubah menjadi purulen.4. AtelaktasisTimbul akibat lender kental yang dapat menyumbat bronkioli.5. Emphisema PulmonumTerjadi karena batuk yang hebat sehingga alveoli pecah dan menyebabkan adanya pus pada rongga pleura.6. BronkhiektasisTerjadi pelebaran bronkus akibat tersumbat oleh lender yang kental dan disertai infeksi sekunder.7. Aktifitas Tuberkulosa8. Kolaps alveoli paru akibat batuk proksimal yang lama pada anak-anak sehingga dapat menebabklan hipoksia berat dan pada bayi dapat menyebabkan kematian mendadak.

B. Pada saluran pencernaan61. Emasiasi dikarenakan oleh muntah-muntah berat.2. Prolapsus rectum / hernia dikarenakan tingginya tekanan intra abdomen.3. Ulkus pada ujung lidah karena tergosok pada gigi atau tergigit pada saat batuk.4. Stomatitis.C. Pada system syaraf pusatTerjadi karena kejang :1) Hipoksia dan anoksia akibat apneu yang lama2) Perdarahan sub arcknoid yang massif3) Ensefalopat, akibat atrof, kortika yang difus4) Gangguan elektrolit karena muntahKomplikasi lain :1) Hemaptisis akibat batuk yang hebat sehingga menyebabkan tekanan venous meningkat dan kapiler pecah2) Epistaksis dan perdarahan sub konjungtiva3) Malnutrisi karena anoreksia dan infeksi sekunder

PencegahanDiberikan vaksin pertusis yang terdiri dari kuman bordetella pertusis yang telah dimatikan untuk mendapatkan imunitas aktif. Vaksin ini diberikan bersama vaksin difteri dan tetanus. Dosis yang dianjurkan 12 unit diberikan pada umur 2 bulan. Kontra indikasi pemberian vaksin pertusis :1. Panas lebih dari 33C2. Riwayat kejang3. Reaksi berlebihan setelah imunisasi DPT sebelumnya misalnya: suhu tinggi dengan kejang, penurunan kesadaran, syok atau reaksi anafilatik lainnya.

PrognosisBergantung kepada ada tidaknya komplikasi, terutama komplikasi paru dan susunan saraf pusat yang sangat berbahaya khususnya pada bayi dan anak kecil. Dimana frekuensi komplikasi terbanyak dilaporkan pada bayi kurang dari 6 bulan mempunyai mortalitas morbiditas yang tinggi.

Diagnosis BandingPada makalah ini, pertusis yang diduga diderita oleh pasien didiagnosis banding dengan penyakit tuberculosis paru dan bronchitis akut kronik.

BRONKITIS AKUTBronchitis akut merupakan peradangan akut membrane mukosa bronkus yang disebabkan oleh mikroorganisme. Penyakit ini sering melibatkan trakea sehingga lebih tepat jika disebut trakeobronkitis akut.

EtiologiPenyebab yang peling sering adalah virus seperti virus influenza, parainfluenza, adenovirus, serta rhinovirus. Bakteri yang sering menjadi penyebab adalah Mycoplasma pneumonia, tetapi biasanya bukan merupakan infeksi primer.6 Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya, namun jika dilatarbelakangi oleh penyakit kronik seperti emfisema, bronchitis kronik, serta bronkiektasi, infeksi bakteri ini harus mendapat perhatian serius.

Manifestasi KlinisBiasanya didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas seperti hidungbuntu (stuffy), pilek (runny nose) dan sakit tenggorokan. Batuk yang bervariasi dari ringan sampai berat, biasanya dimulai dengan batuk yang tidak produktif. Batuk ini sangat menggangu di waktu malam. Udara dingin, banyak bicara, napas dalam, serta tertawa akan merangsang terjadinya batuk. Pasien akan mengeluh ada nyeri retrosternal, dan rasa gatal pada kulit. Setelah beberapa hari akan terdapat produksi sputum yang banyak, dapat bersifat mucus tetapi juga mukopurulen. Sesak napas hanya terjadi jika terdapat penyakit kronik kardiopulmonal. Peradangan bronkus biasanya menyebabkan hiperreaktivitas saluran pernafasan yang memudahkan terjadinya bronkospasme. Pada penderita asma, penyakit ini dapat menjadi pencetus serangan asma.

PenatalaksanaanBiasanya simtomatik, yaitu tirah baring, menghindari udara dingin dan kering. Kadang-kadang inhalasi uap air akan sangat membantu. Pada pasien yang menderita batuk yang sangat mengganggu, dapat diberikan obat batuk yang mengandung kodein atau dekstrometorfan. Antibiotic hanya diberikan jika terdapat infeksi sekunder bacterial atau pada PPOK.

BRONKITIS KRONIKBronkitis kronik adalah inflamasi luas jalan napas dengan penyempitan/hambatan jalan napas dan peningkatan produksi sputum mukoid, menyebabkan ketidakcocokan ventilasi-perkusi dan menyebabkan sionasis. Bronkitis didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut. Sekresi yang menumpuk dalam bronkioles mengganggu pernapasan yang efektif. Merokok atau pemajanan terhadap polusi adalah penyebab utama bronkitis kronik.7 Pasien dengan bronkitis kronik lebih rentan terhadap kekambuhan infeksi saluran pernapasan bawah. Kisaran infeksi virus, bakteri, dan mikoplasma yang luas dapat menyebabkan episode bronkitis akut. Eksaserbasi bronkitis kronik hampir pasti terjadi selama musim dingin. Menghirup udara yang dingin pasti dapat menyebabkan bronkospasme bagi mereka yang rentan.

Etiologi Penyebab bronkitis sampai sekarang masih belum diketahui dengan jelas. Pada kenyataannya kasus-kasus bronkitis dapat timbul secara kongenital maupun didapat. Kelainan kongenital dalam ini bronkitis terjadi sejak dalam kandungan. Faktor genetik atau faktor pertumbuhan dan faktor perkembangan fetus memegang peran penting.

PatofisiologiAsap mengiritasi jalan napas, mengakibatkan hipersekresi lendir dan inflamasi. Karena iritasi dyang konstan ini, kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel-sel goblet meningkat jumlahnya, fungsi silia menurun dan lebih banyak lendir yang dihasilkan. Sebagai akibat, bronkiolus menjadi menyempit dan tersumbat. Alveoli yang berdekatan dengan bronkiolus dapat menjadi rusak dan membentuk fibrosis, mengakibatkan perubahan fungsi makrofag alveolar, yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk bakteri. Pasien kemudian menjadi lebih rentan terhadap infeksi pernapasan. Penyempitan bronkial lebih lanjut terjadi sebagai akibat perubahan fibrotik yang terjadi dalam jalan napas. Pada waktunya, mungkin terjadi perubahan paru yang ireversibel, kemungkinan mengakibatkan emfisime dan brokiektasis.

Gejala KlinikBatuk produktif, kronis pada bulan-bulan musim dingin adalah tanda dini bronkitis kronis. Batuk mungkin dapat diperburuk oleh cuaca yang dingin, lembab, dan iritan paru. Pasien biasanya mempunyai riwayat merokok dan sering mengalami infeksi pernapasan.

PenatalaksanaanObjektif utama pengobatan adalah untuk menjaga agar bronkiolus terbuka dan berfungsi untuk memudahkan pembuangan sekresi bronkial untuk mencegah infeksi dan untuk mencegah kecacatan. Perubahan dalam pola sputum (sifat, warna, jumlah, ketebalan) dan dalam batuk adalah tanda yang penting untuk dicatat. Infeksi bakteri kambuhan diobati dengan terapi antibiotik berdasarkan hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas. Untuk membantu membuang sekresi bronkial, diresepkan bronkodilator untuk menghilangkan bronkospasme dan mengurangi obstruksi jalan napas sehingga lebih banyak oksigen didistribusikan ke seluruh bagian paru dan ventilasi alveolardiperbaiki. Drainase postural dan perkusi dada setelah pengobatan biasanya sangat membantu, terutama jika terdapat bronkiektasis. Cairan (yang diberikan per oral atau parenteral jika bronkospasme berat) adalah bagian penting dari terapi, karena hidrasi yang baik membantu untuk mengencerkan sekresi sehingga dapat mudah dikeluarkan dengan membatukannya. Terapi kortikosteroid mungkin digunakan ketika pasientidak menunjukkan keberhasilan terhadap pengukuran yang lebih konservatif. Pasien harus menghentikan merokok karena menyebabkan brokokonstriksi, melumpuhkan silia, yang penting dalam menbuang partikel yang mengiritasi dan menginaktivasi surfaktan, yang memainkan peran penting dalam memudahkan pengembangan paru-paru. Perokok juga lebih rentan terhadap infeksi bronkial.

PencegahanKarena sifat bronkitis kronik yang menimbulkan ketidakmampuan, setiap upaya diarahkan untuk mencegah kekambuhan. Satu tindakan esensial adalah untuk menghindari iritan pernapasan (terutama asap tembakau). Individu yang rentan terhadap infeksi saluran pernapasan harus diimunisasi terhadap agens virus yang umum dengan vaksin untuk influenza dan untuk S. pneumoniae. Semua pasien dengan infeksi traktus respiratorius atas akut harus mendapat pengobatan yang sesuai, termasuk terapi antimikroba berdasarkan pemeriksaan kultur dan sensitivitas pada tanda pertama sputum purulen.

TUBERKULOSISInfeksi mycobacterium tuberculosis dimulai dari inhalasi kuman ini melalui udara pernapasan dari orang yang menderita TB paru. Ini diistilahkan dengan droplet infection. Setelah basil mencapai alveolus, ia akan dibawa melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe pada hillus paru. Kemudian ia bisa mencapai melalui aliran darah melalui ductus thorasicus.

EtiologiTuberculosis adalah infeksi langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.Ciri-ciri dari kuman ini adalah:7 Bentuk batang Tahan pada pewarnaan asam Cepat mati pada sinar matahari langsung Tumbuh di tempat lembab dan gelap Bisa Dorman bertahun-tahun

PathogenesisPada paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek/fokus primer dari Ghon. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional. Pembentukan radang adalah melalui Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV (Delayed Type Hypersensitivity). Di mana akan terbentuk tuberkel-tuberkel atau disebut granuloma. Bentuk khas dari granuloma adalah adanya nekrosis caseosa di tengah-tengahnya yang dikelilingi oleh giant cell.

Perjalanan penyakit TB yang tidak diobati adalah: 50% penderita meninggal 25% penderita sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi 25% menetap menjadi kasus kronik

Sedangkan terjadinya TB sekunder adalah melalui 3 kemungkinan: Dari TB primer berkembang menjadi TB sekunder Sembuh dari TB primer kemudian terinfeksi kedua kali Lesi primer dorman yang menyembuh kemudian aktif lagi

Perbedaan TB pada anak dengan TB dewasa : TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang

Manifestasi Klinik TB pada Anak

Penyakit TB pada anak memiliki beberapa manifestasi klinis. Di antaranya: TB paruTB paru merupakan manifestasi klinis yang umum dijumpai pada anak. Dari yang paling ringan sampai yang paling berat dapat dijumpai pada anak. Bentuk yang paling ringan adalah pembesaran kelenjar hilus atau munculnya Ghon kompleks. Sedangkan salah satu bentuk TB paru berat adalah TB milier. TB kulit (Scrofuloderma)TB anak juga memiliki manifestasi TB kulit. TB kelenjarDi antara manifestasi ekstrathoracal adalah TB kelenjar. TB tulangDi antara manifestasi TB ekstratoracal adalah TB tulang.

Penyakit ini memiliki beberapa gejala.Gejala umum:7 Berat badan menurun berturut-turut selama 3 bulan tanpa sebab jelas atau tidak naik selama 1 bulan meskipun dengan intervensi gizi Anoreksia dan gagal tumbuh (failure to thrive) Demam lama/berulang tanpa sebab jelas Pembesaran KGB superfisial seperti: KGB leher, inguinal dan sebagainya Gejala saluran napas seperti batuk lama lebih dari 30 hari Gejala GI tract seperti diare lama/berulang, masa di abdomen dan sebagainya.

Gejala spesifik: TB kulit (scrofuloderma) TB tulang seperti: gibbus (spondilitis), coccitis, pincang, bengkak TB otak dan syaraf: meningitis TB, ensefalitis TB TB mata: konjungtifitis fliktenuaris, tubercle choroid Dan lain-lain

Diagnosis TB pada AnakDiagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor.Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).> lampirkan tabel badan badan. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Terapi Diberikan OAT (Obat Anti TB) dengan ketentuan sebagai berikut:8Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.= Kategori Anak (2RHZ/ 4RH) Artinya: Tahap intensif selama 2 bulan diberikan INH (H), Rifampicin (R), Pirazinamid (Z) masing-masing tiap hari. Tahap lanjutan selama 4 bulan diberikan INH (H) dan Rifampicin (R) masing-masing tiap hari.Keterangan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Terapi ProfilaksisPada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan.7 Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

PencegahanBCG diberikan pada usia 0-3 bulan secara intrakutan. Imunisasi BCG tidak bisa mencegah dari penyakit TB, akan tetapi bisa mencegah dari penyakit TB berat seperti TB milier dan meningitis TB.

Penutup

Pada scenario berikut ini, pasien berumur 5 tahun ini yang dibawa olah ibunya diduga menderita penyakit pertusis yang disebabkan oleh karena bakteri Brodetella pertusis. Diagnosis diberikan oleh karena keluhan pasien yaitu batuknya yang berlangsung lama dan terus menerus. Penatalaksanaan pasien berikan saja obat untuk menghilangkan penyebab penyakit dan juga perlu diberikan istirahat serta nutrisi yang cukup.

Daftar Pustaka :

1. Freedberg IM, Eisen AZ., Wolff K., Austen KF., Goldsmith LA., Kazt SI, editor. Dalam : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Edisi ke 6. New York : Mc Graw-Hill, 2003.2. Welsby PD. Dalam : Dany F, Jaya DP. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Jakarta : Buku Kedokteran EGC ; 1996. h. 67-75.3. McPhee SJ, Papadakis MA. Dalam : Tierney LM. Current Medical Diagnosis and Treatment. United States of America : The McGraw-Hill Companies ; 2008. h. 1293-95.4. Kumar. Dalam : Sadikin V, Halim A. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5. Jakarta : Buku Kedokteran EGC ; 2000. h. 512-31.5. Price SA, Wilson LM. Dalam : Hartanto H. Patofisiologi : Konsep Lkinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta : Buku Kedokteran EGC ; 2003. h. 485-495.6. Gunawan SG. Dalam : Rianto S, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2000. h. 556-570.7. Sudoyo AW. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam ; 2006. h. 1732-48.8. Sjamsuhidajat R, Jong Wd. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC ; 2003. h. 31-35.28