Program Puskesmas Terhadap Skrining Kanker Leher RahimFakultas Kedokteran Krida WacanaJalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat

PendahuluanKanker Serviks merupakan masalah kesehatan yang sangat penting bagi wanita di seluruh dunia. Kanker ini adalah jenis kanker kedua yang paling umum pada peremupan yang dialami lebih dari 1,4 juta perempuan diseluruh dunia. Setiap tahun terjadi 460.000 kasus terjadi dan sekitar 231.000 perempuan meninggal karena penyakit tersebut.1 Oleh sebab itu, maka diperlukan pendeteksian dan pengobatan dini agar mencegah kerugian yang lebih banyak. Selain itu deteksi dini dan pengobatan dini juga memiliki pengaruh terhadap kesejahteraan masyarakat. Pendeteksian dini ini memerlukan suatu tes yaitu tes skrining yang sering dipakai yaitu IVA dan pap smear. Oleh sebab itu, untuk menurunkan angka kematian tersebut yang cukup tinggi, maka dibutuhkan program dari lini pertama layanan kesehatan masyarakat. Tentunya untuk mendeteksi dini, kita harus memerlukan suatu alat yang dapat memisahkan antara yang sehat dan yang sakit secara tepat dan memiliki biaya yang murah, serta praktis. Pembahasan ini untuk mengetahui program puskesmas dalam deteksi dini kanker serviks dan skrining yang terbaik untuk digunakan pada pemeriksaan masal. Hipotesis awal adalah, dalam program puskesmas untuk deteksi dini, pap smear dan IVA tidak memiliki perbedaan yang bermakna. Kasus acuan pada pembahasan ini adalah Dokter A di puskesmas warnasari melakukan skrinin kanker serviks pada kelompok wanita di lokalisasi tuna susila dengan menggunakan tes IVA. Dari 100 orang yang diperiksa, didapatkan 30 orang yang terdeteksi positig tes IVA. Setelah diperiksa lebih lanjut menggunakan PAPs smear, ternyata dari yang positif tes IVA 6 orang dinyatakan sakit kanker servix dan yang tes IVA negatig ada 3 irang yang dinyatakan sakit kanker serviks.Program puskesmas untuk deteksi diniPuskesmas merupakan suatu lini pertama dalam pelayanan kesehatan. Oleh sebab itu puskesmas perlu memiliki program untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Oleh karena itu, puskesmas sendiri pasti memiliki sesuatu yang dinamakan program untuk mencapai tujuan tertentu. Pada penyakit tidak menular seperti carsinoma serviks, kita dapat melakukan deteksi dini untuk memberi pengobatan sedini mungkin yang bertujuan untuk mencegah agar tidak sampai masuk fase yang lebih lanjut yang tentu menelan biaya besar dan tingkat kebahayaan yang tinggi. Uji skrining untuk deteksi dini ini dapat dilaksanakan di masyarakat secara masal, maupun di puskesmas sendiri. 2Skrining dibagi dua yaitu :2 pelayanan aktif,yaitu dilakukan kegiatan penyaringan masal saat kegiatan yang melibatkan masyarakat banyak seperti seminar , peringatan hari keagamaan dan peringatan hari hari nasional,keagamaan dan lainnya. pelayanan pasif, yaitu dilakukan secara teintegrasi secara kesatuan. Misalnya dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar perut, tekanan darah, kadar gula darah dan tes IVA ssecara berkesinambungan.Puskesmas sendiri merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan sehingga perlu melakukan skrining dengan pendekatan single visite approach yaitu langkah langkah yang memiliki alur berupa:1,21. pada tingkat komunitas, kita mengajak ibu-ibut berusia 30-50 tahun untuk melaksanakan program uji penapisan kanker rahim2. pada tingkat pelayanan primer, kita melakukan konseling terhadap kanker serviks dan menjelaskan faktor resiko serta pencegahannya.3. Setelah itu melakukan tes IVA.jika tes IVA negatif maka kita menyarankan untuk mengulang 5 tahun yang akan datang. Sedangkan jika kita sudah mencurigai adanya kanker(misal terdapat gambaran kembang kol) maka kita merujuk pasien. Apabila terdapat hasil yang positif, yaitu terdapat acetowhite, maka selanjut nya di nomor 4.4. Jika tes positif, kita lihat apakah lesi besar. Jika lesi besar maka perlu dirujuk, tetapi jika lesi kecil, kita menyarankan krioterapi.5. Jika pasien menolak krioterapi, maka kita menyarankan ulang tes IVA 1 tahun yang akan datang. Sedangkan jika memilih dirujuk maka kita membuat surat rujukan.6. Langkah ini dilakukan jika pasien setuju untuk krioterapi. Jika setuju, maka kita lihat apa terdapat servisitis. Jika terdapat servisitis,maka obati terlebih dahulu dan ditunggu 2 minggu untuk krioterapi.7. Setelah krioterapi, maka kita menyarankan pasien tidak melakukan hubungan seksual dalam waktu 4 minggu. Jika tidak memungkinkan maka kita beri kondom kurang lebih 20 buah. Lalu juga beritahu pasien bahwa setelah ini, bisa terasa kram pada perut bagian bawah dan mengeluarkan cairan bening. Pasien diberi edukasi agar mengontrol setelah 4 minggu. Akan tetapi jika terdapat demam lebih dari 2 hari, mengeluarkan darah lebih banyak dari menstruasi terbanyak,cairan berubah menjadi nanah dan berbau, dan pendarahan dengan gumpalan, maka pasien harus datang kembali.8. Sebulan kemudian maka pasien dievaluasi apakah lesi sudah sembuh dan sudah dapat melakukan hubungan seksual9. 6 bulan pasca krioterapi, ulangi IVA kembali. Jika terdapat acetowhite kembali, bisa dilakukan krioterapi kembali. Akan tetapi jika ditemukan lesi prekanker maka sebaiknya pasien dirujuk10. Jika pasien tidak memiliki keluhan dan IVA negatif, maka pemeriksaan dilakukan 5 tahun sekali.Cara deteksi diniCara deteksi dini yang paling sering digunakan adalah IVA dan paps smear. Akan tetapi, terdapat cara lain yang sebenarnya saling melengkapi untuk diagnosis pasti. Untuk diagnosis pasti sendiri harus menggunakan biopsi dari jaringan servix.3 Pemeriksaan sitologi vagina(paps smear): cara melakukan pemeriksaan ini adalah mengambil bahan pengujian dengan spatel Ayre atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari seviks. Bahan dari kanalis servikalis agak ke dalam diambil dengan kapas lidi atau dengan cytobrush. Kemudian dibuat sediaan hapus dengan sediaan kaca yang bersih kemudian segera dimasukan kedalam botol khusus(cuvette) berisi etilalkohol 95%. Diisi formulir keterangan sebelumnya. Setelah kurang lebih 1 jam maka preparat diangkat dan dalam keadaan kering dikirm ke laboratorium sitologi bersama dengan formulir yang telah diisi. Di lab sendiri, sediaan akan dipulas menurut papanicolau atau Harris-Schorr.3 Percobaan schiller: permukaan porsio dipulas dengan lugol(grams iodine solution., maka epitel portio yang normal berwarna kurang coklat dan pucat sedangkan yang normal menjadi pucat tua. Lugol dapat dioles, tetapi lebih baik disemprotkan dengan semprit 10ml dan jarum panjang.3 IVA: percobaan ini mengoleskan larutan. Asam asetat ke portio. Nanti jika tes positif akan memberikan gambaran putih yang dinamakan acetowhite. Hasil tes negatif sendiri nanti akan terlihat mukosa berwarna merah jambu. Sedangkan jika sudah terkena kanker stadium lanjut, terlihat masa seperti kembang kol.1

Gambar 1. Algoritma Skrining Kanker Leher Rahim.2Promosi KesehatanPromosi kesehatan sendiri memiliki arti yaitu,pemberdayaan atau pemandirian masyarakat agar dapat memelihara kesehatannya sendiri. Upaya promosi kesehatan sendiri dilakukan melalu penyuluha,sosialisasi, komunikasi,dan edukasi melalui seminar dan melibatkan pemuka masyarakat,keluarga dan dunia usaha.4Pada kasus ini, kita harus mengedukasi bahwa pentingnya melakukan skrining dan pengobatan awal. Serta kita menjelaskan penyakit itu agar pasien tidak terlalu asing dengan hal tersebut.2Jadi sebaiknya, kita mengadakan suatu program, contohnya seperti seminar yang menerangkan kepada pasien faktor faktor resiko kanker serviks yaitu seperti :21. Aktivitas seksual dini(kurang dari 20tahun)2. Mencuci vagina dengan bahan kimia3. Kegiatan seksual terlalu banyak4. Berganti ganti pasangan atau berhubungan dengan pria yang sering berganti-ganti pasangan5. Wanita perokok6. Menggunakan pil KB dalam jangka panjang7. Banyak melahirkan8. Kurang nutrisi dan kekebalan tubuh.Lalu juga kita menerangkan cara pencegahan dari kanker serviks itu seperti:21. Rajin melakukan deteksi dini2. Hindari berhubungan seksual semasa haid3. Melakukan vaksin4. Rajin membersihkan organ intimSelain itu kita juga harus menerangkan bagaimana gejala-gejala awal dari penyakit tersebut.2Pencegahan Pencegahan sendiri terdiri dari 3 yaitu: Pencegahan primer: pencegahan infeksi HPV dapat mencegah kanker leher rahim. Untuk pencegahan ini dapat dilakukan pemberian vaksin HPV dan konseling kepada remaja putri agar tidak merokok dan tidak berhubungan seksual dini dan berganti ganti pasangan. Vaksin merupakan pencegahan HPV yang paling efektif, akan tetapi karena harganya yang mahal, ini menjadi kendala tersendiri.1 Pencegahan sekunder: dilakukan pada pasien yang telah terinfeksi HPV yaitu berupa penapisan untuk mengetahui lesi prakanker yang mudah diobati. Pencegahan sekunder ini merupakan pencegahan yang dirancang agar pasien tidak mencapai fase yang berbahaya.1 Pencegahan tersier: merupakan suatu pencegahan paliatif. Ini dilakukan untuk mengurangi penderitaan pasien semata-mata.1ScreeningPengertian screening atau skrining dalam bahasa indonesia, merupakan suatu tes yang cepat dimana hasil tes tersebut dilakukan pada orang yang menderita faktor resiko tinggi dan memiliki kemampuan untuk memisahkan antara orang yang sakit dan tidak sakit. Multifasik skrining adalah dimana kita menggunkan dua atau lebih metode untuk menjaring orang yang terkena penyakit atau tidak pada populasi yang besar. Seringkali skrining disalah artikan dengan diagnosis, akan tetapi, skrining merupakan langkah menuju diagnosis. Contoh skrining adalah skrining tekanan darah, pap smear, pemeriksaan darah, pemeriksaan x-ray dan sebagainya yang diaplikasikan kepada populasi yang besar. Skrining juga mempunyai nilai cut-off untuk membedakan orang yang sakit dan tidak sakit.5Beberapa kriteria jika ingin melakukan skrining pada populasi besar:51. Harus masalah medis yang mayor2. Harus sudah tersedia terapi untuk tahapan tertentu pada suatu penyakit yang dilakukan skrining3. Harus ada akses kepada petugas medis untuk penanganan lebih lanjut4. Tes skrining harus memiliki tahapan yang jelas untuk membedakan fase dini dan fase laten5. Harus ada tes yang efisien dan efektif karena berhubungan dengan biaya6. Tes harus dapat diterima dan diaplikasikan pada sebagian besar populasi7. Natural history dari suatu penyakit harus dimengerti secara adekuat, dapat diidentifikasi awal dari penyakitnya dengan tes.8. Test harus simple9. Skrining bukanlah hal yang rutin, tetapi harus dilakukan pada saat-saat tertentu.10. Harus ada prosedur dan ketentuan siapa saja yang perlu dilakukan skrining.Syarat tes untuk skrining adalah harus memiliki validitas dan reliabilitas yang tinggi. Validitas menunjukan seberapa baik kualitas pengukuran dari suatu tes. Validitas sendiri ditentukan oleh sensitivitas dan spesifisitas. Sedangkan reliabilitas adalah seberapa baik tes tersebut memberikan hasil yang sama jika diulang-ulang pemeriksaannya.5Untuk menilai validitas tes maka kita menghitung:5 Sensitivitas: kemampuan tes untuk menjaring orang yang terkena penyakit dan yang tidak.Untuk menghitungnya menggunakan rumus: True positive/(true positive+false negative)x 100% Spesifisitas: kemampuan tes untuk menentukan persentase yang tidak terkena penyakit secara tepatUntuk menghitungnya menggunakan rumus:true negative/true negative+(false positive)x100%.Apa yang dimaksud dengan true positive adalah tes mengatakan positif dan orangnya memang benar mengidap penyakit tersebut. sedangkan true negatif adalah orang tersebut tidak menderita penyakit dan hasilnya juga negatif. Sedangkan jika false positif, adalah hasil tes menungjukan hasil yang positif sedangkan orang tersebut tidak menderita penyakit pada keadaan sebenarnya. Dan juga false negatif adalah orang yang menderita penyakti tapi tes mengatakan negatif.5Pada kasus diatas, kita bisa menghitung sensitivitas dan spesifisitas dari tes IVA. Dari data di atas, 30 orang terdeteksi positif dengan IVA. Dan yang 6 orang true positis, sedangkan false negatif 3 orang. Jadi kita dapat menghitung sensitifitas 6/9x100%=66,67%. True negatif pada tes iva kita dapatkan 100-30 orang lalu dikurang false negatif 3 orang. Jadi kita mendapatkan 67 orang. Dan yang false positif terdapat 30-6 yaitu 24 orang. Jadi perhitungan spesifisitas 67/67+24 x 100%=73,63%. Epidemiologi Host: merupakan faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya serta perjalanan suatu penyakit. Diantaranya faktor keturunan, faktor mekanisme pertahanan tubuh, usia, jenis kelamin,ras, status perkawinan, pekerjaan dan kebiasaan hidup.6 Agent: merupakan suatu substansi yang kehadiran atau ketidakhadirannya dapat menimbulkan suatu perjalanan penyakit. Secara garis besar di bagi menjadi 5 yaitu:61. Golongan nutrien: contohnya adalah, karbohidrat, protein,lemak, vitamin, mineral dan air.2. Golongan kimia: contohnya adlaah gas beracun, debu,logam berat.3. Golongan fisik: contohnya bising, suhu, radiasi, kelembaban udara, tekanan udara.4. Golongan mekanik:contohnya adalah pukulan, kecelakaan jalan raya5. Golongan biologik:contohnya adlaah jamur, protozoa, virus, bakteri. Lingkungan: merupakan suatu agregat dari seluruh kondisi dan pengaruh luar. Lingkungan dibagi menjadi lingkungan fisik dan non fisik. Lingkungan fisik adalah lingkungan alamiah yang terdapat di sekitar manusia.contohnya adalah cuaca,struktur geologi, iklim,musim. Sedangkan lingkungan non fisik adalah lingkungan yang muncul karena ada interaksi dengan manusia. Contohnya sosial budaya, norma, nilai, adat istiadat.6Epidemiologi dari karsinoma servix sendiri adalah:7 Agent:merupakan agent golongan biologik yaitu virus HPV. Host: usia biasanya pada usia 40-50 tahun walau bisa terkena pada semua usia,ras asia memiliki kecenderungan lebih jarang terkena kanker serviks, status perkawinan biasanya terkena pada wanita yang sudah menikah karena ada kontak seksual, pekerjaan yang merupakan tuna susila beresiko lebih tinggi dan kebiasaan hidup yaitu merokok. Lingkungan: faktor lingkungan non fisik lebih berperan dimana sosial budaya yang berpengaruh yaitu perilaku seks bebas dan berhubungan seks dibawah 20 tahun.KesimpulanPap smear merupakan skrining yang lebih baik dari IVA karena melihat sitologi dari serviks, akan tetapi, IVA masih cukup efektif karena memiliki biaya dan teknik yang lebih mudah daripada pap smear. Dan juga, IVA dapat digunakan sebagai panduan untuk biopsi. Jadi, IVA dan pap smear merupakan suatu pelengkap yang hampir tidak dipisahkan, mengingat diagnosa pasti nya dari suatu kanker leher rahim adalah menggunakan biopsi.Daftar pustaka1. Departemen Kesehatan RI. Pencegahan kanker leher rahim dan kanker payudara.Jakarta:DepKes RI.2007.h.1-57.2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman teknis penyelenggaraan pengendalian penyakit tidak menular di puskesmas. Jakarta:DepKes RI.2013.h.12-6.3. Wiknjosastro H.Ilmu kandungan.Jakarta:Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo.2005.h.164-74. Maulana HDJ. Promosi kesehatan. Jakarta:EGC.2009.h.13-5.5. Timmerck TC. An introduction of epidemiology 4th ed.Canada:Jones and bartlett publisher.2006.p.362-6.6. Azwar A. Pengantar epidemiologi. Jakarta:Binarupa aksara.2004.h.19-25.7. Boardman CH. Cervical cancer. Diunduh dari www.medscape.com 27 juni 2014.

1